Введение

Интерес специалистов к реабилитации пациентов, осуществляемой с первых дней поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подтверждается растущим числом публикаций на данную тему. В последние годы этой теме было посвящено более 15 рандомизированных контролируемых исследований [1]. Во многом это объясняется накоплением и обобщением опыта эффективного применения реабилитационных методик на этапе проведения интенсивной терапии (РеабИТ) у пациентов ОРИТ различного профиля [2–8]. Несмотря на значительный прогресс в этой сфере медицины, объем прогнозируемого функционального восстановления того или иного пациента часто остается неясным [9]. Сроки начала, продолжительность и интенсивность реабилитации [10, 11], преморбидная инвалидность [12], необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [13], возраст и тяжесть состояния [14], делирий [15] могут предопределять эффективность реабилитации и развитие синдрома «после интенсивной терапии». Большинство специалистов сходится во мнении, что пожилой возраст, низкий дореабилитационный функциональный статус и когнитивные нарушения являются общезначимыми прогностическими маркерами плохого функционального исхода [16]. Однако применимость этих предикторов к больным в ОРИТ остается неясной. Кроме того, универсального критерия для оценки функционального исхода после перенесенного критического состояния на сегодняшний день не существует. В текущей практике для градации нарушений физического функционирования используется модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ (Modified Rivermead Mobility Index for Intensive Care Unit — mRMI-ICU) [17], а для характеристики степени инвалидизации пациента наиболее применима модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRS) [18]. Не менее важное значение в реабилитации имеет скорость функционального восстановления [19]. Очевидно, что учет совокупности этих факторов даст более полную оценку реабилитационного потенциала пациента в ОРИТ.

Цель исследования — выявить независимые предикторы низкой эффективности ранней реабилитации пациентов в многопрофильном ОРИТ.

Материалы и методы

Одноцентровое ретроспективное исследование, проведенное на базе многопрофильного взрослого 12-коечного ОРИТ в 2017–2019 гг., включало всех пациентов, которым проводилась РеабИТ более 7 суток. Пациенты с глубоким нарушением сознания (≤ 7 баллов по шкале комы Глазго — ШКГ), признаками шока, декомпенсированной полиорганной недостаточностью, а также умершие в процессе лечения были исключены из исследования. 82 пациента, вошедших в исследование, условно были разделены на 3 подгруппы по характеру ведущей патологии, обусловливающей тяжесть состояния: перенесенное оперативное вмешательство — 29 человек (35 %) (после операций абдоминального, торакального, кардиохирургического и нейрохирургического профиля), церебральная недостаточность — 30 человек (37 %) (после острых нарушений мозгового кровообращения, субарахноидальных кровоизлияний, декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии) и дыхательная недостаточность — 23 человека (28 %) (вследствие внебольничной пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких).

При отсутствии противопоказаний РеабИТ начинали в течение 48 ч от поступления в ОРИТ в условиях безопасного гемодинамического и лабораторного мониторинга [17]. В течение всего периода госпитализации в ОРИТ 5 дней в неделю проводился ежедневный 90-минутный комплекс реабилитации, включающий пассивно-активную гимнастику, лечебную физкультуру с проприоцептивной стимуляцией аппаратом «Корвит», вертикализацию с использованием прикроватных кресел, столов-вертикализаторов EasyStand Evolv Adult Glider и Manumed Special Tilt, механотерапию в тренажерах «Орторент МОТО-Л», ходьбу с поддержкой в ходунках Optimal-Kappa в зависимости от степени мобильности пациента (рис. 1).

Рис. 1. Комплекс реабилитации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии в зависимости от степени мобильности по mRMI-ICU

Исходная тяжесть состояния больных оценивалась по шкалам APACHE II, SOFA, ШКГ, а также NIHSS у пациентов с инфарктом головного мозга. В качестве лабораторных маркеров исходной анемии, гипергликемии, воспаления и нутритивной недостаточности, как потенциальных факторов риска малоэффективной реабилитации, использовали уровни гемоглобина, глюкозы сыворотки крови, лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонина и альбумина перед началом РеабИТ. Оценка показателей функциональной независимости и мобильности проводилась перед началом реабилитации (mRS0, mRMI-ICU0) и на момент выписки (mRSх, mRMI-ICUх). Ежедневный скрининг делирия и депрессии, как психических проявлений ПИТС в течение госпитализации в ОРИТ, осуществлялся с помощью метода оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) и опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-2) соответственно.

Для анализа эффективности проведенной реабилитации мы ввели расчетный показатель — индекс реабилитационного потенциала (ИРП), представляющий собой отношение суммы изменения балльных оценок по mRS и mRMI-ICU за время РеабИТ к числу дней реабилитации (N): ИРП = (mRS0 − mRSx + mRMI-ICUx − mRMI-ICU0) / N. Результаты считали неудовлетворительными при приросте показателей функциональной независимости и мобильности менее чем на 1 балл за 2 недели, то есть при ИРП менее 0,07 (1/14). В зависимости от полученных значений ИРП все пациенты были разделены на две группы — эффективной (ЭР, n = 57) и малоэффективной реабилитации (МР, n = 25).

Статистический анализ данных проводили при помощи программы IBM SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов, непрерывные переменные — в виде среднего и стандартного отклонения (СО) для нормально распределенных величин, а также медианы, первого и третьего квартилей (Q1–Q3) при распределении, отличном от нормального. Анализ различий между группами проводился с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 и точного критерия Фишера. Для проверки на коллинеарность применялись коэффициенты Спирмена, Фи и V Крамера. Для выявления независимых факторов риска был проведен анализ с использованием множественной логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования

Исходные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные клинико-демографические показатели пациентов

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации; n — частота.

 Группы пациентов статистически значимо не отличались по возрасту, соотношению полов, тяжести состояния, частоте коморбидных заболеваний, а также выраженности неврологического дефицита у пациентов с церебральной недостаточностью. Характер основной патологии не влиял на эффективность проводимой РеабИТ (p = 0,12). Нами также не было обнаружено различий по срокам начала реабилитации, уровням исследуемых лабораторных маркеров в 1-е сутки РеабИТ и проявлениям органных нарушений (табл. 2). Степень угнетения сознания по ШКГ была выше в группе МР, чем в группе ЭР (14 (14–15) и 15 (15–15) соответственно; р = 0,002). Пациенты группы ЭР к моменту начала реабилитации были более функционально независимы (mRS0 5 (4–5)), чем пациенты группы МР (mRS0 5 (5–5)) (р = 0,044), при схожем уровне мобильности (mRMI-ICU0 3 (2–3) и 2 (2–3) соответственно; p = 0,18). К моменту выписки из ОРИТ статистически значимые различия между группами проявились в уровне мобильности (mRMI-ICUx в группе ЭР и МР составили 7 (6–7) и 3 (3–4) соответственно; p = 0,0000000001) (табл. 3).

 Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели пациентов перед началом реабилитации

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации; mRMI-ICU0 — модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ перед началом реабилитации; mRS0 — модифицированная шкала Рэнкина перед началом реабилитации; Q1–Q3 — межквартильный размах.

 Таблица 3. Результаты проведенной реабилитации

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации mRMI-ICUx — модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ на момент выписки; mRSx — модифицированная шкала Рэнкина на момент выписки; n — частота; Q1–Q3 — межквартильный размах.

 Среди пациентов, нуждавшихся в проведении ИВЛ, ее продолжительность составила 13 (10) суток в группе МР (n = 22) и 7 (7) суток в группе ЭР (n = 45) (p = 0,016). Частота депрессии (28 % в группе ЭР, 40 % в группе МР; p = 0,29) и делирия (37 % в группе ЭР, 36 % в группе МР; p = 0,94) за время лечения статистически значимо не отличалась между группами. Нами также не было выявлено различий по числу пациентов с гипергликемией, требующей инсулинокоррекции (24 (42 %) в группе ЭР и 9 (36 %) в группе МР; p = 0,6). Продолжительность госпитализации была больше в группе МР, чем в группе ЭР (29 (12) и 20 (9) в ОРИТ соответственно, p = 0,0001; 46 (18) и 37 (17) в клинике соответственно, p = 0,0001). После проверки на коллинеарность статистически значимо отличающихся параметров в группах в модель логистической регрессии было включено 3 бинарных переменных — проведение ИВЛ (0 — нет, 1 — да) и нарушение сознания (0 — нет, 1 — да) как независимые ковариаты, а также низкая эффективность реабилитации (0 — нет, 1 — да) как переменная отклика.

В результате проведенного анализа мы не получили статистически значимой связи между неудовлетворительным функциональным восстановлением после двух недель РеабИТ и проведением ИВЛ (ОШ 1,68; 95% ДИ 0,47–6,02; p = 0,43). Лишь нарушение сознания (ШКГ ≤ 14 баллов) оказалось независимым предиктором низкой эффективности ранней реабилитации в многопрофильном ОРИТ (ОШ 4,53; 95% ДИ 1,63–12,6; p = 0,004) (табл. 4).

Таблица 4. Отчет о множественной логистической регрессионной модели с использованием метода «принудительное включение» (все факторы риска были введены в модель)

95% ДИ — 95%-й доверительный интервал для оценки отношения шансов; ОШ — отношение шансов; р — уровень значимости.

Обсуждение

Математический алгоритм объективной оценки реабилитационного потенциала является сложной задачей. Существует несколько наиболее распространенных индексов реабилитационного воздействия, которые помимо начального и конечного функционального статуса могут включать количество койко-дней в больнице, максимальный возможный уровень исхода по шкале оценки, а также преморбидную инвалидизацию [16]. Однако анамнестические данные об уровне мобильности и функциональной независимости пациентов до госпитализации часто недоступны по тяжести состояния, а максимальный возможный уровень исхода для ряда шкал недостижим в условиях ОРИТ. Для сопоставления результатов проводимой реабилитации в различных исследованиях должны использоваться одни и те же показатели. Тем не менее на сегодняшний день разные специалисты применяют всевозможные инструменты функционального мониторинга [20]. Кроме того, в ряде современных научных работ, посвященных реабилитации, не учитывается время достижения реабилитационного потенциала, являющееся важным показателем качества медицинской помощи [21].

Скрининг когнитивных нарушений в ОРИТ ограничен тяжестью состояния больных и длительностью тестирования [22] и не анализировался нами. Результаты нашей работы не подтвердили зависимость функциональных исходов от возраста. Некоторые исследователи объясняют повышенную инвалидизацию у пожилых пациентов после госпитального лечения высокой частотой сопутствующей патологии, осложняющей течение основного заболевания и препятствующей проведению реабилитации [23]. Вероятно, возраст сам по себе не влияет на скорость функционального восстановления и прогнозирует результат в меньшей степени, чем другие клинические показатели [24].

Пациенты группы ЭР на момент начала РеабИТ были менее инвалидизированы, чем пациенты группы МР, что подтверждает связь худшего функционального исхода с более низким дореабилитационным функциональным статусом [16]. Значимость нарушения сознания, как независимого предиктора низкой эффективности ранней реабилитации, подчеркивается и в ряде других исследований [25, 26], что доказывает перспективность применения ИРП как инструмента для оценки функциональных исходов. Кроме того, используемые в формуле шкалы более удобны, просты и эффективны в условиях ОРИТ, чем традиционный индекс Бартела, нечувствительный к двигательным и функциональным ограничениям [27]. Так как на ИРП может влиять продолжительность пребывания в ОРИТ, мы анализировали этот показатель за фиксированный промежуток времени (2 недели), что, на наш взгляд, дало более объективную оценку эффективности проводимой РеабИТ среди сравниваемых пациентов.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, выявление предикторов низкой эффективности РеабИТ проводилось на основе ретроспективного анализа данных пациентов одного многопрофильного взрослого ОРИТ. Таким образом, требуется проведение дальнейших проспективных исследований на других категориях больных. Во-вторых, мы не оценивали факторы риска низкой эффективности реабилитации для каждой из подгрупп больных по типу ведущей патологии, так как не получили статистически значимой разницы по результативности РеабИТ между подгруппами. Это можно объяснить как малым числом пациентов в нашем исследовании, так и многофакторным характером витальных нарушений в критическом состоянии. Дисфункция нескольких систем органов часто не позволяет отнести патологию больного к одной группе заболеваний [28]. В-третьих, состояние декомпенсации основных витальных функций, как барьер для полноценной реабилитации, было критерием исключения из нашего исследования. Сочетание церебральной, респираторной, сердечно-сосудистой недостаточности является наиболее распространенной преградой для ранней мобилизации [29]. Ежедневное проведение комплексной РеабИТ у больных с полиорганной недостаточностью ограничивается их текущим состоянием, и достоверно оценить терапевтический эффект от реабилитации у таких пациентов невозможно. Вероятно поэтому, исключив из исследования группу наиболее тяжелых больных, мы не выявили влияния исходной тяжести состояния на функциональные исходы пациентов, продемонстрированные в работах других авторов [14, 30]. В-четвертых, в данной работе мы исследовали только уровень альбумина как маркер нутритивной недостаточности. Скрининг ряда других показателей проводился нерегулярно, что не позволило представить их в данной работе.

Выделение конкретных подгрупп пациентов с наибольшей потенциальной выгодой от РеабИТ в ходе дальнейших исследований поможет оптимизировать лечебный процесс и повысить эффективность проведения реабилитации.

Выводы

1. Необходима разработка универсального инструмента для оценки результативности РеабИТ.
2. Продолжительность ИВЛ оказывает негативное влияние на функциональный исход при выписке из ОРИТ.
3. Исходный уровень сознания может быть ориентиром для прогнозирования эффективности проводимой РеабИТ.
4. Необходимо дальнейшее проведение проспективного исследования для выявления предикторов эффективности ранней реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Андрейченко С.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи; Бычинин М.В. — редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, обоснование научной значимости; Клыпа Т.В. — проверка и утверждение текста статьи, редактирование текста статьи, обоснование научной значимости.