Вопрос выбора инфузионного раствора, особенно в стартовой терапии, при различных критических состояниях, в том числе в пери- и послеоперационном периоде, продолжает активно дискутироваться профессиональным сообществом [1–6]. D.J. Lex et al. утверждают, что перегрузка жидкостью в раннем послеоперационном периоде связана с более высокой смертностью и осложнениями [7]. Избыточное введение жидкости опасно для пациентов с острым повреждением почек и повышает риски летального исхода, длительность пребывания в ОРИТ и больнице, а также продолжительность искусственной вентиляции легких у критически больных пациентов [8].

Наиболее значима данная проблема у детей, так как у них имеются особенности водно-электролитного обмена, определяющие их склонность к дисбалансу воды и электролитов. Причины для этой предрасположенности заключаются в относительно более высоком содержании общей воды в организме; более высоком уровне метаболизма и потребности в воде, электролитах, калориях; в высокой продукции CO2 относительно площади поверхности тела и, следовательно, более высокой минутной вентиляции легких; морфофункциональной незрелости почек и механизмов регуляции; более низком плазменном онкотическом давлении и более высокой проницаемости капиллярной стенки [9–13]. Гипонатриемия — распространенное нарушение у детей при инфузионной терапии, в том числе в послеоперационном периоде, основной причиной которой является использование гипоосмолярных растворов [14, 15].

Вопросы экономической составляющей назначаемой пациенту терапии привносят свои аспекты в плане выбора медикаментов, в том числе и препаратов инфузионной терапии, имеющих разную ценовую категорию, а также способных по своим фармакологическим характеристикам оказывать влияние на раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде, к каковым относится раствор меглюмина натрия сукцината, способствовать его быстрому восстановлению после операции и выписке из лечебного учреждения [16–18]. Ю.С. Александрович с соавт. утверждают, что основными показаниями для назначения растворов янтарной кислоты в педиатрической практике являются острые кишечные инфекции, воспалительные заболевания органов брюшной полости, отравление и ранний послеоперационный период. Использование растворов янтарной кислоты у детей сопровождается регрессированием гиповолемии, нормализацией электролитного баланса и коррекцией нарушений кислотно-основного состояния [19]. Также ряд авторов указывают на способность сукцинатсодержащего раствора меглюмина натрия сукцината нормализовать кислотно-щелочное состояние крови и нивелировать проявления метаболического ацидоза [20–22].

В связи с этим, несомненно, актуален поиск и подбор инфузионных препаратов, максимально удовлетворяющих всем условиям современных требований к инфузионной терапии при различных специфичных условиях и патологических состояниях у детей.

Цель исследования — сравнительная оценка сукцинатсодержащего и малатсодержащего растворов в качестве препаратов стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей.

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное исследование методом слепого выбора (запечатанный конверт) используемого инфузионного раствора у 40 пациентов (ASA II–III), которые были распределены на 2 группы в зависимости от применяемого раствора стартовой инфузионной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), после плановых хирургических вмешательств без применения гемотрансфузий и с идентичной интраоперационной инфузионной терапией кристаллоидным изотоническим сбалансированным малатсодержащим раствором (стерофундин), имеющим в своем составе: калия хлорид — 300 мг, кальция хлорид — 370 мг, магния хлорид — 200 мг, натрия ацетат — 3,27 г, натрия хлорид — 6,8 г, яблочную кислоту (малат) — 670 мг, воду для инъекций — до 1 л. В первой группе «Р» у 20 детей в раннем послеоперационном периоде (3 ч после перенесенного оперативного вмешательства) проводили инфузионную терапию кристаллоидным сукцинатсодержащим раствором (реамберин), включающим в себя: натрия хлорид — 6 г; калия хлорид — 0,3 г; магния хлорид (в пересчете на безводный) — 0,12 г; натрия гидроксид — 1,788 г, меглюмина натрия сукцинат — 15 г, воду для инъекций — до 1 л в режиме 2,3 (1,6–2,8) мл/кг в час. Во второй группе «С», 20 человек, использовали кристаллоидный изотонический малатсодержащий раствор (стерофундин) в режиме инфузии 3,1 (2,2–3,5) мл/кг в час. По оцениваемым показателям группы были сопоставимы между собой и не имели статистически значимых различий, за исключением режима введения исследуемых препаратов в ОРИТ, что было обусловлено ограничениями по введению сукцинатсодержащего раствора согласно инструкции к препарату (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика групп, Ме (Q1–Q3) и М ± σ

Table 1. General characteristics of groups, Ме (Q1–Q3) и М (SD)

Операции выполнялись под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией: индукция севофлураном болюсно 8–4 об. % (3,6–1,8 минимальная альвеолярная концентрация (МАК)) в потоке O2 100 % 8 л/мин, фентанилом 0,05 % внутривенно (в/в) болюсно из расчета 2 мкг/кг, рокурония бромида 1 % в/в болюсно из расчета 0,6 мг/кг с последующей интубацией трахеи. В обеих группах у 15 % больных выполнялась катетеризация эпидурального пространства на уровне ThX–XI с эпидуральной анальгезией 0,5 % ропивакаином болюсом из расчета 0,3 мл/кг и последующей продленной инфузией анестетика в послеоперационном периоде. Поддержание анестезии во время операции: ингаляция севофлурана 2,5 об. % в воздушно-кислородной смеси при O2 не более 40 %, инфузия фентанила 0,05 % из расчета 3 мкг/кг/ч внутривенно или ропивакаина 0,2 % из расчета 0,2 мл/кг/ч в эпидуральное пространство, миоплегия рокурония бромидом 1 % 0,6 мг/кг/ч.

В исследовании оценивались: общая вода организма (ОВО), внеклеточная жидкость (ВнеЖ) организма, внутриклеточная жидкость (ВЖ) организма, фазовый угол (ФУ), основной обмен (ОО) с помощью биоимпедансного анализатора ABC-02 «МЕДАСС» (Россия); электролиты крови (калий (K+), натрий (Na+), хлор (Cl−), кальций (Ca2+)), кислотно-щелочное состояние (pH — водородный показатель вещества, отражающий его кислотность; pCO2 — парциальное напряжение углекислого газа крови; pO2 — парциальное напряжение кислорода; HCO3– — концентрация бикарбоната; ABE — истинный избыток оснований; SBE — стандартный избыток оснований), данные кислотно-щелочного состояния капиллярной крови анализировались с помощью газоанализаторов ABL 800 FLEX, GEM Premier 4000 и GEM Premier 3500.

Данные оцениваемых показателей регистрировались на этапах исследования: 1 — исходные данные (сразу при поступлении в ОРИТ), 2 — через 60 мин, 3 — через 90 мин, 4 — через 180 мин с момента поступления в ОРИТ. Регистрируемые показатели водного баланса уровень ОВО, ВнЖ, ВЖ и ФУ, основной обмен оценивались на 3 этапах: 1) при поступлении в ОРИТ; 2) через 90 мин после начала инфузионной терапии; 3) через 180 мин после начала инфузионной терапии.

Анализ кислотно-щелочного состояния крови, электролитов крови, а также глюкозы, лактата проводили на 3 этапах: 1) при поступлении в ОРИТ; 2) через 60 мин после начала инфузионной терапии; 3) через 180 мин после начала инфузионной терапии.

В послеоперационном периоде также оценивалась активность восстановления пациентов по времени начала самостоятельного дыхания и времени экстубации трахеи.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программных средств пакета IBM SPSS Statistics 23. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (± σ), достоверность их различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Непараметрические данные представлены в виде медианы (Ме), 1-го и 3-го квартилей (Q1–Q3). Статистическая значимость различий оценивалась по критериям Манна—Уитни (U-тест) и Вилкоксона (W). Различия принимались достоверными при p < 0,05.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Протокол № 174 от 16 апреля 2018 г.).

Результаты исследования

Значимых различий (р > 0,05) в оценке электролитного баланса между группами исходно при поступлении в ОРИТ и на протяжении 3 ч с начала введения исследуемых растворов отмечено не было (табл. 2). Однако в группе «Р» уровень хлора к 4-му этапу исследования имел значимо (р = 0,01) меньшее значение от исходного: соответственно 110 (106,5–114) и 107,0 (104,0–111) ммоль/л, хотя и в пределах референсных границ. В группе «С» уровень калия на 2-м этапе статистически значимо (р = 0,01) увеличился на 9,5 % от исходных значений, но на 4-м этапе вернулся к исходным показателям (p = 0,78). На этих же этапах исследования в группе «Р» концентрация калия в плазме крови не имела статистически значимых различий (p < 0,05). Уровни кальция и натрия в динамике значимо не менялись в обеих группах.

Таблица 2. Динамика электролитов в плазме крови на этапах исследования Me (Q1–Q3)

Table 2. Dynamics of electrolytes in blood plasma at the stages of the study Me (Q1–Q3)

p1 — статистически значимые различия от исходного значения (этап 1); p2 — статистически значимые различия между группой «Р» и «С».

В оценке водного баланса на всех этапах исследования также не было получено достоверных межгрупповых различий (табл. 3). Между тем внутригрупповые межэтапные различия были статистически значимы как в группе «Р», так и в группе «С» к 180 мин исследования по сравнению с исходом. Так, в группе «Р» увеличились общая вода организма на 3,7 %, внеклеточная жидкость — на 3,4 %, внутриклеточная жидкость — на 4,0 %, а в группе «С» эти же показатели повысились соответственно на 3,6, 3,3 и 3,9 %.

Таблица 3. Динамика показателей водного баланса на этапах исследования, М ± σ

Table 3. The dynamics of the water balance at the stages of the study, М (SD)

p1 —  статистически значимые различия от исходного значения (этап 1); p2 — статистически значимые различия между группой «Р» и «С».

Таким образом, введение исследуемых растворов в обеих группах в динамике и на конечном этапе регистрации оцениваемых показателей приводило к статистически значимым различиям, свидетельствующим об увеличении общей воды, жидкости во внутри- и внеклеточном секторах организма. При этом в процентном отношении эти изменения в группах были сопоставимы, что указывало на практически идентичный эффект растворов в коррекции и поддержании водного баланса у пациентов.

При изучении влияния инфузионных растворов на кислотно-щелочное состояние крови в стартовой терапии послеоперационного периода статистически значимых различий между группами «Р» и «С» получено не было (табл. 4). Статистически значимые внутригрупповые снижения pH на 60 и 180 мин после начала инфузии растворов в обеих группах были в основном обусловлены достоверным (р = 0,01) повышением уровня pCO2, который в группе «Р» исходно с 34,9 мм рт. ст. достигал 46,2 мм рт. ст. на 60 мин и 45,0 мм рт. ст. на 180 мин, а в группе «С» от 36,9 мм рт. ст. поднимался до 46,4 мм рт. ст. и 47,1 мм рт. ст. соответственно.

Уровень лактата в обеих группах достоверно увеличивался на втором этапе исследования: в группе «Р» на 63,2 % и в группе «С» на 43,5 %, а затем снижался на заключительном этапе к 180 мин, превышая исходные величины на 38,7 и 30,3 % соответственно.

Таблица 4. Динамика кислотно-щелочного состояния на этапах исследования, Ме (Q1–Q3) и М ± σ

Table 4. Dynamics of the acid base condition at the stages of the study, respectively Me (Q1–Q3) and М (SD)

p1 — статистически значимые различия от исходного значения (этап 1); p2 — статистически значимые различия между группой «Р» и «С».

Динамика основного обмена и фазового угла не показала достоверных различий между группами по обоим показателям на всех этапах исследования (табл. 5). Однако в группе «С» отмечалось динамичное достоверное к 180 мин после начала введения препарата снижение значения фазового угла на 4,1 %, в то время как в группе «Р» показатель также имел отклонения в сторону более низких цифр, но они были статистически незначимы. Основной обмен внутри каждой группы имел статистически незначимые колебания на всех этапах исследования в отношении к исходной величине показателя.

Таблица 5. Динамика значений фазового угла и основного обмена на этапах исследования, Ме (Q1–Q3) и М ± σ

Table 5. Dynamics of the values of the phase angle and the main exchange at the stages of the study, respectively Me (Q1–Q3) and М (SD)

р1 — достоверность различий от исходного значения (этап 1); p2 — достоверность различий между группой «Р» и «С»

Обсуждение

Внутригрупповые различия в динамике исследуемых электролитов на этапах исследования можно было объяснить различиями в их концентрации во вводимых препаратах и режиме инфузии последних. В частности, согласно инструкциям к препаратам, содержание хлора в исследуемом сукцинатсодержащем растворе — 109 ммоль/л, а в малатсодержащем растворе — 127 ммоль/л: разница составляет 18 ммоль/л, чем и было вызвано снижение данного показателя в группе «Р» и его практически неменяющееся значение в группе «С». Относительно динамики концентрации калия, который имеет одинаковое содержание в обоих растворах, следует отметить, что, несмотря на значимое изменение в группе «С» к 60 мин после начала его инфузии, к 180 мин его значения не имели статистически значимых различий от исходного состояния, а отмеченные изменения были в пределах референсных величин.

Отмеченная в обеих группах динамика уровня лактата в крови могла быть обусловлена улучшением периферической перфузии тканей и интенсивным поступлением метаболита в кровоток с последующим увеличением его биодеградации. При этом более выраженные изменения в группе «Р», проявляющиеся снижением лактата к 4-му этапу исследования практически в два раза в сравнении со 2-м этапом, могли характеризоваться лучшим эффектом препарата на периферический кровоток и утилизацию метаболита. Полученные данные согласуются с ранее опубликованными сведениями об эффективности применения данных растворов в нормализации электролитного баланса и коррекции нарушений кислотно-основного состояния у пациентов в различных аспектах интенсивной терапии [19–22].

Изучение динамики фазового угла на фоне применения различных лекарственных препаратов как интегрального показателя состояния клеточных структур (мембран) в нашем исследовании не выявило значимых различий между используемыми растворами. Однако динамичное его снижение в группе, где использовался малатсодержащий раствор, указывало на негативную тенденцию влияния препарата на клеточные структуры. Нет достаточных оснований утверждать, что это имело какое-либо клинически значимое влияние на пациентов, так как показатель не опускался ниже пограничного значения 4,4, которое к тому же соответствует взрослой категории пациентов, но полагаем, что в использовании данных инфузионных растворов следует учитывать отмеченный факт.

Заключение

Результаты исследования показали, что между используемыми растворами в качестве препаратов стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде в указанных режимах и дозах статистически значимых различий не выявлено и они могут быть успешно использованы в равной мере. Однако отмеченные статистически значимые изменения со стороны фазового угла в группе с использованием кристаллоидного изотонического малатсодержащего раствора указывали на тенденцию к его негативному влиянию на состояние клеточных структур, что, по-видимому, следует учитывать при более значимых объемах и продолжительности введения препарата.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сулайманова Ж.Д., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Брюсов Г.П., Самохина Н.В., Быстрова А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Благодарности. Авторы благодарят коллективы отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.