Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
В качестве доказательной базы для рекомендаций использованы публикации, размещенные в базах данных EMBASE, PUBMED, COCHRANE, WEB OF SCIENCE, еlibrARY, поисковая система Google Scholar.
Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой).
Метод, использованный для формулирования рекомендаций, — консенсус экспертов. Рекомендации валидизированы с использованием методов:
В целях исключения ошибок и влияния субъективного фактора проведена дополнительная экспертная оценка каждых тезис-рекомендаций независимым членом рабочей группы.
Клинические рекомендации могут быть использованы при разработке учебно-методических материалов и информационно-образовательных модулей для подготовки и повышения квалификации врачей.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности [исходы] являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности [исходы] являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества [все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными]) |
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще одного раза в 6 месяцев.
В связи с тем, что хронические нарушения сознания (ХНС) характеризуются утратой пациентом возможности осознанной деятельности, в данном разделе представлена информация для близких пациента.
Этот текст написан для людей, не имеющих медицинского образования, и специальная медицинская информация в нем изложена максимально простым языком. В тексте объясняется значение основных понятий, связанных с ХНС.
Хроническое нарушение сознания (ХНС) — это состояние, при котором человек, перенесший тяжелое повреждение головного мозга, утрачивает способность к осознанной деятельности и не может взаимодействовать с окружающим миром. Термин «хроническое» означает, что такое состояние может сохраняться в течение длительного времени — от нескольких недель и месяцев до нескольких лет и десятилетий.
Сразу после тяжелого повреждения головного мозга (например, после черепно-мозговой травмы) человек теряет сознание, т.е. утрачивает способность реагировать на внешние стимулы, открывать глаза, говорить, активно двигать руками и ногами и т.д. Это состояние называется кома. Такое состояние требует интенсивного лечения, проведения искусственной вентиляции легких и других сложных манипуляций, которые обычно проводятся в отделении реанимации. Если врачам удалось сохранить жизнь человека, то через некоторое время кома заканчивается, и пациент открывает глаза. Как правило, длительность комы составляет не более 4 недель. Если пациент вышел из комы раньше 4-недельного срока от момента повреждения головного мозга, но сознание к нему еще не вернулось, такое состояние будет называться «продленное нарушение сознания». Это промежуточное состояние, после которого к человеку либо возвращается ясное сознание, либо он переходит в ХНС. Со временем состояние пациента с ХНС обычно стабилизируется, и, за редким исключением, он больше не нуждается в искусственной вентиляции легких и других вмешательствах для поддержания его жизни. Однако он еще может оставаться зависим от помощи окружающих и постороннего ухода, в связи с последствиями перенесенного повреждения головного мозга, что проявляется нарушениями речи, движений, памяти, внимания и других мозговых функций.
Выделяют два основных вида ХНС:
Кроме того, если сознание человека продолжает восстанавливаться, то следующий этап этого процесса называется «выход из состояния минимального сознания».
Вегетативное состояние (или синдром ареактивного бодрствования) может быть описано так: у человека сохраняется способность бодрствовать (т.е. находиться с открытыми глазами некоторое время) и спать, однако он не способен взаимодействовать с окружающим миром. Это означает, что он не ответит на приветствие, не повернет голову в сторону говорящего с ним, не протянет руку для рукопожатия. В то же время у него сохраняются основные функции организма — его сердце бьется, он может самостоятельно дышать, его желудок и кишечник обрабатывают пищу. У него могут сохраняться рефлекторные, неосознанные движения: например, он может зажмуриться при ярком свете или внезапном громком звуке или отдернуть руку или ногу в ответ на боль. Иногда у пациентов в вегетативном состоянии могут отмечаться гримасы боли или плач. В то же время, они не фиксируют взгляд на предметах или окружающих людях и не следят за ними глазами. Про них нельзя сказать, что они видят или слышат, чувствуют или понимают. Головной мозг пациента в вегетативном состоянии не способен полноценно воспринимать и обрабатывать сигналы извне и осознанно реагировать на них. Поэтому такие пациенты не могут целенаправленно двигаться и общаться. При этом может сохраняться спонтанная двигательная активность (хаотичная, бесцельная), способность извлекать звуки.
У пациентов в состоянии минимального сознания, как следует из названия, отмечаются минимальные признаки осознанного поведения. Это проявляется осмысленными реакциями на внешние стимулы, что отличает их от пациентов, находящихся в вегетативном состоянии. Такие реакции могут быть различными, часто едва заметными: например, фиксирование взгляда и слежение взглядом за окружающими, повороты головы или проявления эмоций (улыбка или плач) непосредственно в ответ на знакомый для пациента голос, попытки взять в руки какой-либо предмет. О более высоком уровне осознанного поведения могут говорить выполнение некоторых простых движений по команде или попытки говорить. Тем не менее такие пациенты не могут в полной мере вступать в контакт с родственниками и обслуживать себя. Также нужно отметить, что признаки осознанного поведения могут выявляться не постоянно, а время от времени и варьировать в течение дня. Например, человек может следить взглядом за окружающими в утренние часы, но не реагировать на них вечером.
Для того, чтобы понять, в каком состоянии находится пациент, врачам, как правило, достаточно провести его осмотр, обращая внимание на то, какие реакции на внешние стимулы проявляет человек. Обычно этот осмотр проводится несколько раз, чтобы ничего не пропустить. При этом врачи могут использовать различные предметы, такие как зеркало, ложку или кружку, фотографии близких людей. Вас также могут попросить принять участие в осмотре, т.к. иногда пациенты могут более выраженно реагировать на присутствие знакомых им людей. В дальнейшем будет целесообразным фиксировать замеченные вами проявления целенаправленного поведения пациента на видео, чтобы затем продемонстрировать лечащему врачу — он сможет оценить, указывают ли эти изменения на постепенное восстановление сознания.
Люди, находящиеся в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания, нуждаются в лечении и постоянном уходе. Пока пациент находится в больнице, лечение и уход обеспечивает коллектив врачей и медицинских сестер, имеющих опыт работы с такими пациентами. Этот коллектив в стационаре проводит диагностику ХНС, необходимое лечение и реабилитацию, осуществляет уход за пациентом. Мероприятия по уходу должны проводиться регулярно и в полном объеме, в противном случае любое получаемое лечение будет сведено на нет. На дому уход можно осуществлять самостоятельно, однако некоторые манипуляции могут потребовать привлечения специалистов. Людям с ХНС необходимо обеспечить следующее:
Инструкции по уходу следует получить у лечащего врача или медицинских сестер либо найти в соответствующих изданиях и на Интернет-ресурсах (например, портал https://pro-palliativ.ru/).
В целом на данный момент нет лекарственных препаратов или других методов лечения, которые однозначно способствовали бы восстановлению сознания у пациентов с ХНС. Тем не менее поиски и исследования в этой области не прекращаются. Если лечащий врач предлагает вам принять участие в исследовании таких препаратов или методов лечения, пожалуйста, рассмотрите такую возможность и получите у врача максимум информации об исследуемом лечении. Самостоятельно назначать пациенту какие-либо препараты, направленные на восстановление функций головного мозга, не рекомендуется.
Одним из подходов, который может способствовать восстановлению сознания, является мультисенсорная стимуляция, т.е. воздействие на различные органы чувств пациента. Так, для визуальной стимуляции используются предметы ярких цветов, зеркало, фото или видео близких людей пациента, любимые фильмы или музыкальные клипы человека. Звуковая стимуляция может включать в себя проигрывание любимой музыки или записей голосов близких людей. Для тактильной стимуляции можно изменять положение тела пациента (сидя, лежа на боку, на животе и т.д.), использовать массаж. Оптимальным является создание структурированного режима дня для человека с ХНС, в котором предусмотрено время как для занятий, так и для отдыха, в особенности ночного сна.
Режим должен включать в себя пробуждение утром приблизительно в одно и то же время, привычное для пациента. Утро следует начинать с называния по имени, приветствия, тактильной стимуляции — поглаживания. После этого проводятся гигиенические процедуры — умывание лица, протирание глаз, гигиена полости рта. Пока пациент находится в постели в горизонтальном положении, следует провести пассивный стретчинг — разминку мышц верхних и нижних конечностей. Затем пациента следует одеть в домашнюю одежду, это может быть футболка с шортами либо пижама. Одевание в данном случае тоже является своеобразной стимуляцией, способом воздействия на сознание пациента: ощущения от контакта одежды с кожей отличаются от обычных, когда пациент находится без одежды и постоянно соприкасается только с постельным бельем. Кроме того, эти новые ощущения подчеркивают для пациента окончание ночи и начало дня. После завершения утренних манипуляций пациент, как правило, достигает максимального для себя уровня активности, бодрствует с открытыми глазами, а если уровень восстановления достиг минимального сознания, то могут отмечаться движения в конечностях, фиксация взгляда, эмоциональные реакции — улыбка, смех, плач.
Далее пациенту следует придать максимально вертикальное положение, которое для него доступно: если он адаптирован к положению сидя, то необходимо пересадить его в кресло-каталку, если нет — поднять головной конец кровати и, при возможности, опустить ножной конец. В таком положении пациенту лучше находиться до середины дня, после чего потребуется отдых в горизонтальном положении. В течение данного периода целесообразно начать кормление в зонд или гастростому; в этом же более вертикальном положении можно начинать доступные для самостоятельного воспроизведения занятия по рекомендациям логопеда и нейропсихолога. Если пациент высажен в кресло-каталку, то его следует максимально приобщать к обычной домашней активности: например, если вы садитесь за обед всей семьей, то и пациента с нарушением сознания нужно подвезти к столу. Это же касается просмотра кинофильмов в семейном кругу, при возможности — прогулок на улице и любых иных доступных активностей. При этом стоит обращаться к пациенту по имени, не обсуждать при нем касающихся его вопросов и проблем, будто бы его нет рядом, одним словом, общая линия поведения должна быть такой же, как если бы он был в ясном сознании и мог полноценно общаться с вами.
Глубокий смысл этого заключается в том, что уровень сознания пациента может быть выше, чем кажется, и он в состоянии воспринимать происходящее вокруг, но никак не может этого продемонстрировать. В любом случае такой подход к обращению с пациентом с ХНС заключает в себе разнообразную стимуляцию — слуховую, зрительную, тактильную — и может служить самостоятельным фактором, способствующим восстановлению сознания.
После дневного отдыха в положении лежа пациенту следует вновь придать более вертикальное положение и продолжить максимально включать его в деятельность: если вы занимаетесь домашними делами, например приготовлением пищи, можно привезти пациента с собой на кухню. Если во второй половине дня пациент продолжает бодрствовать и поддерживать доступный для него уровень активности, возможно продолжение реабилитационных занятий. В целом дробление занятий, с тем чтобы они имели меньшую продолжительность, но большую кратность, часто бывает полезно: пациенты с ХНС, даже если демонстрируют частичное взаимодействие, то, как правило, довольно быстро утомляются и истощаются.
В вечернее время процедуры схожи с утренними: после раздевания и перехода в горизонтальное положение проводятся вечерняя разминка конечностей, гигиенические процедуры, введение медикаментов. Роль сна в процессе восстановления сознания важна, поэтому следует уделять внимание так называемой гигиене сна: когда пациент уложен, раздет, умыт и готов ко сну, необходимо выключить в помещении, где он находится, свет и обеспечить тишину. В случае, если у пациента нарушен ночной сон, используют глазную маску и беруши.
Стабильный режим дня особенно важен у людей в состоянии минимального сознания. При внешней минимальной активности люди именно в этом состоянии могут воспринимать происходящее с ними и нуждаются в общении и ежедневных занятиях. Разговаривайте с ними, обращайте внимание на их реакции и старайтесь использовать для общения те способы, которые наиболее доступны для человека. По возможности привлекайте к общению других людей, а также любимых домашних животных.
Способов точно определить прогноз для конкретного человека с ХНС, т.е. восстановится ли у него сознание и в какие сроки, на сегодняшний день нет. Как правило, спустя примерно 3 месяца в случае нарушений сознания нетравматической природы и 12 месяцев для последствий черепно-мозговой травмы вероятность того, что тяжелое состояние пациента окажется постоянным и что ему потребуются длительный уход и лечение, существенно увеличивается. В то же время, индивидуальный прогноз вариабелен и не всегда является неблагоприятным. Следует помнить, что даже в случае благоприятного прогноза процесс восстановления сознания будет значительно растянут во времени, а перемены в поведения пациента — очень постепенными и плавными.
При выписке вам будут даны рекомендации по уходу за пациентом и дальнейшему наблюдению у специалистов по месту жительства (невролога, нейрохирурга и др.). Следует внимательно отнестись к наблюдению у этих специалистов для того, чтобы избежать угрожающих жизни состояний. Необходимо продолжать лечение сопутствующих заболеваний (например, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др.).
Оптимальным является сохранение контакта с лечащим врачом, знающим пациента, который будет определять дальнейшую тактику лечения и к которому можно обратиться по возникающим вопросам, а также информировать о замечаемых изменениях в состоянии пациента с установленной врачом периодичностью.
Присутствие тяжело больного близкого человека в доме несомненно изменит вашу жизнь. Могут возникать состояния тревожности, гнева и страха — к этому может приводить недостаток информации. Не бойтесь задавать волнующие вас вопросы лечащему врачу. Не стесняйтесь обращаться за профессиональной индивидуальной помощью психотерапевта или психолога. Для восстановления внутреннего ресурса необходимо устраивать «каникулы», поручая на это время обязанности по уходу другим людям. По возможности привлекайте для помощи по уходу обученных сиделок.
Будучи поглощенным уходом за родственником, не забывайте взаимодействовать между собой внутри семьи. Постоянно находящимся в состоянии стресса другим членам семьи тоже нужны внимание и помощь. Не замыкайтесь на своем горе, находите возможность поддерживать отношения с друзьями, знакомыми. Берегите себя и свою семью.
Название на русском языке: Шкала восстановления после комы (пересмотренная).
Оригинальное название: Coma Recovery Scale — Revised (CRS-R).
Источник: оригинальная версия [1], валидация на русский язык [2].
Тип: шкала оценки.
Назначение: определение формы ХНС.
Содержание и ключ приведены ниже на официальном бланке шкалы.
[1]Kalmar K., Giacino J.T. The JFK Coma Recovery Scale — Revised. Neuropsychol Rehabil. 2005; 15(3–4): 454–60. DOI: 10.1080/09602010443000425
[2]Iazeva E.G., Legostaeva L.A., Zimin A.A., et al. A Russian validation study of the Coma Recovery Scale — Revised (CRS-R). brain Inj. (Published online 02 Nov 2018.) DOI: 10.1080/02699052.2018.1539248
Джозеф Т. Джиацино, Ph.D., и Кэтлин Калмар, Ph.D.
Центр черепно-мозговой травмы
Эдисон, Нью-Джерси
Институт реабилитации Джонсона
Филиал Медицинского центра Джона Ф. Кеннеди
| Валидация шкалы на русский язык выполнена на базе Научного центра неврологии www.neurology.ru |
|
Ссылка на электронную версию шкалы:
|
ТАБЛИЦА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТВОЛОВЫХ РЕФЛЕКСОВ ©2004Бланк для заполнения |
|||||||
|
|||||||
| Пациент: Дата: | |||||||
| Реакция зрачков на свет |
Реактивные Симметричные Суженные Расширенные Точечные Аккомодация |
||||||
| Корнеальный рефлекс | Отсутствует Односторонний Двусторонний |
||||||
| Спонтанные движения глаз |
Отсутствуют Расхождение глазных яблок по вертикали Парез содружественного взора по горизонтали Синхронные плавающие движения глазных яблок по горизонтали Расхождение глазных яблок по горизонтали |
||||||
| Окуло- цефалический рефлекс |
Отсутствует Ненормальный Полный Нормальный |
||||||
| Постуральные ответы (укажите конечность) | Патологическое разгибание Патологическое сгибание |
||||||
|
ЗАМЕТКИ |
|||||||
ОЦЕНКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ ©2004 |
|||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ |
|---|---|---|---|
| 4 | Устойчивое движение по команде |
|
Четко различимые и точные ответы должны воспроизводиться в течение 10 секунд в каждой из 4 проведенных попыток. Данный пункт может быть засчитан только в случае выполнения всех 4 попыток с 2 разными командами. |
| 3 | Воспроизводимое движение по команде | Так же, как описано выше | Регистрируются 3 четко различимых ответа за 4 попытки выполнения команд, связанных или не связанных с предметом. |
| 2 | Локализация звука |
Стоя позади пациента вне его поля зрения, предъявите звуковой стимул (например, голос, шум) справа в течение 5 секунд. Проведите вторую попытку, предъявляя звуковой стимул с левой стороны. Проведите вышеописанную процедуру в общей сложности 4 раза, по 2 попытки с каждой стороны. | Голова и/или глаза пациента поворачиваются в сторону стимула при обеих попытках как минимум в одном направлении. Этот пункт засчитывается в случае отчетливого движения головы и/или глаз вне зависимости от степени или продолжительности движения. |
| 1 | Стартл-рефлекс |
Произведите громкий шум прямо над головой пациента вне его поля зрения. Проведите 4 попытки. | Сразу после стимула возникает трепетание век или моргание как минимум в 2 попытках. |
| 0 | Отсутствует |
См. выше. | Нет ответа на все пробы, описанные выше. |
ИСХОДНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОТОКОЛ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМАНД ©2004 |
|||||
| Команды | Исходная оценка | Попытка 1 | Попытка 2 | Попытка 3 | Попытка 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| Наблюдение в течение 1 минуты |
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
| Спонтанное открывание глаз | Да: | Нет: | |||
| Спонтанное слежение глазами | Да: | Нет: | |||
| Поза в покое | |||||
| Правая рука: |
|||||
| Правая нога: |
|||||
| Левая рука: |
|||||
| Левая нога: |
|||||
ОЦЕНКА ЗРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ©2004 |
|||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ |
|---|---|---|---|
| 5 | Распознавание предмета | Такой же, как и «Устойчивое движение по команде» в разделе «Оценка слуховой функции», пункты 2a и b. | 3-4 отчетливо различимых ответа в 4 проведенных попытках. |
| 4 | Локализация предмета: доставание |
|
Оценивайте направление, в котором в первую очередь двигается конечность в течение 10-секундного интервала наблюдения, или зарегистрируйте отсутствие движения. Конечность необязательно должна коснуться предмета, достаточно только движения в его сторону; И Движение в правильном направлении должно быть в 3 из 4 попыток. |
| 3 | Слежение глазами | Поместите ручное зеркало перед лицом пациента на расстоянии 10–15 см и попросите его посмотреть на свое отражение. Медленно перемещайте зеркало на 45 градусов вправо и влево по горизонтали и на 45 градусов вверх и вниз по вертикали. Повторите вышеописанную процедуру так, чтобы всего в каждой плоскости было проведено 2 попытки. |
Пациент должен следить глазами за зеркалом в диапазоне 45 градусов без потери фиксации взгляда в 2 попытках в любом направлении. Если вышеописанный критерий не выполняется, повторите процедуру для каждого глаза по отдельности (используйте повязку на глаз). |
| 2 | Фиксация взора | Поместите ярко окрашенный или светящийся предмет на расстоянии 15–20 см от лица пациента, затем быстро переместите его в верхнее, нижнее, левое и правое поля зрения пациента (в общей сложности 4 позиции). | Глаза пациента изменяют исходную точку фиксации и фиксируются на новой цели более, чем на 2 секунды. Необходимо как минимум 2 эпизода фиксации взора. |
| 1 | Cтартл-рефлекс | Предъявите визуальную опасность, пронося палец на расстоянии 2–3 см от глаза пациента. Старайтесь не касаться ресниц и не создавать движения воздуха (откройте глаза пациента руками, если это необходимо). Проведите 4 попытки для каждого глаза. | Трепетание век или моргание, возникающее после появления визуальной опасности, любым глазом как минимум в 2 попытках. |
| 0 | Отсутствует | См. выше. | Отсутствие ответа в каждом из вышеперечисленных тестов. |
ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ©2004 |
|||||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 6 | Целенаправленные действия с предметом в соответствии с его предназначением | Выберите 2 предмета повседневного обихода (например, расческа, кружка). Поместите один из предметов в руку пациента и попросите его: «Покажите мне, как использовать [название предмета]». Затем поместите второй предмет в руку пациента и дайте такую же инструкцию. Повторите вышеописанную процедуру, используя те же самые предметы, так, чтобы в общей сложности было проведено по 2 попытки с каждым предметы. |
Выполняемые движения в общем совместимы со специфической функцией предмета (например, расческа помещается на голову или возле нее) во всех 4 проведенных попытках. Если пациент не может удержать предмет из-за двигательного дефицита, то это должно быть зарегистрировано в бланке для заполнения, и данный пункт не должен учитываться. |
||
| 5 | Автоматический двигательный ответ | Отмечайте автоматические действия, такие как почесывание носа, хватание за перила кровати, спонтанно возникающие в течение осмотра. | В течение обследования наблюдается как минимум 2 эпизода автоматических действий, и каждый эпизод может быть четко дифференцирован от рефлекторного ответа. | ||
Если спонтанные автоматические действия не наблюдаются, то покажите обычный жест (например, махание рукой), сопровождая его следующей серией чередующихся команд:
|
Пациент показывает жест (например, махание) во 2-й и 4-й попытках (независимо от ответа в 1-й и 3-й попытках). | ||||
Для пациентов с ограничением движений в конечностях можно использовать предметы, связанные с движениями ртом (например, ложка). Поместите предмет рядом со ртом пациента без соприкосновения с губами. Проведите следующую серию команд:
|
Пациент демонстрирует паттерн движения ртом (например, открывает рот, когда исследователь подносит ложку ко рту) во 2-й и 4-й попытках (независимо от ответа в 1-й и 3-й попытках). | ||||
| 4 | Манипуляция предметом | Поместите мяч размером с теннисный на тыльную поверхность кисти пациента. Прокатите мяч по указательному и большому пальцам, не касаясь ладонной поверхности кисти и пальцев пациента. Передвигая мяч, скажите пациенту: «Возьмите мячик». Проведите вышеописанную процедуру в общей сложности 4 раза. |
В 3 из 4 попыток должны быть выполнены следующие критерии:
|
||
| 3 | Локализация боли | Выпрямите все четыре конечности пациента. Надавите на палец руки или ноги (выберите наиболее подходящую конечность с каждой стороны) в течение как минимум 5 секунд (например, сдавите палец между вашим большим и указательным пальцами). Проведите по 2 попытки с каждой стороны (в общей сложности 4 попытки). | Пациент должен локализовать боль свободной конечностью, дотронувшись до стимулируемой части тела в точке стимуляции как минимум в двух из четырех попыток. | ||
| 2 | Сгибание и отдергивание | Выпрямите все 4 конечности пациента. Сильно надавите на ногтевые ложа пальцев на каждой конечности (т.е. надавите ребром карандаша на кутикулу). Проведите по 1 попытке для каждой конечности. | Регистрируется изолированный сгибательный ответ как минимум в одной конечности. Пациент должен передвинуть конечность от точки стимуляции. Если качество ответа неясно, то попытку можно повторить. | ||
| 1 | Позотоническая реакция | Наблюдайте ответ на вышеописанную стимуляцию | Медленное стереотипное сгибание или разгибание верхних и/или нижних конечностей возникает сразу после применения стимула. | ||
| 0 | Нет реакции | Наблюдайте ответ на вышеописанную стимуляцию | Отсутствует различимое движение после болевой стимуляции, вторичного по отношению к повышенному или пониженному тонусу мускулатуры. | ||
ОЦЕНКА ОРОМОТОРНОЙ/ВЕРБАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ©2004 |
|||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ |
|---|---|---|---|
| 3 | Разборчивая вербализация |
|
Должен быть выполнен каждый из следующих критериев:
Вербализации, возникающие спонтанно или в другое время во время исследования и соответствующие указанным выше критериям, также засчитываются как 3 балла. |
| 2 | Вокализация/ движения рта | Отмечайте нерефлекторные движения рта, спонтанные вокализации или вокализации, которые возникают во время выполнения команд, связанных с вокализацией. | Как минимум один эпизод нерефлекторных движений рта и/или вокализации, возникающий спонтанно или в ответ на сенсорную стимуляцию. Зевание расценивается как рефлекторное движение ртом. |
| 1 | Оральные рефлекторные движения | Поместите шпатель между губами и/или зубами пациента. | После введения шпателя в рот наблюдается сжимание челюстей, движения языка или жевательные движения. |
| 0 | Отсутствует | См. выше. | Отсутствие ответа на все вышеперечисленные манипуляции. |
ОЦЕНКА КОММУНИКАЦИИ ©2004(если отсутствуют признаки воспроизводящегося выполнения команд или спонтанного коммуникативного поведения,то оценка коммуникации не проводится.) |
|||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ |
|---|---|---|---|
| 2 | Функциональная: точная | Задайте 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации из Протокола оценки коммуникации. Исследователь может использовать визуальный список, слуховой список или оба списка при необходимости. | Отчетливо различимые и точные ответы регистрируются на все 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации (из визуального или слухового списка) из Протокола оценки коммуникации. |
| 1 | Нефункциональная: целенаправленная | Так же, как описано выше | Отчетливо различимый коммуникативный ответ* (например, кивание/качание головой, показывание большого пальца) должен появиться в течение 10 секунд как минимум на 2 из 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации (независимо от точности ответа). *Исследователь должен определить, что данный ответ возникает чаще после вербальной стимуляции (например, вопроса), чем после неспецифической звуковой стимуляции (например, хлопанья в ладоши). |
| 0 | Отсутствует | См. выше. | Различимые вербальные и невербальные коммуникативные ответы отсутствуют. |
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ КОММУНИКАЦИИ ©2004 |
||||||
| Оценка ориентации в ситуации | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Визуальная | Слуховая | |||||
| Я дотрагиваюсь сейчас до своего уха? (не дотрагивайтесь до уха) Я дотрагиваюсь сейчас до своего носа? (дотроньтесь до носа) Я дотрагиваюсь сейчас до своего носа? (дотроньтесь до носа) Я дотрагиваюсь сейчас до своего уха? (не дотрагивайтесь до уха) Я дотрагиваюсь сейчас до своего носа? (не дотрагивайтесь до носа) Я дотрагиваюсь сейчас до своего уха? (дотроньтесь до уха) |
Я сейчас хлопаю в ладоши? (не хлопайте) Я сейчас хлопаю в ладоши? (хлопайте) Я сейчас хлопаю в ладоши? (хлопайте) Я сейчас хлопаю в ладоши? (не хлопайте) Я сейчас хлопаю в ладоши? (хлопайте) Я сейчас хлопаю в ладоши? (не хлопайте) |
|||||
| Дата | ||||||
| Баллы | ||||||
| из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | |
| Дата | ||||||
| Баллы | ||||||
| из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | из 6 | |
ОЦЕНКА БОДРСТВОВАНИЯ ©2004 |
|||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ |
|---|---|---|---|
| 3 | Внимание | Наблюдайте устойчивость появления поведенческих ответов на вербальные или жестовые стимулы в течение обследования. | Не более 3 случаев за время обследования, когда пациент не отвечает на вербальный стимул. |
| 2 | Открывание глаз без стимуляции | Наблюдайте за состоянием век в течение всего обследования. | Глаза остаются открытыми в течение всего обследования без необходимости применять тактильную стимуляцию, давление или болевую стимуляцию. |
| 1 | Открывание глаз на стимуляцию | Так же, как описано выше | Тактильную стимуляцию, давление или болевую стимуляцию приходится применить как минимум один раз в течение обследования для того, чтобы пациент оставался с открытыми глазами (время пребывания с открытыми глазами может варьироваться и не учитывается при оценке). |
| 0 | Бодрствование отсутствует | См. выше. | Открывание глаз не зарегистрировано. |
ОЦЕНКА СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННОГО ПОВЕДЕНИЯ ©2004(Дополнительный раздел) |
|||||||
| Баллы | Показатель | Методика | Ответ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Не оценивается | Ситуационно обусловленные вокализация/ жесты/ аффективный ответ |
|
Вокализация, жест или аффективный ответ возникает значимо чаще в ответ на конкретный стимул, чем при его отсутствии. Ситуационно обусловленные ответы не включают в себя реакции, которые возникают при нанесении болевых стимулов. |
||||
| ЗАПИШИТЕ ДАТУ, ОПИСАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННОГО СТИМУЛА И НАБЛЮДАЕМЫЕ ОТВЕТЫ | |||||||
| ДАТА | СТИМУЛ | ОЖИДАЕМОЕ ПОВЕДЕНИЕ | КОЛИЧЕСТВО СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИХ ЭПИЗОДОВ ОЖИДАЕМОГО ПОВЕДЕНИЯ | КОЛИЧЕСТВО ЭПИЗОДОВ ОЖИДАЕМОГО ПОВЕДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 10 С ПОСЛЕ СТИМУЛА | |||
ГРАФИК ОТСЛЕЖИВАНИЯ ДИНАМИКИ СУММАРНОЙ ОЦЕНКИ ПО CRS-R ©2004Бланк для заполнения |
||||||||||||||||
| Пациент: | Диагноз: | Этиология: | ||||||||||||||
| Дата начала заболевания: | Дата поступления: | |||||||||||||||
| Дата | ||||||||||||||||
| Неделя | Пост. | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| 23 | ||||||||||||||||
| 22 | ||||||||||||||||
| 21 | ||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||
| 19 | ||||||||||||||||
| 18 | ||||||||||||||||
| 17 | ||||||||||||||||
| 16 | ||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||
| 14 | ||||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||
| 0 | ||||||||||||||||
| Общий балл CRS-R |
||||||||||||||||
Название на русском языке: Шкала комы Глазго (ШКГ).
Оригинальное название: Glasgow Coma Scale.
Источник: оригинальная версия [1], валидация на русский язык [2].
Тип: шкала оценки.
Назначение: определение степени угнетения сознания.
Содержание и ключ приведены ниже на официальном бланке шкалы.
Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84. doi:10.1016/s0140-6736(74)91639-0
Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В. и др. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии. Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021; 10(1): 91–9. DOI: 2223-9022-2021-10-1-91-99 [Piradov M.A., Suponeva N.A., Riabinkina Iu.V., et al. Shkala komy` Glazgo (Glasgow Coma Scale, GCS): lingvokul`turnaia adaptatciia russkoiazy`chnoi` versii. Zhurnal imeni N.V. Sclifosovskogo “Neotlozhnaia meditcinskaia pomoshch`”. 2021; 10(1): 91–9. DOI: 2223-9022-2021-10-1-91-99 (In Russ)]
Приложение 5.
Шкала комы Глазго
Appendix 5. Glasgow Coma Scale
Название на русском языке: Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов.
Оригинальное название: Full Outline of UnResponsiveness (FOUR).
Источник: оригинальная версия [1], валидация на русский язык [2].
Тип: шкала оценки.
Назначение: определение степени угнетения сознания.
Содержание и ключ приведены ниже на официальном бланке шкалы.
Wijdicks E.F.M., Bamlet W.R., Maramattom B.V, et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol. 2005; 58(4): 585–93. DOI: 10.1002/ana.20611
Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В. и др. Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов (Full Outline of UnResponsiveness, FOUR): перевод и лингвокультурная адаптация русскоязычной версии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019; 13(3): 47–54. DOI: 10.25692/ACEN.2019.3.7 [Piradov M.A., Suponeva N.A., Riabinkina Iu.V., et al. Shkala podrobnoi` ocenki sostoianiia areaktivny`kh patcientov (Full Outline of UnResponsiveness, FOUR): perevod i lingvokul`turnaia adaptatciia russkoiazy`chnoi` versii. Annaly` clinicheskoi` i e`ksperimental`noi` nevrologii. 2019; 13(3): 47–54. DOI: 10.25692/ACEN.2019.3.7 (In Russ)]
Приложение 6.
Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов (FOUR)
Appendix 6. Full Outline of UnResponsiveness
Название на русском языке: Модифицированная шкала Эшворта.
Оригинальное название: Modified Ashworth Scale.
Источник: оригинальная версия [1], валидация на русский язык [2].
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка спастичности.
Содержание и ключ приведены в составе шкалы.
Ansari N.N., Naghdi S., Arab T.K., Jalaie S. The interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in the assessment of muscle spasticity: limb and muscle group effect. NeuroRehabilitation. 2008; 23(3): 231–7.
Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Ильина К.А., et al. Валидация модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale) в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2020; 14(1): 89–96. DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.10 [Suponeva N.A., Iusupova D.G., Il`ina K.A., et al. Validatciia Modifitcirovannoi` shkaly` E`shvorta (Modified Ashworth Scale) v Rossii. Annaly` clinicheskoi` i e`ksperimental`noi` nevrologii. 2020; 14(1): 89–96. DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.10 (In Russ)]
Пациент должен лежать на спине.
При исследовании мышцы-сгибателя придайте конечности положение наибольшего сгибания и максимально разогните ее за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»).
При исследовании мышцы-разгибателя придайте конечности положение наибольшего разгибания и максимально согните ее за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»).
Определите баллы, используя приведенные ниже правила.
| 0 | Мышечный тонус не повышен |
| 1 | Легкое повышение тонуса в виде кратковременного напряжения и быстрого расслабления мышцы или минимального сопротивления в конце пассивного сгибания или разгибания |
| 1+ | Легкое повышение тонуса в виде кратковременного напряжения мышцы с минимальным сопротивлением при продолжении пассивного движения (менее половины амплитуды) |
| 2 | Более выраженное повышение мышечного тонуса, ощущаемое во время выполнения почти всего пассивного движения; при этом пораженный(е) сегмент(ы) конечности легко поддаются движению |
| 3 | Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены |
| 4 | Пораженный(е) сегмент(ы) неподвижны при сгибании или разгибании |
Перед проведением исследования попросите пациента расслабиться.
Название на русском языке: Шкала Ривермид для оценки двигательных функций.
Оригинальное название: Rivermead Motor Assessment.
Источник: оригинальная версия [1].
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка мобильности пациента.
Содержание и ключ приведены в составе шкалы.
Lincoln N., Leadbitter D. Assessment of motor function in stroke patients. Physiotherapy. 1979; 65(2): 48–51.
Общие инструкции: Задания должны выполняться в порядке усложнения. Если пациент может выполнить задание, выставляется 1 балл; если не может — 0 баллов. Для выполнения каждого задания даются три попытки. Выполнение заданий из разделов «Общая оценка двигательных функций» и «Рука» можно прекратить после того, как по трем заданиям подряд выставлено 0 баллов.
В разделе «Нога и туловище» необходимо выполнение всех заданий, даже если по трем заданиям подряд выставлено 0 баллов. Не следует комментировать или оценивать правильность/неправильность выполнения задания, высказывайте только общие слова поддержки.
При необходимости повторяйте инструкции и демонстрируйте пациенту, как выполнять задания. Пациент должен выполнять все задания самостоятельно, если не указано иное. Все задания из раздела «Рука» выполняются с пораженной стороны, если не указано иное. «Общая оценка двигательных функций» может проводиться в форме опроса, что ускорит работу.
| Задания | Оценка |
|---|---|
|
______ ______ |
Лингвокультурная адаптация и валидация шкалы на русский язык выполнена на базе отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБНУ «Научный центр неврологии».
Название на русском языке: Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
Источник: оригинальная версия [1].
Тип: шкала оценки.
Назначение: индивидуальная маршрутизация пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации.
Содержание и ключ приведены в составе шкалы.
Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых». 2020. [Prikaz Minzdrava RF ot 31.07.2020. No 788n “Ob utverzhdenii poriadka organizatcii meditcinskoi` reabilitatcii vzrosly`kh”. 2020. (In Russ)]
| Значения показателя ШРМ (баллы) |
Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) | ||
|---|---|---|---|
| При заболеваниях или состояниях центральной нервной системы | При заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы | При соматических заболеваниях | |
| 0 | Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью | ||
| 1 | Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания | ||
| а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни |
а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни |
а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни; в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки |
|
| 2 | Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности | ||
| а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); в) не нуждается в наблюдении; г) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи |
а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); в) не нуждается в наблюдении; г) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи |
а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) > 425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) ≥ 125 Вт ≥ 7 МЕ; в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); г) не нуждается в наблюдении; д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи |
|
| 3 | Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности | ||
| а) может передвигаться самостоятельно; б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других; г) нуждается в помощи для выполнения операций с денежными средствами; д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели |
а) может передвигаться самостоятельно, с помощью трости; б) незначительное ограничение возможностей самообслуживания при одевании, раздевании, посещении туалета, приеме пищи и выполнении других видов повседневной активности; в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других; г) умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1–3 балла по визуальной аналоговой шкале боли [ВАШ]); д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели |
а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 301–425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) = 75–100 Вт/4–6,9 ME; в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, похода в магазин за покупками; д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели |
|
| 4 | Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности | ||
| а) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; в) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; г) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток |
а) умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры — костылях; б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4–7 баллов по ВАШ); г) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели |
а) умеренное ограничение возможностей передвижения; б) стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 150–300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) = 25–50 Вт/2–3,9 ME; в) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток |
|
| 5 | Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности | ||
| а) пациент прикован к постели; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) круглосуточно нуждается в уходе; д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи |
а) выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры — ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице; б) выраженное ограничение возможностей самообслуживания и выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет и других; в) выраженный болевой синдром в покое (8–0 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении; г) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток |
а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводя к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. ТШМ < 150 м; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) круглосуточно нуждается в уходе; д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи |
|
| 6 | Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести | ||
| а) хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях структурного подразделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» (далее — реанимационное отделение); б) нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в реанимационном отделении |
|||
Клинико-психологическая диагностика — исследование структуры и степени выраженности нарушений когнитивной и эмоционально-личностной сфер.
Клинико-психологическая реабилитация пациента с хроническими нарушениями сознания (ХНС) — профессиональная помощь клинического (медицинского) психолога, направленная на восстановление уровня сознания пациента, а также сопровождение семьи пациента.
Комплаенс родственников пациента с ХНС — готовность родственников следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами междисциплинарной реабилитационной команды.
Нейропсихологическая диагностика пациента — исследование когнитивных процессов с целью квалификации и количественной характеристики их нарушений (в т.ч. оценка уровня/состояния сознания) и связи этих нарушений с функциональным состоянием головного мозга.
Нейропсихологическая реабилитация пациента с ХНС — профессиональная психологическая помощь нейропсихолога, направленная на восстановление сознания и когнитивного функционирования (в т.ч. нарушенных высших психических функций [ВПФ]).
Клиническая нейропсихологическая диагностика (в т.ч. нейроповеденческая оценка) включает клиническое обследование, результаты которого важно дополнять указанием стадии восстановления сознания и когнитивных функций пациента. Для этого целесообразно применение качественных (номинальных, описательных) шкал, а также проведение количественной оценки степени восстановления произвольных психических и поведенческих реакций с помощью количественных (порядковых и числовых) шкал.
Современная отечественная нейропсихология рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга.
Исходя из этого определения, в структуре сознания выделяют две основные составляющие: 1) уровень активации (уровень бодрствования) и 2) содержание сознания (собственно психические функции, их интеграция и сознательная деятельность в целом), что и является мишенями оценки. Для оценки динамики течения реабилитационного процесса на основе изменений реакций пациента на различные раздражители можно выделить некоторые компоненты, которые могут быть отражены в заключении нейропсихолога:
В последнее время активно обсуждается вопрос о персонализированном (индивидуальном) подходе, в т.ч. и в предъявляемых стимулах при проведении диагностики, а также важным является проведение диагностики в разное время суток и в разном положении пациента.
Метод психостимулотерапии основан на представлениях, сложившихся в процессе психиатрических исследований пациентов, перенесших длительную кому вследствие тяжелого поражения головного мозга. Сенсорная стимуляция ( sensory stimulation ) и терапия средой направлены на снижение и профилактику сенсорной депривации пациента. Для этого стимулы должны меняться по интенсивности, по локализации в пространстве (слева, справа, сверху, снизу), по эмоциональной насыщенности и знаку, по знакомости/незнакомости, по источнику (родственник/чужой) и т.д. Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к пациенту, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы. Путем активной внешней стимуляции, направленной на изменение содержания психической деятельности, возможна активизация функций полушарий мозга. Противопоказаниями к применению сенсорной стимуляции (« sensory stimulation »), общению с пациентом и терапии средой является тяжелое соматическое состояние с нестабильностью витальных функций.
Психологическая диагностика основана на феноменологическом анализе поведения пациента, в т.ч. его реакций на окружающих, а также в психотерапевтическом контакте. К ним относятся как телесные и двигательные ответы, так и вегетативные реакции, мимика, жесты, реакции. На основании данной оценки строится дальнейшая психологическая работа с целью расширения возможностей контакта пациента с собой и с внешним миром. Нарушенное сознание не является препятствием для работы медицинского психолога, условием служит дополнительная психотерапевтическая подготовка специалиста. В связи с отсутствием вербального контакта с пациентами методы работы основаны на нескольких психотерапевтических подходах, основными из которых являются:
Целями психологических интервенций при ХНС является:
Механизм психологического воздействия аналогичен биологической обратной связи (ОС). При нарушениях сознания роль «физиологического зеркала» выполняет медицинский психолог, дающий ОС пациенту через прикосновения, звуки, усиление и торможение рефлекторных реакций. В качестве основных контактных сигналов в разных типах ХНС рассматриваются изменение дыхания, мышечного тонуса, цвета кожных покровов, фиксация взора, звуки, вербальное выражение облегчения или дискомфорта в ответ на прикосновение. Благодаря «обратным» сигналам появляется возможность имплицитного или условно-рефлекторного обучения, целенаправленного изменения регуляции. ОС дает пациенту возможность почувствовать и укрепить ощущение собственного тела. Эффект психологической работы зависит не только от глубины нарушения сознания, но и от умения психотерапевта раскрыть ресурсы пациента, телесных и ментальных процессов.
Работа, направленная на повышение уровня сознания, расширение возможностей контакта пациента с собой и окружающим миром должна проводиться с пациентами и с любыми ХНС (вегетативным состоянием, состоянием минимального сознания), вне зависимости от длительности.
Центральным звеном работы психолога является установление контакта с пациентом и расширение возможностей этого контакта через «диалог». Форма и приемы этого контакта специфичны из-за отсутствия или неустойчивости вербальной ОС, отсутствия самоотчета о содержании сознания. Задача — найти «язык» доступного взаимодействия. Тело — это канал с двусторонним потоком информации (к пациенту и от него). За счет настройки психолога на ритм и скорость процессов пациента, соприсутствие, необходимое и достаточное время контакта создается пространство взаимодействия, в котором пациент может проявить себя. Условия, создаваемые в рамках сеанса, позволяют реализовать его скрытый потенциал.
В работе с вегетативным состоянием используются принципы и приемы процессуально-ориентированного психотерапевтического подхода. Сигналами пациента могут быть любые спонтанные проявления: особенности дыхания, микродвижения, мимика (работа с минимальными сигналами), которые терапевт усиливает или снижает. Применяется синхронизация дыхания пациента с его собственным минимальным движением. Паттерн дыхания тесно связан с эмоциями, поэтому через движения и мимику эмоции могут проявиться. Так формируется «диалог» с пациентом, персонализируется обращение. От сеанса к сеансу создается устойчивая связь между различными телесными проявлениями пациента и сигналами извне. Диапазон взаимосвязанных сигналов расширяется, «диалог» усложняется, сопровождаясь вербальными комментариями психотерапевта. Интеграция различных сигналов от пациента, обращение к нему и отклик на его проявления является основой невербального взаимодействия, расширение которого приводит к уменьшению хаотичности процессов пациента, повышению саморегуляции и появлению самоосознания.
В работе медицинского психолога следует исключать жесткие временные рамки: сеансы могут длиться 10–15 минут, но повторяться несколько раз в день с учетом истощаемости пациента, суточной вариабельности состояния, а также замедления большинства реакций (в некоторых случаях ответ может быть мгновенным). Для работы с ХНС необходимо владеть также техниками телесно-ориентированной психотерапии, наиболее эффективно использование биосинтеза. Основные техники, способствующие реинтеграции, — это заземление, центрирование, видение, звучание.
Работа с пациентами в ХНС требует от психолога понимания этических аспектов. Основной этический фокус соматических подходов — это соблюдение границ (физических, эмоциональных, интеллектуальных и т.д.), определяющее эмоциональную безопасность пациента. Ответственность за выбранный вид прикосновений требует навыков «резонирования» с пациентом, умения различать его и свои границы. Неверное использование техники может вызвать дистресс, блокировать пациента. Прикосновения могут вызывать не только боль, но и эмоционально окрашенные реакции у пациентов с ХНС в виде плача, крика, мимики страха. Реинтеграция происходит за счет раскрытия и завершения эмоциональных процессов, поэтому психолог не должен избегать подобных проявлений.
Отсутствие или ограниченность информации о заболевании близкого человека — один из важных факторов, влияющих на восприятие, проживание родственниками сложной ситуации болезни близкого, угрожающей его жизни. Родственники пациентов длительно находящихся в хронических нарушениях сознания, подвержены эмоциональному выгоранию. Раннее начало работы психолога (в остром периоде) обеспечивает более эффективную помощь родственникам пациентов в отсроченном периоде. Работа с острыми переживаниями; оказание помощи в поиске конструктивной персональной позиции по отношению к случившемуся, обучение членов семьи правильной коммуникации позволяют сформировать адекватную копинг-стратегию на последующих этапах лечения, избежать формирования посттравматического стрессового расстройства. Информация о правильном поведении с пациентом, о его состоянии усваивается родственниками сложно, переживания влияют на их соматическое состояние и т.д. Задачей психолога является экспресс-оценка психологического ресурса семьи и изменение неэффективной копинг-стратегии. Работа психолога с пациентом в присутствии и с участием членов семьи помогает научить их способам установления контакта. После определения готовности к участию родственникам предлагается освоить правильную форму тактильного и вербального контакта. Совместное действие создает для них ощущение безопасности, снижает уровень тревоги. При взаимодействии с пациентом в ХНС родственникам предоставляется полная информация с учетом ожиданий, различия их реакций, наличия синдрома выгорания, выявляются сильные и слабые звенья семейной системы. При работе с семьей важно давать им ОС, избегать формирования невыполнимых ожиданий, но превращать монотонный уход за пациентом в активное участие в реабилитационном процессе. Необходимо обращать внимание родственников на мотивационную сферу пациента, проводить вместе с ними подбор простых задач для того, чтобы пациент мог почувствовать и выразить свои желания. Расширение возможностей пациента при переходе из ВС в СМС может приносить его близким дополнительные поводы для тревоги и страхов. Двигательное возбуждение, голосовые и мимические реакции часто интерпретируются неверно, вызывают у родственников сомнения в правильности своих действий или срыв комплаентности. В подобных случаях психолог по согласованию с врачом формирует объяснительную модель стадийности, перехода к состоянию дезинтеграции эмоций и моторики, отсутствию целеполагания на определенном этапе восстановления. Психологический опрос, совместная работа, наблюдение за внутрисемейными коммуникациями позволяет корректировать действия семьи в недирективном стиле, дает дополнительную информацию об индивидуальных особенностях и экспрессивных возможностях пациента.
Наряду с нейропсихологической и клинико-психологической реабилитацией допускается использование других методов воздействия: музыкотерапия — использование музыки, музыкальных стимулов (в т.ч. в рамках музыкальной терапии [« music therapy »]; может применяться как на диагностическом этапе, так и в процессе реабилитации).
Задачи, стоящие перед интегрированной реабилитацией пациентов с хроническими нарушениями сознания, могут успешно решаться только в условиях особой организации деятельности специалистов в виде мульти- или трансдисциплинарной команды (ТДК). Реабилитационная программа, создаваемая командой специалистов и базирующаяся на командной диагностике, включает шесть компонентов: терапевтическое окружение, значимые цели, разделенное понимание (разделенные ментальные модели — важнейший фактор организации реабилитации как командного процесса), применение индивидуальных психологических моделей для управления работой команды, компенсационные стратегии и переобучение, сотрудничество команды с семьями.
Необходимые условия для реализации командного подхода:
Выбор стратегии и модели команды зависит от организации, состояния пациента, условий и контекста.
Помимо профессиональных знаний члены команды должны владеть метанавыками командной работы, а именно: коммуникативностью, готовностью к компромиссу, способностью оценивать и принимать индивидуальные различия. Кроме того, для функционирования команды необходимы представления о лидерстве, принятии решений, понимании ситуаций, сплоченности.
Каждый из этих навыков имеет отношение не только к отдельному участнику, но и к команде в целом. Наиболее очевидным качеством является сплоченность. Она может обеспечиваться двумя вариантами формирования команды:
Первый вариант доступен в специализированных центрах с обеспеченным выбором профессионалов. В этом случае подбор членов команды ориентирован не на личные предпочтения, но на результаты тестирования сотрудников на взаимную совместимость (задача психологической службы).
Второй подход предполагает индивидуальное обучение специалистов в составе команд высокого качества с обязательной экспертной супервизией.
К метанавыкам, необходимым для работы в команде, относится также контроль энергии. Энергия генерируется через внутригрупповые отношения. Характеристиками энергии команды или отдельных участников являются: количество, стабильность, направление. Энергию повышают личная инициативность, рефлексивный стиль мышления, способность к согласию, честность, адекватная самооценка. Члены команды различаются по энергетическому профилю. Команда может успешно функционировать при наличии хотя бы одного «энерджайзера» — «заряженного» индивида. Однако в связи с особенностями личности, синдромом выгорания, функциональным состоянием любой участник может стать «де-энерджайзером».
Эффективность командного подхода зависит от самостоятельности целеполагания, адекватных форм оценки деятельности, уровня квалификации и числа специалистов, индивидуализации планирования длительности и частоты занятий. Командное обсуждение целей с семьями пациентов в ХНС является важным мотиватором действий, а также способом оценки: цели должны быть реалистичными и достижимыми, измеримыми, конкретными, с определенным сроком завершения.
Оценки самой команды, как правило, содержат шкалы, измеряющие внутренние связи, а также эффективность деятельности. Шкалы должны применяться избирательно, зависеть от нозологии, вида функциональных нарушений, этапа реабилитации, социальных условий и т.д. К сожалению, современные руководства по созданию интегративных команд не содержат специальных разделов по работе с ХНС.
Эффективным является системное представление о моделях медицинской команды. Отечественный опыт применения системного подхода в реабилитации нейрохирургических пациентов, в т.ч. с хроническими нарушениями сознания, показывает, что на раннем этапе и в ХНС наиболее удачной является трансдисциплинарная модель команды (ТДК).
Ее основные особенности:
Хронические нарушения сознания, рассматриваемые как особое состояние системы, ограничивающее контакт с пациентом, преодолеваются за счет свободного информационного обмена в системе «пациент — команда».
Сеансы и занятия в модели ТДК не подлежат точной временной регламентации в силу индивидуальных особенностей пациента. Разборы ТДК происходят не реже 1 раза в неделю. Дополнительные разборы проводятся при возникновении нового события в реабилитационном процессе. В условиях ограниченного равного доступа к пациенту (стационар на дому) разбор может проводиться с помощью технологий телемедицины.