Электронные приложения

Приложение 1. Последовательность действий при подозрении на сепсис и септический шок вне ОРИТ
Приложение 2. Последовательность диагностики при подозрении на сепсис и септический шок в ОРИТ
Приложение 3. Последовательность действий первого часа после установления диагноза «сепсис» и «септический шок»
Приложение 4. Мероприятия стартовой интенсивной терапии при септическом шоке
Приложение 5. Шкала микроциркуляторных расстройств
Приложение 6. Шкала SOFA
Приложение 7. Шкала qSOFA
Приложение 8. Шкала NEWS 2
Приложение 9. Факторы риска резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам
Приложение 10. Карта определения типа инфекции и риска резистентности
Приложение 11. Назначение эмпирической антимикробной терапии
Приложение 12. Хирургическое лечение при сепсисе
Приложение 13. Пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии
Приложение 14. Показания к проведению заместительной почечной терапии

Online appendices

Appendix 1. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock outside the ICU
Appendix 2. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock in the ICU
Appendix 3. First hour sequence of actions after the diagnosis of sepsis and septic shock
Appendix 4. Initial intensive care in septic shock
Appendix 5. Microcirculatory Disorders Scale
Appendix 6. SOFA Scale
Appendix 7. qSOFA Scale
Appendix 8. NEWS 2 Scale
Appendix 9. Risk factors for microbial resistance to antimicrobial drugs
Appendix 10. Map for determining the type of infection and the risk of resistance
Appendix 11. Prescription of empirical antimicrobial therapy
Appendix 12. Surgical treatment for sepsis
Appendix 13. Step-by-step approach to choosing respiratory support methods
Appendix 14. Indications for renal replacement therapy

Приложение 1. Последовательность действий при подозрении на сепсис и септический шок вне ОРИТ

Appendix 1. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock outside the ICU

Таблица П1. Последовательность действий при подозрении на сепсис и септический шок вне стационара и вне ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;
ССВО — синдром системного воспалительного ответа.

Table A1. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock outside the hospital and outside the ICU
Шаг 1. Скрининг пациентов с ССВО на фоне инфекции: температура тела выше 38 °C или меньше 36 °C; частота дыхания — 20 в минуту и более; тахикардия — 90 ударов в минуту и более; лейкопения менее 4000 в 1 мкл, или лейкоцитоз более 12 000 в 1 мкл, или сдвиг лейкоцитарной формулы влево > 10 %. Пациенты с двумя критериями ССВО или более из должны пройти дальнейшее клиническое инструментальное и лабораторное исследования для оценки органной дисфункции и поиска очага инфекции
Шаг 2. Вне стационара и вне ОРИТ. Скрининг вероятности сепсиса с помощью шкалы quick SOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment — qSOFA) (Приложение 7) или шкалы NEWS 2 (National Early Warning Score) (Приложение 8)
Шаг 3. При наличии очага инфекции и оценке состояния по шкале qSOFA ≥ 2 баллов или по шкале NEWS 2 > 5 баллов (или один из параметров равен 3 баллам): вне стационара — госпитализация в медицинскую организацию; в любом профильном отделении стационара — консультация врача анестезиолога-реаниматолога
Шаг 4. При подтверждении подозрения на связь органных нарушений с наличием явного или предполагаемого очага инфекции госпитализация в ОРИТ
Шаг 5. Продолжение скрининга сепсиса и септического шока по алгоритму (Приложение 2)

Приложение 2. Последовательность диагностики при подозрении на сепсис и септический шок в ОРИТ

Appendix 2. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock in the ICU

Таблица П2. Последовательность действий при подозрении на сепсис и септический шок в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ССВО — синдром системного воспалительного ответа.

Table A2. Sequence of actions for suspected sepsis and septic shock in the ICU
Шаг 1. Скрининг пациентов с ССВО на фоне инфекции: температура тела выше 38 °C или меньше 36 °C; частота дыхания 20 в минуту и более; тахикардия 90 ударов в минуту и более; лейкопения менее 4000 в 1 мкл, или лейкоцитоз более 12 000 в 1 мкл, или сдвиг лейкоцитарной формулы влево > 10 %. Пациенты с двумя критериями ССВО или более должны пройти дальнейшее клиническое инструментальное и лабораторное исследование для оценки органной дисфункции и поиска очага инфекции
Шаг 2. Оценка клинических показателей *Оценка системы дыхания* Частота дыхания Пульсоксиметрия *Оценка системы кровообращения* Частота сердечных сокращений, артериальное давление Состояние кожного покрова (температура, цвет, симптом белого пятна, мраморность)
Шаг 3. Лабораторный скрининг Газовый состав крови и кислотно-основное состояние Лактат артериальной крови Общий анализ крови с обязательной оценкой: лейкоциты, тромбоциты Билирубин Креатинин Прокальцитонин С-реактивный белок
Шаг 4. Оценка органной дисфункции по SOFA
Шаг 5. Диагностика сепсиса по критериям Ухудшение состояния пациента, обусловленное развитием инфекции, с увеличением значения по шкале SOFA на 2 балла и более свидетельствует о прогрессировании органной дисфункции и является основанием для установления диагноза «сепсис». В истории болезни должно быть отмечено время установления диагноза
Шаг 6. Диагностика СШ по критериям Использование вазопрессоров (норэпинефрина, эпинефрина) для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст. в сочетании с лактатом крови более 2 ммоль/л, несмотря восполнение дефицита объема циркулирующей крови

Приложение 3. Последовательность действий первого часа после установления диагноза «сепсис» и «септический шок»

Appendix 3. First hour sequence of actions after the diagnosis of sepsis and septic shock

Шаг 1. Выполнение диагностического алгоритма в ОРИТ, если он не был выполнен

Шаг 2. Следует провести не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 мин для бактериологического исследования крови (до начала антибактериальной терапии, если это невозможно, то перед введением очередной дозы антибиотика) ± предполагаемого очага инфекции (мокрота, ± моча, ± спинномозговая жидкость, ± плевральный выпот, ± пунктат и др.)

Шаг 3. Следует обеспечить венозный доступ и начать инфузионную и вазопрессорную терапию (при этом инфузионные среды и вазопрессорные препараты могут вводиться в периферический венозный катетер, не откладывая начало введения вследствие установки центрального венозного катетера)

Шаг 4. Необходимо как можно раньше (в течение первого часа с момента постановки диагноза) инициировать (продолжить) терапию антибактериальными лекарственными препаратами и/или противогрибковыми лекарственными препаратами и/или противовирусными лекарственными препаратами (при септическом шоке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Шаг 5. Поиск вероятного источника сепсиса с использованием методов визуализации

Голова, шея (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синусит, флегмона шеи/нисходящий медиастинит)
Грудная полость (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит, инфекционный эндокардит)
Брюшная полость (перфорация желудочно-кишечного тракта/перитонит, абсцесс, холецистит/холангит)
Забрюшинное пространство (инфицированный панкреонекроз, псоит)
Уроинфекция (пиелонефрит, обструктивные инфекции мочевыводящих путей)
Кожа и мягкие ткани (некротические инфекции кожи и мягких тканей, эпидурит, флегмона, абсцесс)

Шаг 6. При наличии возможности установить инвазивный мониторинг артериального давления и/или использовать другой метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамики (методы термодилюции)

Шаг 7. При подтверждении диагноза сепсис или невозможности его исключения проведение интенсивной терапии по алгоритму (Приложение 4)

Шаг 8. Исключение других причин развития критического состояния (при отсутствии очевидных данных за наличие очага инфекции)

Шаг 9. Динамическое наблюдение: повторный скрининг на сепсис, септический шок, оценка эффективности проводимой терапии через 3 ч (артериальное давление, газовый состав крови, лактат)

Приложение 4. Мероприятия стартовой интенсивной терапии при септическом шоке

Appendix 4. Initial intensive care in septic shock

Таблица П4. Выполнение мероприятий в пределах одного часа после установления диагноза «септический шок»

Table A4. Carrying out activities within one hour after the diagnosis of septic shock is made
Поддержание газообмена в легких При необходимости поддержания проходимости дыхательных путей — интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При острой дыхательной недостаточности использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии
Поддержание кровообращения Стартовая инфузионная терапия: растворы кристаллоидов, рекомендуется отдавать предпочтение сбалансированным растворам. Норэпинефрин — препарат выбора 1-й линии: доза должна соответствовать поддержанию начального целевого среднего артериального давления (АД) на уровне 65 мм рт. ст. При неэффективности терапии как можно раньше использовать концепцию «мультимодальной» вазопрессорной поддержки и использовать в качестве препарата второй линии эпинефрин для поддержания целевого уровня АД. При присоединении сердечной дисфункции со стойкой гипоперфузией, несмотря на адекватный объем циркулирующей крови, перейти на комбинацию норэпинефрина с добутамином либо только на эпинефрин. Через 3 ч выполнить переоценку состояния (АД, газовый состав крови, лактат) и, при неэффективности интенсивной терапии и невозможности достижения целевых уровней среднего артериального давления 65 мм рт. ст., расценить течение септического шока (СШ) как рефрактерное и использовать глюкокортикостероиды (гидрокортизон 200 мг/сут). Трансфузия источника эритроцитов (эритроцитарная взвесь или эритроцитарная масса) при снижении гемоглобина менее 70 г/л (при остром коронарном синдроме, острой церебральной патологии и кровотечении порог для трансфузии — концентрация гемоглобина < 90 г/л)
Антимикробная терапия Выбор стартового эмпирического режима терапии необходимо проводить с учетом вероятного спектра возбудителей (в зависимости от локализации очага инфекции) и наличия факторов риска полирезистентных возбудителей (Приложение 11). Пациенту с СШ и высоким риском развития микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью для назначения эмпирической антимикробной терапии рекомендуется использовать комбинацию двух противомикробных препаратов, активных в отношении грамотрицательной флоры
Устранение источника сепсиса Выявление или исключение конкретного анатомического диагноза инфекции, требующего экстренного контроля источника. Выполнение необходимых хирургических вмешательств не позднее 12 ч от момента идентификации источника инфекции и начала комплексной интенсивной терапии
Поддержка функции других органов и систем Функция почек: рассмотреть целесообразность применения методов экстракорпоральной гемокорреции для уменьшения выраженности воспалительного ответа и интоксикации и использовать заместительную почечную терапию при наличии показаний Профилактика венозной тромбоэмболии: гепарины Профилактика стрессовых язв: ингибиторы протонной помпы или антагонисты Н₂-рецепторов Контроль гипергликемии: инсулинотерапия при уровне глюкозы ≥ 10 ммоль/л с целевым диапазоном глюкозы 8–10 ммоль/л
Исключение других причин развития критического состояния (при отсутствии очевидных данных за наличие очага инфекции)
Динамическое наблюдение: повторный скрининг на сепсис, СШ, оценка эффективности проводимой терапии через 6 ч (АД, газовый состав крови, лактат, SOFA)
Целевые параметры основных систем, которые рекомендуется достичь в первые 6 ч терапии: среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.; темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час; нормализация артериальной оксигенации (парциальное давление кислорода артериальной крови ≥ 60 мм рт. ст. или SpO₂ > 90 %) и центральной венозной сатурации (более 70 % при отсутствии гипоксемии или (и) тяжелой анемии); снижение уровня лактата

Приложение 5. Шкала микроциркуляторных расстройств

Appendix 5. Microcirculatory Disorders Scale

Пятибалльная шкала оценки пятнистости основана на размере (распространенности) области микроциркуляторных нарушений на ногах.

Таблица П5. Шкала микроциркуляторных расстройств

Table A5. Microcirculatory Disorders Scale
Оценка, баллы	Размер области микроциркуляторных нарушений
0	Отсутствие изменений
1	Маленькая область (размером с монету), локализованная в центре колена
2	Небольшая область, которая не выходит за пределы верхнего края надколенника
3	Умеренная область, которая не выходит за пределы середины бедра
4	Большая область, которая не выходит за пределы паховой складки
5	Значительная область, которая выходит за пределы паховой складки

Приложение 6. Шкала SOFA

Appendix 6. SOFA Scale

FiO₂ — фракция вдыхаемого кислорода; PaO₂ — парциальное давление кислорода артериальной крови; АДср. — среднее артериальное давление.
***Примечания***. Индекс SOFA равен сумме шести показателей:

дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике;

РаО₂ в мм рт. ст. и FiO₂ в относительных единицах (0,21–1,0);

адренергические препараты назначены как минимум на 1 ч в дозе мкг/кг в минуту;

среднее АД в мм рт. ст. = (систолическое АД в мм рт. ст.) + 2 (диастолическое АД в мм рт. ст.)/3.

Общий балл SOFA равен сумме баллов всех 6 параметров.
Чем больше балл — тем больше дисфункция органа и тем больше множественная органная дисфункция.
Показатель	Баллы
Показатель	0	1	2	3	4
Оксигенация
PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	Более 400	Менее 400	Менее 300	Менее 200 с респираторной поддержкой	Менее 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция
Тромбоциты, ×10³/мм³	Более 150	Менее 150	Менее 100	Менее 50	Менее 20
Печень
Билирубин, мкмоль/л	20	20–30	33–101	102–204	> 204
Сердечно-сосудистая система
Гипотензия	АДср. более 70 мм рт. ст.	АДср. менее 70 мм рт. ст.	Допамин менее 5 мкг/кг/мин или добутамин (любая доза)	Допамин 5–15 мкг/кг/мин, или эпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин, или норэпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин	Допамин > 15 мкг/кг/мин, или эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин, или норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин
Центральная нервная система
Показатель шкалы комы Глазго, баллы	15	13–14	10–12	6–9	< 6
Выделительная функция
Креатинин, мг/дл (мкмоль/л) или	Менее 1,2 (110)	1,2–1,9 (110–170)	2,0–3,4 (171–299)	3,5–4,9 (300–440)	Более 4,9 (440)
Диурез				< 500 мл/сут	< 200 мл/сут

Приложение 7. Шкала qSOFA

Appendix 7. qSOFA Scale

***Примечание***. Наличие двух и более баллов по шкале qSOFA указывает на высокий риск развития органной дисфункции, что при наличии очага инфекции диктует необходимость принятия соответствующих организационных и лечебных действий, направленных на подтверждение или исключение развития сепсиса.
Показатель	qSOFA, баллы
Снижение АД (систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.)	1
Увеличение частоты дыхания (≥ 22 дыханий/мин)	1
Нарушение сознания (по шкале Глазго	1

Приложение 8. Шкала NEWS 2

Appendix 8. NEWS 2 Scale

Таблица П1. АД — артериальное давление; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
***Примечание***. Более 5 баллов ИЛИ один из параметров, равный 3 баллам, — консультация реаниматолога для решения вопроса дальнейшей тактике и маршрутизации пациента; ≥ 7 баллов — госпитализация в ОРИТ.

Table A1.
Физиологические параметры	Баллы
Физиологические параметры	3	2	1	0	1	2	3
Частота дыханий (в мин)	≤ 8		9–11	12–20		21–24	≥ 25
Сатурация по данным пульсоксиметрии, %	≤ 91	92–93	94–95	≥ 96
Сатурация по данным пульсоксиметрии, % (ХОБЛ)	≤ 83	84–85	86–87	88–92 ≥ 93 на воздухе	93–94 (О₂)	95–95 (О₂)	≥ 93 (О₂)
Потребность в оксигенотерапии		Да		Нет
Систолическое АД, мм рт. ст.	≤ 90	91–100	101–110	111–219			≥ 220
Частота сердечных сокращений, уд/мин	≤ 40		41–50	51–90	91–110	110–130	≥ 131
Нарушение сознания				Нет			Есть
Температура тела, °C	≤ 35,0		35,1–36,0	36,1–38,0	38,1–39,0	≥ 39,1

Приложение 9. Факторы риска резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам

Appendix 9. Risk factors for microbial resistance to antimicrobial drugs

Факторы риска инфекций, вызванных энтеробактериями — продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра:

госпитализация в течение предшествующих 3 мес. или текущая госпитализация;
прием антибиотиков (цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны) по любому поводу в течение предшествующих 3 мес.;
пребывание в учреждениях длительного ухода (дом престарелых, дом ребенка, хоспис);
гемодиализ;
коморбидность: сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек.

Факторы риска инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA):

высокая распространенность MRSA в отделении, где находится пациент;
предшествующая (в течение 3 мес.) госпитализация с выполнением хирургических вмешательств и инвазивных процедур (особенно с имплантацией искусственных материалов и/или устройств);
прием антибиотиков широкого спектра (фторхинолоны, в меньшей степени — цефалоспорины III–IV поколения) по любому поводу в течение предшествующих 3 мес.;
наличие внутрисосудистого катетера;
назальное носительство MRSA;
внутривенная наркомания;
наличие трофических язв или пролежней.

Факторы риска инфекций, вызванных полирезистентной Pseudomonas aeruginosa:

длительное нахождение в ОРИТ;
предшествующая терапия цефалоспоринами, фторхинолонами и карбапенемами;
ИВЛ более 4 сут;
стернотомия;
наличие бронхоэктазов, муковисцидоза;
наличие уретрального катетера.

Факторы риска инфекций, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями:

предшествующая терапия карбапенемами;
высокая распространенность карбапенеморезистентных энтеробактерий в отделении, где находится пациент;
колонизация кишечника пациента карбапенеморезистентными энтеробактериями.

Факторы риска развития инвазивного кандидоза:

внутривенный катетер;
хирургическое вмешательство на органах брюшной полости;
полное парентеральное питание;
применение глюкокортикостероидов или иммуносупрессантов.

Приложение 10. Карта определения типа инфекции и риска резистентности

Appendix 10. Map for determining the type of infection and the risk of resistance

* При назначении АБТ по предполагаемому диагнозу в течение последующих 24 ч необходимо либо подтвердить диагноз, либо отменить АБТ.
** Тип инфекции определяется по крайнему правому столбцу, в котором отмечен хотя бы один фактор риска.
*** Факторы риска определяются для текущей госпитализации.

ГКС — глюкокортикостероиды; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
	Факторы риска	Внебольничная инфекция			Госпитальная инфекция (≥ 48 ч в стационаре)***
*1. Диагноз или предполагаемый диагноз, подтверждающий бактериальную инфекцию**	Определение типа инфекции и риска резистентности**
	Антибактериальная терапия (АБТ) курсом более 24 ч	\|_\| не было в последние 3 мес.		\|_\| была в последние 3 мес. (указать группу препаратов) ______________	\|_\| карбапенемы не более 3 сут или другие группы (указать группу препаратов) _______________		\|_\| карбапенемы более 3 сут
2. SOFA (баллы)
3. Клинико-лабораторные данные 1) t° тела (максимум за сутки) _______ °С
	Госпитализации за последние 3 мес., в т.ч. в учреждения длительного ухода	\|_\| не было		\|_\| были
2) Лейкоцитоз: \|_\| да, ______ ×10⁹/л \|_\| палочкоядерный сдвиг ____% \|_\| прием ГКС		\|_\| не было		\|_\| были
	Пребывание в ОРИТ				\|_\| 0–5 сут без ИВЛ \|_\| 0–3 сут с ИВЛ		\|_\| > 5 сут без ИВЛ \|_\| > 3 сут с ИВЛ; длительность ИВЛ _____ сут
3) повышение С-реактивного белка: \|_\| да, ______ мг/л \|_\| применение биологически активной терапии	Пребывание в ОРИТ				\|_\| 0–5 сут без ИВЛ \|_\| 0–3 сут с ИВЛ
	Оперативные вмешательства и/или инвазивные манипуляции	\|_\| не было		\|_\| были	не было		\|_\| были
4) Прокальцитонин: \|_\| < 0,5 нг/мл \|_\| ≥ 0,5 нг/мл \|_\| ≥ 1 нг/мл	Оперативные вмешательства и/или инвазивные манипуляции	\|_\| не было		\|_\| были	не было		\|_\| были
	Характер инфекции	Внебольничная без риска резистентности		Внебольничная, риск резистентности	Госпитальная, низкий риск резистентности к карбапенемам		Госпитальная, высокий риск резистентности к карбапенемам
	Тип инфекции	I		II	III-a		III-b
	*Факторы риска стафилококковой инфекции (Methicillin-sensitive Staphylococcus* aureus — MSSA/MRSA)**
Сопутствующие состояния \|_\| Беременность: \|_\| I триместр \|_\| II триместр \|_\| III триместр	\|_\| в/в наркомания	\|_\| программный диализ			\|_\| деструктивная пневмония
	Диагностика инвазивного кандидоза (для госпитальных инфекций) тип IV
	Выделение Candida из крови, ликвора, перитонеальной жидкости (полученной интраоперационно) и др. стерильных в норме жидкостей или при наличии совокупности факторов риска из всех трех столбцов
\|_\| Острое почечное повреждение Креатинин: \|_\| рост на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч \|_\| рост ≥ 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (нормой) \|_\| Диурез < 0,5 мл/кг/ч за 6 ч	\|_\| отсутствие клинического эффекта на фоне адекватной АБТ при санированном очаге инфекции		\|_\| колонизация + Candida spp в 2 локусах и более			не менее 2 из следующих факторов риска: + \|_\| в/в катетер \|_\| лапаротомия \|_\| полное парентеральное питание \|_\| длительное применение ГКС или иммуносупрессоров
\|_\| Печеночная недостаточность (по Чайлду—Пью): \|_\| А \|_\| В \|_\| С

«___» _____ 20___ г. врач (ФИО, подпись) ___________________________ Зав. отд. (ФИО, подпись) ____________________

Приложение 11. Назначение эмпирической антимикробной терапии

Appendix 11. Prescription of empirical antimicrobial therapy

Образцы биоматериала берутся в соответствии с локусом инфекции, перед введением первой дозы антибиотика или перед введением очередной дозы антибиотика, если АБТ уже проводится. При септическом шоке эмпирически назначается два антибиотика для грамотрицательной флоры.
**При наличии риска MRSA** к любой из схем добавляется линезолид 600 мг 2 р/сут в/в капельно *или* ванкомицин1 г 2 р/сут в/в капельно.
**При наличии риска инвазивного кандидоза**: если состояние пациента стабильное, не было предшествующего применения азолов: флуконазол нагрузочная доза 800 мг, затем по 400 мг 1 р/сут в/в; если состояние пациента нестабильное, предшествующее применение азолов или выявление *Candida-nonalbicans*: Эхинокардин: Анидулафунгин в первые сутки 200 мг, затем 100 мг 1 р/сут в/в *или* Каспофунгин в первые сутки 70 мг, затем 50 мг 1 р/сут в/в *или* Микафунгин 100 мг 1 р/сут в/в.
МВП — мочевыводящие пути.
	I тип	II тип	III-a тип	III-b тип
	Внебольничная инфекция (возникла не позднее 48 ч от момента госпитализации)		Госпитальная инфекция (возникла через 48 ч пребывания в стационаре)
Сепсис	Антистрептококковый цефалоспорин III поколения: Цефотаксим 2 г 3–4 р/сут (до 12 г при инфекциях ЦНС) в/вили Цефтриаксон 2 г 1–2 р/сут в/в ± Метронидазол 500 мг 3–4 р/сут в/в или Клиндамицин 600 мг 3–4 р/сут в/в или Ингибиторозащищенный пенициллин: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 р/сут в/в или Ампициллин/сульбактам 3 г 3–4 р/сут в/в или Антипневмококковый фторхинолон: Левофлоксацин 500 мг 2 р/сут в/в или Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут в/в	Ингибиторозащищенный бета-лактам широкого спектра: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефепим/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефотаксим/сульбактам 1,5–3 г 3–4 р/сут в/в или Цефтриаксон/сульбактам 1,5–3 г 1–2 р/сут в/в или Карбапенем I группы: Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в или Тигециклин первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут в/в	Карбапенем I группы: Меропенем 1 г 3 р/сут в/в или Биапенем 0,6 г 2 р/сут в/в или Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в или Ингибиторозащищенный бета-лактам широкого спектра: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефепим/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в и/или Тигециклин первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут в/в	Карбапенем II группы: Имипенем/циластатин 1 г 3–4 р/сут в/в или Меропенем 1–2 г 3 р/сут (3-часовая инфузия) в/в или Дорипенем 500 мг — 1 г 3 р/сут (4-часовая инфузия) в/в или Биапенем 600 мг 2 р/сут (инфузия от 60 мин) или Ингибиторозащищенный бета-лактам широкого спектра: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефепим/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефтазидим/авибактам 2,5 г 3 р/сут в/в или Цефтолозан/тазобактам 1,5 г 3 р/сут в/в или Антисинегнойный цефалоспорин III–IV поколения: Цефтазидим 2 г 3 р/сут в/в или Цефепим 2 г 2–3 р/сут в/в и/или Тигециклин первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут в/в
Пневмония	Амоксициллин/клавуланат 1000/200 мг 3 р/сут в/в с последующим переходом на прием per os	При отсутствии госпитализации в анамнезе: Левофлоксацин 500 мг 2 р/сут в/в При наличии госпитализации в анамнезе: Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в	Меропенем 1 г 3 р/сут в/в или Биапенем 0,6 г 2–3 р/сут в/в или Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в или Ингибиторозащищенный бета-лактам широкого спектра: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефепим/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в	Меропенем 2 г нагрузочная доза болюсно, затем 2 г 3 р/сут в виде продленной инфузии или Биапенем 0,6 г 2–3 р/сут в виде продленной инфузии + Полимиксин 2,5 мг/кг/сут в 2 введения в/в или Колистиметат натрия 9 млн ЕД нагрузочная доза, затем 3 млн ЕД 3 р/сут в/в ± Тигециклин 200 мг нагрузочная доза, через 12 ч и далее каждые 12 ч по 100 мг (комбинируются два или более антибиотика, в зависимости от предполагаемой резистентности и профиля безопасности препаратов) При наличии данных о карбапенемазах ОХА-48, КРС — цефтазидим/авибактам 2000/500 мг 3 р/сут NDM ± ОХА-48, КРС — цефтазидим/авибактам 2000/500 мг 3 р/сут + Азтреонам 2 г 4 р/сут в/в При неисключенном Acinetobacter + Полимиксин 2,5 мг/кг/сут в 2 введения в/в или Колистиметат натрия 9 млн ЕД нагрузочная доза, затем 3 млн ЕД 3 р/сут в/в
Инфекция МВП	Амоксициллин/клавуланат 1000/200 мг 3 р/сут в/в с последующим переходом на прием per os	Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в
Инфекция кожи, мягких тканей	Цефазолин 2 г 3 р/сут в/в при рожистом воспалении Амоксициллин/клавуланат 1000/200 мг 3 р/сут в/в с последующим переходом на прием per os	Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в + Линезолид 600 мг 2 р/сут в/в	Меропенем 1 г 3 р/сут в/в или Биапенем 0,6 г 2–3 р/сут в/в или Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в или Ингибиторозащищенный бета-лактам широкого спектра: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в или Цефепим/сульбактам 2–4 г 2 р/сут в/в + Линезолид 600 мг 2 р/сут в/в

Приложение 12. Хирургическое лечение при сепсисе

Appendix 12. Surgical treatment for sepsis

Виды операций при сепсисе:

дренирование гнойных полостей;
удаление очагов инфекционного некроза;
удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации:

колонизированных имплантатов;
искусственных клапанов сердца;
сосудистых/суставных протезов;
инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Дренирование абсцесса:

создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:

удаление некротически измененных тканей необходимо выполнять в ходе полноценного вскрытия очага деструкции;
при наличии признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию) явных очагов некротизированных тканей;
если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо предпринять активную хирургическую тактику;
при наличии риска (повреждение магистральных сосудов, нервов и т.д.) удаления хирургическим путем некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты.

Удаление инородных тел:

подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
при перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), а также дренирования брюшной полости;
при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние пациента, общие противопоказания к выполнению обширной по объему операции) оптимальным является ее сокращенный вариант.

Завершение операции:

одномоментный метод лечения;
этапный метод лечения.

Этапный метод лечения подразумевает программированную лапаросанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная санация брюшной полости

Показания:

распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит c органной дисфункцией (оценка по шкале SOFA > 6 баллов);
невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
нагноение операционной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
синдром внутрибрюшной гипертензии;
инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса.

Некрэктомия показана:

при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
инфицированных посттравматических ранах.

Подготовка к операции и обезболивание:

хирургическому вмешательству обязательно предшествует активная интенсивная терапия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии и операции;
предоперационная подготовка проводится в течение не более 2–4 ч с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся электролитных нарушений, уровня гликемии, нарушений свертывающей системы;
во время подготовки по показаниям проводить необходимое дообследование;
неэффективность подготовки в течение 2–4 ч не является противопоказанием для экстренной операции;
анестезия: местная анестезия, общее обезболивание;
регионарная анестезия (эпидуральная и спинальная) при СШ противопоказана;
в послеоперационном периоде обезболивание проводится ненаркотическими и наркотическими анальгетиками (при отсутствии противопоказаний);
эпидуральная анальгезия с целью послеоперационного обезболивания, для планируемого частого обезболивания или с целью восстановления моторики кишечника может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, стабилизации кровообращения и отсутствии других противопоказаний.

Приложение 13. Пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии

Appendix 13. Step-by-step approach to choosing respiratory support methods

Приложение 14. Показания к проведению заместительной почечной терапии

Appendix 14. Indications for renal replacement therapy


Абсолютные показания к началу заместительной почечной терапии
Категория	Характеристика
Гиперкалиемия	≥ 6,5 ммоль/л и/или изменения на электрокардиограмме
Выраженная гипергидратация	Рефрактерный отек легких у пациентов с острым повреждением почек
Азотемия	Уровень мочевины в плазме ≥ 36 ммоль/л
Ацидоз	pH ≤ 7,15 вследствие острого повреждения почек
Олигоанурия	Диурез < 200 мл за 12 ч или анурия
Относительные показания к началу заместительной почечной терапии
1 и 2-я стадии острого повреждения почек у пациентов с септическим шоком для поддержания водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование нутритивной поддержки без ограничения объема, коррекция ССВО, гиперкатаболизма, нарушений терморегуляции.

	Факторы риска	Внебольничная инфекция			Госпитальная инфекция (≥ 48 ч в стационаре)***
*1. Диагноз или предполагаемый диагноз, подтверждающий бактериальную инфекцию**	Определение типа инфекции и риска резистентности**
	Антибактериальная терапия (АБТ) курсом более 24 ч	\|_\| не было в последние 3 мес.		\|_\| была в последние 3 мес. (указать группу препаратов) ______________	\|_\| карбапенемы не более 3 сут или другие группы (указать группу препаратов) _______________		\|_\| карбапенемы более 3 сут
2. SOFA (баллы)
3. Клинико-лабораторные данные 1) t° тела (максимум за сутки) _______ °С
	Госпитализации за последние 3 мес., в т.ч. в учреждения длительного ухода	\|_\| не было		\|_\| были
2) Лейкоцитоз: \|_\| да, ______ ×10⁹/л \|_\| палочкоядерный сдвиг ____% \|_\| прием ГКС		\|_\| не было		\|_\| были
	Пребывание в ОРИТ				\|_\| 0–5 сут без ИВЛ \|_\| 0–3 сут с ИВЛ		\|_\| > 5 сут без ИВЛ \|_\| > 3 сут с ИВЛ; длительность ИВЛ _____ сут
3) повышение С-реактивного белка: \|_\| да, ______ мг/л \|_\| применение биологически активной терапии	Пребывание в ОРИТ				\|_\| 0–5 сут без ИВЛ \|_\| 0–3 сут с ИВЛ
	Оперативные вмешательства и/или инвазивные манипуляции	\|_\| не было		\|_\| были	не было		\|_\| были
4) Прокальцитонин: \|_\| < 0,5 нг/мл \|_\| ≥ 0,5 нг/мл \|_\| ≥ 1 нг/мл	Оперативные вмешательства и/или инвазивные манипуляции	\|_\| не было		\|_\| были	не было		\|_\| были
	Характер инфекции	Внебольничная без риска резистентности		Внебольничная, риск резистентности	Госпитальная, низкий риск резистентности к карбапенемам		Госпитальная, высокий риск резистентности к карбапенемам
	Тип инфекции	I		II	III-a		III-b
	*Факторы риска стафилококковой инфекции (Methicillin-sensitive Staphylococcus* aureus — MSSA/MRSA)**
Сопутствующие состояния \|_\| Беременность: \|_\| I триместр \|_\| II триместр \|_\| III триместр	\|_\| в/в наркомания	\|_\| программный диализ			\|_\| деструктивная пневмония
	Диагностика инвазивного кандидоза (для госпитальных инфекций) тип IV
	Выделение Candida из крови, ликвора, перитонеальной жидкости (полученной интраоперационно) и др. стерильных в норме жидкостей или при наличии совокупности факторов риска из всех трех столбцов
\|_\| Острое почечное повреждение Креатинин: \|_\| рост на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч \|_\| рост ≥ 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (нормой) \|_\| Диурез < 0,5 мл/кг/ч за 6 ч	\|_\| отсутствие клинического эффекта на фоне адекватной АБТ при санированном очаге инфекции		\|_\| колонизация + Candida spp в 2 локусах и более			не менее 2 из следующих факторов риска: + \|_\| в/в катетер \|_\| лапаротомия \|_\| полное парентеральное питание \|_\| длительное применение ГКС или иммуносупрессоров
\|_\| Печеночная недостаточность (по Чайлду—Пью): \|_\| А \|_\| В \|_\| С