Приложение

Модифицированный дельфийский анализ положений и критериев качества методических рекомендаций «Применение неинвазивной вентиляции легких»

 

Appendix

Modifed Delphi analysis of the guideline “The use of non-invasive lung ventilation”

Номер рекомендации Положение, подлежащее изменению Предлагаемое изменение Пояснение для авторов рекомендаций
1 У пациента с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности, технологии неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и данных исследований доказательной медицины, рекомендовано ее использование при следующих патологиях:
  1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ) — пациенту рекомендуется кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) — пациенту рекомендуется кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением (Pinsp, IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц.
  3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) — пациенту рекомендуется кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких — пациенту рекомендуется кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) — пациенту рекомендуется умеренное РЕЕР/СРАР для профилактики
У пациента с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) рекомендовано использование неинвазивной ИВЛ при следующих критических состояниях:
  1. Экспираторное закрытие дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ) — кислородотерапия в сочетании с РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) — кислородотерапия в сочетании с РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) — пациенту рекомендуется кислородотерапия в сочетании с РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких — кислородотерапия в сочетании с РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка за счет снижения его пред- и постнагрузки и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
  5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) — РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов
Указать конкретные значения РЕЕР/СРАР. Уточнить или привести клинические примеры иммуносупрессивных состояний.

Например: неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) может успешно применяться при иммуносупрессивных состояниях, например, при тяжелой пневмонии [Hilbert G., Gruson D., Vargas F., et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001; 344(7): 481–7], гипоксемической дыхательной недостаточности на фоне онкологических заболеваний [Rathi N.K., Haque S.A., Nates R., et al. Noninvasive positive pressure ventilation vs invasive mechanical ventilation as first-line therapy for acute hypoxemic respiratory failure in cancer patients. J Crit Care. 2017; 39: 56–61], реакции «трансплантат против хозяина» [Cortegiani A., Madotto F., Gregoretti C., et al. Immunocompromised patients with acute respiratory distress syndrome: secondary analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care. 2018; 22(1): 157].

НИВЛ снижает внутригоспитальную и 30-дневную летальность у иммунодепримированных пациентов [Wang T., Zhang L., Luo K., et al. Noninvasive versus invasive mechanical ventilation for immunocompromised patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2016; 16(1): 129].

В то же время иммуносупрессивные состояния не являются предикторами неэффективности НИВЛ и не приводят к увеличению риска интубации трахеи [Coudroy R., Pham T., Boissier F., et al. Is immunosuppression status a risk factor for noninvasive ventilation failure in patients with acute hypoxemic respiratory failure? A post hoc matched analysis. Ann Intensive Care. 2019; 9(1): 90. DOI: 10.1186/s13613-019-0566-z]
2 У пациентов с ОДН, которым показана НИВЛ, рекомендовано ее применение только при следующих условиях: сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты У пациентов с ОДН рекомендовано применение НИВЛ только при следующих условиях: сохранность сознания, возможность сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и способность откашливать мокроту  
4 У пациентов с ОДН рекомендовано применение НИВЛ вместо кислородотерапии (через лицевую маску или канюли) для улучшения газообмена, уменьшения работы дыхания и улучшения прогноза при следующих состояниях: обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35 > рН > 7,25) и компенсированной ОДН)   Дополнить информацию критериями компенсированной ОДН
6 У пациентов с тяжелым обострением бронхиальной астмы НИВЛ не рекомендована, показана медикаментозная терапия в сочетании с оксигенотерапией, а при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) рекомендована только инвазивная ИВЛ. НИВЛ противопоказана При тяжелом обострении бронхиальной астмы показана медикаментозная и оксигенотерапия. При прогрессировании состояния — инвазивная ИВЛ. НИВЛ противопоказана.  
8 У пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН НИВЛ рекомендована при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы легких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Возможно, высокопоточная оксигенотерапия имеет преимущество у этой категории пациентов. К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе оксигенации более 150 мм рт. ст. У пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН НИВЛ рекомендована при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы легких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией (возможно, высокопоточная оксигенотерапия имеет преимущество у этой категории пациентов) В контексте новых данных о НИВЛ при новой коронавирусной инфекции убрать указание на наличие индекса оксигенации более 150 мм рт. ст.
11 У пациентов групп риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) после оперативных вмешательств рекомендована НИВЛ для профилактики развития постэкстубационной ОДН, так как это приводит к уменьшению частоты интубаций трахеи и снижению летальности; применение неинвазивной ИВЛ у этих групп пациентов при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза У пациентов групп риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) после оперативных вмешательств рекомендована НИВЛ для профилактики развития ОДН, так как это приводит к уменьшению частоты интубаций трахеи и снижению летальности  
12 Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется в следующих случаях (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В):

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;
7) выраженное ожирение;
8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
10) обструкция верхних дыхательных путей;
11) дискомфорт от маски;
12) операции на верхних дыхательных путях 		НИВЛ не рекомендуется в следующих случаях:

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания, оценка по RASS > +1 или от −3 до −5), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;
7) выраженное ожирение;
8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
10) обструкция верхних дыхательных путей;
11) дискомфорт от маски;
12) операции на верхних дыхательных путях 		Дополненный текст выделен курсивом в пункте 5, представлены данными шкалы RASS (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В) [9–11]
17 У пациентов с ожидаемой трудной интубацией трахеи рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию, так как это уменьшает частоту десатурации при интубации трахеи У пациентов с ожидаемой трудной интубацией трахеи рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию  
18 У пациентов, которым проводят паллиативную помощь, рекомендована ВПО, так как это позволяет избежать ИВЛ У пациентов, которым проводят паллиативную помощь, рекомендована ВПО, так как ИВЛ не показана данной категории пациентов  
Таблица 1. Предлагаемые к изменению положения методической рекомендации ВПО — высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия.
Table 1. Proposed changes in the provisions of the methodological recommendation