Введение

Около 310 млн пациентов во всем мире ежегодно подвергаются оперативным вмешательствам [1]. Несмотря на успехи современной медицины, гарантировать полную безопасность пациента невозможно, и даже в плановой хирургии существует риск неблагоприятного исхода, что в итоге ставит периоперационную летальность на третье место в структуре смертности [2]. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений достигает 18 % даже при плановых вмешательствах. Послеоперационные осложнения увеличивают затраты на лечение [3] и снижают ожидаемую продолжительность и качество жизни [4].

Абдоминальные оперативные вмешательства являются одними из самых травматичных и сложных. Они связаны с высоким риском летального исхода и возникновения послеоперационных осложнений [5].

Фоновые и значимые сопутствующие заболевания являются наиболее сильными предикторами послеоперационных нежелательных явлений и годичной летальности. Monk et al. (2005) продемонстрировали, что показатель коморбидности по шкале Charlson, равный 3 и более, повышает риск смерти в 16 раз в течение года после операции [6]. Кроме того, в большинстве клинических исследований классификация физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) как комплексная оценка коморбидности пациентов неоднократно оказывалась одним из самых сильных независимых предикторов послеоперационной заболеваемости и смертности, несмотря на то что эта оценка содержит субъективный компонент [7].

К основным фоновым и значимым сопутствующим нозологиям, являющимися независимыми предикторами периоперационных осложнений, относят заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем [8]. Пожилой и старческий возраст, анемия, ожирение, сахарный диабет также увеличивают риск неблагоприятного исхода [9–12]. Заболевания центральной нервной системы и нейромышечные заболевания значительно нарушают функцию внешнего дыхания, могут изменять качество автономной регуляции системы кровообращения, приводить к значительным когнитивным расстройствам и трофическим нарушениям, что также увеличивает риск периоперационных осложнений [13].

Большинство современных шкал оценки риска основываются на данных о фоновых и значимых сопутствующих заболеваниях, однако, как показывают эпидемиологические исследования, структура этих заболеваний в значительной степени варьирует в национальных когортах. Соответственно, роль имеющихся у пациента заболеваний в риске периоперационного исхода может различаться. Все сказанное делает необходимым проведение национального исследования, которое должно дать ответ на несколько принципиальных вопросов: какова структура фоновых и значимых сопутствующих заболеваний у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, какова их роль в периоперационном исходе. С этой целью было запланировано проведение национального мультицентрового проспективного обсервационного когортного исследования «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений» (STOPRISK).

Целью настоящей работы является определение прогностической ценности предоперационных факторов в определении риска летального исхода и осложнений на основании анализа данных, полученных за первый год исследования STOPRISK.

Материалы и методы

Сбор данных

К моменту анализа промежуточных результатов были получены данные о периоперационных показателях 3002 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза, из 30 центров 21 города, представляющих все 7 федеральных округов за период с 1 июля 2019 г. по 30 мая 2020 г.

Все центры до начала исследования получили одобрение локального этического комитета. Пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Протокол исследования предполагал сбор информации обо всех пациентах, соответствующих критериям включения за выбранный день. Данные собирали до выписки из стационара на бумажных носителях (в анкетах исследования).

Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет, подвергающиеся плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Критерии исключения: невозможность оценки факторов, включенных в исследование; острая массивная кровопотеря; аспирация; бронхоспазм; анафилактические реакции; злокачественная гипертермия; отказ от участия на любом этапе исследования.

Оценивали в предоперационный период антропометрические и гендерно-возрастные характеристики, исходный физический статус по ASA, вид оперативного вмешательства и его травматичность (табл. 1) [14], наличие сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Классификация оперативных вмешательств по степени травматичности

Table 1. Classification of surgical interventions according to the degree of injury

Регистрируемые исходы

Основным исследуемым исходом являлись осложнения, вторичным — 30-дневная летальность.

Осложнения регистрировали по классификации Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии [15]:

• острое повреждение почек;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
• несостоятельность анастомоза;
• аритмии;
• остановка кровообращения;
• кардиогенный отек легких;
• послеоперационный делирий;
• инфаркт миокарда;
• пневмония;
• парез кишечника;
• послеоперационное кровотечение;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
• раневая инфекция.

С выписанными пациентами или их родственниками связывались через 30 дней после операции на предмет летального исхода или повторной госпитализации. Сведения о пациентах, оставшихся в медицинской организации, цензурировали через 30 дней после операции. Данные обезличивали, вносили в электронную базу и по электронной почте присылали координатору исследования. Основные характеристики исследуемой когорты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики исследуемой когорты

Table 2. Characteristics of the study cohort

Статистическая обработка

Статистическую обработку данных проводили на компьютере Lenovo Yoga с помощью программы MedCalc, версия 19.1.3.

Проверку гипотезы о нормальном распределении данных для всех переменных осуществляли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, а с распределением, отличным от нормального, — в виде медианы (25–75 перцентили).

Показатели в разных группах сравнивались с помощью критерия χ2 или точного теста Фишера для дихотомических переменных, парного t-теста для непрерывных переменных в случае нормального распределения и теста Манна—Уитни — с отличным от нормального.

Для выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода применяли логистический регрессионный анализ. Были построены две модели, в одной из которых в качестве зависимой переменной выступал летальный исход, в другой — наличие осложненного послеоперационного периода. Предполагаемые переменные включались в модель пошаговым методом с последовательным исключением. Пол пациентов включался как категориальная переменная. Критерием для включения в модель было значение вероятности 0,05, для исключения — 0,01. Качество модели оценивали с помощью критерия Хосмера—Лемешова и ROC-анализа.

Регистрация исследования

Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT03945968.

Результаты исследования

Послеоперационные осложнения: вклад предоперационных показателей и их прогностическая ценность

Из включенных на момент анализа в исследование 3002 пациентов осложнения развились у 118 (3,9 %).

Всего зарегистрировали 177 послеоперационных осложнений, из которых раневая инфекция и парез кишечника встречались чаще всего. Структура осложнений представлена на рис. 1.

Рис. 1. Частота послеоперационных осложнений

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Fig. 1. Postoperative complication rate

Ожидаемо, в группе пациентов с осложнениями средний возраст был статистически значимо больше (64 года [55–70] vs 56 лет [43–64] у пациентов без осложнений, р < 0,001).

В частоте послеоперационных осложнений разница между мужчинами и женщинами была менее выражена по сравнению с летальностью, однако у мужчин они встречались чаще (табл. 3). Как и летальность, встречаемость послеоперационных осложнений возрастала с увеличением класса ASA и травматичности оперативного вмешательства.

Таблица 3. Исходная характеристика групп и послеоперационные осложнения

Table 3. Baseline characteristics of groups and postoperative complications

Частота послеоперационных осложнений была выше в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями, чем в среднем в когорте, независимо от вида заболеваний (табл. 4). Не отмечено осложнений у пациентов с болезнью Альцгеймера, Паркинсона, эпилепсией, нейромышечными заболеваниями, однако таких пациентов было меньше 1 %.

Таблица 4. Сопутствующие заболевания в группах пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и без осложнений

Table 4. Concomitant diseases in groups of patients with complicated postoperative course and without complications

ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Чаще всего послеоперационные осложнения встречались после обширных операций на верхнем и нижнем этажах брюшной полости и на абдоминальном отделе аорты (табл. 5).

Таблица 5. Осложнения в зависимости от вида операции

Table 5. Complications depending on the type of surgery

Была построена логистическая регрессия для оценки вклада исходного физического статуса по шкале ASA в риск развития послеоперационных осложнений с поправкой на гендерно-возрастные характеристики и тяжесть оперативного вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о том, что возрастание класса ASA и травматичности операции являются факторами, увеличивающими риск осложнений (табл. 6). Возраст также вносил вклад в риск послеоперационных осложнений, хотя и минимально выраженный.

Таблица 6. Коэффициенты уравнения логистической регрессии

Table 6. Coefficients of the logistic regression equation

СО — стандартное отклонение.

Коэффициент детерминации оказался также невысок (коэффициент детерминации Nagelkerke R2 0,13), однако финальная модель характеризовалась достаточно высокой калибрационной и дискриминационной способностью (χ2 = 7,2, DF = 8, p = 0,5, AUROC = 0,77 [0,76–0,79]).

У некоторых пациентов послеоперационный период сопровождался развитием двух осложнений и более (табл. 7), при этом с увеличением числа осложнений происходило увеличение и летальности, при наличии четырех осложнений и более летальный исход наблюдали в 100 % случаев.

 Таблица 7. Количество осложнений и летальность

Table 7. Number of complications and mortality

Послеоперационная летальность: вклад предоперационных показателей и их прогностическая ценность

Из включенных на момент анализа в исследование 3002 пациентов летальный исход зафиксирован у 14 человек (0,47 %).

В группе пациентов с летальным исходом возраст был ожидаемо выше (65 лет [56–70] vs 56 лет [44–65] в группе выписанных, p = 0,04).

В целом мужчин было практически в два раза меньше, чем женщин (табл. 8). По исходному физическому статусу примерно половину пациентов относили ко II классу ASA, около 1 % — к IV классу, в структуре тяжести операции преобладали оперативные вмешательства средней травматичности (больше половины), операции высокой травматичности составили менее 1/10 всех операций.

При анализе летальности было отмечено, что среди мужчин она оказалась в три раза выше (0,9 vs 0,3 %, р = 0,026). Закономерно, что летальность увеличивалась с возрастанием класса по ASA и травматичности оперативного вмешательства.

Таблица 8. Исходная характеристика групп и летальность

Table 8. Baseline group characteristics and mortality

* Точный тест Фишера.

В структуре сопутствующих заболеваний преобладали сердечно-сосудистые: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность, а также сахарный диабет (табл. 9). Кроме того, у пятой части всех пациентов показанием к оперативному вмешательству являлось злокачественное новообразование. Летальность у пациентов с сопутствующими заболеваниями была выше, чем в среднем в когорте, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, онкологического заболевания и хронической болезни почек.

Таблица 9. Сопутствующие заболевания в группах выписанных и умерших пациентов

Table 9. Comorbidities in groups of discharged and deceased patients

Среди оперативных вмешательств примерно треть составили операции, выполненные из лапароскопического доступа, только три отнесены к вмешательствам на сосудах брюшной полости (табл. 10). Наибольшее число летальных случаев наблюдали у пациентов после обширных абдоминальных операций на верхнем этаже брюшной полости и после операций на абдоминальном отделе аорты. Наблюдаемая летальность при других видах операций была ниже средней в когорте.

Таблица 10. Осложнения и летальность в зависимости от вида операции

Table 10. Complications and mortality depending on the type of surgery

Для оценки вклада исходного физического статуса по шкале ASA в риск летального исхода с поправкой на гендерно-возрастные характеристики и тяжесть оперативного вмешательства была построена логистическая регрессия. Полученные данные свидетельствуют о том, что риск летального исхода возрастает с увеличением класса ASA и травматичности операции, независимо от гендерно-возрастных характеристик (табл. 11). Ни возраст, ни пол, несмотря на разницу в летальности, не вошли в финальное уравнение регрессии.

Таблица 11. Коэффициенты регрессионного уравнения в конечной модели риска летального исхода

Table 11. Coefficients of the regression equation in the final mortality risk model

Следует заметить, что, несмотря на достоверность модели, коэффициент детерминации оказался не слишком высоким (коэффициент детерминации Nagelkerke R2 0,21). Тем не менее финальная модель характеризовалась достаточно высокой калибрационной и дискриминационной способностью (χ2 = 3,6, DF = 6, p = 0,72, AUROC = 0,86 [0,85–0,87]).

Обсуждение

Основными результатами выполненной работы можно считать то, что травматичность операции и исходный физический статус влияют на риск неблагоприятного исхода после абдоминальных операций, но их возможности в прогнозировании ограниченны, что делает необходимым изучение большего числа потенциальных факторов риска.

Предоперационные факторы и риск развития осложнений

Частота послеоперационных осложнений составила 3,9 %. В литературе встречаются разные цифры морбидности, что связано с различиями в определениях. Большое международное исследование [5] по изучению исходов в хирургии выявило частоту осложнений 16,7 %, аналогичная работа по изучению исходов на африканском континенте показала результат 18,2 %, при этом в обоих исследованиях применяли классификацию и определения рабочей группы Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии [15]. N.J. Hackett et al. [16] построили исследование на классификации североамериканской Национальной программы улучшения качества хирургии (NSQIP) и получили частоту осложнений 11,4 %, а М. Kim (2018) по той же классификации — 18,4 % [17]. В нашем исследовании частота осложнений составила 3,9 % — ниже, чем в указанных работах, и это связано с тем, что некоторые композитные исходы не оценивались: сердечно-сосудистые критические инциденты, дыхательная недостаточность, а также тромбоз глубоких вен и желудочно-кишечное кровотечение, а также с тем, что в структуре операций преобладали малоинвазивные лапароскопические вмешательства, которые связаны с меньшей частотой неблагоприятных исходов. Сравнительная структура осложнений представлена в табл. 12. Следует отметить, что аналогичные исследования не представили данных о частоте таких осложнений, как послеоперационный делирий и парез кишечника, количество которых в нашей работе было достаточно большим. В целом частота почти всех осложнений ниже, чем в аналогичных исследованиях, что может быть свидетельством гиподиагностики в изучаемой популяции, а также различиями в структуре оперативных вмешательств. С другой стороны, причина столь необычно низкой встречаемости послеоперационных осложнений может быть иной, что требует более детального изучения полученных данных.

Таблица 12. Структура осложнений в исследованиях

Table 12. Complications structure in studies

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Послеоперационные осложнения встречались чаще после некоторых типов операций: на верхнем этаже брюшной полости и колопроктологических. Полученные результаты соотносятся с данными других исследований: в исследовании ISOS операции на верхнем и нижнем этажах брюшной полости были связаны с частотой осложнений 24 % при средней частоте в изучаемой популяции 16 % [5].

Частота послеоперационных осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями была выше, чем в среднем по выборке. Известно, что сопутствующие заболевания увеличивают вероятность развития осложнений, в основном кардиальных [18], респираторных и гнойно-септических [19–21]. Исследование ISOS показало, что наличие сопутствующих заболеваний увеличивает риск осложнений. Так, у пациентов с ИБС частота осложнений составила 33,2 %, с ХСН — 41,2 %, с сахарным диабетом — 25,5 %, с ХОБЛ — 24,7 %, с циррозом печени — 33 %, с онкологическим заболеванием — 29,8 %, при средней частоте 16 % [5]. Удивительно, но в изучаемой нами популяции ХОБЛ (как и астма) и перенесенное ОНМК практически не оказали значимого влияния на частоту осложнений.

Регрессионный анализ полученных данных показал, что факторами, связанными с увеличением риска осложнений, являются исходный физический статус, травматичность оперативного вмешательств и возраст.

Большие популяционные исследования показали, что вероятность развития послеоперационных осложнений в 3 раза выше у пациентов III класса по ASA и более [5, 22]. Тем не менее применение шкалы изолировано характеризуется невысокой прогностической ценностью в оценке риска послеоперационных осложнений (AUROC от 0,6 до 0,77) [23–25]. Работа О. Visnjevac et al. (2015) показала, что дополнение шкалы ASA другими факторами может увеличить ее ценность [26].

Возраст также часто был определен как независимый предиктор неблагоприятного исхода [27, 28], однако, вероятнее всего, не сам по себе, а как фактор, ассоциирующийся с прогрессированием сопутствующих заболеваний и развитием специфических гериатрических синдромов, таких как саркопения, нутритивная недостаточность, старческая астения [7]. Выявление этих синдромов, вероятнее всего, улучшит качество прогноза по сравнению с оценкой одного лишь хронологического возраста.

Анализ полученных нами результатов показал, что с увеличением травматичности оперативного вмешательства возрастает и риск послеоперационных осложнений (ОШ = 2,7, это свидетельствует о том, что при увеличении травматичности на один пункт классификации риск осложнений увеличивается в 2,7 раза). Исследование ISOS продемонстрировало двукратное увеличение частоты послеоперационных осложнений при операциях высокой травматичности по сравнению с операциями средней травматичности, что согласуется с полученными результатами [5].

Как мы видим, указанные факторы традиционно фиксируются как предикторы послеоперационных осложнений, однако их изолированная прогностическая ценность еще меньше, чем при оценке риска летального исхода. С учетом различий в структуре сопутствующих заболеваний в исследуемой когорте и известных нам зарубежных исследований требуется поиск дополнительных факторов риска, которые позволят улучшить качество прогноза, точность которого является основой целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у данного пациента [29, 30].

В целом летальность среди пациентов с зарегистрированными осложнениями была относительно высокой — 11,8 %, и если летальность у пациентов с одним осложнением составила 3 %, то с двумя осложнениями — уже 29 %. В исследовании ISOS частота летального исхода при осложненном послеоперационном периоде составила 2,8 % [5], в исследовании ASOS — 9,5 % [22].

Предоперационные факторы и риск летального исхода

На момент анализа летальность в исследовании составила 0,47 %. В литературе встречаются разные цифры летальности. Большое международное исследование [5] по изучению исходов в хирургии оценило 30-дневную летальность в 0,51 %, однако данная работа содержала в себе информацию о разных областях хирургии и частота летального исхода колебалась в широких пределах. Подобная тенденция отмечена и нами: наиболее высокую летальность наблюдали после операций на верхнем этаже брюшной полости. Полученные результаты соотносятся с данными других исследований: операции на верхнем этаже брюшной полости и аорте связаны с наибольшей летальностью [31] (в нашем исследовании операций на аорте было всего три). Исследование EuSOS, оценившее исходы в европейской популяции, также продемонстрировало максимальную летальность после операций на верхнем (6,9 %) и нижнем этажах брюшной полости (5,7 %), сосудистых операций (5,9 %), а также после операций на органах гепатобилиарной зоны (5 %) при общем показателе летальности в группе 4 % [32]. В данное исследование были включены и экстренные операции (23 % от всех, вероятно, это и привело к значительной величине летальности по сравнению с нашим исследованием), однако регрессионный анализ показал, что вид оперативного вмешательства независимо влияет на риск летального исхода (ОШ составило 1,5; 1,9; 1,6 и 1,35 для операций на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, сосудистых операций и операций на органах гепатобилиарной зоны соответственно). В Международном исследовании исходов в хирургии (ISOS) с наибольшей летальностью были связаны кардиохирургические операции (2,3 %), операции на верхнем (1,5 %) и нижнем (1,0 %) этажах брюшной полости, в сосудистой (0,9 %) и торакальной хирургии (0,9 %) при средней летальности в популяции 0,5 % [5].

В структуре сопутствующих заболеваний закономерно лидировала сердечно-сосудистая нозология: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Почти пятая часть всех пациентов была оперирована по поводу онкологических заболеваний, а у каждого десятого наблюдали сахарный диабет. Кардиальные заболевания занимают первое место в мире по встречаемости, поэтому полученные результаты не вызвали удивления, а вот встречаемость ХОБЛ (3,7 %) и перенесенного ОНМК (2,5 %) была ниже, чем в исследовании ISOS (9 и 3,3 % соответственно) и в базе данных NSQIP (4,7 и 4,9 % соответственно) [17]. С другой стороны, согласно этой базе данных [17], среди пациентов, подвергавшихся абдоминальным операциям, гипертоническая болезнь встречалась в 44 % случаев, что значительно выше, чем в исследовании STOPRISK (26 %).

Ожидаемо, летальность у пациентов с сопутствующими заболеваниями была выше, чем в среднем в популяции, при этом с наибольшим риском были связаны гипертоническая болезнь (2,6 %), хроническая болезнь почек (1,3 %) и онкологические заболевания (1,3 %). Сердечно-сосудистые заболевания (в первую очередь хроническая сердечная недостаточность), респираторные заболевания (особенно ХОБЛ), сахарный диабет — все эти факторы увеличивают вероятность периоперационного летального исхода, но степень влияния различается в изучаемых популяциях. Исследование ISOS показало, что летальность у пациентов с ИБС составляет 1,5 %, ХСН — 2,6 %, сахарным диабетом — 1,1 %, циррозом печени — 2,9 %, онкологическим заболеванием — 2,1 %, ХОБЛ — 1,0 %, ОНМК — 2,6 % при средней летальности в популяции 0,5 % [5]. Европейское исследование исходов в хирургии (EuSOS) продемонстрировало летальность у пациентов с ИБС 6,1 %, ХСН — 3,2 %, сахарным диабетом — 4,2 %, циррозом печени — 13 %, онкологическим заболеванием — 7,1 %, ХОБЛ — 4,7 %, ОНМК — 6 % при средней летальности в популяции 4,0 % [32]. Как мы видим, некоторые заболевания увеличивают риск летального исхода (ОНМК, печеночная недостаточность), однако в исследовании STOPRISK они встречались реже, чем в аналогичных работах, в связи с чем не оказали влияния на исход. Это свидетельствует о том, что необходим дальнейший набор пациентов.

Классификация ASA традиционно применяется для оценки исходного физического статуса и, несмотря на свою частичную субъективность, регулярно подтверждает свою состоятельность как предиктор летального исхода. Исследования показали, что значительное увеличение вероятности летального исхода наблюдали у пациентов класса III по ASA и выше [33, 34]. U. Wolters et al. в 1996 г. отметили значительное увеличение госпитальной летальности у пациентов класса III по сравнению с пациентами класса II (3,5 vs 0,7 %), у пациентов классов IV и V летальность составила уже 18 и 93 % [30], аналогичные данные получили и К. Irita et al. (2002) — 0,8 и 3,7 % у пациентов классов II и III и 41 % у пациентов класса IV [34]. В более позднем исследовании N.J. Hackett et al. [16] на значительно большем массиве данных (результаты обследования и лечения более 2 млн пациентов) сообщили о летальности 0,14 и 1,4 % у пациентов классов II и III и 11 и 51 % у пациентов классов IV и V по ASA. Авторы многоцентрового проспективного исследования ISOS [5] представили летальность в 0,2 и 1,1 % у пациентов класса II и III и 5,1 % у пациентов класса IV по ASA. Во всех случаях летальность у пациентов класса I по ASA была в пределах 0,1–0,2 % в более ранних исследованиях и приближалась к нулю в более поздних, также снижалась летальность и в остальных классах, но тенденция оставалась прежней. Летальность в подгруппах по классу ASA в нашем исследовании была сопоставима с современными данными.

Тяжесть операции также, вне всякого сомнения, влияет на частоту неблагоприятного исхода. Анализ полученных результатов показал, что с увеличением травматичности возрастает риск летального исхода (отношение шансов 3,1), и эта закономерность неудивительна. Исследование ISOS продемонстрировало троекратное увеличение летальности при операциях высокой травматичности по сравнению с операциями средней травматичности [5]. Аналогичный результат получен в исследовании, оценивавшем летальность в Европейских центрах в течение 7 дней (как плановых, так и экстренных), где отношение шансов составило 2,0 для операций высокой травматичности по сравнению с низкой [32].

Полученные нами после построения логистической регрессии модели показали хорошую прогностическую ценность в оценке риска летального исхода (AUROC 0,84). В 2012 г. L.G. Glance et al. [35] провели ретроспективный анализ результатов лечения более 200 тыс. пациентов, подвергшихся некардиальным операциям, в результате чего был разработан инструмент прогнозирования риска на основе оценки класса по ASA и тяжести операции, при этом указанная модель хотя и показала хорошую прогностическую ценность (AUROC 0,9), но уступила шкале NSQIP (AUROC 0,9). В своей работе М. Kim et al (2018) провели анализ почти полумиллиона случаев оперативного лечения в базе данных NSQIP за 2005–2010 гг. и также оценили прогностическую значимость предоперационных маркеров летальности [17]. Изолированное применение шкалы ASA позволило относительно точно предсказать риск летального исхода (AUROC 0,84), а сочетание шкалы ASA c характеристиками оперативного вмешательства — значимо увеличить прогностическую ценность (AUROC 0,9). Однако максимально точно вероятность летального исхода позволяла оценить шкала на основе класса по ASA, характеристики операции и принадлежности пациента к определенной группе («латентному классу», по терминологии авторов, критерии включения в группу были определены методом кластерного анализа путем выделения схожих признаков; AUROC отдельно для латентного класса — 0,87, а для всей модели — 0,92). Это свидетельствует о том, что необходим поиск дополнительных факторов риска в исследуемой популяции для улучшения качества прогноза.

Ограничения исследования

Исследование имеет ряд ограничений, большая часть которых обусловлена тем, что настоящий анализ является промежуточным и имеет целью не ответить на все вопросы, поставленные при планировании, а только оценить полученные к данному моменту результаты. Так, количество пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями, особенно неврологическими (такими как перенесенное ОНМК, нейромышечные заболевания, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера), оказалось недостаточным для анализа их вклада в периоперационный риск. Исходно выбранная классификация видов оперативных вмешательств предполагала выделение операций на сосудах брюшной полости в отдельную категорию, но таких операций оказалось только три. Следует отметить, что значительную часть оперативных вмешательств (почти половину) составляют лапароскопические операции, и, безусловно, это определяло как частоту неблагоприятного исхода, так и структуру послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, вероятность неблагоприятного исхода может быть оценена с помощью таких факторов, как травматичность операции и исходный физический статус, однако их прогностическая ценность для определения риска летального исхода явно недостаточна, а их возможности в оценке риска послеоперационных осложнений еще меньше. Как показывают данные литературы, включение в модель дополнительных факторов риска позволяет увеличить точность прогноза, однако с учетом выявленных особенностей структуры сопутствующих заболеваний и их влияний на исход в изучаемой популяции необходима дальнейшая оценка их вклада в периоперационный риск. Также, учитывая особенности встречаемости некоторых сопутствующих заболеваний, требуется продолжение исследования для выявления их достоверного влияния на летальность и послеоперационные осложнения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.