Термин «крионевролиз» происходит от др.-греч. kryos (ледяной холод, озноб), neuron (нейрон, нерв) и lysis (ослабление, растворение). Считается, что именно криоанальгезия в настоящее время является наиболее эффективным и безопасным способом продленной анальгезии в сравнении с радиочастотной абляцией, химическим невролизом и открытыми нейротомиями. Эпиневральное использование низких температур по механизму действия похоже на действие местных анестетиков. Создаваемый аппаратом для крионевролиза (криоаблятором) ледяной шар повреждает кровеносные сосуды, питающие периферические нервы, что, в свою очередь, приводит к развитию эндоневрального отека и, как следствие, к валлеровой дегенерации. Передача электрического импульса блокируется. При этом структурное повреждение самого аксона не происходит, что в дальнейшем способствует полному восстановлению утраченной нервом функции. Область применения КА весьма обширна. С ее помощью можно бороться как с первичными, так и со вторичными невралгиями.
Наш обзор представляет собой попытку собрать информацию о текущем использовании крионейроабляции. Поиск литературы осуществлялся по ключевым словам «cryoanalgesia, cryoneurolysis, cryoneuroablation, interventional analgesia, pain management» в базах данных PubMed, MEDLINE, Google Scholar. Период поиска источников литературы составил апрель 2019 г. — апрель 2020 г.
Использование холода известно медицине не одну тысячу лет. Древние египтяне [1] уже упоминали целебные свойства холода. Со времен Гиппократа [2] мы знаем о болеутоляющем свойстве снега. Авиценна и Северино описывали использование льда как анестезирующего средства [3]. John Hunter в 1777 г. [4] морозил петуху гребень и наблюдал, как основание гребня заживало без рубца. В 1812 г. под Москвой Jean Larrey отмечал [5], что солдаты переносят ампутацию конечности, практически не испытывая боли. Отец современной криохирургии James Arnott [6] описывал применение холода не только в терапии боли, но и для лечения рака. Richardson [7] в 1866 г. применил эфирный спрей для местной анестезии, а вслед за этим в 1891 г. был применен и хлорэтановый спрей. С тех пор слова «заморозить» и «онеметь» стали синонимами. В 1917 г. Trendelenbеrg продемонстрировал серьезные повреждения нервов с потерей функции при замораживании тканей, при этом он отметил [8], что восстановление нервов происходит без образования невромы. Современная КА берет начало с изобретения Cooper в 1961 г. устройства, работающего на жидком азоте, помещенном в изолированную полую трубку. Температура на ее конце достигала –190 ℃ [9]. А уже в 1967 г. южноафриканский хирург-офтальмолог Amoils изобрел криозонд для криоэкстракции катаракты, работавший с использованием CO2 или N2O, при температуре –70 ℃ [10]. Lloyd с коллегами [11] ввели термин «криоанальгезия» для использования этого зонда в лечении боли. Они предположили [12], что данный метод превосходит другие методы нейролизиса, поскольку его применение не вызывает формирования невромы, не приводит к появлению неврита или невралгии. Популяризация КА началась в начале 1980-х гг. силами Barnard, Lloyd, Evans и Green [13–15]. С начала 2000-х гг. активной работой по изучению и внедрению КА в рутинную практику занимается Andrea М. Trescot [16, 19, 39, 43, 79, 93, 136, 141, 148, 151]. Ее порой называют матерью современной криоанальгезии.
Принцип работы основан на таком физическом явлении, как стационарное адиабатическое дросселирование, известное как эффект Джоуля—Томсона [17]. Устройство зонда (рис. 1) представляет собой две полые трубки разного диаметра, вставленных одна в другую. Наружная трубка термоизолирована от окружающей среды на всем протяжении, за исключением небольшого участка на своем рабочем конце. Сжатый газ (CO2/N2O) под высоким давлением (50–60 атм.) подается криоаблятором из баллона в криозонд и двигается по наружной более толстой трубке, где встречается с препятствием в виде дроссельной заслонки. Проходя через нее, давление газа резко падает, и его температура значительно снижается, что приводит к охлаждению дистального конца криозонда, по сути, и являющимся источником холода [18]. Охлажденный газ под низким давлением выходит во внешнюю среду, не контактируя с тканями пациента. Резкое изменение температуры помогает сформировать шарик льда. Его диаметр будет зависеть от диаметра самого криозонда [19]. Температура на рабочем конце зонда постоянно контролируется датчиком, подающим сигнал в аппарат, регулирующий скорость подачи газа в наружную трубку. Также в наконечник встроен нейростимулятор.
Рис.1. Принцип работы криозонда
Fig. 1. Cryoprobe operation principle
Хорошо известно, что низкие температуры губительны для клеток человеческого организма [20–23]. Причиной некроза клеток являются микроциркуляторные нарушения, связанные с воздействием низких температур [24–28]. Во время первого цикла формирования шарика льда происходит рефлекторный вазоспазм эпиневральных сосудов [29–31]. Они промерзают на всю глубину. Во время разморозки из-за холодового повреждения сосудистой стенки внутрисосудистая жидкость выходит наружу через поврежденный эндотелий, формируя эндоневральный отек. Во время второго цикла заморозки ситуация повторяется, при этом зона поражения увеличивается. Развивающаяся вслед вазодилатация способствует увеличению скорости эндоневрального отека [15]. В течение 90 мин после криолизиса давление эндоневральной жидкости увеличивается на 20 мм рт. ст. Непосредственное воздействие низкой температуры, цикличность процессов заморозки/разморозки и нарастающий отек создают условия для развития валлеровой дегенерации. Шванновские клетки гибнут, оставляя лишь базальные пластинки. Сам эндоневрий остается интактным [32]. Благодаря сохранным базальным мембранам клеток Шванна формирование невромы не происходит, и нерв сохраняет способность к регенерации. Ее скорость не превышает 1–1,5 мм/неделю [33, 34]. По классификации Sydney Sunderland [34], существует пять степеней повреждения нерва. Вторая из них (аксонотмезис) и является целью КА. Кроме описанных выше механизмов, нельзя забывать об аутоиммунных феноменах. За счет высвобождения секвестрированных протеинов формируется прицельный аутоиммунный ответ к поврежденным тканям. Он, вероятно, и объясняет долговременные эффекты КА [35–37]. Степень промерзания (степень повреждения нерва) зависит от [38]: близости зонда к нерву; размера криозонда; размера шарика льда; полноты (глубины) промерзания нерва; локальной температуры тканей в непосредственной близости от рабочего конца зонда. Спинномозговая жидкость и кровоток — это отличные местные теплоотводы.
Качество и продолжительность анальгезии зависят от степени промерзания нерва. Если прибегнуть к аналогии, пальцы рук и ног на морозе могут начать неметь, но при длительном воздействии низкой температуры можно их и обморозить. Цикличность повторений расширяет зону охвата и снижает локальную температуру, тем самым создавая условия для увеличения участка промораживания нерва. Использование физиологического раствора с адреналином снижает теплопроводность окружающих зонд тканей и препятствует формированию выраженных кровоподтеков и отеков в местах инъекций, способствуя снижению уровня послеоперационной боли [16]. Криозонд следует извлекать только после полного оттаивания от его поверхности ледяного шарика, так как при преждевременном извлечении возможны разрывы нерва. Таким образом, эффективность работы и качество обезболивания будут зависеть от многих факторов. Для получения хорошего результата необходимо: знание точного диагноза; знание анатомии, ее вариантов; знание клинических синдромов; получение хорошего анальгетического ответа на двукратный тестовый блок заинтересованной структуры (чтобы исключить эффект плацебо); наличие ультразвуковой или КТ-навигации; размер (толщина) криозонда; размер ледяного шара; длительность и кратность заморозки.
«Без диагноза нет лечения» — догма эффективного специалиста по лечению боли. Выполнение тщательного диагностического блока — это первый шаг в подтверждении диагноза. Для его выполнения требуется минимальное количество местного анестетика, не превышающее объема будущего шарика льда [39]. Решающее значение в точности попадания имеет использование нейростимулятора, контролируемое ультразвуком или флюороскопией. В настоящее время доказательств, подтверждающих формирование устойчивой нейропатии при многократном применении холода, не существует [40].
Описаны две техники проведения КА [16]. В первом случае для проведения криозонда используется канюля, по диаметру подходящая используемому зонду. Канюля проводится к месту проведения процедуры. Мандрен удаляется, и вместо него вводится криозонд. Далее начинается работа с нейростимулятором. Сенсорная стимуляции (100 Гц) проводится на токах не выше 0,4 мВ, в то время как двигательная (2 Гц) — при 2 мВ. Движение и расположение криозонда проводится под визуальным контролем. После завершения сеанса КА зонд удаляется и в катетер вводится местный анестетик. Использование катетера изолирует криозонд, минимизируя повреждение окружающих тканей и препятствуя непреднамеренной их стимуляции. Техника проведения КА без использования катетера-проводника начинается с формирования «лимонной корочки». После этого выполняется небольшой разрез мягких тканей. Далее техника похожа на описанную выше [41]. Во время проведения процедуры необходимо избегать введения анестетика, поскольку он может заблокировать проведение импульса по нерву. Также не следует использовать токи высокого напряжения. Это может привести к сверхстимуляции и оглушению нерва. Сразу после начала процесса заморозки пациент испытывает болезненные ощущения распирания и жжения, охватывающие зону привычной боли. Обычно они проходят в течение 30 с после начала процедуры. Длительность и кратность циклов заморозки/разморозки зависит от глубины расположения нерва. Более поверхностные нервы требуют менее продолжительных циклов, поскольку слишком длительное промораживание расположенных рядом тканей может привести к их некрозу. Обычно цикл заморозки длится две минуты, затем следует цикл разморозки, длящийся 30 с, после чего процедура повторяется. Крайне важно минимизировать седацию, чтобы не утратить обратную связь с пациентом. Для снижения болевой чувствительности допускается использование 0,05–0,1 мг фентанила [42]. Большинство методов, приведенных в обзоре, используют кость в качестве «опоры», чтобы прижимать зонд и облегчить его точный контакт с нервом.
Большинство противопоказаний не являются специфичными. К ним относятся коагулопатии, использование антикоагулянтов, инфицирование места предполагаемого вкола либо системная инфекция, а также наличие аллергии в анамнезе и отсутствие информированного согласия. «Неинформированный пациент» — одна из причин неудовлетворенности полученным результатом [39]. Пациент не всегда понимает, что в зоне исходной болезненности появится онемение и часто расстраивается по этому поводу [43]. Именно поэтому необходимо обсуждать эффекты, полученные от проведенной лечебно-диагностической блокады. Не стоит забывать о криоглобулинемии и болезни Рейно.
Как правило, необходимости разрушать сам тройничный нерв нет, так как патология в основном ограничивается отдельными его ветвями. Но иногда делать это все же приходится. Следствием повреждения нерва при выходе из черепа будет мучительная тикающая боль, не имеющая дистальной триггерной зоны [44]. Для проведения КА в данной области необходима рентгеноскопия. Зона максимального ответа определяется при помощи сенсорной стимуляции. Пациент должен быть предупрежден о рисках возникновения гипестезии глаза [16, 45, 46].
Супраорбитальный нерв — это терминаль первой ветви тройничного нерва. Его раздражение обычно происходит в надглазничной вырезке. Это состояние путают с мигренью и фронтальным синуситом, так как боль при данной невралгии часто проявляет себя головной болью в области лба и, как правило, связана с затуманиваем зрения, тошнотой и светобоязнью [47, 48]. Механизм возникновения — тупая травма. Невралгия прогрессирует с течением времени, поскольку поврежденные ткани медленно формируют рубец, который и вовлекает нерв. Спровоцировать обострение состояния может спазм круговой мышцы при нахмуривании или длительном прищуривании. Эта этиология подтверждена эффективностью ботулинотерапии при лечении «мигреней». Облегчение, наступающее при введении ботулотоксина, длится 2–3 мес., в то время как при проведении КА ремиссия может длиться до года и более [16, 19]. Реже повреждение нерва происходит в результате острой герпетической инфекции, болезни Педжета или новообразования [48, 49]. Пациенты испытывают увеличение интенсивности и частоты приступов головной боли при менструации (задержка жидкости), приеме соли, стрессе, ярком свете или развивающейся близорукости. Надблоковый нерв, расположенный в медиальной глазнице, также может быть вовлечен и поражен описанным выше образом [48, 49]. Вход зонда должен быть ниже или выше линии бровей (рис. 2). Это позволяет избежать повреждения лобных волосяных фолликулов с последующей алопецией и термического повреждения чувствительной кожи вокруг глаз [16, 19].
Рис. 2. Проведение криоабляции надглазничной ветви тройничного нерва
Fig. 2. Cryoablation of the supraorbital branch of the trigeminal nerve
Инфраорбитальный нерв является одной из терминалей верхнечелюстного отдела тройничного нерва. Это сенсорный нерв, отвечающий за кожную чувствительность скуловой, параназальной и параорбитальной областей [50]. Механизм развития периферической нейропатии схож с описанным ранее. Кроме того, этот нерв может быть поврежден в результате перелома скулы, с ущемлением нерва костной мозолью, а также вследствие хирургических процедур или синусита. Обычно эту ситуацию путают с верхнечелюстным синуситом. Инфраорбитальная невралгия обычно проявляет себя болью в верхней челюсти, усиливающейся во время улыбки и смеха. Она часто похожа на зубную и до момента постановки верного диагноза пациенты нередко проходят бесполезные стоматологические процедуры [51]. К нерву можно легко добраться как чрескожным, так и внутриротовым доступом. Следует избегать глубокого введения зонда в инфраорбитальное отверстие.
Невралгия верхнечелюстного нерва вызывает боль в верхней челюсти и щеке. Нерв может быть защемлен проксимальнее инфраорбитального отверстия. Доступ к верхнечелюстной впадине осуществляется через боковую крыловидную ямку [47, 48].
Скуловисочный нерв — еще одна из ветвей верхнечелюстного нерва. Он отвечает за сенсорную иннервацию небольшой области лба и височной области. Он может быть сдавлен в скуловисочном отверстии или височных мышцах. Обычно его блокируют на 10–17,5 мм кзади от скуловерхнечелюстного шва и 22–24,8 мм над скуловой дугой [19, 46, 48].
Нижнечелюстной нерв является третьим ответвлением тройничного нерва. Чаще всего он травмируется при гипертрофии крыловидной мышцы в результате хронического бруксизма [52]. Он также может быть поврежден при потере заднего зубного ряда [53], приводящей к дисфункциональной окклюзии зубов и последующему сдавлению в месте прохождения через крыловидную ямку. Боль обычно локализована в нижней челюсти, зубах и боковых областях языка [53, 54]. Пациента укладывают в полулежачее положение. Рот открывают на 3–5 мм. Зонд располагают перпендикулярно боковой крыловидной пластине и продвигают спереди назад. Иногда этот нерв находят на медиальной верхней границе языка в области нижней челюсти. Существует высокая вероятность онемения боковой поверхности языка, так как включение язычного нерва в шарик льда трудно исключить [16, 19].
Повреждение нижнего альвеолярного нерва вызывает клиническую картину нижнечелюстной нейропатии и зубной боли, возникающей после травмы челюсти или стоматологической операции [55]. Доступ к нерву может быть получен интраорально с медиальной стороны под углом нижней челюсти.
Подбородочный нерв является терминальной ветвью нижнечелюстного нерва. Ирритативная (раздражающая) периферическая нейропатия возникает главным образом в области подбородочного отверстия. Этот нерв чаще всего повреждается в результате возрастных архитектурных изменений нижней челюсти [16, 19]. Возникающая главным образом у пожилых беззубых пациентов, боль при подбородочной невралгии чаще всего проявляется как боль в подбородке, нижней губе и десне [48]. Нерв может быть заблокирован как интраоральным, так и экстраоральным доступами. Оба они осуществляются через подбородочное отверстие.
Аурикулотемпоральный нерв — это ветвь заднего ствола нижнечелюстного отдела тройничного нерва. Он отвечает за сенсорную иннервацию козелка, передней части уха и виска [47]. Ирритативная периферическая невропатия возникает, как правило, в двух точках [46]. Наиболее распространенное место ущемления находится проксимальнее теменного гребня, в области прикрепления височных мышц. Реже нерв повреждается задним краем нижней челюсти при бруксизме. Клиника представлена височной и связанной с ней ретроорбитальной болью. Случаются иррадиации в зубы. Пациент часто просыпается ночью или ранним утром с болью в виске. Боль описывают пульсирующей, ноющей и тюкающей. Она может быть односторонней или двусторонней. Из-за размытия зрения, тошноты и рвоты ее ошибочно принимают за сосудистые «мигрени» [16, 47]. Нейропатия чаще всего связана с перекрестным прикусом, бруксизмом и функциональной аномалией височно-нижнечелюстного сустава. Не исключены связи с мальформацией или дисморфией челюстей [56]. Иногда нерв может быть сдавлен височной артерией [57]. Доступ осуществляется в точке 10–15 мм кпереди от верхнего края начала завитка ушной раковины.
Часто наблюдается через недели или годы после тупой травмы сосцевидной области, чаще у женщин, подвергшихся физическому насилию. Из-за преобладания в популяции правшей левая сторона поражается чаще. Клиника проявляется болью в ухе и ощущением распирания. Дифференциальная диагностика с хронической ушной инфекцией. Как и описанные ранее нейропатии, может усилиться при менструации и употреблении соленого [16, 58]. Нерв может быть ущемлен грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Большинству пациентов помогают блокады триггерных точек, но некоторым требуется и КА. Klein и соавт. [59] описали лечение «криптогенной ушной боли» блокадами заднего ушного нерва. Он проходит поверхностно по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, непосредственно за сосцевидным отростком.
Языкоглоточный нерв обеспечивает чувствительность среднего уха, задней трети языка, нёбных миндалин и глотки [60]. КА можно применять при боли, связанной с раком горла и раком шеи. Она может быть эффективной и при лечении плохо поддающейся лечению икоты [61]. Обычным уровнем для КА языкоглоточного нерва является миндальная ямка. Больного укладывают на спину, язык отводят медиально. Нерв расположен в нижней части миндалины. Чувствительная стимуляция задействует ухо и горло, также возможна и двигательная стимуляция глотки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть нёбную артерию [19].
Большой затылочный нерв происходит от медиальной части дорсальной ветви спинномозгового нерва С2 [62], он также может связываться с ветвями дорсальной ветви спинномозгового нерва С3 [63]. Защемления БЗН вызывают боль в затылке, иррадиирующую в лобную и периорбитальную области. БЗН пронизывает трапециевидную, полуостистую и нижнюю косую мышцы [19, 64, 65]. Они и являются типичными местами ущемления нервов. Доступ осуществляется в точке на 3–5 см латеральнее и на 2–3 см ниже затылочного бугра, или на уровне С2 [43, 66, 67].
Малый затылочный нерв начинается от вентральной ветви корешков C2 и C3 и двигается кверху вдоль задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Коммуникантные ветви МЗН очень обширны [68]. Патология МЗН обычно проявляется цервикогенной головной болью. Этот нерв можно заморозить в точке примерно 7 см латеральнее наружного затылочного бугра [16, 19].
Неоценимый вклад в изучение черепно-лицевой боли внесли Bernard, Lloyd и Glynn [69]. Эти авторы в 1981 г. при участии J. Evans [70] изучали способы лечения негерпетической и постгерпетической невралгии тройничного нерва, послеоперационные и атипичные невралгии лица. Средняя продолжительность потери чувствительности составила 60 дней (5–117). Стараниями Nally F.F. была изучена пароксизмальная невралгия тройничного нерва. В среднем за 5-летний период наблюдения было зарегистрировано 2,2 процедуры на одного пациента [71]. Позднее при оценке 22-летнего периода наблюдений он пришел к выводу, что криотерапия приносит значительное долгосрочное облегчение [72]. В 1988 г. J.M. Zakrzewska [73] сообщил о шестилетнем опыте применения КА в лечении пароксизмальной невралгии тройничного нерва. А уже в 1991 г. он дополнительно обследовал 475 пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет: 145 из них прошли криотерапию, 265 — радиочастотную термокоагуляцию и 65-микрососудистую декомпрессию. Средний период наблюдения в каждой группе составил 45 мес. [74]. Исследованием эффективности КА при двусторонней тонзиллэктомии занимались Robinson и Purdie [75]. Они пришли к выводу, что ее использование привело к снижению боли и более быстрой реабилитации.
Надлопаточный нерв обеспечивает двигательную иннервацию надостной и подостной мышц и сенсорную иннервацию плечевого сустава [76]. Как правило, боль ощущается в верхней трети плеча. К причинам, вызывающим эту боль, можно отнести хронические травмы вращательной манжеты плеча и адгезивный капсулит [77]. Известно также, что надлопаточный нерв часто участвует в формировании рефлекторной симпатической дистрофии. Она наблюдается в раннем восстановительном периоде у 84 % пациентов, перенесших инсульт [78]. Болезненность вызывается при пальпации надостной ямки [79]. Положение пациента — сидя, больная рука перед собой. Необходимо найти вырезку лопатки, на дне которой хорошо визуализируются артерия и нерв [80]. Зонд проводится в надостную выемку параллельно направлению нерва, перпендикулярно лопатке. Данный нерв является одним из немногих в основном двигательных нервов, поддающихся лечению КА [16].
При повреждении поверхностного лучевого нерва наблюдаются лишь патологические дефицитарные или ирритативные феномены [81, 82]. Нерв нередко повреждается, когда пьяный человек засыпает, положив голову на руку, лежащую на столе. Часто его повреждение происходит при хронических движениях запястья и разгибательных переломах лучевой кости. [83, 84]. Область максимальной болезненности определяется между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья [84]. Исследованием эффективности КА на периферических нервах верхней конечности занимался Wang. Половина пациентов, включенных в исследование, сообщила об облегчении на срок от 1 до 12 мес. [85].
Подвздошно-паховый нерв обеспечивает иннервацию бедра, мошонки или половых губ [102]. Он часто повреждается на латеральной границе фасции прямой мышцы живота, где перфорирует верхнюю ножку поверхностного пахового кольца [103]. Повреждение происходит во время пахового грыжесечения или абдоминальной операции с использованием разреза по Пфанненштилю. Боль появляется в процессе формирования рубца спустя месяцы или даже годы [19, 104]. Иногда этот нерв повреждается плотно прилегающей одеждой, ремнем или кобурой [16].
Патология подвздошно-подчревного нерва весьма похожа, однако ущемление нерва происходит примерно на 4–5 см выше.
Оба они могут быть травмированы увеличивающимся на поздних сроках беременности животом или асцитом. И тот и другой могут имитировать аппендицит или дивертикулит. К ущемлению нервов с формированием боли, похожей на таковую при эндометриозе, может привести перименструальная задержка жидкости [16, 105].
Генитофеморальный нерв может быть поврежден в результате тупой хирургической травмы [105–107], использования разреза по Пфанненштилю, а также после герниопластики. Реже нерв повреждается увеличивающимся и давящим на него животом в поздних сроках беременности [106]. Перечисленные нейропатии проявляют себя тупой ноющей болью в нижних квадрантах живота. Эта боль усиливается при маневре Вальсальвы, кашле, движениях кишечника и подтягиваниях. Раздражение любого из этих нервов может привести к боли в яичке или вульве, в области внутренней поверхности бедра и в верхней поясничной области.
Похожий синдром возникает при зажатии подреберного нерва. В этом случае боли локализованы в верхнем квадранте живота. Оно может имитировать холецистит или панкреатит [105].
Для проведения КА необходимо определить поперечный отросток позвонка области заинтересованного нерва. После местной подкожной анестезии зонд вводится по касательной к межпозвоночному отверстию, избегая продвижения в само отверстие. Получают сенсорный ответ в область паха. Следует исключить двигательную реакцию вниз по ноге. Двигательный ответ в паховую область приемлем.
Ущемление бедренно-полового нерва обычно формируется в области лобкового бугорка. Определить патологию бывает трудно в случае проксимального ущемления хирургическим рубцом, так как нерв в этом месте становится уже внутрибрюшным [16, 107]. При лапаротомии этот нерв легко визуализируется и может быть заморожен под контролем зрения. J.C. Rosser описывал и продвигал методику лапароскопического картирования тазовой боли под седацией [108]. Его группа подтвердила участие бедренно-полового нерва в формировании хронической тазовой боли. Впервые описали КА после герниорафии Wood и соавт. в 1979 г. [109]. Было отмечено, что открытый крионевролиз илиоингвинального нерва снижает уровень боли и потребность в опиоидах. Похожие результаты были получены при сравнении эффективности КА с паравертебральными блокадами и оральными опиоидами в 1981 г. [110]. При этом Khiroya и соавт. [111] не обнаружили существенной разницы в показателях боли, легочной функции или использования анальгетиков. Некоторые авторы [112] объясняют это тем, что постгерниорафическая боль может возникать и из глубоких мышечных слоев, иннервированных межреберными или генитофеморальными нервами. В то же время пациенты с хроническими болями в животе, получившие КА илиоингвинального и илиогипогастрального нервов, отмечали отличный эффект от 4 до 30 мес. [113]. Raj [114] описал использование КА илиоингвинального нерва для лечения боли в животе во время поздних сроков беременности. Glynn [115] сообщил об использовании КА для лечения тазовой боли в области лобкового симфиза во время беременности. Evans и соавт. [116] выполнили крионевролиз нижних трех крестцовых корешков у 40 пациентов с болью в промежности, не поддающейся лечению; 78 % пациентов получили облегчение на срок не менее 30 дней. В больнице университета Пенсильвании Loev и соавт. [117] описали новый подход КА непарного ганглия у пациента с ректальной болью, отметив облегчение боли в течение полугода. Jain и соавт. [118] описали случай, когда 38-летняя многорожавшая женщина жаловалась на сильную боль в крестцово-копчиковой области продолжительностью 6 лет, которая началась после рождения второго ребенка. Оксикодон не приносил облегчения. Криозонд был введен в крестцовый экстрадуральный канал, проведено два 60-секундных цикла. Боль полностью исчезла.
Срамной нерв выходит из таза через большую седалищную вырезку медиальнее и выше седалищного нерва, а затем, огибая седалищую ость, проходит через пудендальный канал (канал Алькока) [119]. Это единственный нерв, иннервирующий анус, промежность и мошонку/влагалище. Обычно ущемление вызвано травмами, операциями или периректальными инфекциями [120]. Боль часто трудно локализовать, и лишь при тщательном физикальном осмотре удается выявить ущемление нерва [16]. Описаны четыре основных типа синдромов пудендального ущемления [121]. Клиническая картина ущемления пудендального нерва проявляется болью от ануса к пенису или клитору, преимущественно возникающей во время сидения. Наличие двигательных нарушений сфинктера свидетельствует о более проксимальном вовлечении крестцового нерва. Крионевролиз срамного нерва может быть выполнен как проксимально, так и дистально с помощью флюороскопии [122–124] или ультразвуковой визуализации [16, 19]. К нерву можно подойти трансвагинально или чрескожно. После поверхностного обезболивания зонд продвигают к седалищной ости. КА на этом участке приведет к глубокой гипестезии, включая возможность потери клиторальных ощущений. Чрескожный подход позволяет быть более точным в локализации отдельных ветвей пудендального нерва. Если боль преимущественно вагинальная или пенильная, зонд направляют к крестцово-остистой связке. Если боль в основном ректальная, зонд направляют к ректальным ветвям с использованием стимуляции.
КА уже давно и довольно часто применяется при болях в пояснице [125]. Наибольший ее эффект отмечается при лечении фасеточного синдрома [126]. Симптомы фасеточного синдрома, его анатомия и особенности иннервации описаны в литературе с 1911 г. [127]. Боль от фасеточных суставов часто считают «биомеханической». Как правило, неврологическая симптоматика отсутствует, несмотря на боль, отраженную в ногу (псевдоишиас) [128]. По данным рентгенологического исследования склероз фасеточных суставов может быть и не установлен [129, 130]. Зачастую в анамнезе есть упоминания о травмах. Для области шеи более характерны хлыстовые травмы [131], для поясничного отдела — скручивающие повреждения. Данный синдром часто встречается при укорочении конечности, сколиозе и нестабильности крестцово-подвздошных суставов [132]. К нервам, передающим болевой сигнал от фасеточных суставов, относят суставные ветви, возвратные синувертебральные нервы Люшка, задние медиальные и менингеальные нервы, передние коммуникантные ветви и другие веточки задних ветвей спинномозговых нервов. Наиболее показательна блокада медиальных веточек [133]. Техника выполнения КА подразумевает использование флюороскопического [124, 126, 129, 130, 134] или ультразвукового контроля [16, 19]. Описанная S. Thomas техника подразумевает попадание в «глаз скотчтерьера» — в область перехода поперечного отростка в пластинку позвонка [136]. При ультразвуковой визуализации определяется основание поперечного отростка в поперечной плоскости, а затем, развернув датчик в продольной оси, кончик зонда смещается краниальнее.
Эффективность КА при фасеточном синдроме в шейном и поясничном отделах изучал Brechner [137]. Он отмечал регрессию эффекта к концу третьего месяца. Schuster в своем исследовании, наоборот, сообщил о значимой ремиссии в течение 13 мес. у 47 из 52 пациентов [138]. Ross описал эффект КА у 23 пациентов [139]. У 21 пациента облегчение длилось от 6 мес. до 2 лет. У двоих боль вернулась через 6–8 мес.
Часто выводы о качестве диагностической блокады делают после однократного введения большого объема местного анестетика на разных уровнях, забывая об эффекте плацебо [140]. Диаметр медиальной веточки не превышает 1 мм, и для ее блокады вполне достаточно 0,2 мл анестетика. Фасеточный сустав имеет перекрестную иннервацию. Диагностический блок проводится на трех уровнях, с вовлечением выше- и нижележащих ветвей. Чтобы обеспечить соответствующую реабилитацию у пациентов с неоперированной спиной, мы должны добиться адекватного уровня анальгезии, а не анестезии. Для адекватного обезболивания достаточно денервации на одном уровне. Однако у пациентов с оперированной спиной КА может не принести желаемого результата, поскольку источников боли может быть несколько [141]. Иногда для поддержания качества жизни пациента на должном уровне нужно регулярно повторять процедуру [16].
С тех пор как Mixter и Barr [142] описали выпячивания пульпозного ядра как причину боли, идущей вниз по ноге, термин «ишиас» стал синонимом словосочетанию «грыжа межпозвоночного диска». Для определения состояний, вызывающих похожую боль, при этом не связанных с повреждением диска, существует термин «псевдоишиас». Кроме описанного выше фасеточного синдрома, к данной группе заболеваний можно отнести патологию межостистых связок, невралгии верхних ягодичных и клунеальных нервов [143]. Все они неплохо поддаются лечению методом КА.
Повреждение мягких тканей осевого скелета происходит в результате гиперэкстензии или гиперфлексии позвоночника с повреждением связочных структур между остистыми отростками, сегментарного мышечного спазма или бурсита [144, 145]. За сенсорную иннервацию отвечает межостистый сегмент медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов. Раздражение этого нерва будет отражать одно-/двухстороннюю боль вниз по ноге по границам заинтересованного дерматома [146, 147]. В основном данная патология встречается после операций на позвоночнике. Локализация боли — по срединной линии. Над областью болезненности определяется отек. Методику крионевролиза описали Klein и Trescot [148]. Пациента укладывают на живот. Под живот подкладывается большая подушка. Зонд вводится по направлению к границе пластинки и остистого отростка.
Верхний ягодичный нерв формируется задними ветвями L4-S1 и по выходу из таза располагается краниальнее грушевидной мышцы, проходя рядом с верхней ягодичной артерией по поверхности малой ягодичной мышцы [149]. Его травма происходит в уязвимом месте, при прохождении между средней и малой ягодичными мышцами во время их «стригущего» напряжения [150]. Клинически состояние проявляется острой болью в пояснице, тупой болью в ягодице и неопределенной болью в подколенной ямке. Боль появляется при длительном сидении, наклоне вперед или скручивании в противоположную сторону. Положение пациента — щадящее пораженную сторону [151]. Данная клиническая картина похожа на сакроилеит, но локализована латеральнее к гребню подвздошной кости. Данную патологию нетрудно спутать с грушевидным синдромом и миофасциальной болью в средней ягодичной мышце.
Пациент укладывается в пронпозицию. Пальпируется медиальная граница подвздошной кости. Нерв расположен на 5 см латеральнее и ниже места прикрепления средней ягодичной мышцы. Зонд проводят из верхнее-медиального положения в нижнелатеральном направлении [16].
Крестцово-подвздошный сустав до 1934 г. [137] считался наиболее распространенной причиной идиопатической боли в пояснице, когда было описано грыжевое выпячивание пульпозного ядра [142]. После этого КПС игнорировали как источник боли в течение многих лет. Это сочленение не является сросшимся и представлено латеральной фиброзной поверхностью и медиальной — хрящевой. Из-за особенностей строения оно предрасположено к смещению и заклиниванию. Часто сустав травмируется при резком нажатии на педаль тормоза, падении на ягодицы или внезапном скручивании, вызывая боль, распространяющуюся по ноге [152]. Болезненность определяется при пальпации заднемедиальной области подвздошного гребня (пальцевый тест Фортина) [153]. Иннервируется КПС в основном дорсальными ветвями S1-S3 [154]. Из-за того, что эти нервы проникают в спинальный канал на том же уровне, что и нервы, иннервирующие ногу, боль отражается в ногу, напоминая корешковую. Чаще всего основная иннервация происходит от S2 нерва [155]. Левая ветвь выходит из крестцового отверстия в области положения 8 ч условного циферблата, правая — 4 ч. Флюороскопически или при помощи ультразвука [156] визуализируют целевые зоны, определяя максимальный ответ на стимуляцию. Зонд (рис. 3) устанавливают латеральнее края крестцового отверстия. Повреждение нерва в самом отверстии может привести к нарушению функций органов малого таза.
Рис. 3. Криозонд для денервации крестцово-подвздошного сустава
Fig. 3. Cryoprobe for denervation of the sacroiliac joint
Поверхностные ягодичные нервы образованы латеральными поверхностными веточками задних ветвей L1-L3. Их роль в формировании боли в области поясницы, ягодиц и ног сильно недооценена. Они прободают фасцию квадратной поясничной мышцы на латеральной границе мышцы, выпрямляющей позвоночник, пересекают гребень подвздошной кости и равномерно расходятся, иннервируя кожу ягодичной области и большого вертела [157, 158]. Нейропатия формируется ущемлением в результате мышечного спазма или в результате операции по забору трансплантата гребня подвздошной кости. Клиническая картина имитирует радикулопатию. Пальпация гребня подвздошной кости весьма болезненна и провоцирует боль вниз по ноге. Рассматриваемая анатомическая область является представительством боли и при тораколюмбарном синдроме (Maigne’s syndrome) [159]. Он развивается в результате поражения фасеточного сустава Th12-L1. Лечение как при фасеточном синдроме. В 2000 г. Saberski [160] с соавторами описал «синдром болезненного места при заборе трансплантата из подвздошного гребня». Пациент не испытывал боли в течение года после операции.
Запирательный нерв является смешанным. Его сенсорная иннервация представлена в нижнем отделе медиальной поверхности бедра и колена [162]. Нейропатия запирательного нерва, как правило, является следствием мышечного спазма [163]. Боль может появляться после проведенной хирургической манипуляции или в связи с забрюшинным кровотечением. Для проведения КА пациента укладывают на спину, бедро слегка отведено в сторону [164]. Направлять зонд необходимо чуть ниже нижней границы верхней ветви лобковой кости. В случае лечения мышечной спастики допустима двигательная стимуляция нерва.
Инфрапателлярная ветвь подкожного нерва является сенсорным нервом, отвечающим за иннервацию передней капсулы коленного сустава и кожи поднадколенниковой области. Его невралгия обычно является результатом тупой травмы большеберцовой кости в области коленного сустава либо развивается вследствие проведенных операций в этой области [165–168]. На ее формирование уходит от нескольких недель до нескольких лет. Клиническая картина представлена тупой болью в коленном суставе и болью ниже колена. Пациенты затрудняются локализовать боль и передвигаются таким образом, чтобы не сгибать ногу в колене [169]. При пальпации заинтересованной области определяется болезненность чуть ниже медиального мыщелка большеберцовой кости [16, 19]. Зонд проводят каудо-краниально, под острым углом.
Эти поверхностные чувствительные нервы проходят через мощный связочный аппарат латеральной лодыжки поверхностно к нижнему удерживателю сухожилий разгибателей и часто могут быть травмированы в результате инверсионных травм стопы, имитируя сложный регионарный болевой синдром [170, 171]. Клиника представлена тупой болью в лодыжке, усиливающейся при пассивной инверсии. Пальцевое надавливание усиливает боль, хотя нередко пациенты из-за сильной боли не могут сказать, где именно у них болит. Для постановки диагноза необходимо точно знать механизм травмы, поскольку большинство травм в данной области приводит к невралгиям рассматриваемого нерва [170].
На уровне лодыжки подкожный нерв проходит кпереди от медиальной лодыжки и повреждается при травме с выворачиванием голеностопного сустава [172, 173]. Боль, отек и гиперестезия от этого ущемления также могут привести к синдрому рефлекторной симпатической дистрофии [174]. Боль будет распространяться медиально вверх по голени и вниз до 1 пальца, при этом бывает трудно определить ее точное расположение. При КА зонд должен располагаться параллельно нерву [16].
Механизм его повреждения связан с ношением тесной обуви, особенно у диабетиков и женщин [175, 176]. Реже встречается нейропатия, вызванная тупой травмой тыльной поверхности стопы. Клиническая картина представлена тупой болью в 1 пальце, усиливающейся после длительного стояния. Может беспокоить плохо локализованная жгучая боль в области взъема стопы. Диагностика проводится методом пальпации. Болезненность в области первого межпальцевого промежутка подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить с невромой Мортона [16, 177]. Зонд направляется вперед к головкам предплюсневых костей, до получения сенсорного ответа, дублирующего обычную боль пациента. В случае лечения невром Мортона зонд проводится проксимальнее участка поврежденного нерва. Крионевролиз межпальцевых промежутков обеспечивает по меньшей мере 6 мес. облегчения боли [178].
Медиальный пяточной нерв — это терминаль заднего большеберцового нерва, проходящая по пяточной кости в месте прикрепления мышцы, отводящей большой палец стопы [179]. Небольшой костный выступ является местом ущемления и мишенью для КА. Аналогична анатомия и с латеральной стороны. Костные ориентиры в данной области менее отчетливы, и поэтому их труднее обнаружить. Располагать зонд необходимо кранио-каудально, вдоль костной выемки. Из-за поверхностного расположения нервов крионевролиз проводится в 2–3 сеанса продолжительностью по 1 мин. КА медиального и нижнего пяточного нерва могут быть полезными при неподдающемся лечению подошвенном фасциите. При лечении болей в этой области не стоит забывать о невропатии Бакстера, известной как нижняя пяточная невралгия.
Описанные выше периферические нервы нижней конечности, как правило, и являются источником боли, которую приписывают периферической нейропатии. Dellon [180] заявил о том, что методом хирургической декомпрессии можно восстановить чувствительность и уменьшить боль у 80 % пациентов с симптомами диабетической нейропатии. Аналогичных результатов можно добиться и при использовании КА.
Крионейроабляция является эффективным интервенционным методом лечения боли, обеспечивающим значимую анальгезию. Эффект от КА обратим, а сама процедура относительно безболезненна и не вызывает образования невромы. Точная диагностика с использованием небольшого объема местного анестетика и тщательной локализацией нерва критически важна для успешного исхода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Бочкарева Н.А., Ибрагимов А.Т., Яковенко М.П., Недашковский Э.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Свирский Д.А. — обоснование научной значимости.