| Номер рекомендации | Положение, подлежащее изменению | Предлагаемое изменение | Пояснение для авторов рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Большинству пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства низкого и промежуточного риска, не рекомендуется проводить дополнительное предоперационное обследование | Требуется уточнение категории пациентов «Большинству пациентов»
и указание конкретных методов обследований «дополнительное
предоперационное обследование». Можно дополнить слова «со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний»: «без инфарктов миокарда в последние 6 мес. или 1 год» |
У пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний при планировании операции промежуточного риска рекомендована оценка ЭКГ и биомаркеров, при выявлении отклонений — консультация кардиолога |
| 2 | Пациентов с ИБС, которым предстоит хирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска, для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии рекомендуется направлять на консультацию врача-кардиолога в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений | У пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний при планировании операции промежуточного риска рекомендована оценка ЭКГ и биомаркеров, и только по их результатам — консультация кардиолога | |
| 3 | Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, рекомендуется принимать на консилиуме с привлечением всех специалистов, участвующих в периоперационном ведении пациента (врач-хирург, врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) | Коррекция формулировки: необходимость указать конкретную категорию пациентов. Возможно, имелся в виду «…высокий риск ишемии миокарда» | Программу предоперационной оценки и подготовки пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска ишемии миокарда, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, рекомендуется принимать на консилиуме с привлечением всех специалистов, участвующих в периоперационном ведении пациента (врач-хирург, врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) |
| 4 | Для объективизации сердечно-сосудистого риска рекомендуется оценить пациента по одному из индексов, наиболее соответствующему состоянию пациента и диагностическим возможностям на момент оценки | Указать в рекомендации, с помощью какого индекса
оценивается пациент (индекс сердечно-сосудистого риска Lee). Индекс Lee не учитывает функциональный статус пациента, следовательно, его потенциальные возможности ранней реабилитации, что особенно важно при планировании операций высокого риска. Нужно дать пояснения того, каких пациентов необходимо оценивать: всех пациентов, тех, которым планируется операция, или только пациентов с подозрением/установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания |
|
| 5 | Рекомендуется проводить опрос всех пациентов с ИБС для получения сведений о клинических проявлениях ИБС, функциональном классе стенокардии, перенесенных ранее инфарктах миокарда, выраженности сердечной недостаточности, наличии нарушений ритма сердца и проводимости | Дополнить рекомендацию опросником для пациентов с признаками ИБС | |
| 6 | Рекомендуется расспросить о базисной медикаментозной терапии ИБС, которую пациент получал до госпитализации | Коррекция формулировки: заменить «расспросить» | Рекомендуется указать в осмотре врача — анестезиолога-реаниматолога препараты, применяемые для медикаментозной терапии ИБС, которую пациент получал до госпитализации |
| 7 | Рекомендуется выяснить сведения о перенесенных операциях реваскуляризации, как открытых, так и эндоваскулярных (баллонная ангиопластика, стентирование), и связанном с ними приеме антиагрегантов | Коррекция формулировки: заменить «выяснить сведения» на «уточнить данные» | Рекомендуется уточнить данные о перенесенных операциях реваскуляризации, как открытых, так и эндоваскулярных (баллонная ангиопластика, стентирование), и связанном с ними приеме антиагрегантов |
| 8 | Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС | Необходима коррекция формулировки | Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ишемию миокарда |
| 9 | Всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется выполнять ЭхоКГ | Необходима коррекция формулировки | Всем пациентам с подтвержденной ИБС или подозрением на ишемию миокарда рекомендуется выполнять ЭхоКГ |
| 10 | У пациентов с тремя и более клиническими факторами риска и сниженным функциональным состоянием (< 4 MET) рекомендуется проведение стресс-тестов с визуализацией миокарда перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска | Указать метод визуализации миокарда. Функциональный статус предложено оценивать с помощью индекса DASI (Duke Activity Status Index) (аналогичные комментарии было получены к рекомендации 11) | Wijeysundera D.N., Pearse R.M., Shulman M.A., et al.; METS study investigators. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018; 391(10140): 2631–40. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31131-0 |
| 12 | У пациентов, которым показано выполнение хирургических вмешательств низкого риска, независимо от наличия клинических факторов риска не рекомендуется назначение стресс-тестов с визуализацией миокарда | Уточнить понятие «низкий риск оперативных вмешательств». Какие операции относятся к «низкому риску»? | |
| 13 | Показания к предоперационной коронарографии и реваскуляризации рекомендуется определять так же, как для нехирургических пациентов | Некорректная формулировка рекомендации, так как врач — анестезиолог-реаниматолог не определяет показания для коронарографии и реваскуляризации. Показания к предоперационной коронарографии и реваскуляризации при высоком риске ишемии миокарда рекомендуется определять консилиумом | Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейского Общества Анестезиологов (ESA). Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 [The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Russ J Cardiol. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 (In Russ)] |
| 14 | У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение экстренной коронарографии | Требуется коррекция формулировки и дополнение: «на фоне инфаркта миокарда необходимо отменять плановые вмешательства» | У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, следует отменить плановое вмешательство и провести экстренную коронарографию |
| 15 | У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется экстренная или срочная инвазивная стратегия диагностики и/или лечения ИБС в соответствии с результатами оценки риска | Требуется коррекция формулировки | У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется отмена операции и ведение согласно существующим клиническим рекомендациям по лечению ОКС без подъема сегмента ST |
| 16 | У пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III–IV по классификации Канадского Кардиологического общества) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение коронарной ангиографии перед плановыми внесердечными операциями | Рассмотреть использование функциональных классов (3–4)
стенокардии. В качестве дополнения к рекомендации: у пациентов с высоким риском наличия ИБС для выявления ишемии с безболевой или асимптомной формой ишемии миокарда, а также в случае невозможности выполнения функциональных нагрузочных тестов перед выполнением плановых операций высокого и промежуточного риска следует рассмотреть КТ-коронарографию |
Sheth T., Chan M.,
Butler C., et al.; Coronary Computed Tomographic Angiography and Vascular
Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study Investigators.
Prognostic capabilities of coronary computed tomographic angiography before
non-cardiac surgery: prospective cohort study. BMJ. 2015; 350: h1907. DOI: 10.1136/bmj.h1907 Dowsley T.F., Sheth T., Chow B.J.W. Complementary pre-operative risk assessment using coronary computed tomography angiography and nuclear myocardial perfusion imaging in non-cardiac surgery: A VISION-CTA sub-study. J Nucl Cardiol. 2020; 27(4): 1331–7. DOI: 10.1007/s12350-019-01779-9 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Eur Heart J. 2023; 44(42): 4421. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad577 |
| 18 | Пациентам высокого риска перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска и через 48–72 ч после операции рекомендуется исследовать тропонины I или T | Было показано, что повышение тропонинов после некардиальной операции возникает у 5–25 % больных (в зависимости от контингента обследованных) при отсутствии критериев инфаркта миокарда. Во многих исследованиях пациенты с изолированным повышением миокардиальных биомаркеров имели худший кратко- и долгосрочный прогноз по сравнению с пациентами без такого повышения. Следует отметить, что концепция обратимого повреждения миокарда с повышением уровня тропонина именно при некардиальных операциях стала играть заметную роль, поскольку было показано, что прогностическое значение тропонина ассоциировано с большим риском смерти и более короткой медианой времени до смерти. Следовательно, тактика лечения должна быть направлена на индивидуальные проблемы пациента, клиническую картину и объективные данные, а не на лечение повреждения миокарда, основываясь только лишь на показателях биомаркеров | Сумин А.Н. Периоперационная оценка тропонина при некардиальных операциях: есть ли такая необходимость? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(5): 529–34. DOI: 10.20996/1819-6446-2015-11-5-529-534 [Sumin A.N. Perioperative assessment of troponin level in the non-cardiac interventions: Is there such a need? Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015; 11(5): 529–34. DOI: 10.20996/1819-6446-2015-11-5-529-534 (In Russ)] |
| 19 | Пациентам с сопутствующей ИБС, получавшим до госпитализации базисную терапию, рекомендуется продолжать ее в периоперационном периоде | Конкретизировать продолжительность приема β-блокаторов и отмену ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов, нитропрепаратов | |
| 20 | Пациентам с ИБС, ранее принимавшим ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется продолжить ее прием (АСК) | Некорректная формулировка рекомендации (необходимо уточнить, за сколько дней до операции отменить препарат и когда возобновить). Пациентам с ИБС, ранее принимавшим ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется продолжить ее прием после оперативного вмешательства при низком риске кровотечения | Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейского Общества Анестезиологов (ESA). Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 [The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Russ J Cardiol. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 (In Russ)] |
| 21 | Рекомендуется продолжение двойной дезагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и антиагрегантами, кроме гепарина (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), не менее 1 мес. перед плановым оперативным вмешательством, независимо от типа стента | Рекомендуется исключение рекомендации ввиду неправильной
формулировки и возможности включить данные позиции в рекомендацию
22. Гепарин относится к антикоагулянтам, а не к антиагрегантам. У пациентов высокого риска длительность двойной антиагрегантной терапии — 3 мес. Рекомендуется отмена антиагрегантов (кроме аспирина) за 5 дней до проведения планового оперативного вмешательства. Аспирин, используемый для вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений, не влияет на частоту геморрагических и тромботических процессов в периоперационный период. К такому выводу приходят авторы проспективного многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования STRATAGEM. Прием аспирина в периоперационном периоде может уменьшить риск развития сердечно-сосудистых событий, при этом повышая риск кровотечений без увеличения их тяжести. Поэтому малые дозы ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде отменять не рекомендуется. Исключение составляют операции очень высокого риска (например, нейрохирургические), когда прием аспирина прекращается за 3 дня |
2022 ESC
Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing
non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular
assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of
Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Eur Heart J. 2023; 44(42): 4421. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad577 Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. Отмена антиагрегантной и антикоагулянтной терапии перед оперативным вмешательством. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2022; 10(2): 112–9. DOI: 10.33029/2308-1198-2022-10-2-112-119 [Kharazov A.F., Basirova N.M., Markov A.A. Discontinuation of antiplatelet and anticoagulant therapy before surgery. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10(2): 112–9. DOI: 10.33029/2308-1198-2022-10-2-112-119 (In Russ)] |
| 22 | Рекомендуется отмена антиагрегантов, кроме гепарина (тикагрелора, клопидогрела, прасугрела) за 5 дней до проведения планового оперативного вмешательства | Текст рекомендации необходимо исправить. Гепарин не является антиагрегантом. Некорректно сформулированная рекомендация (клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней, а прасугрел — за 7 дней до планируемого вмешательства). Рекомендуется отмена антиагрегантов, кроме гепарина: тикагрелора, клопидогрела — за 5 дней, прасугрела — за 7 дней до проведения планового оперативного вмешательства |
Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейского Общества Анестезиологов (ESA). Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 [The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Russ J Cardiol. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 (In Russ)] |
| 23 | У пациентов с высоким риском тромбоза стентов рекомендуется назначение мост-терапии гепаринами после отмены антиагрегантов | В качестве источника литературы представлены клинические
рекомендации. Необходимо ссылаться на оригинальные исследования или
метаанализы. Добавить в рекомендацию: «При почечной недостаточности следует отдавать предпочтение дальтапарину натрия или нефракционированному гепарину, показавшим безопасность в профилактических дозах в сравнении с эноксапарином натрия и надропарином кальция, обладающими способностью к кумуляции при повреждении почек и, следовательно, повышающими риск геморрагических осложнений» |
|
| 24 | Рекомендована оценка риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений для принятия решения о назначении НФГ или НМГ для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде | Стратификация риска тромбоэмболических осложнений должна проводиться при поступлении пациента в медицинскую организацию, а не перед операцией, соответственно, оценка риска не должна быть ответственностью врача — анестезиолога-реаниматолога | |
| 25 | Рекомендуется поддержание АД в рамках целевых показателей (САД < 130 мм рт. ст., ДАД < 80 мм рт. ст.) | Значимо повторяется рекомендация 28. Предложено убрать | |
| 26 | Рекомендуется поддержание SaO2 не менее 90 % и уровня гемоглобина не ниже 80 г/л | Необходимо пересмотреть с учетом современных подходов (ссылка
на учебник некорректна, тем более 12-летней давности). Необходимо поддержание адекватной оксигенации с целью увеличения доставки кислорода в условиях сниженного коронарного кровотока |
Рекомендуется поддержание SaO2 не менее 90 % и не более 95 % (у пациентов без хронической обструктивной болезни легких) и уровня гемоглобина не ниже 80 г/л, и Ht не ниже 25 % |
| 27 | У пациентов с ИБС рекомендовано проводить интраоперационный мониторинг в следующем объеме: ЭКГ; пульсоксиметрия; измерение температуры тела; измерение диуреза; определение артериального давления: неинвазивное или инвазивное (при операциях высокого риска может быть использовано измерение АД инвазивным способом); капнография (в случае проведения ИВЛ) | Добавить мониторинг нейромышечной проводимости, глубины
анестезии. Изменить в комментарии: «Ht ≥ 0,32» на «Ht ≥ 0,25» |
2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Eur Heart J. 2023; 44(42): 4421. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad577 |
| 28 | У пациентов с ИБС рекомендуется избегать интраоперационной гипотензии (снижения среднего АД более 20 % от исходного или среднего АД менее 65 мм рт. ст.) и избыточной глубины анестезии | Термин «избыточная глубина анестезии» очень абстрактный. Из комментариев об ингаляционных анестетиках можно выделить отдельную рекомендацию | |
| 29 | Регионарная анестезия рекомендована для различных типов некардиальных операций у пациентов с кардиологическими заболеваниями, особенно при операциях на грудной или брюшной полости | Неоднозначная рекомендация. Возможно, имеется в виду в том числе регионарная анальгезия в рамках сочетанной анестезии | |
| 30 | Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол), для лечения ишемии использовать нитроглицерин при нормальном и повышенном АД, при артериальной гипотонии использовать вазопрессорную и инотропную поддержку (норэпинефрин, добутамин) | Необходимо пересмотреть рекомендацию с учетом современных
подходов (ссылка на учебник некорректна, тем более 12-летней давности) В Европейских рекомендациях нет ни одного упоминания об указанных препаратах. Необходимо поддерживать стабильную гемодинамику во время анестезии. Представить критерии «повышенной ЧСС» Рассмотреть вопрос разделения текущей рекомендации на три:
|
2022 ESC
Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing
non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular
assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of
Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Eur Heart J. 2023; 44(42): 4421. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad577 Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейского Общества Анестезиологов (ESA). Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 20(8): 7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 [The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Russ J Cardiol. 2015;20(8):7–66. DOI: 10.15829/ 1560-4071-2015-08-7-66 (In Russ)] |
| 34 | Рекомендовано назначение ингаляции кислорода при SaO2 менее 90 % или PaO2 < 60 мм рт. ст. | Дополнить данными: «...и SvO2 ˂ 65 %» | Shin T.G., Jo I.J., Hwang S.Y., et al. Comprehensive Interpretation of Central Venous Oxygen Saturation and Blood Lactate Levels During Resuscitation of Patients with Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department. Shock. 2016; 45(1): 4–9. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000466 |
| 35 | Рекомендовано избегать эпизодов снижения среднего артериального давления менее 65 мм рт. ст. суммарной продолжительностью более 30 мин | Рекомендовано избегать эпизодов снижения среднего артериального давления менее 55 мм рт. ст. суммарной продолжительностью более 20 мин | Walsh M., Devereaux P.J., Garg A.X., et al. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology. 2013; 119(3): 507–15. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3182a10e26 |
| 36 | Рекомендовано использовать нейроаксиальную анестезию при отсутствии противопоказаний | Следует указать, при каких вмешательствах, какой степени хирургического риска | |
| 37 | Пациентам с ИБС не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные средства | Требуется детализация ИБС. При стабильных формах ИБС рекомендация, вероятно, выполняться не будет |
| Номер рекомендации | Положение, подлежащее изменению | Предлагаемое изменение | Пояснение для авторов рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на наличие клапанного порока сердца | При подозрении на наличие клапанной патологии или при наличии ранее установленного диагноза перед плановым некардиохирургическим вмешательством должна быть проведена консультация кардиолога и кардиохирурга для определения тактики ведения пациента | |
| 2 | У пациентов с возможным повреждением клапанного аппарата сердца рекомендуется наружный (физикальный) осмотр и аускультацияc | У пациентов с возможным повреждением клапанного аппарата сердца рекомендуется наружный (физикальный) осмотр и аускультация | Опечатка в названии рекомендации: лишняя буква «с» |
| 3 | У пациентов с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген АЧТВ 15 [активированное частичное тромбопластиновое время], ПТИ [протромбиновый индекс (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме)], МНО [международное нормализованное отношение]) | У пациентов с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ [активированное частичное тромбопластиновое время], ПТИ [протромбиновый индекс (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме)], МНО [международное нормализованное отношение]), уровень глюкозы крови. При операциях высокого риска рассмотреть определение гликированного гемоглобина (HbA1c) | Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al.;
Authors/Task Force Members Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart
J. 2014; 35(35): 2383–431. Исправлена опечатка («АЧТВ 15») в рекомендации |
| 4 | Всем пациентам с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами рекомендуется эхокардиография | Опечатка в комментариях. «Комментарий. Эхокардиография позволяет подтвердить наличие клапанного порока сердца и определить его важнейшие характеристики, такие как градиент давления» |
|
| 6 | В случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки для начальной и последующей оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана | В случаях
неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется
рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки
или трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ) для начальной и последующей
оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана
перед вмешательствами среднего и высокого хирургического риска. Всем пациентам с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами в случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки для начальной и последующей оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана |
Уточнить, при операциях какого риска это необходимо. Предоперационная оценка и определение тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и планируемым некардиохирургическим вмешательством должны быть основаны на полноценной интерпретации ЭхоКГ, проведенной кардиологом и/или кардиохирургом. В случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации кардиолог и/или кардиохирург должен рекомендовать рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки для начальной и последующей оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана |
| 7 | У пациентов с пороками аортального клапана в случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии для оценки корня аорты и восходящей аорты | У пациентов с пороками аортального клапана в случаях
неудовлетворительной стандартной эхокардиографической визуализации
рекомендуется рассмотреть выполнение мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии
или ТЭЭ для оценки корня аорты и восходящей аорты перед
некардиохирургическими операциями (НКО) среднего и высокого
хирургического риска. Предоперационная оценка и определение тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и планируемым некардиохирургическим вмешательством должны быть основаны на полноценной интерпретации ЭхоКГ, проведенной кардиологом и/или кардиохирургом. В случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации кардиолог и/или кардиохирург должен рекомендовать рассмотреть выполнение мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии для оценки корня аорты и восходящей аорты |
Обоснование: Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 |
| 8 | У пациентов с пороками аортального клапана при операциях промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ | У пациентов с клапанными пороками сердца рекомендуется ЭКГ в 12 отведениях для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ | Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 |
| 9 | У пациентов с пороками аортального клапана при операциях низкого риска кардиальных осложнений рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ | У пациентов с клапанными пороками сердца рекомендуется ЭКГ в 12 отведениях для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ | Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 Возможно объединение положений 8 и 9 |
| 10 | Нагрузочные тесты при пороках клапанного аппарата рекомендуются для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни | Нагрузочные тесты при пороках клапанного аппарата рекомендуются для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни, и перед НКО высокого риска | Cullen M.W.,
McCully R.B., Widmer R.J., et al. Preoperative Dobutamine Stress
Echocardiography and Clinical Factors for Assessment of Cardiac Risk after
Noncardiac Surgery. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(4): 423–32. DOI: 10.1016/j.echo.2019.11.015 Для определения правильной тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца, требующего проведения некардиохирургического оперативного вмешательства, предоперационные заключения кардиолога и/или кардиохирурга должны содержать в себе данные нагрузочных тестов для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни |
| 11 | Нагрузочные тесты не рекомендуется выполнять у симптомных пациентов со стенозом АК | Возможно объединение с рекомендацией 10. При декомпенсированных пороках также не следует проводить нагрузочные тесты. В любом случае, показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов устанавливает кардиолог/кардиохирург, но не анестезиолог-реаниматолог | |
| 12 | Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с патологией клапанного аппарата сердца | Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с патологией клапанного аппарата сердца. Рутинная предоперационная инвазивная коронарография не рекомендуется у стабильных пациентов с клапанной кардиальной патологией, перед НКО низкого или промежуточного риска | Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 |
| 13 | Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, коронарография показана в случаях стенокардии III–IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии. (УДД — 5, УУР — С) | Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, в заключении кардиолога/кардиохирурга должны быть установлены показания к проведению коронарографии в случаях стенокардии III–IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии. Результаты коронарографии определяют тактику ведения такого пациента | При наличии рекомендаций № 13, 14, 15 рекомендации № 12 могут быть исключены |
| 16 | Коронарную ангиографию рекомендуется выполнять до протезирования АК пациентам с признаками ИБС | Коронарную ангиографию рекомендуется выполнять до протезирования АК пациентам с признаками ИБС, решение о сроке протезирования аортального клапана по отношению к НКО следует принимать в соответствии со степенью кардиологического риска и риском, связанным с НКО | Обоснование:
Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.; ESC/EACTS Scientific Document
Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart
disease. Eur Heart J. 2022; 43(7): 561–632. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395 Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами выполнение коронарной ангиографии рекомендуется до протезирования АК при наличии признаков ИБС Имеется конфликт с рекомендациями № 13, 14, 15, в которых указаны более узкие проявления ИБС. Или рекомендация № 13 относится к операциям кардиологическим — протезирования АК, тогда эта рекомендация не соответствует целям обсуждаемых клинических рекомендаций |
| 17 | Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести клапанного порока | Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести клапанного порока, однако рутинное использование катетеризации правых отделов сердца при проведении НКО не рекомендуется | Обоснование: Halvorsen
S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular
assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur
Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 Требуется уточнить группу пациентов |
| 18 | Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется перед операцией по коррекции клапанного порока, если показания определяются степенью выраженности легочной гипертензии | Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется перед плановым некардиохирургическим вмешательством, если показания по коррекции клапанного порока определяются степенью выраженности легочной гипертензии | Необходимо уточнение формулировки |
| 19 | Пациентам с тяжелым аортальным стенозом, имеющим симптомное течение, перед плановым некардиохирургическим вмешательством рекомендуется протезирование АК, в том случае если нет высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургического вмешательства | Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами рекомендуется перед плановым некардиохирургическим вмешательством протезирование АК, в том случае если нет высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургического вмешательства у больных с тяжелым симптомным аортальным стенозом | Опечатка: Комментарий. Определение тяжести аортального стеноза
и описание симптомов представлены в разделе 3.4.1. Рассмотреть на
данный момент доступную тактику имплантации аортального клапана
эндоваскулярным способом путем обсуждения на коллегиальном консилиуме с присутствием
врача-кардиолога, специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению
и врача — сердечно-сосудистого
хирурга. Требуется коррекция |
| 20 | У пациентов с тяжелым аортальным стенозом, имеющим бессимптомное течение, перед плановым некардиохирургическим вмешательством высокого риска рекомендуется рассмотреть протезирование АК, в том случае если они не имеют высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургической операции | Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами рекомендуется больным с тяжелым аортальным стенозом, имеющим бессимптомное течение, рассмотреть протезирование АК, в том случае если они не имеют высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургической операции | Можно добавить к обоснованию литературный источник 2016 г. Обоснование (литературный источник): Tarantini G., Nai Fovino L., Tellaroli P., et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Am J Cardiol. 2016; 117(3): 486–8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.11.020. Epub 2015 Nov 24. PMID: 26749184. (метаанализ РКИ) |
| 21 | У пациентов с тяжелым аортальным стенозом, имеющим бессимптомное течение, рекомендуется плановое некардиохирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска без предварительных манипуляций на АК | У пациентов с тяжелым аортальным стенозом, имеющим
бессимптомное течение, рекомендуется плановое некардиохирургическое
вмешательство низкого или промежуточного риска при его необходимости без
предварительных манипуляций на АК. Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами рекомендуется больным с тяжелой аортальной или митральной регургитацией первым этапом выполнение некардиохирургического планового вмешательства при условии отсутствия выраженной сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ |
Можно добавить к обоснованию литературный источник 2016 г. Обоснование (литературный источник): Tarantini G., Nai Fovino L., Tellaroli P., et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Am J Cardiol. 2016; 117(3): 486–8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.11.020. Epub 2015 Nov 24. PMID: 26749184. (метаанализ РКИ) |
| 22 | У пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией первым этапом может быть выполнено некардиохирургическое плановое вмешательство, если они не имеют выраженной сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ | У пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией первым этапом может быть выполнено некардиохирургическое плановое вмешательство, еcли они не имеют выраженной сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ | Можно добавить
к обоснованию литературный источник 2022 г. Обоснование (литературный источник): Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022; 43(7): 561–632. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395 Опечатка: Рекомендация 22. У пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией первым этапом может быть выполнено некардиохирургическое плановое 21 вмешательство, если они не имеют выраженной сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ |
| 23 | У пациентов с тяжелым митральным стенозом и симптомами легочной гипертензии перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством промежуточного или высокого риска рекомендуется рассмотреть выполнение чрескожной митральной комиссуротомии | Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами рекомендуется выполнение чрескожной митральной комиссуротомии больным с тяжелым митральным стенозом и симптомами легочной гипертензии перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством промежуточного или высокого риска | Можно добавить к обоснованию литературный источник 2022 г. Обоснование (литературный источник): Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022; 43(7): 561–632. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395 |
| 25 | В случае впервые выявленной ХСН у пациента с патологическими изменениями клапанного аппарата рекомендуется отложить плановые оперативные вмешательства промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений по меньшей мере на 3 мес. от момента начала терапии ХСН | Анестезиолог-реаниматолог при планировании тактики ведения пациента с клапанной патологией сердца и необходимостью проведения некардиохирургического вмешательства должен учитывать, что кардиохирургами рекомендуется отложить плановые оперативные вмешательства промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений по меньшей мере на 3 мес. от момента начала терапии ХСН при выявлении ХСН у больных с патологическими изменениями клапанного аппарата | |
| 26 | Терапию ХСН β-адреноблокаторами рекомендуется продолжать непосредственно до момента начала операции | Терапию ХСН β-адреноблокаторами рекомендуется продолжать непосредственно до момента начала НКО только у пациентов с высоким профилем сердечно-сосудистого риска или у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам высокого риска | Обоснование (литературный источник): Angeli F., Verdecchia P., Karthikeyan G., et al. β-Blockers reduce mortality in patients undergoing high-risk non-cardiac surgery. Am J Cardiovasc Drugs. 2010; 10(4): 247–59. DOI: 10.2165/11539510-000000000-00000 (метаанализ РКИ) Lindenauer P.K., Pekow P., Wang K., et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med. 2005; 353(4): 349–61. DOI: 10.1056/NEJMoa041895 |
| 29 | У пациентов с повреждениями клапанного аппарата в случае нестабильной гемодинамики на фоне суправентрикулярной аритмии рекомендована электрическая кардиоверсия | Добавить более свежий источник, подтверждающий эту рекомендацию
(когортное исследование) Обоснование (литературный источник): Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021; 42(5): 373–498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612 Bonfanti L., Annovi A., Sanchis-Gomar F., et al. Effectiveness and safety of electrical cardioversion for acute-onset atrial fibrillation in the emergency department: a real-world 10-year single center experience. Clin Exp Emerg Med. 2019; 6(1): 64–9. DOI: 10.15441/ceem.17.286 Добавить более свежий источник, подтверждающий эту рекомендацию (систематический обзор с метаанализом): Hollmann C., Fernandes N.L., Biccard B.M. A Systematic Review of Outcomes Associated Withholding or Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers Before Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2018; 127(3): 678–87. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002837 (сист. обзор с метаанализом) |
|
| 32 | В дооперационном периоде некардиохирургических вмешательств назначение антиаритмической терапии рекомендуется рассмотреть у пациентов со стабильной устойчивой желудочковой мономорфной тахикардией | В ряде случаев у пациентов с симптоматической, мономорфной, устойчивой ЖТ, связанной с рубцом миокарда, рецидивирующей, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, перед плановой НКО рекомендуется антиаритмическая терапия или катетерная абляция аритмии | Обоснование (литературный источник): Kheiri B., Barbarawi M., Zayed Y., et al. Antiarrhythmic Drugs or Catheter Ablation in the Management of Ventricular Tachyarrhythmias in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019; 12(11): e007600. DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007600 (сист. обзор с метаанализом) Martinez B.K., Baker W.L., Konopka A., et al. Systematic review and meta-analysis of catheter ablation of ventricular tachycardia in ischemic heart disease. Heart Rhythm. 2020; 17(1): e206–e219. DOI: 10.1016/j.hrthm.2019.04.024 (сист. обзор с метаанализом) Sapp J.L., Wells G.A., Parkash R., et al. Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375(9708): 31–40. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61755-4 (многоцентровое РКИ) |
| 35 | У пациентов с аортальной регургитацией, аортальным стенозом и митральной регургитацией при наличии фибрилляции предсердий в качестве альтернативы пероральным блокаторам витамина К рекомендуется рассмотреть прямые пероральные антитромботические средства (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы Xа-фактора) | У пациентов с аортальной регургитацией, аортальным стенозом и митральной регургитацией при наличии фибрилляции предсердий в качестве альтернативы пероральным блокаторам витамина К рекомендуется рассмотреть прямые пероральные антитромботические средства (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы Xа-фактора): перед вмешательствами, связанными с высоким риском кровотечения, следует приостановить прием НОАК на срок до 3 дней для ингибиторов Xа-фактора или 4–5 дней для ингибиторов тромбина, возобновить — через 24 ч после вмешательства. Операции с низким риском кровотечения можно проводить с непрерывным приемом этих препаратов | Обоснование (литературный источник): Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S., et.al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022; 43(39): 3826–924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270 Albaladejo P., Pernod G., Godier A., et al.; Members of the French Working Group on Perioperative Haemostasis. Management of bleeding and emergency invasive procedures in patients on dabigatran: Updated guidelines from the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) — September 2016. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018; 37(4): 391–99. DOI: 10.1016/j.accpm.2018.04.009 |
| 36 | У пациентов с имплантированным биопротезом и фибрилляцией предсердий через 3 мес. после операции может быть начата терапия прямыми 26 пероральными антикоагулянтами (прямыми ингибиторами тромбина или прямыми ингибиторами Xа) | У пациентов с имплантированным биопротезом и фибрилляцией предсердий через 3 мес. после операции может быть начата терапия прямыми пероральными антикоагулянтами (прямыми ингибиторами тромбина или прямыми ингибиторами Xа) | Опечатка: Рекомендация 36. У пациентов с имплантированным биопротезом и фибрилляцией предсердий через 3 мес. после операции может быть начата терапия прямыми 26 пероральными антикоагулянтами (прямыми ингибиторами тромбина или прямыми ингибиторами Xа) |
| 37 | При митральном стенозе средней и тяжелой степени выраженности и наличии фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение варфарина с поддержанием целевого международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2–3 | Не согласовано
предложение: «При митральном стенозе средней и тяжелой степени выраженности и наличии фибрилляции предсердий для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение варфарина с поддержанием целевого международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2–3» |
|
| 42 | У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца, имеющих риск развития кардиальных осложнений, рекомендуется рассмотреть применение нейроаксиальных блокад при условии отсутствия противопоказаний для интраоперационного использования | У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца (кроме умеренных и тяжелых стенозов аортального и митрального клапанов), имеющих риск развития кардиальных осложнений, рекомендуется рассмотреть применение нейроаксиальных блокад при условии отсутствия противопоказаний для интраоперационного использования | Обоснование (литературный источник): Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022; 43(7): 561–632. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395 Следует указать тип операций |
| 44 | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется выполнить катетеризацию центральной вены, но не проводить измерения ЦВД, поскольку мониторинг этого параметра не несет никакой диагностической пользы, однако повышает риск развития инфекции кровотока | |
| 46 | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении и наличии опыта у персонала рекомендуется катетеризация легочной артерии с использованием катетера Swan-Ganz | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении и наличии опыта у персонала рекомендуется катетеризация легочной артерии с использованием катетера Swan-Ganz для интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления | |
| 48 | У пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и 30 наличия подготовленного персонала в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг | У пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг | Опечатка: Рекомендация 48. У пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг |
| 50 | При развитии кардиогенного отека легких на фоне самостоятельного дыхания пациента для коррекции нарушений газообмена рекомендуется начать неинвазивную вентиляцию легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухфазного положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) | При развитии кардиогенного отека легких на фоне самостоятельного дыхания пациента для коррекции нарушений газообмена рекомендуется начать неинвазивную вентиляцию легких в режиме высокопоточной оксигенотерапии (ВПО), постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухфазного положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) | |
| 52 | У пациентов с риском кардиальных осложнений для послеоперационного обезболивания рекомендуется эпидуральная анальгезия в случае отсутствия противопоказаний | Рекомендуется уточнить группу клапанной патологии | |
| 54 | Для всех пациентов с механическими протезами клапанов сердца рекомендуется пожизненный прием пероральных антагонистов витамина К | Вероятно, УДД и УУР по данной рекомендации выше | |
| 55 | У пациентов с протезами клапанов сердца противопоказана терапия антитромботическими средствами, не блокирующими витамин К | Вероятно, УДД и УУР по данной рекомендации выше | |
| 56 | Пациентам в первые 3 мес. после имплантации биологических протезов митрального или трикуспидального клапанов сердца рекомендуется пероральная терапия антагонистами витамина К | Вероятно, УДД и УУР по данной рекомендации выше | |
| 59 | При инвазивных стоматологических процедурах (на деснах, в периапикальной области или с нарушением целостности слизистой оболочки ротовой полости) рекомендуется антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита | После операций протезирования клапанного аппарата при инвазивных стоматологических процедурах (на деснах, в периапикальной области или с нарушением целостности слизистой оболочки ротовой полости) рекомендуется антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита, назначаемая оперирующим хирургов и согласованная с анестезиологом-реаниматологом |
| Номер рекомендации | Положение, подлежащее изменению | Предлагаемое изменение |
|---|---|---|
| 1 | У пациентов с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, международное нормализованное отношение) | У пациентов с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген АЧТВ [активированное частичное тромбопластиновое время], ПТИ [протромбиновый индекс (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме)], МНО [международное нормализованное отношение]), уровень глюкозы крови. При операциях высокого риска рассмотреть определение гликированного гемоглобина (HbA1c) |
| 11 | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений необходимо выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга центрального венозного давления | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений необходимо выполнить катетеризацию центральной вены, но не проводить мониторинг центрального венозного давления, поскольку оно не отражает состояние волемического статуса, но при его измерении повышается риск развития инфекции кровотока |
| 12 | У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия опыта у персонала, рационально применение инвазивного мониторинга артериального давления | Выполнение некардиохирургических вмешательств умеренного и высокого риска кардиальных осложнений у пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца рекомендуется в МО, имеющих соответствующее техническое обеспечение и наличие у персонала опыта применения инвазивного мониторинга артериального давления |
| № | Положение | Предлагаемые уточнения экспертов |
|---|---|---|
| 1 | Для диагностики ожирения и определения его степени
рекомендуется рассчитывать индекс массы тела. (УДД — 1, УУР — А) Комментарий. Диагноз «ожирение» устанавливается при ИМТ > 30 кг/м2, «морбидное ожирение» — при ИМТ > 40 кг/м2. С клинической точки зрения особое внимание следует уделять пациентам с абдоминальным типом патологического ожирения (ИМТ > 40 кг/м2), что соответствует 3-му классу по ASA |
Просим учесть, что комментарий оставляет двоякое представление о рекомендации: она создана для пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 или с клинической точки зрения особое внимание следует уделять пациентам с абдоминальным типом патологического ожирения (ИМТ > 40 кг/м2)? Если для пациентов с ИМТ > 30 кг/м2, то предлагаем убрать остальное из комментария, чтобы не вводить в заблуждение |
| 2 | У пациентов с ожирением рекомендуется определение
окружности талии. (УДД — 3, УУР — В) Комментарий. Абдоминальный тип ожирения связан с большей частотой сопутствующей патологии. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин сопровождается увеличением риса метаболических нарушений |
Рекомендуем вставить пропущенную букву «к» и имеет смысл уточнить, как правильно измерять окружность живота |
| 4 | У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика
синдрома гиповентиляции с помощью анализа газов артериальной крови. (УДД —
3, УУР — В) Комментарий. Синдром гиповентиляции при ожирении характеризуется нарушением контроля дыхания в состоянии бодрствования с увеличением напряжения СО2 в артериальной крови (раСО2 > 45 мм рт.ст.) в сочетании с ИМТ > 30 кг/м2. Респираторный ацидоз изначально ограничивается ночным сном и проходит во время бодрствования. Однако при длительном существовании ОСА возможно развитие центральное апноэ в дневные часы, что отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательных центров к ночной гиперкапнии. Крайняя степень гиповентиляции при МО приводит к синдрому Пиквика, который характеризуется дневной сонливостью; артериальной гипоксемией; полицитемией; гиперкапнией; респираторным ацидозом; легочной гипертензией; правожелудочковой недостаточностью. Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции: повышенная чувствительность к препаратам со снотворным и седативным действием, а также опиоидам; вероятность трудной масочной вентиляции и трудной интубации; возможность быстрой десатурации при индукции анестезии; вероятность гиперкапнии во время анестезии |
Эксперты не уверены в необходимости обязательного анализа
газов артериальной крови у 100 % пациентов с ожирением. Рекомендуем уточнить категорию пациентов, например, «у пациентов с морбидным ожирением» |
| 5 | У пациентов с ожирением рекомендуется оценка трудных
дыхательных путей. (УДД — 2, УУР — А) Комментарий. У всех больных с патологическим ожирением следует оценить вероятность трудностей масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи. Существуют специфичные признаки для этой категории больных: ИМТ > 26 кг/м2, подозрение на ОСА (храп), окружность шеи > 40 см. Тактика обеспечения проходимости верхних дыхательных путей должна быть продумана заранее с наличием запасного плана действий |
Рекомендуем уточнить, что оценка должна быть проведена перед
операцией, а также рассмотреть вопрос терминологии. Дыхательный путь
один, поэтому правильнее «трудный дыхательный путь» Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога: пособие для врачей / И.В. Молчанов, И.Б. Заболотских, М.А. Магомедов. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006 |
| 6 | У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика
хронической сердечной недостаточности. (УДД — 3, УУР — В) Комментарий. Основные признаки сердечной недостаточности (сниженная переносимость физических нагрузок, одышка и отеки) обнаруживают у большинства пациентов с патологическим ожирением. На предоперационном этапе важно провести дифференциальную диагностику каждого из симптомов, исключив или подтвердив наличие сердечной недостаточности. Объективным методом, определяющим степень сердечной недостаточности, считают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при эхокардиографии. Однако эта методика оператор-зависимая, что следует учитывать при анализе результатов. Переносимость физических нагрузок — основной анамнестический критерий оценки степени сердечной недостаточности. У большинства пациентов с патологическим ожирением переносимость физических нагрузок снижена и сопровождается одышкой. С учетом повышенной продукции СО2, повышенной работы дыхания, легочной рестрикции, а также поражения коленных суставов вследствие остеоартроза толерантность к нагрузкам либо не определена, либо снижена. Декомпенсация диастолической дисфункции в операционный и послеоперационный период может увеличить риск возникновения, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца |
В положении и комментарии следует конкретизировать
объем диагностики, к примеру скрининг NT-proBNP, эхокардиографии. Bozkurt B., et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(23): e535–e578. Ожирение. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, Общество бариатрических хирургов, 2020 |
| 7 | У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика
сахарного диабета. (УДД — 3, УУР — А) Комментарий. Более чем у 90 % пациентов СД 2-го типа сопутствует ожирению, а выделяемые жировой тканью цитокины и свободные жирные кислоты нарушают чувствительность к инсулину. Скрининг пациентов с возможным СД 2-го типа среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует начинать с определения уровня гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак, добавляя тест толерантности к глюкозе при сомнении в диагнозе (IA). Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период следует стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты отменяют вечером накануне операции в связи с предоперационным голоданием. Следует сокращать дозы инсулина в период голодания и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период подкожный путь введения препарата из-за нарушений абсорбции не оправдан. Оптимальный способ — внутривенное титрование простого инсулина |
Необходимы разъяснения: если оставлять вариант внутривенного
титрования простого инсулина, то следует определиться, всем или при каких
конкретно условиях, плановые, экстренные вмешательства, как это будет
коррелировать с ускоренной реабилитацией, так как многие пациенты, если
не большинство, на пероральных сахароснижающих препаратах. Данная рекомендация, безусловно, важна, но не универсальна. Varbanova M., Maggard B., Lenhardt R. Preoperative preparation and premedication of bariatric surgical patient. Saudi J Anaesth 2022; 16: 287–98. Flore G., Deledda A., Fosci M., et al. Perioperative Nutritional Management in Enhanced Recovery after Bariatric Surgery. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2023; 20(19): 6899. DOI: 10.3390/ijerph20196899 |
| 8 | У пациентов с ожирением для профилактики аспирации
рекомендуется применять метоклопрамид в дозе 10 мг перорально за 1–2
ч до операции или в/в медленно за 40–30 мин и ингибиторы протонной помпы
в двойной дозе (например, омепразол 40 мг) накануне вечером и за
2–4 ч до операции. (УДД — 3, УУР — В) Комментарий. Имеются спорные данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки опорожнения желудка, высокой частоты грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы показаны всем пациентам с изжогой, основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса |
Рекомендуем в положении указать группы препаратов, а сами
препараты и дозировки расшифровать в комментарии. «У пациентов с ожирением для профилактики аспирационного синдрома рекомендуется применять противорвотные препараты центрального действия/стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и ингибиторы протонной помпы в двойной дозе внутрь накануне вечером и в день операции». Просим учесть, что пациент до плановой операции, как правило, находится в профильном отделении, без периферического венозного доступа. Катетеризация осуществляется чаще всего в операционной. Eusebi L.H., Ratnakumaran R., Yuan Y., et al. Global prevalence of, and risk factors for, gastrooesophageal reflux symptoms: a meta-analysis. Gut. 2018; 67: 430–40 |
| 9 | У пациентов с ожирением рекомендуется профилактика
тромбоэмболических осложнений. (УДД — 2, УУР — А) Риск тромбоза глубоких вен у тучных пациентов, перенесших операцию, примерно вдвое выше, чем у обычных людей. Возрастание риска тромбоэмболий у пациентов с ожирением — последствие полицитемии, увеличения внутрибрюшного давления и иммобилизации, что приводит к венозному застою. Предоперационное выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей — ранняя профилактика венозных тромбоэмболических осложнений: ранняя активизация, компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины. При выявлении гиперкоагуляции профилактику венозных тромбоэмболических осложнений следует начинать до операции. При увеличении уровня D-димера, даже при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, следует рассмотреть возможность назначения «лечебных» доз низкомолекулярных гепаринов |
Предлагаем убрать из комментариев «При увеличении уровня D-димера, даже при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, следует рассмотреть возможность назначения «лечебных» доз низкомолекулярных гепаринов», так как причин для повышения уровня D-димера может быть много и это не является показанием к назначению антикоагулянтной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений: рекомендуем сослаться на клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, проводить согласно существующим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений |
| 10 | Перед индукцией рекомендуется укладывать пациента в положение
на спине с поднятым головным концом или обратном положении
Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации. (УДД — 2,
УУР — А) Комментарий. Необходимо уложить пациента таким образом, чтобы мысленно провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом — HELP-позиция), чего обычно достигают подкладыванием под спину и плечи больного подушек, одеял и полотенец. Такое положение улучшает условия интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию |
В положении рекомендуем убрать «обратном положении Тренделенбурга», а в комментариях в описательной части достижения HELP-позиции рекомендуем убрать «подушек, одеял и полотенец» |
| 11 | Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется
пропофол или современные ингаляционные анестетики — севофлуран и десфлуран
(УДД — 3, УУР — В). Комментарий. У пациентов с ожирением для быстрого восстановления (т. е. почти всегда) следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью. На этапе пробуждения применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к замедленному пробуждению. Десфлуран и севофлуран — препараты выбора у пациентов с ожирением. Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза. В современной анестезиологической практике пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением. Оптимальное дозирование должно происходить методом титрования. Следует помнить, что у пациентов с ОСА применение пропофола и бензодиазепинов для седации связано с риском гипоксемии |
Рекомендуем уточнить в комментарии, что для вводной анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол, а для поддержания анестезии — современные ингаляционные анестетики (десфлуран или севофлуран) |
| 15 | У пациентов с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (менее 10 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не менее 10 см вод. ст. во время искусственной вентиляции легких. (УДД — 2, УУР — В) | Рекомендуем уточнить формулировку положения «У пациентов
с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (не более
6–8 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не
менее 10 см вод. ст. во время искусственной вентиляции легких» Balonov K. Intraoperative protective lung ventilation strategies in patients with morbid obesity. Saudi J Anaesth. 2022; 16(3): 327–31. DOI: 10.4103/sja.sja_386_22 (Epub 2022 Jun 20. PMID: 35898523; PMCID: PMC9311182) De Jong A., Chanques G., Jaber S. Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation. Crit Care. 2017; 21(1): 63. DOI: 10.1186/s13054-017-1641-1 |
| 17 | У пациентов с ожирением рекомендуется применять маневр
открытия альвеол методом пошагового увеличения конечно-экспираторного
давления с константным движущим давлением. (УДД — 3, УУР — В) Комментарий. Обсервационное исследование выявило снижение частоты послеоперационных легочных осложнений у пациентов с ожирением при применении маневра раскрытия альвеол с помощью наркозного аппарата по сравнению с маневром, выполненным вручную мешком аппарата. Метод пошагового увеличения конечно-экспираторного давления с константным движущим давлением эффективно улучшает биомеханику дыхания у пациентов на фоне стабильной гемодинамики |
Сложное для восприятия выражение «…константным движущим давлением…», особенно для анестезиологов-реаниматологов с базовым уровнем компетенций |
| 19 | При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано
использовать декураризацию под объективным контролем нервно-мышечной передачи
с целевым значением TOF > 0,9 (90 %). (УДД — 2,
УУР — В) Комментарий. Спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии и индивидуальных особенностей пациента. Клинические признаки восстановления НМП ненадежны, особенно малоинформативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния НМП, пригодный для рутинной анестезиологической практики, в особенности для принятия решения о экстубации, — это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена целым рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы в принципе не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы. Сугаммадекс способен в течение 1–4 мин полностью прекращать даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидным миорелаксантом — рокурония бромидом |
Рекомендуем уточнить положение: «Для исключения остаточной
нейромышечной блокады рекомендовано всегда использовать нейромышечный
мониторинг и проводить декураризацию под объективным контролем с целевым
значением TOF > 0,9 (90 %)» Примечание: в КР нет расшифровки аббревиатуры «TOF» |
| 20 | Экстубацию пациентов с ожирением рекомендуется проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений. (УДД — 3, УУР — А) | Предлагаем уточнить «Экстубацию трахеи…» Повтор слов «…послеоперационный…» и «…послеоперационных…» в одном предложении |
| У пациентов с ожирением рекомендуется применение мультимодальной
послеоперационной анальгезии. (УДД — 3, УУР — В) Комментарий. Рекомендуется после обширных операций путем сочетания опиатов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган*) 4–5 г/сут 4–5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3–4 дня |
У пациентов с ожирением рекомендуется применение
опиоидсберегающей мультимодальной послеоперационной анальгезии. Stenberg E., Dos Reis Falcão L.F., O‘Kane M., et al.: Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations: a 2021 update. World J Surg 2022; 46: 729–51. Hardt K., Wappler F. Anesthesia for morbidly obese patients. Dtsch Arztebl Int. 2023; 120: 779–85. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0216 В комментарии рекомендуем указать, что парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной и выраженной почечной дисфункции. Кеторолак: пациентам до 65 лет суточная доза не должна превышать 90 мг, а для пациентов старше 65 лет или с нарушением функции почек — 60 мг как при внутримышечном, так и при внутривенном путях введения. Продолжительность курса лечения не должна превышать 2 сут. Лорноксикам: разовая доза 8 мг внутривенно или внутримышечно. Суточная доза не должна превышать 16 мг. Некоторым пациентам может потребоваться введение дополнительной дозы 8 мг в течение первых 24 ч |
|
| 22 | У пациентов с ожирением для послеоперационного обезболивания рекомендуется применение продленных регионарных и нейроаксиальных блокад. (УДД — 3, УУР — А) | В свете FAST-TRACK технологий концепции ERAS данные
необходимо пересмотреть. Hardt K., Wappler F. Anesthesia for morbidly obese patients. Dtsch Arztebl Int. 2023; 120: 779–85. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0216 |
| 23 | У пациентов с ожирением рекомендуется проведение послеоперационной
тромбопрофилактики. (УДД — 2, УУР — А) Комментарий. Вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ожирением значительно увеличивается. С появлением новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатрана этексилат и т.д.) при условии применения этих препаратов перед операцией к их приему следует вернуться как можно раньше, т. е. когда риск послеоперационного кровотечения представляется хирургу минимальным. Профилактика тромбозов в ранний послеоперационный период: ранняя послеоперационная активизация; применение низкомолекулярных гепаринов (рассчитывается на общую массу тела); эластичная компрессия нижних конечностей чулками. Однако в настоящее время нет достаточных доказательств о преимуществе какого-либо препарата или схемы его применения. В то же время подчеркивается риск развития послеоперационных кровотечений на фоне терапии гепаринами. С равной степенью эффективности применяются нефракционированный гепарин по 5000–7500 ЕД подкожно каждые 8 ч, внутривенная инфузия гепарина 400 ЕД/ч, подкожное введение надропарина кальция 0,3–0,6 через 12 ч, эноксапарина натрия 30–40 мг 1–2 раза в сутки. Следует начать терапию гепаринами как можно раньше после операции (приложение Г5) |
Рекомендуем воспользоваться новыми рекомендациями анестезии
у пациентов с ожирением: Hardt K., Wappler F. Anesthesia for morbidly obese patients. Dtsch Arztebl Int. 2023; 120: 779–85. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0216 |