Первые упоминания о потенциальном риске транспортировки пациентов в критическом состоянии появились в 1970 г., когда были опубликованы данные анализа развития неблагоприятных событий, возникающих при осуществлении перевода пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий (острым коронарным синдромом) из одного лечебного отделения в другое, в пределах одной медицинской организации. Результаты показали, что во время внутригоспитальной транспортировки (ВГТ) у 84 % пациентов возникала аритмия, что в 44 % случаев потребовало проведения неотложных мероприятий [1]. В последующем, в других исследованиях, сообщали о возникновении критических инцидентов во время ВГТ реанимационных пациентов с частотой от 4,2 до 70,0 % [2]. Инциденты были в основном связаны с отказом оборудования (от 39 до 45 %) [3–5], ухудшением состояния пациента, включая развитие гипотензии в 47 % случаев и гипоксии (от 20 до 29 % всех наблюдений) [2].
Основными причинами для осуществления перевода явились необходимость в проведении диагностических манипуляций (например, магнитно-резонансная, компьютерная томография). Межгоспитальная транспортировка (МГТ) выполнялась для лечебных процедур и других видов специализированной медицинской помощи, не доступных в условиях медицинской организации, а также для оказания высокотехнологической медицинской помощи в полном объеме [6, 7].
Анализ текущей практики по транспортировке реанимационных пациентов в нашей стране не проводили. Национальные рекомендательные протоколы в настоящее время отсутствуют, а существующие результаты исследований представлены в виде единичных исследований или ретроспективного анализа собственных данных зарубежных профессиональных организаций [8–10]. Экстраполировать данный опыт на территорию РФ не представляется возможным, что связано со значительными различиями в системе подготовки медицинского персонала, организационными и правовыми аспектами.
Цель исследования — изучить особенности организации, оснащения, практического опыта проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии.
Дизайн исследования заключался в проведении опроса врачей-специалистов с помощью специально разработанных анкет, содержащих пункты, касающиеся организационных аспектов проведения МГТ и ВГТ (число коек медицинской организации [МО] и отделений реанимаций и интенсивной терапии — ОРИТ), уровня оснащенности (наличие портативного оборудования и транспортных укладок), стратегии и тактики проведения транспортировки реанимационных пациентов (частота неблагоприятных событий, контроль безопасности и уровня подготовки персонала) в МО. Получение информации осуществлялось по электронной почте и в виде электронных анкет docs.google (https://goo-gl.su/fplIm; https://goo-gl.su/8w26Ixl5). Полученные данные легли в основу электронной базы данных и были обработаны с помощью статистической программы SPSS Statistics 23, данные представлены в виде относительных частот и графической визуализации (гистограмм и диаграмм).
В общей сложности в опросе приняли участие 538 врачей анестезиологов-реаниматологов, в основном представленных врачами (55,31 %) и заведующими (42,46 %) ОРИТ и ординаторами (2,23 %). Большинство из опрошенных имели опыт работы по специальности более 10 лет и принимали непосредственно личное участие в проведении ВГТ и МГТ (рис. 1). В исследовании участвовали: Северо-Западный федеральный округ (ФО) — 57 %, Южный ФО — 26 %, Центральный ФО — 10 %, Уральский ФО — 7 %. В исследование попали в основном медицинские центры с коечной емкостью от 300 коек, структура ОРИТ которых в основном хирургического и смешанного профиля (рис. 2).
Рис. 1. Структура врачей-специалистов, участвующих в исследовании
Fig. 1. Structure of specialist doctors for research
Рис.2. Коечная емкость медучреждений (A), профиль ОРИТ (Б)
Fig. 2. Hospital bed capacity (А), ICU profile (Б)
При анализе данных опроса установлено, что большинство опрошенных врачей-специалистов оценивают риск проведения ВТГ как средний и безопасный. На рис. 3 представлена структура ответов по оценке безопасности ВГТ, которую оценивали по числовой шкале от 1 до 10, где 1 это высокий риск, 10 — риск отсутствует.
Рис. 3. Ответы на вопрос: «Как вы оцениваете риск транспортировки пациентов в вашем медицинском учреждении?» (от 1 — высокий риск, до 10 — риск минимальный)
Fig. 3. Answers to the question: “How do you assess the risk of transporting patients in your medical facility?” (from 1 — high risk to 10 — minimal risk)
Основными причинами, по которым опрашиваемые обусловливали высокий риск ВГТ, являются: тяжесть состояния пациента и недостаточные условия для осуществления безопасной транспортировки (рис. 4).
Рис. 4. Причины риска внутригоспитальной транспортировки
Fig. 4. Reasons for the risk of intra-hospital transportation
Одним из вопросов исследования являлось определение частоты встречаемости неблагоприятных событий во время транспортировки пациентов, а также выяснение их структуры. К сожалению, анализ показал, что 88 % врачей-специалистов хотя бы раз, но сталкивались с проблемами во время проведения транспортировки. Наиболее частые проблемы — это технические причины, связанные с отказом или отсутствием необходимого оборудования, и клинические причины, вызванные состоянием пациента (рис. 5).
Рис. 5. Частота (А) и наиболее частые причины неблагоприятных событий (Б) при транспортировке пациентов
Fig. 5. Frequency (А) and most common causes of adverse events (Б) during patient transportation
Для оценки уровня оснащенности МО респондентам был задан вопрос о наличии в отделении транспортной медицинской аппаратуры и укладок для транспортировки пациентов. Выявлено, что в большинстве МО транспортное оборудование и укладки имеются, однако практически в каждом третьем случае выявлено их отсутствие. Опрос показал, что укладки транспортные имеются в 67,8 %, об их отсутствии заявили 25,4 % опрошенных врачей-специалистов и 6,8 % затруднились ответить об их наличии. Примерно аналогичные данные по наличию транспортной аппаратуры: аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) имеются — 84,7 %; аппараты мониторирования — 76,3 % (рис. 6).
Рис. 6. Наличие в медицинской организации транспортной аппаратуры (аппаратов ИВЛ, мониторов) и медицинских укладок для транспортировки
Fig. 6. Availability of transport equipment in the hospital (ventilators, monitors) and transport medical stowage’s
В ходе подготовки реанимационных пациентов к транспортировке большая часть респондентов (61 %) ответили, что не применяют протоколов, алгоритмов и оценочных шкал для определения их транспортабельности. Тем не менее 25 % отпрошенных используют в своей практике шкалы для оценки транспортабельности, а 14 % действуют согласно имеющимся алгоритмам и протоколам.
Рис. 7. Распределение ответов на вопросы: (A) «Расхождение предварительной и реальной информации о состоянии пациента?»; (Б) «Наличие коммуникации с лечащим врачом?» (в % к общему числу опрошенных, n = 538)
Fig. 7. Distribution of answers to the questions: (A) “Inconsistency of information, did the preliminary and real information about the patient’s condition diverge?”; (Б) “Direct communication with the attending physician”
В результате опроса выяснено, что во многих МО (63 %) отмечается отсутствие штатных бригад для проведения МТГ, таким образом, эти обязанности возлагаются на персонал ОРИТ. Кроме того, участники опроса отметили, что имеются случаи несоответствия медицинской информации о состоянии пациента до начала организации транспортировки из другого медицинского учреждения. В то же время большинство опрошенных ответили положительно о наличии прямого контакта с лечащим врачом до начала проведения медицинской эвакуации (рис. 7).
На вопрос о наличии в МО каких-либо регламентирующих документов, касающихся организации и проведения ВГТ и МГТ, большинство респондентов (47,5 %) отметили наличие таких документов, тогда как четверть опрошенных (27 %) заявили об отсутствии таковых. В то же время 90 % врачей-специалистов считают себя юридически не защищенными во время транспортировки.
Вопросы внутри- и межгоспитальной транспортировки нельзя признать окончательно решенными. Это в первую очередь связано с отсутствием единого алгоритма в ходе подготовки к перевозке пациентов в критическом состоянии. Тем не менее полученные данные опроса позволяют составить общее представление о состоянии проблемы по транспортировке пациентов реанимационного профиля.
Организационные аспекты зачастую находятся вне рамок правового законодательства. Конкретные знания о возможных критических инцидентах во время транспортировки могут способствовать повышению безопасности. Меры по сокращению инцидентов включают более точное планирование перед транспортировкой, введение протоколов транспортировки с оценкой рисков транспортабельности, повышение уровня подготовки персонала и достаточное материальное оснащение, в том числе транспортным оборудованием, и внедрение организационных мер по использованию контрольных списков (чек-листов) на этапе подготовки к перевозке [7, 11–13].
Большой вклад в изучение проблемы медицинской эвакуации при чрезвычайных ситуациях внесен Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» (ВЦМК), обладающим значительным опытом в данном вопросе. ВЦМК разработаны методические рекомендации по экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации [14]. В рамках межведомственного взаимодействия Министерства здравоохранения (представленного Всероссийской службой медицины катастроф) с Министерством обороны были проведены обсуждения проблем транспортировки реанимационных пациентов с решением о совместном участии в создании национальных рекомендаций по МГТ пациентов в критическом состоянии. Одним из предложений по повышению безопасности и эффективности было создание контрольных списков (чек-листов), которые позволяют провести более детальное планирование транспортировки на этапе ее подготовки. Кроме того, внедрение стандартизированных протоколов (карты транспортировки) с указанием риска транспортабельности может стать дополнительной мерой повышения безопасности и юридическим основанием при высоком риске развития неблагоприятных событий. Не менее важное значение имеет повышение уровня подготовки медицинского персонала по вопросам организации и проведения внутри- и межгоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии, а также знаний принципов работы транспортной аппаратуры [7, 15].
При наличии технических возможностей у МО для принятия решения о межгоспитальном переводе и дальнейшего планирования могут использоваться телемедицинские технологии [16, 17], такой подход обоснован у пациентов с высоким риском транспортировки и для детального планирования, например, когда санитарная эвакуация осуществляется авиационным транспортом пациента, подключенного к аппарату экстракорпоральной мембранной оксигенации [18].
Проведенное исследование показало, что проблемы медицинской транспортировки пациентов в критическом состоянии являются актуальными и требуют продолжения изучения. К сожалению, не все ФО были включены в исследование, также имеются регионы с очень низким откликом, что, по мнению авторов, может указывать на неоцененность проблемы ВГТ и МГТ пациентов в критическом состоянии или нежелание руководителей показать реальное состояние дел. В дальнейшем планируется продолжить исследование, расширить и актуализировать информацию, с охватом большего количества респондентов со всех ФО для репрезентативности результатов опроса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Шустров В.В., Щеголев А.В., Заболотских И.Б., Кузин А.А., Грицай А.Н., Лахин Р.Е., Левшанков А.И., Скопец А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.