Трудные дыхательные пути у взрослых в стационаре (четвертый пересмотр, 2025 г.). Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

А.А. Андреенко, И.В. Братищев, С.В. Гаврилов, А.Ю. Зайцев, М.А. Магомедов, В.Ю. Пиковский, В.В. Стадлер, В.И. Стамов

Приложение 1. Общий алгоритм принятия решения

Приложение 2. Прогнозируемые трудные дыхательные пути — интубация в сознании

Приложение 3. Прогнозируемые трудные дыхательные пути у неакушерских пациентов без риска аспирации после проведения индукции в анестезию

Приложение 4. Непрогнозируемые трудные дыхательные пути при быстрой последовательной индукции у пациентов с высоким риском аспирации без исходных нарушений газообмена

Приложение 5. Непрогнозируемые трудные дыхательные пути у взрослых пациентов без риска аспирации и исходных нарушений газообмена

Приложение 6. Действия при отсутствии устойчивой капнограммы с целью исключения интубации пищевода и иных причин

Приложение 7. Действия по определению и устранению причин отсутствия устойчивой капнограммы при подтвержденной успешной интубации трахеи — ситуация «есть успешная интубация — нет эффективной вентиляции»

Приложение 8. Информация для пациента

При осмотре анестезиологом-реаниматологом перед операцией в целях обеспечения безопасного проведения анестезии пациент должен сообщить об имеющихся у него нарушениях носового дыхания, наличии у него храпа, затруднений дыхания, изменениях голоса. Также следует сообщить врачу о перенесенных общих анестезиях с интубацией трахеи, таких последствиях перенесенных ранее общих анестезий, как боли в горле, осиплость голоса, травматическая экстракция зубов, травмы слизистой ротовой полости. Необходимо информировать анестезиолога об имевшем место длительном пребывании в реанимации и проведении ИВЛ (если это возможно), выполнении трахеостомии, перенесенных заболеваниях, травмах и операциях на ВДП и трахее, а также сообщить информацию о проблемах с интубацией и вентиляцией, которую пациенту мог передать проводивший ранее анестезию специалист.

Приложение 9. Первичные механизмы и этиологические факторы трудной прямой ларингоскопии и интубации трахеи

Причина Примеры Первичный механизм
1. Нарушение анатомического соотношения Дыхательные пути по Маллампати класса III–IV.
Синдром Дауна.
«Срезанный» подбородок.
Очень короткое расстояние между щитовидным хрящом и подбородком.
Слишком короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью		 Диспропорция связана с увеличением размера корня языка.
Гортань располагается кпереди относительно других структур ВДП
2. Смещение, обусловленное:
внутренними факторами


внешними факторами
Опухоль гортани.
Отек гортани.

Зоб, опухоль основания языка, послеоперационная гематома шеи
Стеноз и/или отклонение, возникшие в результате влияния внутренних или внешних факторов или их сочетания
3. Снижение подвижности в челюстных суставах Синдром Клиппеля—Фейля (врожденный синостоз шейных позвонков или «человек без шеи»).
Анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит		 Сопротивление выравниванию оси
4. Неправильный прикус Вероятно, является одним из важных факторов, особенно у больных с ВДП II и III класса по Маллампати Сопротивление выравниванию оси.

Приложение 10. Анатомическая классификация этиологических факторов трудной ларингоскопии и интубации трахеи (модель «3 колонн»)

Колонна Описание Примеры патологии Механизм возникновения ТДП Оцениваемые параметры
1. Передняя Представляет из себя пирамиду, в основании которой находится треугольник с углами на височно-нижнечелюстных суставах и подъязычной кости, а вершина — в области передних резцов нижней челюсти. Колонна включает в себя подчелюстное пространство, мышцы языка, хрящевые структуры гортани Абсолютное снижение объема передней колонны (микрогнатия, ретрогнатия, узкое небо), относительное снижение объема (большой язык, аномалия прикуса) и снижение эластичности (ангина Людвига, лучевая терапия в анамнезе, макроглоссия, нарушение протрузии нижней челюсти) Определяет успешность «динамической» фазы ПЛ, когда осуществляется открывание рта и введенный в рот клинок ларингоскопа смещает указанные структуры кверху.
Подвижность структур данного треугольника нарушается при процессах, сопровождающихся нарушением открывания рта, снижающих объем и эластичность подчелюстного пространства, ограничивающих подвижность височно-нижнечелюстного сустава и шилоподъязычной связки		 Оценивают тироментальную дистанцию, открывание рта, анатомию нижней челюсти, Маллампати класс, подвижность нижней челюсти
2. Средняя Включает все типы состояний, нарушающих пассаж воздуха (опухоли, воспаление, инородные тела ВДП) Инородные тела, обструктивное сонное апноэ, отек гортани, ожоги ВДП, опухоли ротоглотки, языка, гортани Нарушение заведения клинка, затруднение ларингоскопии и проведения ЭТТ через гортань в трахею Анамнез, оценка фонации, по показаниям проводится назофарингоскопия, изучают результаты УЗ-сканирования, компьютерной томографии
3. Задняя Включает структуры, расположенные кзади от ВДП при фронтальном положении (шейный отдел позвоночника, атлантоокципитальное сочленение) Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, жесткий шейный воротник, стабилизации головы в срединном положении Определяет успешность статической фазы ларингоскопии, во время которой разгибают шею и позиционируют голову Подвижность в атлантоокципитальном сочленении, шейном отделе позвоночника

Приложение 11. Модель 6-D оценки анатомии верхних дыхательных путей по Rich J.

Источник: Mason A.M., Rich J. Airway anatomy and assessment. In: Rich J., editor. SLAM: Street Level Airway Management. Upper Saddle River, NJ: Brady/Pearson Prentice Hall; 2007. pp. 19–36

Потенциальные признаки ТДП Описание Количественные и качественные признаки, указывающие на высокий риск ТДП Признаки, неассоциированные с высоким риском ТДП
Диспропорция / Disproportion Увеличенный размер языка относительно ротоглотки Класс III–IV по Маллампати Класс I–II по Маллампати
Искривление / Distortion Отек ВДП.
Травма ВДП.
Опухоли, гематома, инфекции шеи.
Искусственное ограничение подвижности в суставах.
Операции на шее		 Смещение трахеи.
Травма шеи.
Ассиметрия шеи.
Изменения голоса.
Смещение трахеи.
Подкожная эмфизема.
Неподвижность структур гортани.
Непальпируемые хрящи гортани		 Трахея по средней линии.
Отсутствие контрактур шеи.
Отсутствие рубцов на шее и трахее.
Подвижность хрящевых структур гортани.
Пальпируемые хрящи гортани
Уменьшение тироментальной дистанции / Decreased TMD Передняя сторона гортани и поднижнечелюстное пространство Тироментальная дистанция менее 7 см.
Скошенный подбородок		 Тироментальная дистанция ≥7 см.
Отсутствие скошенного подбородка
Уменьшенное расстояние между резцами / Decreased interincisor gap Ограниченное открывание рта Расстояние между резцами — менее 4 см.
Жесткий шейный воротник.
Перелом мыщелка нижней челюсти		 Расстояние между резцами  — более 4 см
Уменьшенная подвижность во всех суставах в области ВДП: атлантоокципитальном сочленении, височно-нижнечелюстном, суставы в шейном отделе позвоночника / Decreased range of motion in all joints of airways Ограниченное разгибание головы — диабет, артрит и др.
Лучевая терапия шеи или операции на нее в анамнезе.
Контрактуры шеи вследствие ожогов или травмы		 Разгибание головы  < 35°.
Сгибание шеи < 35°.
Короткая толстая шея.
Ограничение подвижности в шее или жесткий шейный воротник		 Разгибание головы > 35°.
Длинная тонкая шея.
Отсутствие иммобилизации в шейном отделе позвоночника или жесткого шейного воротника
Нарушения прикуса / Dental overbite Крупные, расположенные под углом кпереди зубы, ограничивающие выравнивание осей или затрудняющие открывание рта Аномалия прикуса Нормальный прикус

Приложение 12. Элементы предоперационного объективного обследования верхних дыхательных путей

Признак Подозрительные результаты
Горизонтальная длина нижней челюсти Менее 9 см
Длина верхних резцов Длинные
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюстей при сомкнутых челюстях Выступающий «неправильный» прикус (резцы верхней челюсти выступают далеко вперед относительно резцов нижней челюсти)
Тест с закусыванием верхней губы Пациент не может закусить верхнюю губу резцами нижней челюсти
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюстей при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед Пациент не может достичь резцами нижней челюсти резцы верхней или выдвинуть их кпереди от верхнечелюстных резцов
Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта Менее 3 см
Видимость небного язычка Не видим в положении пациента сидя с высунутым вперед языком (т. е. класс 3 и выше по Маллампати)
Форма твердого неба Высокое аркообразное или очень узкое
Эластичность поднижнечелюстного пространства Жесткое, неэластичное
Тироментальное расстояние Менее 3 поперечных пальцев (< 6 см)
Стерноментальное расстояние Менее 12,5 см
Длина шеи Короткая
Толщина шеи Толстая (окружность > 45 см у мужчин и > 40 см у женщин)
Диапазон движения головы и шеи пациента Не может достичь подбородком яремной вырезки или не может разогнуть шею

Приложение 13. Комплексные шкалы прогнозирования трудной масочной вентиляции

Шкала прогнозирования трудной масочной вентиляции MOANS

M (Mask Seal) — герметичность прилегания маски (борода и т. д.).

O (Obesity) — избыточная масса тела (индекс массы тела > 26 кг/м2).

A (Age) — возраст > 55 лет; снижение мышечного тонуса → обструкция дыхательных путей + храп.

N (No teeth) — отсутствие зубов.

S (Stiff lungs) — жесткие легкие (отек, астма).

Оценка шкалы: наличие > 2–3 факторов значительно повышает риск трудностей при масочной вентиляции.

Шкала прогнозирования трудной масочной вентиляции OBESE

Источник: Langeron O., Masso E., Huraux C., et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5):1229-1236. DOI:10.1097/00000542-200005000-00009

Obese — ожирение (индекс массы тела > 26 кг/м2).

Bearded — наличие бороды.

Elderly (> 55) — пожилой возраст.

Snorer — наличие храпа.

Edentulous — отсутствие зубов.

Шкала прогнозирования трудной масочной вентиляции MMMMASK

Источник: Kheterpal S., Han R., Tremper K.K., et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology. 2006;105(5):885-891. DOI:10.1097/00000542-200611000-00007

Male gender — мужской пол.

Mask seal — прижатие лицевой маски, нарушенное наличием бороды или отсутствием зубов.

Mallampati — класс по Маллампати 3 или 4.

Mandibular protrusion — выдвижение нижней челюсти.

Age — возраст старше 57 лет.

Snoring and obstructive sleep apnoea — наличие храпа или обструктивного сонного апноэ.

Kilograms (weight) — индекс массы тела > 26 кг/м2; избыточный вес.

Приложение 14. Прогнозирование трудной установки и неэффективной вентиляции через надгортанные воздуховодные устройства — шкала RODS

Источник: Walls R.M., Murphy M.F. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

R (Reduced mouth opening, Restriction) — ограниченное открывание рта, ограниченное движение в шейном отделе, «жесткие» легкие.

О (Obstruction/Obesity) — обструкция на уровне гортани или дистальнее, ожирение.

D (Distorted airway) — смещение верхних дыхательных путей, трахеи.

S (Short thyromental distance) — короткая ТМД.

Приложение 15. Комплексные шкалы прогнозирования трудной интубации трахеи

Шкала оценки трудностей интубации (ШОТИ)*

Источник: Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Клин. Анестезиол. и реаниматол. 2004;1(2): 8-74

Признаки Характер нарушений/баллы
Маллампати I–II/0, III/1, IV/2
Открывание рта > 4 см/0, < 4 см/1
Сгибание головы < 90°/0, > 90°/1
Клинические данные Короткая шея, ожирение/0–1
Выдвижение нижней челюсти Да/0, нет/1
Анамнез: трудная инубация в прошлом, храп, сонное апноэ Да/0, нет/1
Тироментальная дистанция > 6 см/0, < 6 cм/1
Стерноментальная дистанция > 12,5 см/0, < 12,5 см/1

Итого баллов:________________.

ШОТИ = 0 — трудности не ожидается.

ШОТИ = 1–2 — возможна трудная интубация.

ШОТИ = 3–4 — высокая степень трудности.

ШОТИ = 5 и более — принятие альтернативного решения.

Шкала модифицирована на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Шкала прогнозирования трудной интубации трахеиLEMON

Источник: Reed M.J., Dunn M.J., McKeown D.W. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2005;22(2):99–102. DOI: 10.1136/emj.2003.008771

Признак Низкий риск Повышенный риск ТДП
L (Look) — внешний осмотр Отсутствует видимая патология лица, шеи Аномалии развития лицевого черепа, адентия, микрогнатия, «бычья» шея, впалые щеки, малое отверстие рта, морбидное ожирение и т. д.
E (Evaluate) — оценка правила 3-3-2:
1 — расстояние между резцами;
2 — расстояние между подъязычной костью  и подбородком;
3 — расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) (см. рис ниже)
1 — расстояние между резцами> 3 поперечных пальцев;
2 — расстояние между подъязычной костью и подбородком > 3 поперечных пальцев;
3 — расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) > 2 поперечных пальцев
1 — расстояние между резцами < 3 поперечных пальцев;
2 — расстояние между подъязычной костью и подбородком < 3 поперечных пальцев;
3 — расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) < 2 поперечных пальцев

Схема оценки правила «3-3-2»
Модификация 3-2-2-1 1 — выдвижение нижней челюсти на 1 см (тест закусывания)
M (Mallampati) Класс I–II Класс III–IV
O (Obstruction) — любые причины обструкции Нет Патология гортани или окологортанных тканей (перитонзиллярный абсцесс, стеноз гортани, эпиглоттит, заглоточный абсцесс)
N (Neck mobility) — подвижность шеи Не ограничена Ограничена
Оценка (за каждый признак 1 балл) Min — 0 баллов; max — 9 баллов

Классификация риска трудной интубации трахеи El-Gazouri A.R.

Источник: el-Ganzouri A.R., McCarthy R.J., Tuman K.J., et al. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg. 1996;82(6):1197–1204. DOI: 10.1097/00000539-199606000-00017

Показатель Значение Баллы
Открывание рта ≥ 4 см
< 4 см		 0
1
Тироментальное расстояние > 6,5 см
6,0–6,5 см
< 6 см		 0
1
2
Шкала Маллампати I
II
III		 0
1
2
Подвижность шеи > 90°
80–90°
< 80°		 0
1
2
Способность к прогнатии Да
Нет		 0
1
Масса тела < 90 кг
90–110 кг
> 110 кг		 0
1
2
Трудная интубация в анамнезе Нет
Сомнительно
Определенно		 0
1
2

Совокупность баллов оценивается следующим образом: 3 и более баллов — высокий риск трудной интубации при прямой ларингоскопии (рассмотреть применение видеоларингоскопа), 7 и более баллов — показано рассмотрение вопроса о выполнении фиброоптической интубации.

Шкала прогноза трудной интубации «МОСКВА-TD»

Источник: Дзядько А. М. Повышение безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения у больных при прогнозируемой трудной интурбации трахеи Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н., Спец. 14.00.37 / Дзядько Александр Михайлович; М-во здравоохранения Респ. Беларусь, Белорус. мед. акад. последиплом. образования. — Минск 2003. — 21 с. ил.; 20

Оценка дыхательных путей
Признак Оценка Баллы
Mallampati тест I
II
III
IV		 0
0
1
2
Открывание рта > 4 см
< 4 см		 0
1
Сгибание/разгибание головы < 90°/< 135° 0/1
Клинические данные Нарушение анатомии дыхательных путей
Гипер/кортокая шея
Ожирение 		0
1
Выдвижение нижней челюсти Да
Нет		 0
1
Анамнез Трудная интубация в прошлом
Сонное апноэ
Храп 		0
1
ТD — тироментальная дистанция > 6 см
< 6 см		 0
1

Совокупность баллов оценивается следующим образом (ИТИ — индекс трудной интубации): при 0 — трудности не ожидаются, 1–2 — возможна трудная интубация, 3–4 — высокая вероятность трудной интубации, 5 и более — облигатная трудная интубация.

Шкала прогноза трудной интубации Simplified Airway Risk Index, SARI

Источник: Nørskov A.K., Wetterslev J., Rosenstock C.V., et al. Effects of using the simplified airway risk index vs usual airway assessment on unanticipated difficult tracheal intubation - a cluster randomized trial with 64,273 participants. Br J Anaesth. 2016;116(5):680-689. DOI:10.1093/bja/aew057

Признак Оценка, баллов
0 1 2
Открывание рта > 4 см < 4 см  
Тироментальная дистанция > 6,5 см 6–6,5 см < 6 см
Класс по Маллампати I или II III IV
Движения в шейном отделе > 90° 80–90° < 80°
Выдвижение нижней челюсти Может выдвинуть вперед Не может выдвинуть вперед —
Вес < 90 кг 90–110 кг > 110 кг
Анамнез интубации трахеи Нет данных о трудной интубации в анамнезе Сомнительные данные или неизвестно о трудной интубации в анамнезе Известно о трудной интубации в анамнезе

Интубация трудная при оценке ≥ 4 баллов.

Приложение 16. Шкалы оценки трудности крикотиреотомии

Крикотиреотомия — шкала прогнозирования трудностей SHORT:

S (Surgery) — хирургия шеи, разрыв дыхательных путей.

H (Hematoma) — гематома/инфекция.

O (Obese) — ожирение, затруднение доступа.

R (Radiation) — лучевое поражение.

T (Tumor) — опухоль.

Оценка шкалы: наличие > 2–3 факторов значительно повышает риск трудности выполнения крикотиреотомии.

Крикотиреотомия — шкала прогнозирования трудностей SMART:

S (Surgery) — недавние операции на шее.

M (Mass) — гематомы, абсцессы.

A (Access/Anatomy) — ожирение, инфекции мягких тканей, эмфизема, шейный воротник, повязки.

R (Radiation) (и другие деформации и рубцовые процессы) — смещение тканей, образование рубцов.

T (Tumor) — опухоли.

Приложение 17. Шкалы оценки трудности и эффективности масочной вентиляции

Шкала степени трудности масочной вентиляции

Источник: Han R., Tremper K.K., Kheterpal S. et al. Grading scale for mask ventilation. Anesthesiology. 2004;101(1):267. DOI: 10.1097/00000542-200407000-00059

Степень Описание Частота (%)
1 Вентиляция через лицевую маску 71,3
2 Вентиляция через лицевую маску с применением орофарингеального воздуховода, с миорелаксантами или без них 26,3
3 Трудная вентиляция (неадекватная, нестабильная или требующая участия двух операторов) с миорелаксантами или без них 2,2
4 Невозможность вентиляции через лицевую маску с миорелаксантами или без них 0,15

Шкала оценки эффективности масочной вентиляции на основании капнографии

Источник: Lim KS, Nielsen JR. Objective description of mask ventilation. Br J Anaesth. 2016;117(6):828–829. DOI: 10.1093/bja/aew368

Степень Описание капнографии Оценка эффективности и легкости вентиляции
A Капнограмма нормальной формы и высоты, присутствует плато Эффективная
B Капнограмма неправильной формы, плато отсутствует, EtCO2 > 10 мм рт. ст. Неэффективная
C Капнограмма неправильной формы, плато отсутствует, EtCO2 < 10 мм рт. ст. Неэффективная
D Капнограмма не определяется Неудачная
Применяемые методики и устройства  
Да/нет Удержание маски одной рукой Легкая
Да/нет Удержание маски двумя руками Легкая
Да/нет Установка орофарингеального воздуховода Трудная
Да/нет Установка назофарингеального воздуховода Трудная

 

Приложение 18. Классификация ларингоскопической картины по модифицированной шкале Кормака—Лихейна

Ларингоскопическая картина Класс Легкость интубации
Видна большая часть или вся голосовая щель 1 Легкая
Видна задняя часть голосовой щели 2а Затрудненная
Видны лишь черпаловидные хрящи и задняя комиссура 2б
Надгортанник виден и смещаем кверху 3а
Надгортанник виден, не смещаем и прилегает к задней стенке глотки 3б Трудная
Структуры гортани не визуализируются 4

Приложение 19. Комплексные шкалы оценки трудной ларингоскопии и интубации трахеи при применении видеоларингоскопов

Классификация ларингоскопической картины и степени трудности интубации при использованиии видеоларингоскопов — шкала Fremantle

Источник: Swann A.D., English J.D., O'Loughlin E.J. The development and preliminary evaluation of a proposed new scoring system for videolaryngoscopy. Anaesth Intensive Care. 2012;40(4):697–701. DOI: 10.1177/0310057X1204000417

Компонент шкалы Fremantle Характеристика Описание Оценка ларингоскопической картины
View — вид F (full) — полная картина без давления на гортань

Класс I по Кормаку—Лихейну.
100 % видимости голосовой щели
P (partial) — частичный обзор

Класс IIa по Кормаку—Лихейну.
50 % видимости голосовой щели
N (none) — структуры гортани не видны

Класс III по Кормаку—Лихейну.
0 % видимости голосовой щели
Ease — легкость интубации 1 — легкая ЭТТ свободно заводится в трахею согласно методике, рекомендованной производителем видеоларингоскопа  
2 — модифицированная Заведение ЭТТ происходит более, чем с 1-й попытки с применением альтернативной методики или дополнительных устройств (буж и т. п.)  
3 — невыполнимая Заведение ЭТТ невозможно  
Device — устройство   Наименование использованного устройства и тип клинка  

Шкала VIDIAC для оценки трудной ларингоскопии и интубации с помощью видеоларингоскопа

Источник: Siebert H.K., Kohse E.K., Petzoldt M. A universal classification for videolaryngoscopy using the VIDIAC score requires real world conditions: a reply. Anaesthesia. 2023;78(1):126. DOI: 10.1111/anae.15892

Приложение 20. Шкала трудной интубации (ШТИ)

Источник: Adnet F., Borron S.W., Racine S.X., et al. The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology. 1997;87(6):1290–1297. DOI: 10.1097/00000542-199712000-00005

Параметр Правила расчета Оценка
Число попыток интубации > 1 Каждая дополнительная попытка добавляет 1 балл N1
Число врачей, выполнявших попытки интубации > 1 Каждый дополнительный участник добавляет 1 балл N2
Число примененных альтернативных техник Каждая примененная альтернативная техника добавляет 1 балл: изменение положения пациента, изменение материалов (смена клинка, смена ЭТТ, применение стилета), изменение метода (оральный, назальный пути) или использование других техник (гибкая эндоскопия, интубация через НВУ) N3
Шкала Кормака — 1 балл за класс Примените шкалу Кормака для первой попытки оротрахеальной интубации. Для успешной слепой интубации N4 = 0 N4
Сила тракции во время ларингоскопии:    
  • нормальная
  N5 = 0
  • повышенная
  N5 = 1
Давление на гортань: N6 — применение маневра Селлика не добавляет баллов  
  • не применялось
   N6 = 0
  • применялось
   N6 = 1
Подвижность голосовых связок:    
  • отведение
   N7 = 0
  • приведение
  N7 = 1
Итог: ШТИ = сумма оценок   N1–N7
Оценка по ШТИ Ожидаемая степень трудности интубации
0 Легкая
0 < ШТИ ≤ 5 Незначительные трудности
ШТИ > 5 Умеренные или значительные трудности
ШТИ = – Интубация невозможна (указывается значение, полученное до отказа от дальнейших попыток интубации)
Шкала Кормака—Лихейна
I II III IV

Приложение 21. Комбинированные шкалы прогнозирования «трудных дыхательных путей»

DARES-протокол прогнозирования ТДП с помощью ультразукового обследования

Источник: Lin J., Bellinger R., Shedd A., et al. Point-of-Care Ultrasound in Airway Evaluation and Management: A Comprehensive Review. Diagnostics (Basel). 2023 Apr 25;13(9):1541. DOI: 10.3390/diagnostics13091541.

Комбинированная шкала прогноза «трудных дыхательных путей»

Источник: De Luis-Cabezón N., Ly-Liu D., Renedo-Corcostegui P., et al. A new score for airway assessment using clinical and ultrasound parameters. Front Med (Lausanne). 2024 Feb 14;11:1334595. DOI: 10.3389/fmed.2024.1334595

  Признак Характеристика Оценка в баллах
1. Дистанция от кожи до перстнещитовидной мембраны в парасагиттальной позиции < 1,60 см 0 баллов
Дистанция от кожи до перстнещитовидной мембраны в парасагиттальной позиции ≥ 1,60 см 2 балла
2. Дистанция от кожи до щитовидного хряща в парасагиттальной позиции < 0,78 см 0 баллов
Дистанция от кожи до щитовидного хряща в парасагиттальной позиции ≥ 0,78 см 3 балла
3. Пол пациента Женский пол 0 баллов
Мужской пол 2 балла
Итоговая оценка ≥ 5 баллов — риск ТДП возрастает в 34 раза

Приложение 22. Прогностические шкалы на основании результатов трансназальной гибкой эндоскопии

Шкала оценки степени визуализации структур гортани во время трансназальной гибкой эндоскопии

Источник: Tasli H., Karaman N.E., Isler D., Subasi B. A predictor of difficult airway: the Tasli classification in transnasal flexible laryngoscopy. J Voice. 2021 DOI: 10.1016/j.jvoice.2021.06.022

Классификация Анатомические ориентиры
Голосовая щель Черпаловидные хрящи Надгортанник
Степень 1 100 % видно 100 % видно 100 % видно
Степень 2а > 50 % 100 % видно 100 % видно
Степень 2б < 50 % 100 % видно 100 % видно
Степень 3 Не визуализируется 100 % видно 100 % видно
Степень 4 Не визуализируется Не визуализируется Визуализируется

Прогностическая шкала на основании результатов трансназальной видеоэндоскопии

Источник: Barclay-Steuart A., Großhennig H.L., Sasu P., et al. Transnasal Videoendoscopy for Preoperative Airway Risk Stratification: Development and Validation of a Multivariable Risk Prediction Model. Anesth Analg. 2023 Jun 1;136(6):1164–1173. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006418

Приложение 23. Контрольные листы

Контрольный лист проверки готовности к проведению плановой общей анестезии

Проверка данных пациента
☐ ФИО пациента соответствуют данным истории болезни         ☐ диагноз проверен  
☐ план операции проверен и соответствует данным истории болезни   ☐ пациент согласен на избранный метод анестезии
Данные предоперационного осмотра
Трудная масочная вентиляция:
Борода, усы, дефекты лица, повязки Сонное апноэ, храп
ИМТ > 26
Степень по Маллампати 3–4
Возраст > 55 лет
Адентия 		Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
☐		 Трудная установка/вентиляция через НВУ:
Ограниченное открывание рта
Смещение, сдавление, разрыв гортани, трахеи
«Жесткие» легкие (ожирение, астма и т. п.)
Обструкция на уровне гортани и дистальнее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
Трудная прямая ларингоскопия:
Открывание рта < 4 см
Степень по Маллампати 3–4
Тироментальная дистанция < 6 см
Разгибание головы назад (угол между осью тела и головы ) < 50°
Трудная интубация в анамнезе
Выдвижение нижней челюсти не достигает резцов верхней челюсти
Травма, опухоль лица и шеи
Опухоль ротоглотки, гортани, трахеи		 Да/нет
☐
☐
☐
☐

☐
☐

☐
☐		 Трудная интубация (по любой шкале): Да/нет
Трудный хирургический доступ:
Опухоль ротоглотки, гортани
Стерноментальная дистанция < 12 см
Трахеостомия в анамнезе
Окружность шеи > 40 см
Гематома, рубцы, опухоль, повязки на шее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
Аллергии Да/нет
Внутривенный доступ обеспечен Да/нет
Подготовка пациента
Проверьте эффективность преоксигенации:
☐ EtO2> 90 %
☐ EtO2<90 %, причины —
☐ невозможно определить EtO2, преоксигенация в течение 3 мин, SpO2 = 100 %
☐ невозможно определить EtO2, преоксигенация в течение 3 мин, SpO2 < 100 %		 Проверьте положение пациента:
☐ горизонтальное на спине, если да, то причины —
☐ головной конец стола приподнят на_____градусов
☐ линия между сосцевидным отростком и мечевидным отростком горизонтальная
Состояние пациента оптимизировано перед индукцией анестезии:
☐ устранена гиповолемия 
☐ купирован болевой синдром
☐ дренирован желудок при наличии показаний
☐ идентифицирована перстнещитовидная мембрана		 Факторы риска аспирации:
☐ тошнота, рвота
☐ внутрибрюшная гипертензия любого генеза
☐ наличие установленных зондов
Проверка и подготовка оборудования, медикаментов
Мониторное оборудование:
☐ Пульсоксиметр      ☐ АД
☐ ЭКГ                         ☐ Капнограф		 Набор для интубации:
☐ ларингоскоп исправен  ☐ проводник (буж) имеется  ☐ мешок Амбу
☐ имеются разные размеры клинков ☐ орофарингеальные воздуховоды 
☐ наркозно-дыхательный аппарат исправен
☐ 100 % О2 доступен
☐ аспиратор доступен и исправен
☐ дефибриллятор доступен и исправен		 Резервное оборудование для интубации и вентиляции:
☐ ларингеальные маски____поколения ☐ ларингеальные трубки____поколения ☐ I-gel
☐ интубирующий надгортанный воздуховод ☐ буж для «слепой» интубации
☐ гибкий эндоскоп  ☐ видеоларингоскоп
☐ оптический стилет ☐ набор для крикотиреотомии 
Медикаменты для индукции: ☐ кетамин  ☐ пропофол  ☐ тиопентал  ☐ диазепам  ☐ фентанил ☐ сукцинилхолин/суксаметония хлорид   ☐ рокуроний ☐ другой релаксант
Медикаменты для реанимации: ☐ адреналин  ☐ атропин  ☐ амиодарон
Планирование интубации, подготовка персонала
Основной план интубации:
☐ болюсное введение препаратов последовательно (первый — гипнотик)
☐ проведение масочной вентиляции до интубации
☐ установка орофарингеального воздуховода
☐ не более 2 попыток прямой ларингоскопии с применением дополнительных маневров, бужей		 Резервный план после двух неудачных попыток прямой ларингоскопии и интубации:
☐ вызов эндоскописта
☐ применение оптического стилета
☐ применение видеоларингоскопа
☐ масочная вентиляция до пробуждения
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и проведение анестезии
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и пробуждение
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и интубация через него с помощью гибкого эндоскопа
☐ крикотиреотомия
☐ трахеостомия		 Необходимый дополнительный персонал:
☐ есть возможность вызвать коллегу
☐ эндоскопист доступен при необходимости

При необходимости крикотиреотомию выполнит:
☐ хирург
☐ анестезиолог
Врач: Медсестра-анестезист: Дата: Время:

Контрольный лист проверки готовности к проведению экстренной общей анестезии

Проверка данных пациента
☐ ФИО пациента соответствуют данным истории болезни         ☐ диагноз проверен  
☐ план операции проверен и соответствует данным истории болезни   ☐ пациент согласен на избранный метод анестезии
Данные предоперационного осмотра
Трудная масочная вентиляция:
Борода, усы, дефекты лица, повязки
Сонное апноэ, храп
ИМТ > 26
Степень по Маллампати 3–4
Возраст > 55 лет
Адентия 		Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
☐		 Трудная установка/вентиляция через НВУ:
Ограниченное открывание рта
Смещение, сдавление, разрыв гортани, трахеи
«Жесткие» легкие (ожирение, астма и т. п.)
Обструкция на уровне гортани и дистальнее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
Трудная прямая ларингоскопия:
Открывание рта < 4 см
Степень по Маллампати 3–4
Тироментальная дистанция < 6 см
Разгибание головы назад (угол между осью тела и головы) < 50°
Трудная интубация в анамнезе
Выдвижение нижней челюсти не достигает резцов верхней челюсти
Травма, опухоль лица и шеи
Опухоль ротоглотки, гортани, трахеи		 Да/нет
☐
☐
☐
☐

☐
☐

☐
☐		 Трудная интубация (по любой шкале) Да/нет
Трудный хирургический доступ:
Опухоль ротоглотки, гортани
Стерноментальная дистанция < 12 см
Трахеостомия в анамнезе
Окружность шеи > 40 см
Гематома, рубцы, опухоль, повязки на шее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
Аллергии Да/нет
Внутривенный доступ обеспечен Да/нет
Подготовка пациента
Проверьте эффективность преоксигенации:
☐ EtO2> 90 %
☐ EtO2<90 %, причины —
☐ невозможно определить EtO2, преоксигенация в течение 3 мин, SpO2 = 100 %
☐ невозможно определить EtO2, преоксигенация в течение 3 мин, SpO2 < 100 %		 Проверьте положение пациента:
☐ горизонтальное на спине, если да, то причины —
☐ головной конец стола приподнят на_____градусов
☐ линия между сосцевидным отростком и мечевидным отростком горизонтальная
Состояние пациента оптимизировано перед индукцией анестезии:
☐ устранена гиповолемия ☐ начата инфузия инотропов, вазопрессоров
☐ купирован болевой синдром
☐ дренирован желудок ☐ идентифицирована перстнещитовидная мембрана		 Факторы риска аспирации:
☐ тошнота, рвота
☐ внутрибрюшная гипертензия любого генеза
☐ наличие установленных зондов
Проверка и подготовка оборудования, медикаментов
Мониторное оборудование:
☐ Пульсоксиметр     ☐ АД
☐ ЭКГ                         ☐ Капнограф		 Набор для интубации:
☐ ларингоскоп исправен  ☐ проводник (буж) имеется  ☐ мешок Амбу
☐ имеются разные размеры клинков ☐ орофарингеальные воздуховоды
☐ наркозно-дыхательный аппарат исправен
☐ 100 % О2 доступен
☐ аспиратор доступен и исправен
☐ дефибриллятор доступен и исправен		 Резервное оборудование для интубации и вентиляции:
☐ Ларингеальные маски____поколения ☐ ларингеальные трубки___поколения  ☐ I-gel
☐ интубирующий надгортанный воздуховод ☐ буж для «слепой» интубации
☐ гибкий эндоскоп  ☐ видеоларингоскоп
☐ оптический стилет ☐ набор для крикотиреотомии
Медикаменты для индукции: ☐ кетамин ☐ пропофол  ☐ тиопентал  ☐ диазепам  ☐ фентанил ☐ дитилин  ☐ рокуроний
Вазопрессоры и инотропы: ☐ адреналин ☐ дофамин  ☐ добутамин ☐ норадреналин
Медикаменты для реанимации: ☐ адреналин ☐ атропин  ☐ амиодарон
Планирование интубации, подготовка пациента, персонала
Основной план интубации — быстрая последовательная индукция:
☐ введение препаратов болюсно последовательно в течение минуты адекватные дозы миорелаксантов)
☐ прием Селлика после угнетения сознания
☐ апнейстическая оксигенация после угнетения сознания
☐ масочная вентиляция между попытками при SpO2 < 92 % на фоне Селлика, Рpeak max <15 см вод. ст.
☐ интубация через 60 сек
☐ не более 2 попыток прямой или непрямой ларингоскопии с применением дополнительных маневров, бужей		 Резервный план после неудачной интубации (не более 2 попыток):
☐ вызов эндоскописта
☐ применение оптического стилета
☐ применение видеоларингоскопа
☐ масочная вентиляция до пробуждения
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и проведение анестезии
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и пробуждение
☐ установка НВУ 2-го поколения, дренирование желудка и интубация через него с помощью гибкого эндоскопа
☐ крикотиреотомия
☐ трахеостомия		 Необходимый дополнительный персонал:
☐ есть возможность вызвать коллегу
☐ эндоскопист доступен при необходимости

При необходимости крикотиреотомию выполнит:
☐ хирург
☐ анестезиолог
Врач: Медсестра-анестезист: Дата: Время:

Приложение 24. Бланк регистрации случая «трудных дыхательных путей»

Ф.И.О., возраст пациента, пол   Место выполнения интубации трахеи (отметить)
Операционная ☐
№ истории болезни*   ОРИТ ☐
Контактные данные пациента   Приемное отделение ☐
Диагноз   Палата общего отделения ☐
Операция   Палата пробуждения ☐
Дата операции   Иное (указать):
Анестезиолог-реаниматолог  
Стационар  
Дата и время события  

Показания и срочность выполнения интубации

Показания (отметить) Степень срочности интубации (отметить)
Общая анестезия ☐ Плановая (> 10 мин) ☐
Утрата сознания ☐
Нарушения газообмена ☐
Нарушения проходимости ВДП ☐ Срочная (не более 5–10 мин) ☐
Термическая травма ВДП ☐
Остановка кровообращения ☐ Неотложная (менее 3 мин) ☐
Судороги ☐

Данные предоперационного осмотра — прогнозировались ли трудности

Трудная масочная вентиляция:
Борода, усы, дефекты лица, повязки
Сонное апноэ, храп
ИМТ > 26
Маллампати степени 3–4
Возраст > 55 лет
Адентия		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
☐		 Трудная установка/вентиляция через НВУ:
Ограниченное открывание рта
Смещение, сдавление, разрыв гортани, трахеи
«Жесткие» легкие (ожирение, астма и т. п.)
Обструкция на уровне гортани и дистальнее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
Трудная прямая ларингоскопия:
Открывание рта < 4 см
Маллампати степени 3–4
Тироментальная дистанция < 6 см
Разгибание головы назад (угол между осью тела и головы) < 50°
Трудная интубация в анамнезе
Выдвижение нижней челюсти не достигает резцов верх. челюсти
Травма, опухоль лица и шеи
Опухоль ВДП, трахеи		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐		 Трудная интубация (по любой шкале) Да/нет
Трудный хирургический доступ:
Опухоль ротоглотки, гортани
Стерноментальная дистанция < 12 см
Трахеостомия в анамнезе
Окружность шеи > 40 см
Гематома, рубцы, опухоль, повязки на шее		 Да/нет
☐
☐
☐
☐
☐
Дополнительно данные инструментальных методов:
Данные анамнеза, медицинской документации, указывающие на вероятность ТДП: ☐ Детализация данных анамнеза:

Особенности индукции анестезии и первой попытки интубации трахеи

Миорелаксанты применялись (препарат, доза) — ☐
Преоксигенация:  ☐ не проводилась  ☐ проводилась 3–5 мин ☐ проводилась 1  мин  ☐ Et02 ³ 90 % достигнуто
Масочная вентиляция:     ☐ легко        ☐ трудная       ☐ неэффективная       ☐ безуспешная
Капнография (класс по Lim): ☐ A  ☐ B ☐ C ☐ D
Техники: ☐ CE ☐ VE ☐ «4 руки» ☐ назофарингеальный воздуховод ☐ орофарингеальный воздуховод
Прямая ларингоскопия (класс по Кормаку—Лихейну):   ☐ 1 ☐ 2А  ☐ 2Б  ☐ 3А  ☐ 3Б  ☐4☐ не проводилась
Дополнительные техники: положение головы -                             , ☐ BURP ☐ стилет ☐ буж ☐ гибкий эндоскоп
Видеоларингоскопия: ☐ клинок Макинтоша ☐ гиперангулированный клинок ☐ не проводилась
Эндоскопическая картина: % обзора голосовой щели (POGO) —         , баллов по шкале VIDIAC —
Голосовая щель:☐ полный обзор ☐ частичный обзор ☐ не видна
Дополнительные техники: положение головы —                             , ☐ BURP ☐ стилет ☐ буж ☐ гибкий эндоскоп
Установка НВУ: ☐ первичная техника  ☐  резервная техника
Вентиляция через НВУ: ☐ эффективная    ☐ неэффективная    ☐ безуспешная
Интубация через НВУ с помощью гибкого эндоскопа: ☐ успешная ☐ безуспешная
Экстубация: ☐ без особенностей  ☐ отсроченная ☐ реинтубация

Описание использованных методов обеспечения проходимости ВДП

Попытка Примененный метод (отметьте галочкой в строке) Успех
Прямая ларингоскопия Прямая ларингоскопия с бужем Видеоларингоскоп (спец. клинок) с или без бужа ГЭИ (с ларингоскопией, через НВУ) Оптический стилет Установка НВУ (какой) Интубация через НВУ ВЛ + гибкий эндоскоп Крикотиреотомия Экстренная трахеостомия
1.                     ☐
2.                     ☐
3.                     ☐
4.                     ☐
Всего попыток интубации — Масочная вентиляция эффективна всегда — да, нет Масочная вентиляция неэффективна после_____попытки Всего попыток установки НВУ —
Вентяляция через НВУ — 		Общее время манипуляций, мин  
Комментарии и дополнения:

Осложнения (в столбце укажите, на какой попытке произошли)

Интубация пищевода ☐   Неисправность оборудования (укажите какого): ☐  
Ларингоспазм ☐   Десатурация SpO2 < 90 % ☐  
Рвота — без аспирации ☐   Брадикардия < 50 ☐  
Рвота с аспирацией ☐   Повреждение зубов ☐  
Регургитация без аспирации ☐   Повреждение ротоглотки, языка ☐  
Регургитация с аспирацией ☐   Остановка кровообращения во время или в пределах 5 мин после интубации ☐  
Экстренный хирургический доступ:
  • трахеостомия
  • крикотиреотомия
☐
☐		   Постгипоксическая энцефалопатия — кома после окончания анестезии ☐  

Дальнейшая тактика

Операция выполнена после интубации трахеи ☐ Операция отложена, пациент разбужен на фоне масочной вентиляции (через НВУ) ☐ Операция выполнена на ИВЛ через НВУ ☐ Операция отложена, перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ ☐

Состояние после операции и исход

Экстубирован после операции в операционной ☐ Экстубирован в отделение реанимации и интенсивной терапии ☐ Грубый неврологический дефицит ☐ Летальный исход в отделении реанимации и интенсивной терапии ☐ Незапланированный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии ☐
Стридор после экстубации ☐ Гипоксемия после экстубации SpO2 < 90 % ☐ Повторная интубация после экстубации в операционной ☐ Повторная интубация в отделении реанимации и интенсивной терапии в первые сутки ☐

Комментарии

☐ бланк вложен в историю болезни пациента ☐ информация передана пациенту ☐ информация передана в регистр ТДП

Приложение 25. Памятка пациенту о случае «трудных дыхательных путей», развившемся у него во время анестезии

Памятка «Трудные дыхательные пути в анамнезе»

Уважаемый Пациент!

Во время Вашей операции у анестезиолога возникли трудности с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, которые потенциально могли привести к развитию гипоксемии, поражению головного мозга и летальному исходу. В данной памятке изложена информация, которая описывает возникшие проблемы, методы и оборудование, которые применял анестезиолог, с указанием их успешности.

Пожалйста, покажите данную памятку анестезиологу в следующий раз, когда Вам будет необходимо выполнение хирургического вмешательства. Это поможет обеспечить Вам максимальную безопасность во время анестезии. Также проинформируйте членов Вашей семьи о данных обстоятельствах. Это поможет проинформировать медицинских работников в случае, если Вы не будете в состоянии сделать это лично.

Пожалуйста, сохраните данный документ в надежном месте для возможного использования в будущем. При возникновении любых вопросов Вы или Ваш врач анестезиолог-реаниматолог можете связаться с анестезиологом, работавшим с Вами в нашей больнице, по телефону (e-mail):

Анестезиолог-реаниматолог_______________________________(название отделения и стационара) (указать Ф.И.О.)

Дата:
Ф.И.О. пациента (-тки):
Дата события:
Стационар:
Место, где произошло событие:
Ситуация: ☐ плановая   ☐   экстренная
Трудные дыхательные пути: ☐ не прогнозировались ☐ прогнозировались
Прогнозировались сложности: ☐ масочной вентиляции ☐ установки и ИВЛ через НВУ
☐ прямой ларингоскопии ☐ интубации трахеи ☐ инвазивного доступа к ВДП ☐ экстубации
Описание сложностей при выполнении манипуляций:
Масочная вентиляция: ☐ легкая ☐ трудная ☐ эффективная ☐ неэффективная ☐ безуспешная
Дополнительные маневры при масочной вентиляции: ☐ CE ☐ VE ☐ «4 руки» ☐ назофарингеальный воздуховод ☐ орофарингеальный воздуховод
Прямая ларингоскопия (класс): ☐   I    ☐    IIА     ☐    IIБ     ☐    IIIА   ☐ IIIБ    ☐ IV
Видеоларингоскопия: ☐ клинок Макинтоша ☐ гиперангулированный клинок ☐ не проводилась
Эндоскопическая картина: % обзора голосовой щели (POGO) —           , баллы по шкале VIDIAC —
Голосовая щель:☐ полный обзор ☐ частичный обзор ☐ не видна
Дополнительные техники при прямой или видеоларингоскопии: положение головы___________, ☐ BURP ☐ стилет ☐ буж ☐ гибкий эндоскоп
Интубация:  ☐ число попыток  ☐ успешная на_______попытке ☐ безуспешная
Установка НВУ: ☐ первчиная техника ☐ резервная техника
Вентиляция через НВУ: ☐ эффективная    ☐ неэффективная    ☐ безуспешная
Интубация через НВУ с помощью гибкого эндоскопа: ☐ успешная ☐ безуспешная
Экстубация: ☐ без особенностей  ☐ отсроченная
Успешные техники: Безуспешные техники:

Осложнения (в столбце указано, на какой попытке произошли): ☐ нет осложнений

Интубация пищевода ☐   Десатурация SpO2 < 90 % ☐  
Ларингоспазм ☐   Брадикардия < 50 ☐  
Рвота — без аспирации ☐   Повреждение зубов ☐  
Рвота с аспирацией ☐   Повреждение ротоглотки, языка ☐  
Регургитация без аспирации в ТБД ☐   Экстренный хирургический доступ:
  • трахеостомия
  • крикотиреотомия

☐
☐		  
Регургитация с аспирацией в ТБД ☐   Другие — ☐  
Рекомендуемые методы и техники при последующих анестезиях:
☐ интубация в сознании   ☐ интубация после индукции общей анестезии
Масочная вентиляция:
Ларингоскопия:
Интубация:
Экстубация: