Ключевым этапом при выборе стратегии лечения острой церебральной недостаточности является оценка тяжести церебрального повреждения и прогноза. Разработанная в 1974 г. Teasdale и Jennett шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) стала первой метрической системой оценки уровня сознания пациентов в критическом состоянии [1]. Спустя более 40 лет GCS является неотъемлемой частью клинической практики во всем мире. Шкала комы Глазго продемонстрировала самый высокий уровень междисциплинарной согласованности между парамедицинским и медицинским персоналом любых специальностей, за что была признана «золотым стандартом» оценки сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Это объясняет факт широкого использования GCS в других шкалах, применяемых в отделении реанимации и интенсивной терапии: APACHE II, SOFA, SAPS II и др. GCS оценивает уровень сознания как совокупность трех реакций: открывания глаз, двигательный и вербальный ответ. Сумма баллов по каждому разделу определяет количественный уровень сознания и оценивает динамику состояния. Со временем именно это свойство начали использовать для формирования прогноза [2]. Существует линейная зависимость между уровнем оценки по GCS и смертностью у пациентов с черепно-мозговой травмой [3]. Уровень двигательного ответа является сильным предиктором плохого исхода при умеренной и тяжелой черепно-мозговой травме [4].

Надежность GCS была показана во множестве исследований, но все-таки остались существенные противоречия [5]. В систематическом обзоре Reith F.C. [6] была проанализирована литература с 1974 по 2015 г., описывающая надежность, достоверность и прогностическую ценность GCS. Были выявлены отсутствие высококачественных исследований, посвященных  GCS, и значительная неоднородность результатов между группами. Авторы рекомендовали обеспечить обучение и регулярное подтверждение компетентности для пользователей GCS; анализировать каждый из трех компонентов GCS, а не использовать только сумму баллов; разработать консенсус об использовании суммы баллов оценки GCS у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

Многократно предпринимались попытки изучить проблемы и перспективы развития GCS [7]. Еще в 1990 г. Rowley и Fielding обнаружили, что надежность результата оценки GCS увеличивается с опытом его пользователей и, напротив, что при низкой частоте применения частота ошибок существенно возрастает [8]. Очевидно, что наряду с преимуществами (простота и большой опыт применения) GCS обладает рядом существенных недостатков. Оценка реакции глаз и моторного ответа у пациента с отсутствием продуктивного вербального контакта малодостоверна. Например, утрата вербального ответа у интубированных и трахеотомированных пациентов, моторная афазия и психомоторное возбуждение заведомо уменьшают сумму из-за низкой оценки в разделе «Речь», что чревато занижением уровня сознания [9]. Действительно, Starmark et al. (1988) не смогли проверить вербальный ответ у 58 % пациентов в их исследовании [10]. Существенным является и то, что GCS не оценивает рефлексы ствола мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции у пациентов с измененным сознанием, что исключает возможность достоверной оценки состояния пациента с субтенториальным повреждением и при состоянии хронического нарушения сознания [11]. Оценка GCS гипертрофирует значение двигательного компонента (максимальное число баллов дается за двигательный ответ). Эти недостатки ранее вызывали многократные попытки улучшить GCS: шкала уровня реакции (RLS85), шкала всесторонне- го уровня сознания (CLOCS), клиническая неврологическая оценка (CNA), шкала восстановления комы (CRS), шкала Глазго-Льежа (GLS), шкала комы Инсбрука (ICS), 15- и 60-секундный тест (SST). Самой удачной попыткой повысить «церебротропность» GCS было объединение сo шкалой Pittsburgh [12] в единый блок Glasgow-Pittsburgh Scale. В этой версии были удачно использованы зрачковые рефлексы, паттерн дыхания, наличие судорожных феноменов. Но, в силу различных причин, распространения этот модифицированный вариант, к сожалению, не получил. Подобные тесты очень длительны и трудоемки. Ни одна из шкал в последствии не получила достаточного веса, чтобы стать заменой GCS. Несмотря на то что GCS регулярно используется в терапевтических и хирургических отделениях интенсивной терапии и реанимации, а также то, что она обычно применяется совместно с системой оценки APACHE, надежность оценки нарушенного сознания и прогнозирования исходов у пациентов с первичной острой церебральной недостаточностью оказалась неудовлетворительной [13, 14].

Развитие нейрореаниматологии и формирование понятия острой церебральной недостаточности предъявили требование иметь более специфичную для этой категории пациентов шкалу. Ей стала шкала комы Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), основанная на минимальном количестве необходимых и понятных для реаниматологов критериях анализа тяжести церебрального повреждения и прогноза [15]. Имея много схожих признаков, шкалы имеют отличия, принципиальные при тестировании пациентов с острой церебральной недостаточностью (табл. 1).

Шкала FOUR имеет четыре исследуемых категории. В отличие от GCS количество компонентов и максимальная оценка в каждой из категорий — четыре (E4, M4, B4, R4), что облегчает учет результатов тестирования по сравнению с GCS с различным количеством баллов для каждой категории. Шкала FOUR пригодна для оценки пациента с синдромом «запертого человека», а также при наличии вегетативного состояния, когда глаза могут самопроизвольно открываться, но не могут следить за указателем. Моторный или двигательный компонент регистрируется преимущественно с конечности. Варианты ответа включают в себя наличие эпилептического статуса, миоклоний. Двигательный ответ сочетает в себе декортикационную ригидность и генерализованный миоклонический статус. Тесты положения рук («палец вверх», «кулак» и «знак мира») являются надежным вариантом для оценки уровня бодрствования даже при отсутствии вербального контакта. Основные рефлексы ствола мозга, отражающие анатомо-топографическую динамику дислокационного синдрома от среднего мозга, моста до продолговатого мозга, используются в различных комбинациях. Оцениваются клинический признак острой дисфункции третьей  пары  черепно-мозговых  нервов  (одностороннее расширение  зрачка),  зрачковые  и  глазодвигательные реакции.  Отдельно рассматривается  функционирование дыхательного центра как нижней части ствола мозга. У интубированных пациентов оценивается наличие самостоятельных попыток между  циклами  механической вентиляции. Значение «0» во всех ответах является основанием для рассмотрения диагноза смерти мозга. Оценка FOUR легко воспроизводима и занимает несколько минут [15].

Валидизацию шкалы FOUR для условий отделения реанимации и интенсивной терапии в 2009 г. провел непосредственный создатель шкалы проф. Wijdicks F.M. с коллегами на базе Клиники Мейо (США) [16]. Уровень междисциплинарной согласованности оценивался перспективно, проверялись значения шкалы FOUR при использовании сотрудниками отделения интенсивной терапии. Сравнивались показатели, полученные врачами и средним медицинским персоналом с различным стажем и опытом [17]. Общая надежность была выше у шкалы FOUR. Установлена большая воспроизводимость FOUR среди пар врачей, особенно неврологов, чем у медсестер. Коэффициент «альфа Кронбаха» (α) показал высокую надежность показателей как для FOUR (α = 0,86 для первого исследователя; α = 0,87 для второго), так и для GCS (α = 0,88 для первого исследователя; α = 0,84 для второго). Коэффициент корреляции Спирмена между GCS и FOUR был высокий как для первого, так и для второго исследователя (p = 0,92). Прогностическая ценность FOUR представлена вероятностью снижения госпитальной смертности на 20 % за каждый 1 балл увеличения общей суммы оценки. Сумма чувствительности и специфичности была больше для FOUR, чем для GCS. Хотя в целом прогностическая ценность обеих шкал сопоставима, есть некоторые тонкие различия. Например, вероятность внутрибольничной смертности выше для пациента с наименьшей оценкой FOUR по сравнению с наименьшей оценкой GCS. Это связано с тем, что пациенты с 3 баллами GCS могут отличаться при оценке FOUR. Для обеих шкал существует диапазон значений, выше которых риск внутригоспитальной смерти близок к 0 (GCS > 8; FOUR > 12). Риск плохого результата (Рэнкин 3–6) в целом снижается постепенно и сопоставим между шкалами [15, 17, 19].

C 2010 г.  шкала FOUR начала внедряться в европейских странах. Idrovo L. et al. на базе госпиталя La Paz (Мадрид) подтвердили хорошую корреляцию испаноязычной версии шкалы с GCS и высокую воспроизводимость между парами неврологов, медицинских сестер. Кроме того, было показано, что использование FOUR для оценки уровня сознания в протоколе NIHSS (LOC) может обладать определенными преимуществами [20].

Группа шведских специалистов под руководством Hickisch A. на первом этапе провела лингвистический анализ перевода оригинальной версии FOUR на шведский язык. Шведская версия FOUR показала высокую надежность и воспроизводимость (Kw = 0,986; 95%-й доверительный интервал [ДИ] 0,97–0,99). Коэффициент «альфа Кронбаха» показал высокую надежность показателей FOUR как для первого (α = 0,917), так и для второго исследователя (α = 0,908). По итогам работы шведская версия FOUR признана сопоставимой с GCS [21]. В России лингвокультурная адаптация русскоязычной версии шкалы FOUR проведена группой академика Пирадова М.А. [18]. В результате возник рабочий перевод названия шкалы на русском языке: «Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов».

Внедрение FOUR не ограничивается только валидационными исследованиями. Активно нарастает использование FOUR c прогностической целью. Несмотря на то что положительные результаты использования FOUR для оценки прогноза появились одновременно с первым опытом использования шкалы в клинической практике, сохраняется очевидный дефицит информации о прогностической значимости FOUR. В систематическом обзоре группы авторов Journal of Neurotrauma [22] под руководством Foo C.C. опубликованы данные о высокой прогностической ценности шкалы FOUR для оценки госпитальной летальности и резидуального неврологического дефицита. Однако авторами также указывается на необходимость дальнейшей стандартизации методологии и увеличения популяции исследований. Крайне интересным выглядит опыт Said T. et al., использовавших FOUR и GCS для анализа риска повторной интубации [23]. Показатель FOUR был наиболее точным и специфичными для прогнозирования риска неудачной экстубации (Kw = 0,867; 95% ДИ 0,790–0,944).

Важнейшей является перспектива использования FOUR для определения лечебной стратегии, как, например, GCS при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях (САК). В апреле 2019 г. опубликованы результаты проспективного когортного исследования, проводившегося у пациентов с САК [24]. В результатах показано, что FOUR (86,2 %) более чувствительна и специфична для прогноза смертности 28-дневного неврологического статуса, чем GCS (85 %), однако менее специфична в плане 28-дневного исхода по сравнению с Хант-Хесс и шкалой всемирной ассоциации нейрохирургов WFNS (86,27 vs 92,5 %) [9, 24, 25].

Несмотря на множество очевидных достоинств, доказательная база для широкого внедрения шкалы FOUR еще требует дополнений. В период с 2008 по 2018 г., по результатам поиска в электронных базах данных The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (PubMed), EMBASE, Scopus (www.scopus.com),WebofScience(www.webofknowledge. com) и ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), опубликовано 873 записи исследовавших различных пациентов в угнетенном сознании с помощью FOUR. После дедупликации оставшееся количество (460) во многом представляет гетерогенную группу публикаций, не позволяющую ее систематически анализировать. Foo C.C. et al. [22] провели анализ 40 полнотекстовых публикаций, включающих 39 когортных исследований и 1 публикацию случай–контроль. 27 из опубликованных работ выполнялись в специализированных нейрореанимационных отделениях (неврологии или нейрохирургии). Всего в исследованиях участвовало 5767 пациентов (от 16 до 1645 в каждом). Средний возраст варьировался от 32 до 70 лет. Всего в 6 исследованиях (что составило менее половины всех пользователей) нарушение сознания вызвано неврологической патологией; 14 — исследовали только пациентов с черепно-мозговой травмой; 3 исследования исключили интубированных пациентов, 12 — проведено в основном на интубированных (> 50 % от попавших в конкретный обзор). Госпитальная летальность и смертность к 14, 90, 180-м суткам после неотложного состояния принимались конечной точкой  в 36 исследованиях. Это привело к большой вариации коэффициента смертности — от 7,8 до 36 %. Регрессионный анализ исследований показал, что вероятность снижения смертности на каждый дополнительный балл составляет от 7 до 41 %. Приходится констатировать наличие существенных различий между исследованиями с учетом популяции, времени осмотра, оценки исхода, а также опыта и специальности исследователя [22].

Таким образом, предварительный анализ показывает, что при работе с пациентами с острой церебральной недостаточностью шкала FOUR имеет преимущества перед традиционной шкалой GCS. Однако неоднородность и невысокий уровень убедительности данных зарубежного опыта мотивируют Федерацию анестезиологов и реаниматологов инициировать серию проспективных многоцентровых исследований в российских клиниках с последующим метаанализом. Первое такое исследование было недавно реализовано в трех центрах, уже несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.