Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и адекватного газообмена во время анестезии является важнейшим аспектом безопасности пациентов. Критические ситуации, связанные с «трудными дыхательными путями» (ТДП), остаются ситуациями высокого стрессогенного потенциала, требуют быстрой оценки, наличия лидера, эффективных быстрых действий и взаимодействия целой команды специалистов. Возникающие вследствие невозможности обеспечить эффективную вентиляцию или оксигенацию критические нарушения газообмена могут приводить к летальному исходу или тяжелой неврологической инвалидизации пациентов. В настоящее время респираторные нарушения во время анестезии остаются одним из наиболее частых осложнений [1] при проведении общей анестезии и занимают второе место по частоте (17 % от всего числа осложнений анестезии). В структуре респираторных нарушений неадекватная вентиляция является ведущей причиной развития тяжелых осложнений. Так, данные анализа базы судебных исков в США в период с 1993 по 2003 г. продемонстрировали, что более 60 % случаев развития ситуации ТДП закончились летальным исходом или повреждением головного мозга. Повреждения ВДП и трахеи заняли третье место в структуре осложнений. Особое внимание обращает значимое увеличение частоты летальных исходов и  постгипоксического  повреждения  головного  мозга при экстренных анестезиях (86 % смерть/повреждение мозга  при  экстренных  анестезиях  в сравнении  с  55 % при   плановых).   Чаще   всего   нарушения  газообмена возникали на этапе индукции анестезии (67 %) [2]. Современное  развитие  технологий, появление  средств мониторинга газообмена и внедрение алгоритмов действий в анестезиологии привели к снижению частоты развития  данных  осложнений, особенно на этапе индукции анестезии. Сохраняется более высокая частота летальных исходов и смерти  мозга  при  оказании помощи в экстренных ситуациях [3]. По данным анализа 421 581 случая общей анестезии, отмечено значимое снижение частоты трудной и неудачной интубации трахеи (трудная интубация: 6,6 на 1000 случаев в сравнении с 1,6 на 1000 случаев, p < 0,0001; неудачная интубация: 0,2 на 1000 случаев в сравнении с 0,06 на 1000 случаев, p < 0,0001) [4].

В 2011 г. опубликованы данные проекта NAP4 [5], проведенного в Великобритании. Установлено развитие летального исхода или тяжелого постгипоксического повреждения головного мозга у пациентов с частотой 1 случай на 180 000 общих анестезий с искусственной вентиляцией легких. При этом авторы признают, что в базу данных попало около 25 % от реального числа осложнений. В данном исследовании была вновь подтверждена определяющая важная роль человеческого фактора в развитии анестезиологических инцидентов. По данным рабочей группы ФАР, полученным в результате ежегодных (2008–2018) опросов врачей-анестезиологов РФ, частота встречаемости проблемы ТДП соответствует данным мировой статистики и составляет 2–5 % от всех попыток интубации трахеи [6].

Важным аспектом проблемы ТДП  являются тяжелые медико-социальные последствия в виде летального исхода или возникновения грубого неврологического дефицита вследствие перенесенной тяжелой гипоксии головного мозга. Все чаще данные ситуации становятся поводом для разбирательства действий врачей в рамках административного и уголовного права [7, 8]. Анализ информации из открытых источников показывает, что специалисты зачастую нарушали существующие рекомендации или даже не имели представления об их существовании, не имели четких алгоритмов действий, осуществляли многократные травматичные попытки интубации трахеи. Гавриловой Е.Г. с соавт. [9] было установлено, что наиболее часто встречающейся клинической ситуацией ненадлежащего оказания медицинской помощи является трудная интубация трахеи. Из 173 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в 60 % (47 экспертиз) были установлены дефекты лечения, из них 33 случая — трудная интубация трахеи. Причины возникновения критических ситуаций: невыполнение существующих (или отсутствие) алгоритмов оказания медицинской помощи при возникновении критических ситуаций.

В 2008 г. инициативной группой  Московского и Санкт-Петербургского региональных отделений ФАР впервые был проведен опрос анестезиологов-реаниматологов по проблемам ТДП в РФ. Это позволило выявить реальное положение вещей: отсутствие достаточного уровня знаний, низкий уровень оснащенности стационаров необходимым оборудованием и расходным имуществом. Также был установлен факт, что значительная часть специалистов действует исходя из своего личного опыта, не знакома с современным оборудованием, не применяет на практике существующие рекомендации [6, 10].

Впоследствии на основе полученных данных с учетом специфики имеющихся проблем в РФ той же рабочей группой впервые были разработаны практические рекомендации ФАР «Трудная интубация трахеи» (2008). К XIV Съезду ФАР они были дополнены и представлены в виде методических рекомендаций «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» (полный текст см. на www.far.org.ru, в разделе «Рекомендации»), которые были приняты XIV Съездом ФАР, одобрены главным специалистом Минздрава РФ в качестве федеральных методических рекомендаций и размещены в Федеральной электронной медицинской библиотеке. Целью разработки рекомендаций ФАР 2014 г. являлись повышение безопасности пациентов и уменьшение вероятности развития осложнений, связанных с трудностями при обеспечении проходимости ВДП во время анестезии [11].

Для снижения риска развития критических нарушений газообмена в настоящее время необходимо соблюдение нескольких условий: наличие у врача необходимых знаний и навыков, оснащение стационаров всем необходимым медицинским оборудованием и расходным имуществом, применение современных рекомендаций. Анализ результатов предыдущих анкетных опросов врачей анестезиологов-реаниматологов РФ, проведенных Комитетом ФАР по ТДП, выявил определенные изменения [10], например, оснащенность надгортанными воздуховодами, что является позитивным моментом. Наличие на рабочем месте данных устройств в критических ситуациях повышает вероятность обеспечения эффективной вентиляции в случае неудачной интубации трахеи. Это крайне важно, поскольку при возникновении критического инцидента с ТДП «пациент не погибает от невозможности интубации трахеи, пациент погибает от невозможности вентиляции». Основной причиной отрицательных клинических исходов как за рубежом, так и в РФ остаются «постоянно повторяющиеся попытки интубации трахеи на фоне нарастающей критической гипоксии» [3, 5, 6, 9].

Понимание необходимости своевременного использования надгортанных устройств и умение их применять особенно актуальны для нашей страны, поскольку в случае критического инцидента анестезиолог зачастую остается один, и в половине стационаров страны (49,1 и 48,2 % — в разных опросах) возможности воспользоваться помощью службы экстренной бронхоскопии нет. Важным результатом опросов также является крайне низкая оснащенность стационаров видеоларингоскопами, оптическими стилетами и гибкими интубационными эндоскопами. В результате анестезиологи не имеют возможности выполнить интубацию трахеи в случае трудной визуализации структур гортани при прямой ларингоскопии. Это еще один аргумент в пользу необходимости оснащения рабочих мест и обучения анестезиологов применению надгортанных устройств для обеспечения вентиляции в случае неудачной интубации трахеи. Выполнение инвазивного доступа к ВДП в ситуации «не могу интубировать — не могу вентилировать» является очень важным вопросом. Как показали опросы Комитета ФАР по ТДП, на вопрос «Кто будет выполнять экстренную коникотомию?» ответы были следующие: при первом опросе предлагаемый ответ «Вы сами» отметили 18,4 % врачей, при втором — 15,8 %; «Хирурги, находящиеся рядом» — при первом опросе положительно ответили 64 % врачей, при втором — 57,7 %. Полученные ответы означают, что по-прежнему врачи не владеют инвазивными техниками, и они вынуждены обращаться к коллегам, находящимся рядом [10].

Таким образом, в настоящее время можно констатировать, что случаи ТДП в России имеют ту же самую частоту встречаемости, как и в мировой практике. Поскольку в критической ситуации врач-анестезиолог вынужден часто действовать самостоятельно, оснащенность рабочего места должна соответствовать современным требованиям безопасности пациентов.

Специально выбранный авторами анонимный дизайн опроса разработан для получения максимально объективной информации. В опросе участникам предлагается ответить на вопросы, освещающие все аспекты проблемы поддержания проходимости ВДП в стационаре. Содержание опроса соответствует структуре проводимых ранее анкетных опросов врачей анестезиологов-реаниматологов РФ в рамках работы Комитета ФАР по ТДП, а также различным зарубежным исследованиям, посвященным всестороннему изучению вопросов поддержания проходимости ВДП [6, 12–17]. Анализируются профессиональный стаж, место работы и объем практической работы респондентов, их первичное образование по специальности, объем и характер полученной во время обучения базовой информации по проблеме ТДП. Отдельный блок посвящен изучению частоты встречаемости различных вариантов ситуаций ТДП в практике специалистов и в стационаре, оценке частоты и структуры осложнений, связанных с ТДП. Также анализируется уровень оснащенности рабочих мест специалистов надгортанными устройствами, различными типами видеоларингоскопов, доступность эндоскопической службы в любое время, наличие собственных гибких эндоскопов в отделении анестезиологии и реанимации, наборов для крикотиреотомии. Поскольку умения и навыки применения тех или иных устройств, а также умение правильно оценить ситуации и подготовиться к возможным трудностям являются важными факторами успешного решения возникающих трудностей, в анкету включен блок вопросов, освещающий все аспекты деятельности специалистов (прогнозирование всех вариантов ситуаций ТДП, знание алгоритмов, умение верно оценить ситуацию и принять оптимальное решение и т. д.). Данные вопросы позволяют оценить роль человеческого фактора в решении проблем ТДП. Участников опроса также просят указать известные им российские и международные рекомендации, а также оценить практическую пользу от их использования в клинической практике. Объем информации по проблеме ТДП постоянно растет, появляются новые устройства и методики, апробируются и предлагаются для внедрения в практику новые подходы. В связи с этим в опросе имеются вопросы, освещающие информированность респондентов о современных подходах и рекомендациях, изучаются источники получения специалистами новой информации, их опыт участия в различных тематических тренингах в рамках образовательных блоков конгрессов и конференций по специальности.

В настоящее время продолжается анонимное интерактивное онлайн-анкетирование врачей анестезиологов-реаниматологов РФ с последующим автоматическим анализом полученных ответов. Также протокол исследования размещен на сайте ФАР.

Проведенный многими авторами анализ существующей практики и оценка причин развития критических ситуаций ТДП выявили важную роль человеческого фактора в возникновении данных клинических ситуаций, а также его влияние на действия специалистов и исход. Дефекты планирования, отсутствие предварительной проверки оснащенности рабочего места, незнание алгоритмов действий, неадекватная оценка ситуации и недостаточное взаимодействие специалистов явились причиной возникновения значительной части критических ситуаций [18, 19]. На основании этого Общество трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society, DAS) в своем руководстве 2015 г. выделило отдельную секцию, посвященную роли человеческого  фактора в ситуациях ТДП. Кроме того, в алгоритм действий включен этап «остановиться и подумать», а также подчеркнута важность своевременной декларации развития критической ситуации и экстренного привлечения всех имеющихся ресурсов для максимально эффективного ее устранения [20].

Поскольку обеспечение проходимости ВДП является одной из важнейших задач анестезиологов, то вопросы изучения данной темы в процессе первичной подготовки по специальности крайне важны, и эффективность данного обучения отчасти закладывает фундамент в безопасность будущей клинической практики специалистов. Способность эффективно решать проблему ТДП основывается не только на наличии разнообразного оборудования и умении его применять, но в большей степени на умении правильно организовать работу с пациентами, осуществлять планирование, подготовку к адекватной анестезии, всесторонне оценивать ситуацию и заранее формулировать основной и резервный планы действий, принимать обоснованные решения в критических ситуациях. К сожалению, данный подход, учитывающий важность человеческого фактора, реализуется очень ограниченно, что косвенно может быть фактором развития осложнений вследствие неэффективных действий анестезиологов. Существующая в настоящее время в значительной части медицинских вузов страны система обучения молодых анестезиологов приемам и методикам поддержания проходимости ВДП основана на первичном обучении их технике выполнения манипуляций на простых манекенах с последующей самостоятельной работой с реальными пациентами под контролем преподавателя, а зачастую и практического врача стационара, где обучают ординаторов. В условиях операционной и работы с реальными пациентами невозможно и неприемлемо с этических позиций искусственно, в учебных целях, моделировать те или иные трудности, которые могут возникать в будущей самостоятельной работе молодых специалистов. Целенаправленной работы по выработке и поддержанию навыков поведения в критических ситуациях и принятия правильного решения на основании существующих протоколов по ТДП зачастую не ведется ни с молодыми специалистами, ни с практикующими врачами. В результате в критических ситуациях, как показал опрос анестезиологов страны, значительная часть специалистов действует исходя из своего личного опыта, не знакома с современным оборудованием, не применяет на практике существующие рекомендации [6, 10, 12].

Повышение безопасности пациентов за счет обучения клинических ординаторов и практикующих анестезиологов-реаниматологов современным подходам к прогнозированию, профилактике и алгоритмам действий в ситуациях ТДП является одной из задач, реализуемых Комитетом ФАР по ТДП.

С целью повышения уровня подготовки клинических ординаторов по вопросам обеспечения проходимости ВДП, снижения риска развития тяжелых осложнений и повышения безопасности пациентов Комитет ФАР по ТДП проводит анализ оснащенности кафедр анестезиологии и реаниматологии и симуляционных центров медицинских вузов оборудованием для проведения симуляционного обучения клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии методам обеспечения проходимости ВДП и алгоритмам действий в критических ситуациях ТДП; осуществляет оценку наличия и содержания разделов учебных программ подготовки в клинической ординатуре по тематике опроса.

Содержание проводимого опроса направлено на оценку всех аспектов обучения клинических ординаторов вопросам обеспечения проходимости ВДП у пациентов различных категорий и в разно- образных клинических ситуациях. Схожие исследования проводились ранее за рубежом и преследовали аналогичные цели [21–26]. Так, группа авторов под руководством Lindkær Jensen N.H. провела в 2013 г. анализ существующей в учреждениях Министерства здравоохранения Великобритании системы обучения анестезиологов вопросам поддержания проходимости ВДП. Было установлено, что практические тренинги по применению устройств и методик для проведения интубации трахеи и обеспечения вентиляции проводятся лишь в половине стационаров, при этом в половине случаев частота таких занятий составила менее 1 раза в год [21]. Содержание курсов чрезвычайно варьировало и не всегда включало в себя положения и подходы из существующих рекомендаций. Авторами было высказано предположение о необходимости разработки общенациональной программы обучения вопросам поддержания проходимости ВДП с определением ее содержания и частоты проведения тренингов. Joffe M. et al. провели в 2011 г. анализ системы обучения вопросам обеспечения проходимости ВДП в резидентуре по интенсивной терапии в университетах США [25]. В 58 % случаев было установлено наличие соответствующих программ, обучение по которым чаще всего проводилось в течение первого месяца резидентуры. Оснащение данных курсов включало в себя разнообразные устройства для вентиляции и интубации трахеи; 70 % университетов заявили об использовании симуляционного оборудования в процессе обучения. В то же время авторы обзора выявили значительную вариабельность требований к минимальному количеству выполненных в процессе обучения манипуляций на ВДП, а также различия в частоте реально проведенных резидентами интубаций трахеи различными методами, случаев применения надгортанных устройств. В 2011 г. Pott et al.  провели опрос  университетов Канады и США, осуществляющих подготовку в резидентуре по анестезиологии. Было установлено наличие курса по вопросам поддержания проходимости ВДП в 49 % ответивших на опрос университетов. Лекции и манекены использовались в 2/3  случаев. Большинство университетов включили в свои курсы обучение методикам видеоларингоскопии, гибкой эндоскопии. В то же время авторы установили отсутствие критериев успешного прохождения данных курсов и готовности резидентов к самостоятельному решению проблем ТДП [26]. Следует отметить, что в настоящее время в ряде университетов США разработаны специальные комбинированные программы резидентуры по анестезиологии в хирургии головы и шеи, освещающие как базовые вопросы обеспечения проходимости ВДП, так и целый комплекс специфических проблем, характерных для данной категории пациентов [27]. О важности разработки специальной программы обучения резидентов-анестезиологов поддержанию проходимости ВДП говорят эксперты Образовательного совета общества анестезии головы и шеи (Society for Head and Neck Anesthesia, SHANA), которые предложили структурированный план обучения в течение 3 лет [28].

Таким образом, анализ имеющихся данных говорит о серьезной эволюции программ обучения вопросам поддержания проходимости ВДП за последние 20 лет. Это связанно как с появлением в клинической практике новых технологий, устройств и оборудования, так и с признанием важной роли человеческого фактора в предупреждении и эффективном решении проблем ТДП. Также активно обсуждается разработка средств оценки знаний и умений ординаторов по данным вопросам, включая применение высокореалистичной симуляции для оценки умения действовать в различных критических ситуациях; определения минимального числа выполненных манипуляций в течение обучения [29–31]. Данные обстоятельства требуют изучения ситуации с подготовкой клинических ординаторов по указанным вопросам в РФ, выявления проблемных позиций, формулирования направлений работы по совершенствованию подготовки молодых специалистов по всем аспектам обеспечения проходимости ВДП у всех категорий пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Первый блок вопросов в проводимом опросе посвящен изучению наличия и структуры теоретического курса по данной тематике в составе программы обучения в вузе. Анализируются источники информации (руководства, клинические рекомендации и т. п.), на основании которых формируются блоки лекционного курса, а также продолжительность теоретического курса в академических часах. Особое внимание, как и в аналогичных исследованиях, уделено вопросам практической подготовки ординаторов. Изучаются место и методика проведения практических занятий по отработке первичных навыков обеспечения проходимости ВДП (учебные классы, симуляционный центр и т. п.); анализируется оснащенность манекенами и фантомами для отработки мануальных навыков (вентиляция через лицевую маску, применение оро- и назофарингеальных воздуховодов, прямая ларингоскопия и интубация трахеи, применение надгортанных воздуховодов и т. д.). Поскольку в современной практике появились группы новых устройств (видеоларингоскопы и т. д.), а на анестезиологов возлагаются задачи по использованию гибких интубационных эндоскопов, ряд вопросов в анкете направлен на изучение наличия этих устройств и отработки навыков их применения. Международный опыт указывает на ведущую роль человеческого фактора в развитии осложнений анестезии, в том числе ситуаций ТДП. Современные принципы обеспечения безопасности пациентов во время анестезии предполагают наличие и поддержание у специалистов умения действовать в редко возникающих критических ситуациях. Данную задачу можно решить лишь с помощью применения высокореалистичной симуляции в обучении клинических ординаторов, проведения симулированных клинических ситуаций ТДП с последующим разбором действий. Кроме того, доказана необходимость регулярного повторения данных тренингов через 6–8-месячные интервалы. С учетом вышеизложенного наличие роботов-симуляторов, включение в программу симуляционных тренингов по тематике ТДП также оцениваются в рамках опроса. Средства и методы оценки теоретических знаний, правильности выполнения манипуляций и действий в клинических ситуациях составляют важную часть обучения. Наличие вопросов по проблемам обеспечения проходимости ВДП в программах компьютерного тестирования и устного экзамена, применение различных критериев оценки правильности выполнения манипуляций на манекенах, использование высокореалистичной симуляции во время обучения и в рамках практической части экзаменов также анализируются в проводимом опросе.

Ссылки на опрос доступны по адресу: https://ru.surveymonkey.com/r/57C2YGS, а также на сайте ФАР: http://far.org.ru/research/428-surveyairwayresidency. Результаты опроса будут использованы Комитетом ФАР по ТДП при разработке проекта национальной программы и стандартизации подходов к обучению клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии современным методам и алгоритмам обеспечения проходимости ВДП в медицинских вузах РФ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Андреенко А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, разработка анкет-опросников, выполнение поиска в базах данных, перевод результатов иностранных метаанализов, данных международных исследований, рекомендаций, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Долбнева Е.Л. — разработка концепции статьи и анкет-опросников, получение и анализ фактических данных, обработка ответов, поиск информации в базах данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Стамов В.И. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, обработка ответов, написание и редактирование  текста  статьи,  проверка  и утверждение текста статьи.