Внедрение методологии прогнозирования в медицинскую практику позволяет эффективно использовать рутинно мониторируемые данные пациента и своевременно корректировать объем и состав терапии для получения желательного ближайшего и отдаленного целевого результата. Оптимальной дихотомической переменной исхода в интенсивной терапии являются выживаемость и летальность (соответственно, благоприятный и неблагоприятный результаты). У новорожденных с хирургической патологией сложно предвидеть риск неблагоприятного исхода на основании клинической динамики и лабораторных показателей в дооперационном и в ближайшем послеоперационном периоде.

Убедительно доказано, что показатели срока гестации и/или массы тела при рождении имеют значимое прогностическое влияние на исход хирургических заболеваний новорожденных [1–5]. В проспективном исследовании [6] в популяции 437 прооперированных новорожденных выявлено четыре независимых статистически значимых фактора риска развития неблагоприятного исхода у хирургических больных: повторные операции, операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, недоношенность > 32 нед. и абдоминальная патология, требующая хирургического лечения. У новорожденных с соматической патологией значимость массоростовых показателей не выявлена [7].

Цель исследования: создание модели предсказания вероятности выживания у новорожденных с хирургической патологией кишечника методом логистической регрессии.

Материалы и методы

В исследование, проведенное на базе отделения анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска в период с 2012 по 2015 г., включены 77 новорожденных, которым было выполнено хирургическое лечение. Летальный исход отмечен у 11 пациентов (14 %), остальные — переведены в профильное отделение на дальнейший этап выхаживания. Хирургическая патология была представлена: кишечной непроходимостью у 38 новорожденных (51 %), перфорацией кишечника у 30 новорожденных (39 %) с некротическим энтероколитом, гастрошизисом у 9 пациентов (12 %). Из разработки исключены пациенты с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (7 новорожденных с комбинированными пороками сердца, признанные неоперабельными, 2 пациента с анэнцефалией).

Входящими статичными параметрами были срок гестации и масса тела при рождении (Мт), динамическими — данные клинико-лабораторного мониторинга на этапах (1 — поступление, 2 — конец 1-х суток после хирургического лечения, 3 — конец 3-х суток), представленные изолированно и в системе шкал тяжести состояний (The Neonatal Multiple Organ Dysfunction, NEOMOD [8]; Sequential Organ Failure Assessment, SOFA, адаптированная к периоду новорожденности под названием aSOFA [9]). Статистическая обработка материала выполнена с применением программ Statistica 6.0, MedCalc, непараметрическими методами статистики, ROC-анализом, логистической регрессией. Критический уровень значимости: p < 0,05. Данные представлены в виде медианы (Me), минимального и максимального значений [min; max].

Результаты и обсуждение

Данные исследования подтверждают качественную первичную значимость показателя массы тела при рождении для прогнозирования летального исхода: из 16 новорожденных с массой < 1500 г 11 умерли в послеоперационном периоде (табл. 1, 2).

Отношение шансов (ОШ) на выживание при массе тела более 1500 г равно 100 (95%-й доверительный интервал [ДИ] 56,8–221), χ2 = 38,34; р = 0,000. Площадь перекрытия под ROC-кривой (AUROC) равна 0,944 (95% ДИ 0,866–0,983), р < 0,0001. Качественно тесная связь очень низкой и критически низкой массы при рождении с послеоперационной летальностью хорошо изучена, в нашу задачу входило математическое выражение этой связи, пригодное для практического применения.

Метод логистической регрессии, в основе которого заложена бинарность переменной исхода в интервале от 0 («неблагоприятный исход») до 1 («благоприятный исход»), позволил оценить вероятность выживания пациента р, ее обратную сторону — вероятность смерти (1–р); граничная вероятность р = 0,5. Клиническая интерпретация статистических данных проведена через регрессионный коэффициент (экспонента регрессионного коэффициента) ОШ на благоприятный исход. Ранжирование значимости предикторов проведено методом обратной последовательности. Использовали метод Forward (пошаговое включение переменных), предусматривающий первоначальное  включение в уравнение регрессии всех независимых переменных, а затем поочередное удаление всех переменных, корреляция которых с критерием имеет уровень значимости выше заданного порогового значения. 

Показатель массы тела при рождении продемонстрировал неудовлетворительную предсказательную способность (р = 0,2259) как в качестве изолированного предиктора, так и в комбинации со статистически значимыми параметрами: со сроком гестации (р = 0,002) и оценкой полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале NEOMOD на 3-м этапе (р = 0,000). Значимость логистического уравнения с включением отобранных параметров равна χ2 = 44,206 при степенях свободы df(2), р = 0,00000. Приведена характеристика переменных уравнения (табл. 3).

Оценка полиорганной недостаточности по шкале NEOMOD на 3-м этапе исследования.

При увеличении срока гестации на 1 нед. шансы на благоприятный исход повышались в 1,6 раза. При исследовании ранговой корреляции между массой при рождении и сроком гестации получен невысокий коэффициент корреляции Спирмена: r = 0,489 (R² = 0,24); p = 0,048, что подтверждает необходимость выбора приоритета в данной паре признаков и демонстрирует преимущество гестационного срока в качестве такого признака. На рис. 1 показана точка риска 50%-й летальности (28 нед. гестации).

Рис. 1. Кривая зависимости вероятности выживания от срока гестации новорожденных

Прогрессирование тяжести состояния и ПОН на 3-и сутки в послеоперационном периоде (увеличение оценки по шкале NEOMOD на 1 балл) увеличивало шанс летального исхода в 2 раза. На этапе краткосрочного прогноза комбинированное взаимодействие предикторов выявило приоритет тяжести ПОН в наступлении неблагоприятного исхода: произведение отношений шансов «срок гестации» и оценки по NEOMOD 3 равно 0,8, что интерпретировалось как увеличение шансов летального исхода в 1,3 раза.

Взаимоотягощающее сочетание незрелости и прогрессирования ПОН у новорожденных выявило критические точки, позволяющие прогнозировать вероятность наступления летального исхода 99,3 % (95% ДИ 97,6; 100 %): срок гестации < 28 нед. и оценка по шкале NEOMOD > 10 баллов на 3-и сутки после хирургического лечения (рис. 2). Таким образом, шкала NEOMOD в нашей работе показала несомненную прогностическую ценность при использовании на 3-и сутки послеоперационного периода, но должна оцениваться более оптимистично, чем предложено авторами, указавшими 9 баллов в качестве 100%-й вероятности летального исхода.

Рис. 2. Кривая зависимости вероятности выживания от оценки тяжести полиорганной недостаточности по шкале NEOMOD на 3-и сутки

Заключение

1. Масса тела при рождении является фактором риска в развитии неблагоприятного исхода, однако не обладает самостоятельной моделирующей способностью, являясь отражением гестационной незрелости, которая и должна использоваться для создания прогностических моделей.
2. Создание прогностической модели у новорожденных с абдоминальной хирургической патологией возможно не ранее проведения основного хирургического лечения и стабилизации основных витальных показателей.
3. Гестационный срок новорожденных с абдоминальной хирургической патологией < 28 нед. является основанием для динамической оценки по шкале NEOMOD с 1 до 3 суток послеоперационного периода.
4. Основанием для прогнозирования практически абсолютной вероятности неблагоприятного исхода является оценка ПОН по шкале NEOMOD 10 баллов и более на 3-и сутки послеоперационного периода.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Бударова К.В.,  Шмаков  А.Н.,  Елизарьева Н.Л., Кохно В.Н. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.