Послеоперационное ведение кардиохирургических пациентов представляет собой постоянно совершенствующуюся область интенсивной терапии. Наряду с многообразием факторов риска развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности особое внимание в послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце уделяется органическим и функциональным расстройствам центральной нервной системы [1–3]. Делириозный синдром весьма актуален у пожилых пациентов, переносящих тяжелые операции с применением искусственного кровообращения и проводящих в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достаточно длительное время, лиц, страдающих распространенным атеросклерозом и имеющих широкий спектр сопутствующей патологии [4–10].
Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α-адренорецепторов центрального действия, является препаратом, недавно получившим широкое применение за рубежом и в ряде клиник РФ. Клинический эффект дексмедетомидина в виде обеспечения седации, анальгезии и купирования психомоторного возбуждения был подтвержден рядом крупных исследований [11–21]. В то же время описано и его побочное действие — брадикардия и гипотензия, что требует применения гемодинамического мониторинга во время его использования. Рядом авторов отмечаются такие благоприятные особенности седации дексмедетомидином, как возможность коммуникации с медицинским персоналом [11, 12], снижение выраженности болевого синдрома, тошноты, уменьшение необходимости применения других седативных и анальгетических препаратов, снижение длительности механической респираторной поддержки (МРП) и периода пребывания в ОРИТ [13–20]. В мировой и отечественной литературе встречаются доказательства успешного применения данного препарата у кардиохирургических пациентов [18, 21–26]. Учитывая вышеизложенное, сравнительная оценка медикаментозной седации дексмедетомидином в сочетании с применением умеренных доз нейролептиков и традиционных для РФ методик ведения кардиохирургических пациентов с послеоперационным делирием, включающих в себя использование высоких доз нейролептиков, а также таких гипнотиков, как пропофол и тиопентал натрия, является актуальной клинической и исследовательской задачей.
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности медикаментозной седации дексмедетомидином и пропофолом у пациентов с делириозным синдромом в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце.
Выполнено ретроспективное описательное исследование случаев развития послеоперационного делириозного синдрома у пациентов, перенесших вмешательства на открытом сердце в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ в период 2017–2019 гг. Поскольку исследование имело описательный ретроспективный характер, для его проведения не требовалось разрешения локального этического комитета. В исследование были включены пациенты с наличием в раннем послеоперационном периоде делириозного синдрома, о чем судили на основании появления продуктивной симптоматики, психомоторного возбуждения, дезориентации, что подтверждалось консультативным заключением психиатра.
Критериями исключения послужили: наличие у пациентов атеросклероза брахиоцефальных артерий с формированием гемодинамически значимых стенозов; острый период или последствия острого нарушения мозгового кровообращения; признаки острой дыхательной недостаточности, связанной с патологией органов системы внешнего дыхания; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность (использование инотропов/вазопрессоров в дозах, превышающих умеренные: эпинефрин — > 0,05 мкг/кг/мин, норэпинефрин — > 0,5 мкг/кг/мин, дофамин и добутамин — > 5 мкг/кг/ мин); применение устройств вспомогательного кровообращения; возраст > 80 лет.
В исследование включили 29 мужчин и 13 женщин, средний возраст пациентов составил 62,4 ± 8,9 года. В 26 случаях (61,9 %) пациентам выполнялось изолированное коронарное шунтирование (КШ), в 11 случаях (26,2 %) — сочетание КШ с пластикой или протезированием клапанов сердца (аортального или митрального клапана), в 5 случаях (11,9 %) — протезирование или пластика клапанов сердца без КШ. Средний индекс массы тела пациентов составил 27,4 ± 3,8 кг/м2. По данным предоперационной эхокардиографии, пациенты имели сохранную или умеренно сниженную фракцию выброса левого желудочка > 40 %; среднее значение фракции выброса левого желудочка составило 56,8 ± 8,9 %.
Интраоперационную респираторную поддержку, ингаляционную анестезию и мониторное наблюдение проводили с помощью системы Datex-Ohmeda ADU S/5 (GE Healthcare, США). Мониторинг соответствовал локальному протоколу «НМИЦ им. В.А. Алмазова» и международным стандартам для кардиохирургических пациентов. У всех пациентов осуществляли регистрацию 6-канальной ЭКГ, контроль SpO2, инвазивный мониторинг гемодинамики, в том числе методом препульмональной термодилюции с помощью катетера Swan-Ganz. Проводили общую внутривенную либо комбинированную анестезию в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку. Анальгезию обеспечивали фентанилом (6 мкг/кг/ч), гипнотический компонент — постоянной инфузией пропофола (6–8 мг/кг/ч) по целевому значению показателя монитора энтропии (RE < 50 %), миоплегию — пипекурония бромидом (суммарно 0,2–0,25 мг/кг). При использовании комбинированной анестезии на основе севофлурана ингаляционный анестетик подавали в концентрации (ETsev 1,5–2 %), достаточной для поддержания индекса энтропии < 50 %, анальгезию осуществляли непрерывной инфузией фентанила (5 мкг/кг × ч).
Искусственное кровообращение проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия): поддерживали среднее перфузионное давление на уровне 70 ± 5 мм рт. ст., объемную скорость перфузии — 2,4 л/мин × м2, нормокапнию. Методика кардиоплегии — изотермическая прерывистая кровяная анте- и ретроградная.
Искусственную вентиляцию легких в послеоперационном периоде проводили в режиме SIMV аппаратами Dräger Savina, Evita 4, Evita XL (Dräger, Германия). В течение первых 3 ч после операции пациенты находились в условиях медикаментозной седации пропофолом и остаточной миоплегии. Послеоперационный мониторинг проводили с применением системы Datex Ohmeda S/5 (GE Healthcare, Финляндия).
Выявление признаков делириозного синдрома производилось врачом анестезиологом-реаниматологом в ходе интенсивной терапии пациентов в условиях ОРИТ, диагноз ставился на основании консультации психиатра. Осмотр пациентов психиатром проводился как на фоне первичного выявления продуктивной симптоматики, так и после купирования делириозного синдрома. Терапия нейролептиками согласовывалась с психиатром на всех этапах ведения пациента. В качестве основного нейролептика использовался галоперидол в виде внутривенного 0,5% раствора: дробное введение 10–15 мг/сут на фоне медикаментозной седации.
В зависимости от препарата, используемого для медикаментозной седации, ретроспективно пациенты были разделены на 2 группы: 22 пациентам проводилась медикаментозная седация пропофолом (10 мг/ мл), 20 — дексмедетомидином в виде продленной инфузии. Дозировка пропофола подбиралась индивидуально: стартовая доза составляла 4 мг/кг/ч, в дальнейшем проводилось увеличение дозы до необходимой для обеспечения эффективной седации под контролем показателей гемодинамики, оксигенации, газового состава крови. Стартовая доза для дексмедетомидина составляла 0,7 мкг/кг/ч, в последующем производилась коррекция дозировки (в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч) с целью обеспечения адекватной седации под контролем показателей гемодинамики, оксигенации, газового состава крови.
В течение каждых 12 ч седации инфузия пропофола/дексдора прерывалась с целью оценки уровня сознания и психического статуса пациента. При купировании продуктивной симптоматики, психомоторного возбуждения совместно с психиатром принималось решение о прекращении седации. В случаях сохранения активного делириозного синдрома инфузия препаратов продолжалась до его купирования. В случаях ухудшения параметров оксигенации, газового состава крови на фоне инфузии основного для данной группы препарата проводилась респираторная терапия: ингаляция бронходилататоров и муколитиков через лицевую маску, СРАР терапия при помощи аппаратов ИВЛ Dräger Evita XL. При неэффективности данных подходов и дальнейшем ухудшении показателей внешнего дыхания пациенты в условиях продолжающейся медикаментозной седации и миоплегии переводились на ИВЛ с продолжением выбранной стратегии лечения делириозного синдрома. По итогам проведенного исследования были проанализированы продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, потребность в применении вазопрессоров, МРП, непосредственная продолжительность делириозного синдрома.
Математический анализ выполняли с помощью программы Excel пакета Microsoft Office (Microsoft, США), а также программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Для оценки значимости различий, учитывая ненормальность распределения, применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Сравнение качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера. Изменения считали значимыми при р < 0,05. Данные представлены в виде медианы (25-й, 75-й процентили).
Исходные данные о пациентах, включенных в исследование, а также характеристика выполненных оперативных вмешательств представлены в табл. 1. Мы не обнаружили каких-либо различий между исследуемыми группами пациентов в приведенных показателях.
| Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп (n = 42) | ||
| Показатель | Пропофол | Дексмедетомидин |
|---|---|---|
| Возраст, лет | 61,8 ± 8,7 | 63,0 ± 9,5 |
| Пол: | ||
| мужской, n (%) | 15 (68,2 %) | 14 (70,0 %) |
| женский, n (%) | 7 (31,8 %) | 6 (30,0 %) |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 57,1 ± 8,8 | 56,5 ± 9,0 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,3 ± 3,6 | 27,5 ± 4,0 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 1,96 ± 0,17 | 1,95 ± 0,15 |
| Масса тела, кг | 78,9 ± 7,2 | 79,5 ± 7,5 |
| Характер вмешательств: | ||
| КШ | 14 | 12 |
| КШ + протезирование/пластика МК | 3 | 2 |
| КШ + протезирование АК | 3 | 3 |
| Протезирование АК | 2 | 3 |
АК — аортальный клапан; КШ — коронарное шунтирование; МК — митральный клапан.
Данные о клиническом течении послеоперационного периода для групп пациентов, у которых с целью медикаментозной седации применялись пропофол и дексмедетомидин, представлены в табл. 2.
| Таблица 2. Данные о клиническом течении послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп (медиана [25–75-й процентили], n = 42) | |||
| Показатель | Пропофол (n = 22) | Дексмедетомидин (n = 20) | p |
|---|---|---|---|
| Продолжительность делириозного синдрома, ч | 52,6 (47,3–58,4) | 34,5 (31,3–36,7) | < 0,05 |
| Длительность пребывания в ОРИТ, койко-дни | 7,2 (5,7–8,8) | 4,4 (3,1–5,8) | < 0,05 |
| Длительность госпитализации, койко-дни | 27,6 (24,2–30,9) | 25,5 (22,2–29,0) | > 0,05 |
| Частота переводов на ИВЛ | 7 (31,8 %) | 1 (5,0 %) | < 0,05 |
| Длительность МРП, ч | 58,7 (52,1–66,2) | 34,5 (30,8–38,2) | < 0,05 |
| Потребность в вазопрессорах | 13 (59,1 %) | 5 (25,0 %) | < 0,05 |
| Длительность вазопрессорной поддержки, ч | 44,7 (37,5–51,9) | 28,6 (25,4–31,4) | < 0,05 |
| Потребность в галоперидоле, мг/сут | 11,8 ± 2,2 | 12,3 ± 2,6 | > 0,05 |
| Летальность | 1 (4,5 %) | 0 | > 0,05 |
ИВЛ — искусственная вентиляция легких; МРП — механическая респираторная поддержка; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что у пациентов из группы дексмедетомидина по сравнению с группой пропофола наблюдались: меньшая потребность в вазопрессорах и длительность их применения, меньшая частота и длительность МРП, меньшая длительность пребывания в ОРИТ, и наконец, более быстрое купирование непосредственно делириозного синдрома. По длительности пребывания в стационаре статистически значимого различия между группами получено не было. Один летальный исход в группе пропофола был вызван двусторонней госпитальной пневмонией, сепсисом, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Результаты проведенного исследования соотносятся с мировыми трендами, иллюстрирующими высокую эффективность и безопасность медикаментозной седации дексмедетомидином в комбинации с нейролептиками для купирования послеоперационного делириозного синдрома. Помимо вышеописанных результатов следует отметить такие преимущества дексмедетомидина, как возможность более эффективного обеспечения энтерального питания (кормление пациентов без установки назогастрального зонда и необходимости парентерального питания), а также улучшение переносимости и увеличение безопасности респираторной терапии.
Использование пропофола у ряда кардиохирургических пациентов ассоциировано со значимым ухудшением гемодинамического профиля, снижением системного артериального давления за счет более выраженного, чем у дексмедетомидина, вазоплегического компонента, что подтвердилось более частым и длительным использованием вазопрессоров в группе пропофола.
Кроме того, пациенты после вмешательств на открытом сердце имеют широкий спектр факторов риска развития острой дыхательной недостаточности, что нередко требует проведения комплексной респираторной терапии. Угнетение сознания и дыхания на фоне инфузии пропофола в ряде случаев потребовало перевода пациентов на ИВЛ, интубации трахеи с целью защиты дыхательных путей, что увеличивало время пребывания пациентов в ОРИТ и могло способствовать увеличению риска развития госпитальных пневмоний. Применение дексмедетомидина было ассоциировано со значимо меньшей частотой использования продленной ИВЛ, позволяло сохранять респираторный драйв пациентов и эффективно проводить СРАР-терапию, высокопоточную интраназальную инсуффляцию увлажненного О2, ингаляции бронходилататоров и муколитиков.
В дальнейшем целесообразно проведение дополнительных исследований с оценкой степени тяжести делириозного синдрома, сравнением различных групп антипсихотиков и эффективности их сочетанного применения с дексмедетомидином.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Рубинчик В.Е. — разработка плана обзора, систематизация информации и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Кашерининов И.Ю., Баутин А.Е., Мазурок В.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.