Причиной пандемии 2009 г. был вирус гриппа A(H1N1). Как и при сезонном гриппе, пандемический вирус А(H1N1) несет в себе риск серьезных осложнений, требующих лечения в отделении интенсивной терапии [1]. В группу риска развития таких осложнений были включены беременные и послеродовые женщины [2, 3]. Беременность связана с иммунологическими изменениями, повышенной респираторной нагрузкой, снижением функциональной остаточной емкости легких и онкотического давления — все это является предрасполагающими факторами для тяжелых осложнений у беременных и родильниц при воздействии респираторной инфекции, вызванной вирусом гриппа [2–5]. Первичная вирусная пневмония, которая приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома у взрослых (ОРДС), является наиболее серьезным осложнением гриппа. Лечение ОРДС должно быть комплексным и включать фармакологическую (противовирусную и антибактериальную терапию) и нефармакологическую стратегии (протективная вентиляция, рекрутинговые маневры, вентиляция на животе) и терапию, дополняющую искусственную вентиляцию легких — оксид азота, высокочастотную вентиляцию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [6].

О применении ЭКМО у акушерских пациенток свидетельствуют лишь ограниченные данные, и в основном они относятся к вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ-ЭКМО). Недавно Moore et al. [19] получили доказательства поддержки ЭКМО во время беременности (за исключением послеродового периода). Авторами было выявлено всего 45 случаев: 41 ВВ-ЭКМО и только 4 вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА-ЭК- МО). Общие показатели выживаемости матерей и плодов составили 77,8 и 65 % соответственно. Эти данные в основном отражают результаты ВВ-ЭКМО, поскольку сообщения о ВА-ЭКМО крайне редки.

Показаниями для ЭКМО являются тяжелые ОРДС, послеродовой кардиогенный шок и эмболия околоплодными водами [5]. В большинстве исследований антикоагуляция для ЭКМО у беременных и послеродовых поддерживается на низком терапевтическом уровне и регулируется по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) и активированному времени свертывания (АВС). До настоящего времени консенсуса по этому вопросу не достигнуто. Оптимальный диапазон для поддержания антикоагуляции находится в пределах АВС 140–220 с и АЧТВ 50–80 с [23, 24]. В различных исследованиях наиболее распространенные участки кровотечений находились вокруг трахеостом и мест канюляции сосудов [24–28]. В нескольких случаях сообщалось о легких и умеренных послеродовых вагинальных кровотечениях, с одним сообщением о катастрофическом послеродовом кровотечении [29, 30]. В большинстве отчетов [24–30] для поддержания оптимального кровотока и гематокрита выше 30 % проводилось переливание крови и свежезамороженной плазмы.

Абляция аритмии и клапанная коррекция сердца также проводились на ЭКМО [31–33]. 27 пациенток с тяжелым кровотечением, включая легочное и послеродовое, лечились с помощью ЭКМО с благоприятными исходами, что указывает на достаточную безопасность данной технологии в настоящее время [23].

Существует дискуссия о влиянии состояния плода на время начала ЭКМО. Должны ли показатели страдания плода (такие, как тахикардия, брадикардия, потеря уменьшение спонтанных движений и рефлекс глотания), в дополнение к материнской гипоксии, представлять собой дополнительные факторы в пользу старта ЭКМО? ЭКМО можно рассматривать как стратегию по улучшению состояния матери и в то же время сохранять жизнеспособность недоношенных плодов. Такая стратегия может быть оправдана ожидаемым улучшением состояния плода через лучшую материнскую оксигенацию [21], ограниченный риск гинекологических кровотечений и осложнений при имплантации ЭКМО. Ретроспективное наблюдение пациенток, зарегистрированных в ранее опубликованных случаях, предоставит дополнительную полезную информацию о физическом и интеллектуальном развитии младенцев, а также выявит корреляцию с длительностью внутриутробного воздействия тяжелой гипоксии до начала ЭКМО [21].

Основываясь на ограниченном опыте и обзоре доступной литературы, Sharma et al. [5] считают, что ЭКМО может безопасно использоваться у надлежащим образом отобранных беременных и родильниц с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями. Для повышения шансов выживаемости матери и плода они рекомендуют раннюю консультацию беременных с тяжелыми формами кардиореспираторных  заболеваний с центром ЭКМО.

К сожалению, до настоящего времени ЭКМО в РФ продолжает оставаться редкостью, а количество случаев применения ЭКМО в перипартальном периоде за 20-летний период едва достигает 20 случаев (собственные данные). В доступной литературе и в базе данных общества РОСЭКМО мы не нашли случаев использования ЭКМО у беременных женщин в нашей стране.

В настоящем сообщении мы представляем первый в РФ случай успешного применения ЭКМО и экстренной операции кесарева сечения (КС) во время проведения ЭКМО у беременной женщины с ОРДС вследствие осложнения гриппа A(H1N1).

Презентация случая

17 февраля 2019 г. в 17 ч 30 мин 22-летняя женщина с пер- вой беременностью (34 нед. и 6 дней гестации), индекс массы тела — 19 кг/м2, находящаяся на механической вентиляции легких вследствие симптомов острой дыхательной недостаточности, госпитализируется в отделение анестезиологии и реанимации № 2 НИИ-ККБ № 1 переводом из отделения анестезиологии и реанимации центральной районной больницы края. Пациентка болеет в течение 1 суток. Заболевание началось с появления признаков острой инфекции верхних дыхательных путей — одышки, слабости, сухого кашля и лихорадки до 38,1 °C. При поступлении в реанимацию: в крайне тяжелом состоянии, под анальгезией, интубирована, на искусственной вентиляции легких. Параметры механической вентиляции: контролируемая принудительная вентиляция; объемный контроль; фракция вдыхаемого кислорода (FiO₂) — 1,0; положительное давление в конце выдоха (PEEP) — 12 см вод. ст.; дыхательный объем (TV) — 350 мл; частота дыхания (RR) — 20 в мин, с давлением плато в дыхательных путях (Pplat) — 29 см вод. ст. и комплайнсом — 20,6 мл/см вод. ст. Артериальное давление — 120/60 мм рт. ст. на фоне инфузии адреналина 0,15 µг/кг мин, синусовая тахикардия — 146 уд./мин, диурез — 50–60 мл в час, температура тела — 37,6 °C. Ослабленное везикулярное дыхание и влажные гудящие хрипы над обоими полями легких. При исследовании кислотно-щелочного состояния и газов артериальной крови обнаруживается тяжелая гипоксемия с индексом оксигенации PaO₂/FiO₂ 100,0 мм рт. ст., рН 7,317, paCO₂ 39 мм рт. ст. Уровень лактата — 3,3 ммоль/л. BE –7,8 ммоль/л. A-a градиент равен 563 мм рт. ст. Индекс оксигенации — 16,1. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки подтверждает наличие двусторонней полисегментарной пневмонии (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки при поступлении

Лабораторные исследования показывают повышенные уровни воспалительного ответа (С-реактивный белок [СРБ] —  95,6 мг/л,  n < 8,0 мг/л) и инфекционных параметров (прокальцитонин [ПКТ] — 9,94 нг/мл, n < 0,5 нг/мл). Консультация акушера-гинеколога не выявляет признаков акушерской патологии. Принимается решение о продолжении вынашивания беременности.

Пневмония предполагается как осложнение, вызванное вирусом гриппа A(H1N1); начинается лечение осельтамивиром и эмпирически — меропенемом и азитромицином.

Оценка легочного повреждения по шкале Murray составила 3 балла, что указывало на ОРДС и необходимость поддержки в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации. Принято решение о помещении больной на бедренно-яремную вено-венозную ЭКМО.

В условиях катетеризационной лаборатории под рентгеноскопическим контролем с помощью диагностического катетера Pigtail и жесткого диагностического проводника 0,035” (Amplatz Super Still) устанавливаются канюли 16Fr в правую внутреннюю яремную вену и 19Fr — в правую бедренную вену, и через 1,5 ч после поступления больной в клинику начинается поддержка с помощью ВВ-ЭКМО.

Перед началом ЭКМО пациентке потребовалась системная гепаринизация, которая контролировалась с помощью АВС и поддерживалась в пределах 140– 160 с. Поток ЭКМО поддерживался на уровне 3,7 л/ мин, 4000 об/мин; соотношение поток расчетный сердечный выброс составляло 104 %, фракция «подметающего» газа (FDO2) — 100 %, поток «подметающего» газа — 3 л/мин. Пациентке былa продолжена протективная, контролируемая по давлению, механическая вентиляция  легких:  BiPAP,  P_insp   20 см вод. ст., PEEP 10 см вод. ст., f 12–14/мин, P_supp 14–16 см вод. ст., FiO₂ 50–40 %, paO₂ поддерживалось около 83 мм рт. ст., SaO₂  97 %, PvO₂  54,5 мм рт. ст., SvO₂  83 %. На ЭКМО были выполнены следующие обследования:

1. Бронхоскопическое исследование выявило диффузный катаральный эндобронхит II степени.
2. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит, катаральный гастродуоденит.
3. По данным эхокардиографии у пациентки патологии не обнаружено, фракция выброса 56 %.
4. При ультразвуковом исследовании в полости матки лоцировался плод 36–37 нед. гестации, частота сердечных сокращений (ЧСС) плода — 160–168/мин. У верхнего полюса плаценты, между стенкой матки и плацентой лоцировалась полоска жидкости 3–7 мм толщиной. Достоверных данных за ретроплацентарную гематому не получено.

Утром следующего дня, на фоне продолжающегося ВВ-ЭКМО на прежних параметрах, пациентка приходит в ясное сознание и переводится на вспомогательную механическую вентиляцию и самостоятельное дыхание, а затем экстубируется. Доза адреналина снижается до 0,03 µг/кг/мин, SpO₂ 96–97 %. Аппаратом Respironics начинаются 2-часовые, через 2 ч, сеансы неинвазивной вентиляции легких через маску Total face. Удаляется желудочный зонд, и пациентка переводится на обычное энтеральное кормление. Больная находится под наблюдением акушеров и периодическим кардиотокографическим (КТГ) мониторингом.

В 20 ч 30 мин на КТГ регистрируются признаки регулярной родовой деятельности и появляются регулярные тянущие боли внизу живота. Мультидисциплинарной командой — акушерами, анестезиологами и пульмонологами — принимается решение о выполнении операции КС без прекращения ЭКМО. Останавливается инфузия гепарина. Через 2 ч 35 мин больная подается в операционную. Активированное время свертывания до начала операции стабилизировалось на уровне 136 с. После индукции пропофолом 100 мг и эсмероном 50 мг больная была интубирована. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом 5 мг/кг/ч и фентанилом 5µг/кг/ч. За головку извлечена девочка. Пуповина рассечена между зажимами, ребенок передан неонатологу. После отделения последа отмечены гипотония матки и расслаивающая гематома широкой маточной связки по правому ребру, распространяющаяся на область правой воронко-тазовой связки. Правый яичник кистозно изменен, синюшного цвета. В мышцу матки введено 5 МЕ окситоцина, внутривенно — 20 мг метилэргометрина. Эффекта не наступило — матка не сократилась, началось атоническое кровотечение. Было принято решение об экстирпации матки с правыми придатками, левой маточной трубой. После выезда в палату интенсивной терапии у больной отмечено повышенное кровянистое отделяемое из влагалища. Она была повторно взята в операционную, где были произведены ревизия влагалища и ушивание единичных надрывов слизистой по 2–3 мм по передней и задней стенкам в области культи. Общий объем кровопотери составил 1300 мл. Перелито 5 доз эритроцитарной взвеси.

На следующий день утром состояние стабильное на фоне ЭКМО-поддержки. Артериальное давление 138/90–144/95 мм рт. ст., центральное венозное давление 3–8 мм рт. ст., ЧСС 85–82/мин. Продолжена механическая вентиляция в режиме BiPAP с параметрами: FiO₂ 40 %, f 12/мин, P_insp 12–10 см вод. ст., PEEP 5 см вод. ст., P_supp 12–10 см вод. ст. Аускультативно дыхание ослаблено над всеми легочными полями, отмечаются влажные гудящие хрипы с обеих сторон по всем полям в умеренном количестве. ВВ-ЭКМО. Поток 3,5 л/мин, sweep gas. V 2,0–3,0 л/мин, FiO₂ 100 %. АВС в пределах 140–150 с. pH 7,48, paCO₂ 40,9 мм рт. ст., paO₂ 94 мм рт. ст., Hb 169 г/л, SaO₂ 98 %, К + 3,4 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, лактат 1,9 ммоль/л, BEa 6,7 ммоль/л, HCO ₃-_a 30,4 ммоль/л. СРБ 51,07 мл/л; ПКТ 7,7 нг/мл.

Фракция выброса (ФВ) > 55 %. На УЗИ живота в подпеченочном пространстве — жидкостные полоски до 9 мм, в забрюшинной клетчатке в паранефрии справа в проекции нижнего полюса почки — выпот 6 мм тол- щиной, в проекции верхнего полюса селезенки локально — жидкостная полоска до 2,5 мм толщиной, между петлями тонкого кишечника в малом тазу — свободная жидкость до 12 мм толщиной. Петли кишечника не расширены, перистальтика определяется.

При фибробронхоскопии слизистая бронхов с обеих сторон отечна, диффузно гиперемирована, сосудистый рисунок на всем протяжении смазан. Из периферических отделов бронхиального дерева санировалось большое количество жидкого пенистого секрета. Материал был взят на посев. Для облегчения эвакуации мокроты из трахеобронхиального дерева и активизации больной на фоне продолжения ЭКМО установлена дилатационная пункционная трахеостома.

Через 22 ч после отключения возобновлена инфузия гепарина в дозе 5–7 ед/кг/ч. При этом АВС находилось в пределах 150–160 с. В этот же день были получены результаты ПЦР-исследования, подтвердившие наличие гриппа А и гриппа A(H1N1). Результаты бактериологических и вирусологических исследований пациентки и проводимая антибактериальная терапия представлены в табл. 1 и 2.

Согласно данным КТ органов грудной клетки (рис. 2), на 8-е сутки в правом легком, в средней и нижней долях, сохраняются субтотальные сливные очаги инфильтрации; в верхней доле правого легкого — очаги инфильтрации в большем объеме; в левом легком: в верхней доле — участки инфильтрации в прежнем объеме, в нижней доле, преимущественно в базальных отделах, — инфильтрации в меньшем объеме.

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки на 8-е сутки

Динамика показателей метаболизма и газов крови представлена в табл. 1. К 13-му дню поддержки ЭКМО отмечается значительное снижение маркеров воспаления: ПКТ 0,03 нг/мл, СРБ 17,3 мг/л. На 15-е сутки проведен тест с выключением потока «подметающего» газа. Соотношение PaO₂/FiO₂ составило 453 мм рт. ст. На 15-е сутки (рис. 3) на КТ органов грудной клетки в правом легком наблюдается меньшая распространенность и плотность участков консолидации легочной паренхимы, имеются зоны пониженной воздушности по типу «матового стекла» несколько большей протяженностью на уровне верхней доли, чем ранее; участки неравномерной консолидации легочной паренхимы меньшей распространенности и плотности в левом легком; отмечается запаздывание рентгенологической картинки по сравнению с клинической картиной.

Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки на 15-е сутки

Продолжительность поддержки ЭКМО составила 360 ч. На 19-е сутки в хорошем состоянии больная покинула отделение интенсивной терапии, а на 27-й день была выписана из клиники.

Вес ребенка при рождении — 2380 г, длина тела — 47 см. Оценка по Апгар: 1 мин — 5 баллов, 5 мин — 6 баллов. Респираторная депрессия и недоношенность ребенка (35 нед.) потребовали механической вентиляции легких. Со 2-х суток ребенок на самостоятельном дыхании. Через 24 дня, с весом 2860 г, выписан в удовлетворительном состоянии.

В девяти последовательных бактериологических исследованиях крови и фрагментов катетеров роста микрофлоры получено не было.

Обсуждение

Инфекция гриппа A(H1N1) во время беременности несет риски для матери и плода. Частота госпитализации беременных женщин с гриппом А(H1N1) выше, чем у не беременных женщин. Исследования показали, что во время пандемии гриппа 2009 г., вызванного вирусом A(H1N1), беременные женщины в 7,2 раза чаще госпитализировались и в 4,3 раза чаще попадали в отделение интенсивной терапии, чем не беременные женщины [7]. Смертность среди беременных женщин с гриппом А(H1N1), которым потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии, по разным источникам, варьирует от 8 до 17,6 % [2, 6, 8]. В одной группе больных, в которую вошли беременные женщины, традиционное лечение ОРДС, развившегося в результате гриппа А(H1N1), оказалось неэффективным, и тогда пришлось использовать ЭКМО в качестве спасательной терапии [8]. В данной работе представлено применение ЭКМО у беременной женщины, страдающей ОРДС, развившимся в результате инфекции гриппа А(H1N1). В таких случаях ЭКМО спасает жизнь матери, но подвергает и плод, и мать воздействию осложнений, связанных с системной гепаринизацией и экстракорпоральным кровообращением [7]. Применение самых быстрых из возможных методов родоразрешения может сократить использование ЭКМО. Однако риск применения ЭКМО оправдан в том случае, когда необходимо дать возможность ребенку достичь более позднего гестационного возраста, что может увеличить его шансы на выживание. В случае, описанном в данном исследовании, КС было успешно выполнено на фоне использования ЭКМО, и решение об этом было принято в связи с возрастающей угрозой для жизни матери и плода. В научной литературе мы обнаружили только 6 случаев выполнения КС [9–11, 13, 16, 18] и 3 случая спонтанного родоразрешения на фоне использования ЭКМО [12, 14, 17]. Из-за сдавления маткой нижней полой вены и аорты, препятствующей кровотоку во время ВА-ЭКМО, беременные пациентки (особенно после 20-й нед. беременности) все время должны находиться на боку [20]. В других случаях у беременных с гриппом А(H1N1), требующих применения ЭКМО, которые были описаны до настоящего времени, КС выполняли либо до начала ЭКМО, либо после его прекращения [15, 34, 35]. Решение о проведении КС во время ЭКМО было непростым из-за повышенных рисков геморрагических осложнений и тромбоза вследствие необходимой остановки инфузии гепарина на 22 ч. При неотложных ситуациях большая часть оперативных вмешательств на фоне ЭКМО успешно выполнялась с временным прекращением инфузии гепарина от 3 до 19 ч [9, 10, 12].

Случай, представленный в этой статье, успешно закончился как для матери, так и для ребенка. Похоже, что в определенных ситуациях, полностью осознавая все плюсы и минусы, стоит выполнять КС во время проведения ЭКМО. Безусловно, новое поколение оборудования для ЭКМО снижает риск осложнений от кровотечений или тромбоэмболических осложнений и делает процедуру более безопасной. В этом случае возникает возможность того, что надлежащим образом отобранные пациентки с тяжелыми формами беременности с ОРДС и жизнеспособным плодом могут воспользоваться поддержкой ВВ-ЭКМО и что потребность в ВВ-ЭКМО не является абсолютным показанием для медицинского прерывания беременности до достижения жизнеспособного состояния плода.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Скопец А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, перевод и анализ зарубежных статей, написание обзора, оформление обзора по требованиям журнала, подключение к ЭКМО; Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С. — подготовка материала для статьи, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, управление ЭКМО; Андреева М.Д., Галдина Т.В. — выполнение оперативных вмешательств, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Шульженко Л.В., Безух Е.В.  —  антибактериальная  терапия,  получение  и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Порханов В.А. — руководство лечебным процессом, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.