Введение
Снижение младенческой и неонатальной смертности остается приоритетной задачей системы здравоохранения и интегральным показателем ее эффективности [1]. Пренатальная транспортировка пациентки в учреждение требуемого уровня с возможностью применения показанных медицинских технологий, позволяющих добиться роста выживаемости и снижения заболеваемости в категории детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, обеспечивается эффективной системой перинатальной регионализации [2–4]. Постнатальная транспортировка новорожденного в учреждение целевого уровня медицинской помощи также способствует улучшению исходов в этой категории пациентов [5]. Объективизация оценки тяжести состояния и прогнозирование исходов остается важнейшей задачей и относится к сложнейшим разделам деятельности транспортных бригад [6]. Значительное разнообразие шкал и различные требования к их применению свидетельствует об отсутствии единого мнения относительно выбора конкретного прогностического инструмента [7]. Шкала TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants), нашедшая широкое распространение при осуществлении неонатального трансфера, предложена S.K. Lee et al. в 2001 г. Для формирования прогностической модели использовалась логистическая регрессия. TRIPS включает в себя 4 параметра (температура, артериальное давление, респираторный статус и ответ на внешние стимулы). В исследуемой выборке авторы разделили пациентов на группы в зависимости от оценки по TRIPS (группа 1 — 0–7 баллов, группа 2 — 8–16, группа 3 — 17–23, группа 4 — 24–30, группа 5 — 31–38, группа 6 — 39 баллов и более) и описали наблюдаемые между этими группами различия в исходах [8]. Детальное описание и валидизация этой шкалы выполнялась более 20 лет назад, и, поскольку неонатальная популяция претерпевает изменения, точность шкалы могла снизиться [9]. Таким образом, поиск оптимального прогностического инструмента для этапа межгоспитальной транспортировки продолжается [10], что и послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования — изучить исходы лечения новорожденных, перенесших межгоспитальную транспортировку, в зависимости от оценки по шкале TRIPS.
Материалы и методы
В обсервационное когортное ретроспективное исследование включены данные всех выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра Областной детской клинической больницы г. Екатеринбурга в период с 1 августа 2017 г. по 31 декабря 2018 г. После исключения пациентов с врожденной патологией, требовавшей выполнения неотложного хирургического вмешательства, число случаев составило 640. Полный объем данных или исходы были недоступны для 36 случаев. Итоговую выборку составляют 604 случая выезда транспортной бригады (рис. 1) к 564 новорожденным детям, госпитализированным в медицинские организации Свердловской области и находящимся на дистанционном наблюдении реанимационно-консультативного центра в связи с тяжестью состояния. Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и критерии медицинской сортировки регламентированы соответствующим региональным приказом (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1687п от 04.10.2017) и внутренними нормативными актами транспортной бригады. Решение о возможности транспортировки принимает реаниматолог транспортной бригады, руководствуясь указанными критериями. Источником данных для формирования оценки по шкале TRIPS и регистрации исходов госпитального этапа была первичная медицинская документация. Проанализированы данные анамнеза, оценки по угрозометрической шкале TRIPS с разделением по группам в соответствии с оценкой: группа 1 — 0–7 балла, группа 2 — 8–16 баллов, группа 3 — 17–23 баллов, группа 4 — 24–30 баллов, группа 5 — 31–38 баллов, группа 6 — 39 баллов и более (рис. 1). Выполнено сравнение параметров и объема интенсивной терапии, исходов госпитального этапа в группах: смерть, смерть до 7 сут жизни, поздний неонатальный сепсис (ПНС), бронхолегочная дисплазия (БЛД), внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2-й степени (ВЖК 1–2), внутрижелудочковое кровоизлияние 3–4-й степени (ВЖК 3–4), окклюзионная гидроцефалия (ОГ), синдром утечки воздуха (СУВ). Всего летальных исходов в исследуемой выборке 38 из 564 новорожденных (6,74 %). Из 497 эвакуированных новорожденных умерли 25 детей (5,03 %), из 67 новорожденных, оставленных в исходных медицинских организациях, умерли 13 пациентов (19,40 %).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных осуществлялась следующим образом: медиана и межквартильный интервал, доля, 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) доли, при анализе бинарных данных трех и более независимых групп применен критерий χ-квадрат, при анализе количественных данных трех и более независимых групп применен критерий Краскела—Уоллиса. При сравнении вероятности возникновения исходов между группами применен расчет относительного риска. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Программные средства BioStat Pro 7.0.1.0. (AnalystSoft Inc. USA) и Matlab R2017a (The MathWorks, Inc. USA).
Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования
Fig. 1. Research Design Flowchart
Результаты исследования
При анализе структуры групп по уровню медицинской организации обращения достоверных различий не выявлено. Медиана массы при рождении Ме (Q1–Q3) составила 2515 (1600–3275) г, медиана гестационного возраста — 36 (32–38) нед. Доношенные новорожденные (гестационный возраст 37 нед. и более) составили 40,07 % от общего числа случаев, дети с массой 2500 г и более — 51,82 % от общего числа случаев. Новорожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела составили 9,59 и 12,91 % от общего числа случаев соответственно. При анализе данных анамнеза выявлено статистически значимое различие группы 1 от групп 3 и 5 по массе при рождении и гестационному возрасту. Группа 1 демонстрирует максимальное значение оценки по шкале Апгар на 1-й мин (Апгар 1) в сравнении с остальными группами, достоверным является и различие между группами 2 и 5. Оценка по Апгар на 5-й мин (Апгар 5) максимальная по значениям в группе 1, достоверно отличается от групп 3, 4 и 5 (табл. 1).
| Параметр | Группы по количеству баллов шкалы TRIPS (число пациентов) | р | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
группа 1, 0 – 7 баллов (n = 241) |
группа 2, 8 – 16 баллов (n = 51) |
группа 3, 17 – 23 балла (n = 192) |
группа 4, 24 – 30 баллов (n = 7) |
группа 5, 31 – 38 баллов (n = 88) |
группа 6, более 38 баллов (n = 25) |
||
| Масса при рождении, г | 2716 (2040–3300) | 2015 (1530–3200) | 2145 (1235–2985) | 1440 (1090–1440) | 2138,5 (875–3340) | 2970 (1000–3285) | 1:3, 3:5 < 0,001 |
| Гестационный возраст, нед. | 37 (35–38) | 35 (32–38) | 34 (29–37) | 32 (27–32) | 35,5 (27–38) | 36 (28,5–38) | 1:3, 3:5 < 0,001 |
| Оценка по шкале Апгар 1, баллы | 7 (6–7) | 6 (4,5–7,0) | 5 (3–6) | 4 (1–4) | 4 (3,0–5,5) | 4 (3–7) | 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:6, 2:5 < 0,001 |
| Оценка по шкале Апгар 5, баллы | 8 (7–8) | 7 (6–8) | 6 (5–7) | 4 (3–4) | 6 (5–7) | 6 (4,0–7,5) | 1:3, 1:4, 1:5, 2:3, 3:5 < 0,001 |
При анализе структуры групп по массе выявлены достоверные различия по категории пациентов менее 750 г с максимумом в группе 5 (17,05 % [9,87–26,55]), в группах 1, 2, 4 пациентов с указанной массой не было. Максимальная доля детей с массой 1000–1499 г наблюдается в группе 4 (57,14 % [18,41–90,1]), доля детей с массой более 3500 г между группами достоверно не различается. При анализе распределения по гестационному возрасту наблюдается преобладание доношенных пациентов в группе 1 (49,79 % [43,31–56,28], p = 0,001), максимальная доля пациентов со сроком гестации 22–24 нед. отмечена в группе 5 (9,09 % [4,01–17,13], p = 0,001), срок гестации 25–28 нед. — в группе 4 (42,86 % [9,90–81,59], p = 0,001). При этом наблюдается неравномерное распределение доношенных пациентов, новорожденных с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой при рождении. Половина доношенных новорожденных сосредоточена в группе 0–7 баллов, 48,28 % пациентов с экстремально низкой массой тела при рождении отнесены к группе 31–38 баллов, 48,72 % пациентов с массой 1000–1499 г при рождении отнесены к группе 17–23 балла, 49,68 % новорожденных с массой 1500–2499 г находились в группе 0–7 баллов (табл. 2).
| Группы по шкале TRIPS | Пациенты ( n ) | |||
|---|---|---|---|---|
| Гестационный возраст 37 нед. и более, % (95 % ДИ), n = 242 | Новорожденные с массой менее 1000 г, % (95 % ДИ), n = 58 | Новорожденные с массой 1000–1499 г, % (95 % ДИ), n = 78 | Новорожденные с массой 1500–2499 г, % (95 % ДИ), n = 155 | |
| 0–7 баллов | 50,00 (43,53–56,47) | 0,00 (0,00–6,16) | 19,23 (11,18–29,73) | 49,68 (41,55–57,81) |
| 8–16 баллов | 7,02 (4,15–11,01) | 0,00 (0,00–6,16) | 11,54 (5,41–20,78) | 10,32 (6,02–16,22) |
| 17–23 баллов | 21,90 (16,86–27,65) | 41,38 (28,60–55,07) | 48,72 (37,23–60,31) | 34,84 (27,37–42,90) |
| 24–30 баллов | 1,24 (0,26–3,58) | 0,00 (0,00–6,16) | 5,13 (1,41–12,61) | 0,00 (0,00–2,35) |
| 31–38 баллов | 15,70 (11,36–20,91) | 48,28 (34,95–61,78) | 14,10 (7,26–23,83) | 3,87 (1,43–8,23) |
| Более 38 баллов | 4,13 (2,00–7,47) | 10,34 (3,89–21,17) | 1,28 (0,03–6,94) | 1,29 (0,16–4,58) |
В группе 1 88,80 % (84,12–92,49) пациентов эвакуированы, из них 96,26 % (92,77–98,37) — с первой попытки. Напротив, пациенты группы 6 в 60,00 % (38,67–78,87) случаев признаны нетранспортабельными, в 70,00 % (34,75–93,33) случаев эвакуация осуществлена с первой попытки (достоверность различий по тактическому решению и частоте эвакуации с первой попытки p = 0,001). Длительность транспортировки составила (Ме [Q1–Q3]) 90 (60–120) мин, достоверные различия наблюдались между группами 0–7 баллов и 17–23 балла, 60 (60–120) мин и 120 (60–150) мин соответственно, р = 0,001.
При анализе объема интенсивной терапии наблюдается увеличение потребности в ней по мере роста оценки по TRIPS. Пациенты группы 6 в 100 % случаев нуждались в проведении того или иного варианта искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 32,00 % (14,95–53,50) случаев требовалось введение допамина, в 48,00 % (27,80–68,69) случаев — инфузия эпинефрина (табл. 3).
| Интенсивная терапия | Оценка пациентов ( n ) по шкале TRIPS | p | |||||
|
0
–
7 баллов, % (95% ДИ), n = 241 |
8
–
16 баллов, % (95% ДИ), n = 51 |
17
–
23 балла, % (95% ДИ), n = 192 |
24
–
30 баллов, % (95% ДИ), n = 7 |
31
–
38 баллов, % (95% ДИ),
n = 88 |
Более 38 баллов, % (95% ДИ), n = 25 |
||
| ИВЛ | 0,00 (0,00–1,52) | 41,18 (27,58–55,83) | 93,23 (88,70–96,35) | 100,00 (59,04–100,00) | 92,05 (84,30–96,74) | 76,00 (54,87–90,64) | < 0,001 |
| Высокочастотная ИВЛ | 0,00 (0,00–1,52) | 0,00 (0,00–6,98) | 1,04 (0,13–3,71) | 0,00 (0,00–40,96) | 5,68 (1,87–12,76) | 24,00 (9,36–45,13) | < 0,001 |
| Допамин | 0,00 (0,00–1,52) | 1,96 (0,05–10,45) | 10,42 (6,48–15,63) | 0,00 (0,00–40,96) | 29,55 (20,29–40,22) | 32,00 (14,95–53,50) | < 0,001 |
| Эпинефрин | 0,00 (0,00–1,52) | 0,00 (0,00–6,98) | 0,00 (0,00–1,90) | 0,00 (0,00–40,96) | 3,41 (0,71–9,64) | 48,00 (27,80–68,69) | < 0,001 |
| Добутамин | 0,00 (0,00–1,52) | 0,00 (0,00–6,98) | 0,52 (0,01–2,87) | 0,00 (0,00–40,96) | 2,27 (0,28–7,97) | 0,00 (0,00–13,72) | 0,204 |
При анализе исходов госпитального этапа лечения среди эвакуированных новорожденных отмечается рост доли умерших пациентов по мере увеличения оценки по TRIPS с 0,93 % (0,11–3,34) в группе 1 до 20,00 % (2,52–55,61) в группе 6 (p = 0,002). Кроме того, группа 6 характеризуется максимальной долей пациентов, у которых отмечались тяжелые ВЖК (30,00 % [6,67–65,25]) и БЛД (40,00 % [12,16–73,76]). Вместе с тем максимальная доля пациентов, у которых диагностирован поздний неонатальный сепсис (20,69 % [11,17–33,35]), наблюдалась в группе 5, статистически значимые различия при этом отмечены только между группами 1 и 3 (табл. 4).
| Исходы | Оценка пациентов ( n ) по шкале TRIPS | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
0
–
7 баллов, % (95% ДИ),
n = 214 |
8
–
16 баллов, % (95% ДИ), n = 43 |
17
–
23 балла, % (95% ДИ),
n = 165 |
24
–
30 баллов, % (95% ДИ),
n = 7 |
31
–
38 баллов, % (95% ДИ), n = 58 |
Более 38 баллов, % (95% ДИ), n = 10 |
||
| Смерть | 0,93 (0,11–3,34) | 2,33 (0,06–12,29) | 6,67 (3,37–11,62) | 14,29 (0,36–57,87) | 13,79 (6,15–25,38) | 20,00 (2,52–55,61) | 1:2, 1:3, 1:5, 1:6, 3:4, 5:6 < 0,05 |
| Смерть до 7 сут | 0,47 (0,01–2,58) | 2,33 (0,06–12,29) | 3,03 (0,99–6,93) | 0,00 (0,00–40,96) | 6,90 (1,91–16,73) | 10,00 (0,25–44,50) | 1:5, 1:4 < 0,02 |
| ПНС | 0,00 (0,00–1,71) | 4,65 (0,57–15,81) | 4,25 (1,72–8,55) | 14,29 (0,36–57,87) | 20,69 (11,17–33,35) | 10,00 (0,25–44,50) | 1:3 < 0,02 |
| БЛД | 0,93 (0,11–3,34) | 9,30 (2,59–22,14) | 20,00 (14,18–26,93) | 28,57 (3,67–70,96) | 29,31 (18,09–42,73) | 40,00 (12,16–73,76) | 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 < 0,02 |
| ВЖК 1–2-й степени | 1,40 (0,29–4,04) | 4,65 (0,57–15,81) | 6,06 (2,94–10,86) | 0,00 (0,00–40,96) | 5,17 (1,08–14,38) | 10,00 (0,25–44,50) | 0,196 |
| ВЖК 3–4-й степени | 0,00 (0,00–1,71) | 0,00 (0,00–8,22) | 10,30 (6,12–15,98) | 28,57 (3,67–70,96) | 15,52 (7,35–27,42) | 30,00 (6,67–65,25) | 1:3, 1:4, 1:5, 1:6, 2:4, 2:5, 4:5, 2:6 < 0,05 |
| ОГ | 0,00 (0,00–1,71) | 0,00 (0,00–8,22) | 2,42 (0,66–6,09) | 0,00 (0,00–40,96) | 8,62 (2,68–18,98) | 0,00 (0,00–30,85) | 1:5 < 0,001 |
| СУВ | 0,00 (0,00–1,71) | 4,65 (0,57–15,81) | 4,85 (2,12–9,33) | 0,00 (0,00–40,96) | 0,00 (0,00–6,16) | 0,00 (0,00–30,85) | 1:2, 1:3 < 0,05 |
При анализе частоты формирования хронического заболевания легких и развития ОГ среди выживших пациентов сохраняются тенденции, наблюдаемые в общей выборке: вероятность развития БЛД увеличивается по мере роста оценки по шкале TRIPS от 0,94 % (0,11–3,37) в группе 1 до 37,50 % (8,52–75,51) в группе 6; максимальная частота ОГ отмечена в группе 5 (10,00 % [3,33–21,81]) (табл. 5).
| Исходы | Оценка пациентов ( n ) по шкале TRIPS | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
0
–
7 баллов, % (95% ДИ),
n = 212 |
8
–
16 баллов, % (95% ДИ),
n = 42 |
17
–
23 балла, % (95% ДИ), n = 154 |
24
–
30 баллов, % (95% ДИ), n = 6 |
31
–
38 баллов, % (95% ДИ), n = 50 |
Более 38 баллов, % (95% ДИ),
n = 8 |
||
| БЛД среди выживших | 0,94 (0,11–3,37) | 9,52 (2,66–22,62) | 18,83 (12,99–25,91) | 33,33 (4,33–77,72) | 30,00 (17,86–44,61) | 37,50 (8,52–75,51) | 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 < 0,0001 |
| ОГ среди выживших | 0,00 (0,00–1,72) | 0,00 (0,00–8,41) | 2,60 (0,71–6,52) | 0,00 (0,00–45,93) | 10,00 (3,33–21,81) | 0,00 (0,00–36,94) | 1:5 < 0,0001 |
При анализе количественных исходов госпитального этапа лечения среди эвакуированных новорожденных по мере увеличения оценки по TRIPS отмечается рост длительности интенсивной терапии (14 [9–31] сут, группа 6), ИВЛ (6,5 [3–12] сут, группа 6) и госпитализации (32,5 [10–60] сут, группа 5) (табл. 6).
| Количественные исходы | Оценка пациентов по шкале TRIPS | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 – 7 баллов, n = 214 |
8 – 16 баллов,
n = 43 |
17 – 23 балла,
n = 165 |
24 – 30 баллов,
n = 7 |
31 – 38 баллов,
n = 58 |
Более
38 баллов,
n = 10 |
||
| Длительность интенсивной терапии, сут | 3 (2–6) | 5 (3–6) | 7 (5–12) | 7 (5–7) | 10,5 (6–20) | 14 (9–31) | 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 2:3, 2:5, 2:6 < 0,001 |
| Длительность ИВЛ, сут | 2 (1–3,5) | 2 (1–3,5) | 3 (1–6) | 3 (3–3) | 4 (2–7,5) | 6,5 (3–12) | 1:5, 1:6, 0,004 |
| Длительность госпитализации, сут | 14 (9–22) | 22 (13–30) | 22 (15,5–35) | 28 (16–28) | 32,5 (10–60) | 26 (10–81) | 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 < 0,001 |
Анализ относительного риска смерти свидетельствует о росте этого параметра по мере увеличения оценки по TRIPS с максимальным значением 21,4 (3,35–136,72) при сравнении группы 6 и группы 1. При анализе относительного риска 7-суточной летальности наблюдаются аналогичные закономерности, максимальное значение относительного риска смерти до 7 сут составило 21,4 (1,44–317,88) для сравнения группы 6 и группы 1 (табл. 7).
| Сравниваемые группы | Относительный риск (95% ДИ) смерти | р | Относительный риск (95% ДИ) смерти в первые 7 сут | р |
|---|---|---|---|---|
| 6 и 5 | 1,45 (0,36–5,86) | 0,045 | 1,45 (0,18–11,78) | 0,485 |
| 6 и 4 | 1,4 (0,16–12,60) | 0,536 | 2,18 (0,10–46,92) | 0,293 |
| 6 и 3 | 3,0 (0,77–11,74) | 0,694 | 3,3 (0,42–55,62) | 0,443 |
| 6 и 2 | 8,6 (0,86–85,75) | 0,311 | 4,3 (0,29–63,03) | 0,358 |
| 6 и 1 | 21,4 (3,35–136,72) | 0,002 | 21,4 (1,44–317,88) | < 0,001 |
| 5 и 4 | 0,97 (0,14–6,62) | 0,827 | 1,22 (0,07–20,61) | 0,184 |
| 5 и 3 | 2,07 (0,88–4,98) | 0,324 | 2,28 (0,63–8,19) | 0,737 |
| 5 и 2 | 5,93 (0,77–45,66) | 0,199 | 2,97 (0,34–25,59) | 0,881 |
| 5 и 1 | 14,76 (3,22–67,62) | < 0,001 | 14,76 (1,68–129,52) | 0,015 |
| 4 и 3 | 2,14 (0,32–14,36) | 0,028 | 1,88 (0,11–31,23) | 0,992 |
| 4 и 2 | 6,14 (0,43–87,31) | 0,705 | 1,83 (0,08–41,13) | 0,589 |
| 4 и 1 | 15,29 (1,56–149,35) | 0,358 | 8,96 (0,39–203,25) | 0,015 |
| 3 и 2 | 2,87 (0,38–21,59) | 0,943 | 1,3 (0,16–10,86) | 0,419 |
| 3 и 1 | 7,13 (1,60–31,74) | 0,012 | 6,48 (0,76–54,98) | 0,234 |
| 2 и 1 | 2,49 (0,23–26,83) | 0,004 | 4,98 (0,32–78,04) | 0,494 |
Обсуждение
Для объективной оценки состояния новорожденного на этапе медицинской эвакуации и отделения реанимации было создано и валидизировано большое число угрозометрических инструментов, однако детальное описание внутренней структуры шкалы является редкостью [11]. J.E. Gray et al. в оригинальном исследовании шкалы NTISS (The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) продемонстрировали эскалацию риска смерти по мере увеличения оценки по шкале [12]. S.J. Broughton et al. опубликовали разработанную ими шкалу MINT (The mortality index for neonatal transportation score), приводя наблюдаемую летальность более 75 % при оценке ≥ 20 баллов [13]. При создании шкалы TRIPS авторами на этапе калибровки была рассчитана 7-суточная летальность в группах, которая составила 0,7 % при оценке 0–7 баллов, 3,1 % при оценке 8–16 баллов, 5,4 % при оценке 17–23 балла, 15,0 % при оценке 24–30 баллов, 17,6 % при оценке 31–38 баллов, 26,7 % при оценке более 39 баллов. При этом масса пациентов — 2661 ± 1063 г, гестационный возраст — 36 ± 5 нед., что соответствует параметрам исследуемой нами выборки [8]. В изучаемой нами выборке наблюдается последовательный рост смертности при увеличении оценки по шкале TRIPS, однако 7-суточная летальность не демонстрирует столь четкой эскалации при переходе от группы к группе. Отчасти это связано с неравномерным количественным распределением пациентов между группами, в частности очень мала численность группы 4, а также с выраженной «концентрацией» экстремально недоношенных детей в группе 5 и группе 6. Дети с массой более 1000 г несколько более равномерно распределены между группами, доли пациентов с массой более 3500 г в группах не имеют достоверных различий. Новорожденные с массой 1000–1499 г составляют сравнительно небольшую долю в группах 5 и 6, что обусловлено существенными изменениями в интенсивной терапии этих пациентов за прошедшие 20 лет: изменение ранней респираторной стратегии в родильном зале, изменение подходов к респираторной и гемодинамической поддержке [14–16]. Пациенты с массой при рождении 1000–1499 г составляют, в частности, более половины группы 4, в которой наблюдается нулевая 7-суточная летальность. Однако в оригинальном исследовании S.K. Lee et al. сравнение структуры по массе и гестационному возрасту между группами не приводится, поэтом полноценное сопоставление с результатами этой работы не представляется возможным.
Наличие достоверно более низкой оценки по Апгар 1 в группах 4, 5 и 6 во многом определяет увеличение риска смерти. В доступной литературе имеются указания на взаимосвязь между гестационным возрастом и оценкой по шкале Апгар, средняя оценка по Апгар 5 снижается по мере уменьшения срока гестации [17]. Известно, что недоношенность увеличивает риск оценки по Апгар 1 ≤ 3 баллов с отношением шансов 2,00 [18]. Другими словами, более низкая оценка по Апгар 1 в группах 4, 5 и 6 закономерна в связи с увеличением в ней доли детей с массой менее 1500 г. Вместе с тем доступны исследования, свидетельствующие, что низкая оценка по Апгар (5 баллов и менее на 10-й мин) ассоциирована с дополнительным риском неонатальной смерти независимо от степени недоношенности и незрелости [19]. Известно, что низкая оценка по шкале Апгар — фактор риска развития тяжелых ВЖК, максимальная частота этого осложнения наблюдается в группе 4, частота ВЖК 3–4-й степени составляет 30,00 % (6,67–65,25) среди эвакуированных пациентов [20, 21].
По мере увеличения оценки по шкале TRIPS в исследуемой выборке наблюдается рост потребности в интенсивной терапии, что обусловлено как ростом доли недоношенных новорожденных, так и достоверным снижением оценки по Апгар 1. Применение высокочастотной ИВЛ служит косвенным индикатором тяжести дыхательной недостаточности, поскольку чаще всего применяется как метод респираторной поддержки у пациентов с критическими дыхательными нарушениями [22]. Потребность в медикаментозной поддержке гемодинамики, необходимой недоношенным пациентам [23, 24], также описывается как один из маркеров тяжести состояния пациента и худшего прогноза. Гемодинамические нарушения, приводящие к гипоперфузии, опасны достоверным увеличением риска повреждения головного мозга у новорожденных [25], увеличением риска негативных неврологических исходов, в том числе связанных с тяжелыми ВЖК [26]. Кроме того, тяжелые ВЖК являются достоверным фактором риска летального исхода [27].
В целом при анализе исходов среди эвакуированных новорожденных обращает на себя внимание достоверность различий между «крайними» группами с наименьшей и наибольшей оценкой по шкале TRIPS. Так, в группе 1 и 3/4/5/6 наблюдаются различия по частоте ВЖК 3–4-й степени, а в первой и всех остальных — по частоте БЛД. По мере роста оценки по шкале TRIPS в выборке мы закономерно наблюдаем увеличение продолжительности интенсивной терапии и длительности госпитализации. Достоверность различий при этом также «выделяет» группу 1 как требующую наименьшей продолжительности интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и наименьшей длительности госпитализации. Отсутствие пациентов, у которых диагностирована окклюзионная гидроцефалия в группе 6, связано с высокой летальностью в этой группе, хотя доля детей с тяжелыми ВЖК там высока.
Заключение
Шкала TRIPS позволяет стратифицировать новорожденных, требующих межгоспитальной транспортировки, по риску развития летального исхода, 7-суточной летальности и осложнений на этапе предстоящего стационарного лечения, а также по продолжительности интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и длительности госпитализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требовалось.
Ethicsapproval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в Mendeley data по адресу: http://doi.org/10.17632/pkb84jn4z4.1
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in Mendeley data at http://doi.org/10.17632/pkb84jn4z4.1
