Введение
За последние несколько десятилетий анестезиология достигла внушительных успехов в отношении безопасности пациентов. Исследование Henry K. Beecher и Donald P. Todd (1954) [1] положило начало современным усилиям по изучению, количественной оценке и снижению рисков, связанных с анестезией. На тот момент уровень летальности составлял 1:1561 случай, которые были либо напрямую, либо вкупе с хирургическим вмешательством связаны с анестезией. Дальнейшие исследования показывали устойчивое снижение этого показателя, особенно у пациентов невысокого риска. Несмотря на то что эти работы подвергались критике по целому ряду причин [2], они демонстрировали важную роль анестезии в хирургической летальности. Что еще более важно, благодаря проблемам, выявленным ранними исследованиями, было разработано множество рекомендаций по безопасности проведения анестезиологического пособия, направленных на снижение периоперационной летальности, что и вывело специальность «анестезиология» на первое место по обеспечению безопасности пациентов во время хирургических вмешательств [3]. Наиболее широкомасштабное признание в медицинском сообществе тема безопасности пациентов получила после доклада Institute of Medicine (IOM) на тему: «Человеку свойственно ошибаться — создание более безопасной системы здравоохранения» (англ. “To Err is Human — Building a Safer Health System”), опубликованного в 1999 г. [4]. В нем были обобщены результаты основных исследований, которые и легли в основу разработки современной концепции (или культуры) безопасности. Представленные исследования в сочетании с тревожными цифрами летальности [5] и выводы, сделанные IOM, подняли понимание проблемы причинения вреда пациентам до уровня эпидемии в области медицины, стали темой оживленных дискуссий и главным мотивом развития исследований в области безопасности пациентов.
Цель исследования
Проанализировать причины и факторы риска анестезиологической летальности по данным мировой литературы с точки зрения подходов к созданию в Российской Федерации эффективной системы изучения периоперационных критических инцидентов.
Материалы и методы
Стратегия поиска и критерии отбора
Поиск источников производили с мая по ноябрь 2023 г. в базах данных PubMed, Google Scholar, MEDLINE и eLibrary (для российских публикаций) за период 2000–2023 гг. Поисковые запросы: в базе данных PubMed: (anesthesia-related death) OR (anesthesia-related mortality) AND (perioperative death) OR (perioperative mortality); в базе данных Google Scholar: «anesthesia-related death», «perioperative death»; в базе данных MEDLINE: «anesthesia-related death», «perioperative death»; в базе данных eLibrary: анестезиологическая летальность, дефекты оказания анестезиологической помощи, периоперационная летальность. Последний запрос выполнен 30 ноября 2023 г.
Критерии включения:
- исследования соответствуют теме;
- опубликованы не ранее 2000 г.;
- присутствует полнотекстовый источник или доступно информативное резюме.
Критерии невключения:
- статьи и обзоры, не имеющие целью изучение анестезиологической летальности;
- публикации в формате тезисов конференций, протоколы заседаний, клинические наблюдения (case reports) и серии наблюдений, технические статьи, рекомендации; исследования на животных.
Критерии исключения:
- исследования, дублирующие друг друга;
- отсутствие полнотекстового источника или доступного информативного резюме;
- исследования с выборкой менее 3000 анестезий; такой минимальный размер выборки был определен с целью обоснованности оценки критических инцидентов, которые происходят с частотой один на 1000 или менее, в соответствии с правилом трех аппроксимаций размера выборки [6].
Извлечение данных и оценка качества
Согласно критериям включения, невключения и исключения, данные публикаций извлечены двумя рецензентами (Е.Г. и В.Б.). При этом учитывали уровень развития системы здравоохранения в той или иной стране, основываясь на данных ООН по уровню Индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП) (https://hdr.undp.org). Рецензенты провели оценку риска систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций Кокрейновского справочника по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 (http://www.handbook.cochrane.org), а также оценку наличия и полноты представленных авторами данных о результатах на основе критериев включения и исключения [7].
Результаты исследования
Стратегия поиска источников, по ключевым словам, изначально определила 5190 ссылок, из которых 242 являлись дубликатами. Было выявлено девять «вторичных» исследований, восемь из них — из списков источников изучаемых исследований. Из них 1724 публикации получено из базы данных PubMed, 3172 результата — с помощью базы данных Google Scholar, 293 публикации — из базы данных MEDLINE и одна из базы данных eLibrary. После изучения названий и резюме работ соответствующими поставленной цели признаны 97 публикаций. После оценки полнотекстовых статей и применения критериев включения отобрано 29 публикаций. Блок-схема анализа и отбора представлена на рис. 1.
Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций в соответствии с принципами PRISMA Fig. 1. PRISMA flow chart
Характеристики исследования
В табл. 1 представлена информация о проведенных исследованиях. Поскольку в мире нет единой методологии определения анестезиологической летальности, те или иные параметры в таблице могли не найти отражения. Мы постарались максимально подробно изложить основные критерии исследований для демонстрации актуальности темы, интерес к которой не снижается, несмотря на невысокие показатели летальности, непосредственно связанной с анестезией. Из 27 обсервационных исследований и двух систематических обзоров в 27 публикациях было указано, что сбор данных проводился в одной стране. Сбор данных оставшихся двух исследований проводился более чем в одной стране. Наибольшее количество исследований было проведено в США (n = 5) и Японии (n = 4). Многоцентровые исследования были представлены в 10 работах, в остальных — одноцентровые. В 27 исследованиях за 23 года приняли участие в общей сложности 21 168 195 человек (в расчет не принят охват двух систематических обзоров, т. к. они могут дублировать исследования).
| № п/п |
Автор(ы), год публикации, страна | Ссылка | Период исследования | Количество анестезий, n | Количество смертей/ 100 000 анестезий, n |
Причины и факторы летальности |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Arbous M.S. et al. (2001), Нидерланды | [8] | 01.01.1995–01.01.1997 | 869 483 | 14 | Сердечно-сосудистые осложнения (52 %), др. причины (48 %), в т. ч. ИВЛ и мониторинг пациента (10 %) |
| 2 | Irita K. et al. (2002), Япония | [9] | 01.01.2000–31.12.2000 | 897 733 | 0,3 | N/D |
| 3 | Biboulet P et al. (2001), Франция | [10] | 01.01.1989–31.12.1995 | 101 769 | 6 | Применение медикаментов (66,6 %), респираторные осложнения (33,4 %) |
| 4 | Newland M.C. et al. (2002), США | [11] | 15.08.1989–14.08.1999 | 72 959 | 5,5 | Применение медикаментов (40 %), осложнения, связанные с ЦВК (20 %), респираторные осложнения (20 %) |
| 5 | Aroonpruksakul N. et al. (2002), Таиланд | [12] | 1999–2001 | N/A | 1,9 | Массивное или неконтролируемое кровотечение. У пациентов с оценкой ASA 1–2 не было явной причины смерти |
| 6 | Sprung J. et al. (2003), США | [13] | 01.01.1990–31.12.2000 | 518 294 | 5 | Применение медикаментов (54,2 %), респираторные осложнения (45,8 %) |
| 7 | Lienhart A. et al. (2006), Франция | [14] | 1999 | Выборка из 3700 свидетельств о смерти | 0,7 | Респираторные осложнения (38 %), трудные дыхательные пути (6 %), аспирационный пневмонит (9 %) |
| 8 | Irita K. et al. (2005), Япония | [15] | 1999–2002 | 1 440 776 | 0,14 | Человеческий фактор влиял в 71,1 % случаев |
| 9 | Charuluxananan S. et al. (2005), Тайвань | [16] | N/A | 163 403 | 2,82 | N/D |
| 10 | Braz L.G. et al. (2006), Бразилия | [17] | 04.1996–03.2005 | 53 718 | 5,6 | Респираторные осложнения (55,5 %), применение медикаментов (44,5 %) |
| 11 | Lienhart A. et al. (2006), Франция | [14] | 1999 | 537 459 | 1,2 | N/D |
| 12 | Khan M. et al. (2007), Пакистан | [18] | 1992–2003 | 111 289 | 1,8 | N/D |
| 13 | Irita K. et al. (2007), Япония | [19] | 2001–2005 | от 1 051 245 (2005 г.) до 1 367 790 (2003 г.) | 0,7–1,1 | N/D |
| 14 | Ahmed A. et al. (2008), Пакистан | [20] | 1992–2006 | 140 384 | 6,4 | Применение медикаментов (44,4 %), респираторные осложнения (33,3 %), массивная воздушная эмболия (11,1 %), недостаточное восполнение объема жидкостей (11,1 %) |
| 15 | Kwari Y.D. et al. (2010), Нигерия | [21] | 2007–2009 | 4051 | 14 смертей всего | Преимущественно респираторные нарушения |
| 16 | Bainbridge D. et al. (2012), Канада, США | [22] | 1970–2011 | Более 21,5 млн | 3,4 (1990–2000-е) | N/D |
| 17 | Rukewe A. et al. (2014), Нигерия | [23] | 01.07.2005–30.06.2010 | 12 143 | 115 | Факторы риска: 3–5 класс ASA (80,7 %), операции в нерабочее время (60 %), респираторные нарушения (39 %) |
| 18 | Ellis S.J. et al. (2014), США | [24] | 1999–2009 | 217 365 | 0,6 | N/D |
| 19 | Schiff J.H. et al. (2014), Германия | [25] | 1999–2010 | 1 374 678 | 0,73 | Только 1 и 2 по ASA, применение медикаментов и респираторные нарушения |
| 20 | Hohn A. et al. (2018), Германия | [26] | 2007–2012 | 169 500 | 0,59 | N/D |
| 21 | Pollard R.J. et al. (2018), США | [27] | 01.01.2011–31.12.2016 | 785 467 | 0,509 | Аспирация (75 %), гипотензия (25 %) |
| 22 | Sobreira-Fernandes D. et al. (2018), Португалия | [28] | 01.2008–05.2015 | 122 289 | 0,8 | Применение медикаментов и респираторные нарушения, независимые факторы риска: оценка ASA выше 3 |
| 23 | Aguirre C.M.M. et al. (2019), Чили | [29] | 2006–2017 | 170 431 | 3,5 | Респираторные нарушения (10,1 %), применение медикаментов (5,3 %) Спинальная анестезия (6,3 %), отключение анестезиологического контура (1,3 %) |
| 24 | Gong C.L., et al. (2018), Китай | [30] | 08.2007–10.2017 | 152 513 | 3 | Применение медикаментов и вентиляция легких, независимые факторы риска: оценка ASA выше 3 и диагностированное заболевание сердца |
| 25 | Braz L.G. et al. (2020), Бразилия | [31] | 2010–2013 | 719 273 | 6,7 | N/D |
| 26 | Sato M. et al. (2020), Япония | [32] | 01.2008–12.2017 | 46 378 | 0 | N/D |
| 27 | Kan H. et al. (2021), Китай | [33] | 07.2013–12.2020 | 118 152 | 8 | N/D |
| 28 | Aloweidi A. et al. (2022), Иордания | [34] | 01.05.2016–31.04.2019 | 73 557 | 8 | Факторы риска: показатели физического состояния ASA, сердечно-сосудистая хирургия, неотложная хирургия, операция в нерабочее время, продолжительность операции |
| 29 | Wang Yu et al. (2023), Китай | [35] | 01.01.2017–31.12.2021 | 9 391 669 | 1,4 | Спинальная анестезия, которая приводила к остановке кровообращения, аспирация, злокачественная гипертермия (1 случай) |
Анестезиологическая летальность
В проведенном анализе литературы отмечается постепенное снижение периоперационной летальности, связанной с анестезией в течение времени (табл. 2) в развитых странах, публиковавших отчетность, согласно которой представляется возможным сделать вывод об основных проблемах в сфере безопасности анестезии и ключевых факторах, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода «самой безопасной» процедуры.
| № п/п |
Страна исследования | Летальность на 100 000 анестезий | ||
|---|---|---|---|---|
| 2000–2009 гг. | 2010–2020 гг. | 2021 — по н. в. | ||
| 1 | Бразилия | 5,6 | 6,7 | — |
| 2 | Иордания | — | — | 8 |
| 3 | КНР | — | 3 | 2,8
(2021); 1,4 (2023) |
| 4 | Нигерия | — | 115 | — |
| 5 | Нидерланды | 14 | — | — |
| 6 | Пакистан | 1,8
(2007); 6,4 (2008) |
— | — |
| 7 | Португалия | — | 0,8 | — |
| 8 | США | 5,5
(2002); 5 (2003) |
0,6
(2014); 0,509 (2018) |
— |
| 9 | Тайвань | 2,82 | — | — |
| 10 | Таиланд | 1,9 | — | — |
| 11 | Франция | 6 (2001); 0,7 (2004); 1,2 (2006) |
— | — |
| 12 | ФРГ | — | 0,73
(2014); 0,59 (2018) |
— |
| 13 | Чили | — | 3,5 | — |
| 14 | Япония | 0,3
(2001); 0,14 (2005); 0,7 (2007) |
— | — |
Опираясь на результаты исследований, проведенных еще в начале 2000-х гг. в США, Франции и Японии, а в 2010-х гг. — в ФРГ и КНР, обсуждали необходимые меры для повышения безопасности пациентов в периоперационном периоде. Проводимый впоследствии анализ летальности в этих странах подтвердил результативность этих мер [36–38].
Влияние фармакологических препаратов
Заслуженно серьезное внимание уделяется тактике применения медикаментозных средств, а вред, причиняемый препаратами для анестезии, по-прежнему является объектом пристального изучения [39]. Согласно оценкам проведенных исследований, частота ошибок при применении лекарственных средств для анестезии достигает 1/20 введений медицинских препаратов в периоперационном периоде [40]. Ежегодно в США проводится около 40,8 млн операций с применением анестезии [41], при которых допускается около 2 млн ошибок, связанных с дефектами использования медицинских препаратов. И это несмотря на то, что ежегодные (!) затраты на здравоохранение в одних только США составляют 5,6 млрд долл. и регулярно проводятся исследования в этой области [42]. Вышеописанное подтверждается и исследованиями, проведенными в области анестезиологической летальности. Такие авторы, как Biboulet P. et al. [10], Sprung J. et al. [13], Schiff J.H. et al. [25], Chu-Lian Gong et al. [30], проводили исследования во Франции, США, ФРГ, КНР соответственно. Большинство из них ставит ошибки применения и побочные действия медикаментов на первое место среди причин летальности, связанной с анестезией. В большинстве случаев роковую роль играла избыточная доза препарата, которая приводила к выраженной депрессии сердечно-сосудистой системы или аритмии с последующей остановкой кровообращения. Исследованные критические инциденты были вызваны не только гипнотиками и ингаляционными анестетиками, но и непреднамеренным внутривенным введением местных анестетиков, а дефекты мониторинга или регламента проведения анестезиологических процедур вели к необратимости побочного эффекта. Очевидно, подобные происшествия побуждали исследователей к поиску причин и системности ошибок врачей-анестезиологов. Результаты и выводы этих исследований легли в основу разработки протоколов безопасности анестезии с учетом уровня развития здравоохранения стран. Заметим, что ошибка в применении медикамента, находящаяся в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода, чаще всего формирует состав преступления, предусмотренного ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (причинение смерти по неосторожности: факт нарушения требований нормативного документа — инструкции по применению препарата, т. е. дефект оказания помощи, вина в форме неосторожности, общественная опасность).
Респираторные нарушения
Любой вид анестезии, как известно, может вызвать нарушение внешнего дыхания, независимо от того, спонтанно ли дышит пациент или осуществляется механическая вентиляция легких, при которой необходимо учитывать, как продолжительность, так и объем протезирования дыхательной функции [43]. Эффекты анестезии и ИВЛ могут сохраняться и в послеоперационном периоде, поэтому и осложнения со стороны респираторной системы проявляются довольно часто, составляя от нескольких процентов до 40 % в зависимости от пациента, тяжести (сложности) операции и критичности осложнений [44]. В ретроспективном исследовании Sprung J. et al. также уделяют внимание последствиям респираторных нарушений [13]. К летальным исходам у пациентов привели нарушения проходимости дыхательных путей и недостаточная вентиляция с развитием периоперационной гипоксии, в результате чего была зафиксирована остановка кровообращения и гибель пациентов (заметим, что значительную часть и этих ситуаций сегодняшняя практика правоприменения в РФ относит к наказуемым правонарушениям медработников). Наряду с описанными причинами Lienhart A. et al. в своей работе отражают случаи трудных дыхательных путей и аспирационный пневмонит, как следствие интраоперационной механической вентиляции [14]. В большинстве работ, которые нам удалось найти, авторы пишут о периоперационных респираторных осложнениях, приводящих, наряду с ошибками в применении медикаментов, к гибели как экстренно, так и планово оперируемых пациентов. Это обстоятельство укрепляет научное сообщество во мнении о важности дальнейшего изучения данной проблемы.
Факторы риска
Анестезия сегодня — действительно одна из самых безопасных медицинских процедур, недаром ее сравнивают с авиационной отраслью и пытаются добиться такой же низкой частоты неблагоприятных событий, внедряя и совершенствуя протоколы безопасности [45]. Но это не означает, что риск когда-либо равен или будет равен нулю. Хирургическое вмешательство и анестезия всегда представляли и будут представлять потенциальную опасность [37], потому что вероятность возникновения проблем или осложнений, а возможно и смерти, у одних категорий пациентов выше, чем у других — в силу возраста, состояния здоровья или типа предстоящей операции.
В исследованиях некоторые авторы не указывают причины гибели пациентов, но при этом анализируют факторы риска, пренебрежение которыми может привести к летальному исходу. Например, общепризнанным фактором, который является важным предиктором периоперационного летального исхода, является шкала физиологического состояния American Society of Anesthesiologists (ASA) [11, 27, 46–49]. О ней идет речь во всех исследованиях, и авторы напрямую указывают, что риск гибели пациента тесно связан с высоким классом по этой шкале. Однако в работе Schiff J.H. et al., проведенной в 2014 г. в Германии, говорится о том, что шкала ASA не во всех случаях исчерпывающе характеризует прогноз [25]. Безусловно, пациенты с 1-м и 2-м классом физиологического состояния в меньшей степени подвержены риску гибели, и в дело может вступить уже человеческий фактор, который подразумевает уровень квалификации участников хирургической бригады, их обеспеченность оборудованием, а также время суток. Последнее нередко фигурирует в исследованиях, что очевидно делает его немаловажным фактором риска, например, при операциях, проводимых вне рабочего дня, в своем исследовании отмечают Irita K. et al. [15] (Япония, 2005), Wright M.C. et al. [50], Rukewe A. et al. [23] (Нигерия, 2014). В 2015 г. в США с обсуждением аналогичной проблемы публикуется исследование Whitlock E.L. et al., содержащее анализ периоперационной летальности [51]. Одним из последних в 2022 г. этот вопрос рассматривают Aloweidi A. et al. [34] (Иордания). Следует отметить, что довольно сложно сравнивать уровень здравоохранения указанных стран, так как ИРЧП, на который опираются в систематических обзорах качества анестезиологической помощи, сильно разнится [22, 31]. К сожалению, по Российской Федерации подобные данные пока вовсе не публикуются.
Обсуждение
В настоящем обзоре представлены наиболее актуальные данные об уровне анестезиологической летальности в разных странах, а также причинах и факторах риска, непосредственно влияющих на него (n = 27 обсервационных исследования и два систематических обзора; более 20 млн пациентов, за исключением выборок пациентов, включенных в систематические обзоры). Среди отечественных источников заслуживают внимания аналитический обзор [52] и обсервационное исследование уголовных дел [53], касающихся анестезиологов-реаниматологов в РФ, где авторы анализируют дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП) и приводят судебные решения, касающиеся последних. Поскольку ДОМП с влиянием на исход в РФ криминализированы, происходит лишь анализ последствий критических событий с поиском виновного лица, но не системный анализ первопричин и факторов их возникновения [54]. Поэтому не представляется возможным осуществлять сбор, хранение и обработку информации подобного рода, которую мы можем получить только из «первых рук». Опираясь на мнение таких отечественных ученых, как Н.И. Пирогов (1849), И.В. Давыдовский (1924) и И.В. Тимофеев (1999), о том, что «анестезиологическая смерть» не имеет очевидных для патоморфолога специфических признаков, необходимо понимать, что без честного анализа со стороны самого врача найти истинные причины возникновения критических инцидентов невозможно. Поэтому, к сожалению, отечественных публикаций, удовлетворяющих критериям включения, найти не удалось: сегодня в РФ отсутствуют документальные основания для оценки уровня как периоперационной летальности в целом, так и анестезиологической в частности.
Поэтому данные проведенного нами обзора могут быть использованы для аргументации создания в РФ конфиденциального опросника, одним из наиболее известных в мире образцов которого является британский National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) [55]. Сбор и дальнейший многофакторный анализ [56] информации, полученной при обработке подобной базы данных в перспективе, могут применяться для улучшения качества оказываемой медицинской помощи — не только анестезиологической, но и хирургической, как плановой, так и экстренной. Таким образом, в будущих исследованиях можно будет более детально изучить степень влияния конкретных препаратов, дозировок, методик и сюжетов развития событий на периоперационную выживаемость разных по исходным данным пациентов, например, классифицированным согласно шкале ASA и с учетом индивидуальных патологий. Хотя изучение уже наступивших критических инцидентов (респираторные нарушения, гипотензия, остановка кровообращения и т. п.) является полезной отправной точкой в совершенствовании технологии безопасного проведения анестезии, стоит предположить, что для изучения такого многофакторного понятия, как безопасность пациента во время анестезии, также необходимо будет учитывать и другие традиционно упускаемые из виду переменные. Например, такие как уровень медицинской организации, ее структура, квалификация и укомплектованность кадров, грамотное распределение нагрузки, доступность помощи высококвалифицированных коллег, наличие и работоспособность оборудования и т. п.
Стоит отметить, что даже в учете летального исхода как результата, отмечалась вариабельность интерпретации его связи с проведением анестезии, в зависимости от таких переменных как: исследователь, страна, временной интервал, способ сбора данных. При условии, что определение анестезиологической смерти обрело бы общепринятое понимание, можно было бы облегчить в перспективе интерпретацию новых исследований. Ряд авторов, например, Edwards G. (1956) [57], Larsen R. (1995, критерии приведены в табл. 3) [58], Gottschalk A. (2011) [59] изучали и предлагали критерии анестезиологически опосредованных смертей и их эквиваленты. Также с инициативой по решению данного вопроса и определению основных критериев выступали авторы еще нескольких исследований [60–62], но пока что к общепринятому мнению прийти не удалось.
| Характер влияния анестезии на летальность | Частота случаев |
|---|---|
| Смерть как прямой результат наркоза | 0,8–0,9/10 000 |
| Частичное или полное влияние наркоза | 1–2/10 000 |
| Возможно, связанная с наркозом | 5/10 000 |
| Амбулаторная анестезия | 0,012–0,029/10 000 |
Очевидно, что этот обзор следует интерпретировать в контексте некоторых ограничений. Во-первых, различия в методологии сбора данных (в некоторых работах авторы не разделяли первую и вторую категорию по Larsen и отражали общее значение), вероятно, могли повлиять на качественное отражение показателей. Во-вторых, опираясь на принятые критерии включения, мы рассматривали только те исследования, в которых шла речь о гибели пациентов во время анестезии. Безусловно, хотя смерть пациента является наиболее трагичным исходом любых медицинских вмешательств, существует множество других требующих внимания показателей, которые клинически важны для хирургических пациентов. В-третьих, несмотря на то, что стратегия поиска отвечала требованиям PRISMA [63], существует вероятность, что некоторое количество исследований могли быть пропущены, если ни в названии, ни в аннотации не упоминались ключевые слова поиска.
Заключение
Одним из важнейших средств развития в области безопасности пациента как в медицине в целом, так и в анестезиологии в частности является тщательный анализ «медицинских неудач», учет человеческого фактора с целью разработки протоколов безопасности, модернизации программ обучения специалистов, эффективной модели организации отделений, операционных, использование достижений научно-технического прогресса и т. п. Проведенный анализ литературы показывает, что общее снижение частоты летальных исходов, прямо или косвенно связанных с анестезией, не сопровождается изменением спектра их причин — по-прежнему главную роль играют: респираторные нарушения (раcстыковка контура, некорректные параметры вентиляции, трудные дыхательные пути) и девиантная тактика использования фармакологических препаратов (нарушение инструкции, некорректная точка приложения и т. п.). Виной этому не только несчастные случаи, когда врач не мог ни предвидеть, ни предотвратить наступления тяжких последствий, но и прямые ошибки персонала [64]. Ввиду того, что в нашей стране влияющие на исход лечения ДОМП криминализированы, нам нужен эффективный инструмент правдивого информирования при условии безопасности самого информатора [65]. Поэтому очевидным выводом из продемонстрированных нами фактов является целесообразность создания в России конфиденциального опросника, а в перспективе — национального реестра исходов операций и заболеваний (возможным примером может послужить британский NCEPOD, основанный в 1982 г. и сегодня один из наиболее известных в мире).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Не применимо.
Data Availability Statement. Not applicable.
