Введение
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — актуальная проблема в современной клинической практике, ее влияние на результаты лечения и качество жизни пациентов представляет все больший интерес у врачей различных специальностей [1–3].
Злокачественные новообразования (ЗНО) приводят примерно к 8,2 млн смертей в год во всем мире [4]. Рак пищевода, желудка и поджелудочной железы составляет около 11,4 % общей заболеваемости ЗНО и 18 % смертности [5]. Несмотря на существенные достижения последних десятилетий, заболеваемость и смертность при ЗНО верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются высокими [6–8]. Оптимизация модифицируемых факторов риска в периоперационном периоде имеет принципиально важное значение для снижения частоты хирургических осложнений, ускорения восстановления и улучшения качества жизни после операции.
От 20 до 40 % пациентов, страдающих онкологическим заболеванием, погибают от причин, непосредственно связанных с БЭН [9]. БЭН может достигать 80 % у пациентов с ЗНО верхних отделов ЖКТ [10–14] и является известным независимым фактором риска повышения смертности, продолжительности пребывания в стационаре, хирургических осложнений и токсичности химиолучевой терапии в онкологических популяциях [15–18].
Общепринятого определения синдрома БЭН в настоящий момент не существует. Коллектив российских авторов клинических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) «Периоперационная нутритивная поддержка» сформулировал следующее определение: «Белково-энергетическая (нутритивная) недостаточность — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства, нарушения гомеостаза и ухудшение результатов лечения» [19, 20].
Многофакторность этиопатогенеза синдрома БЭН у пациентов онкологического профиля с ЗНО пищевода и пищеводно-желудочного перехода, желудка, злокачественными опухолями поджелудочной железы и печени, а также прогрессирующий характер ее развития предопределяет комплексный, многокомпонентный подход к диагностике и коррекции БЭН [2].
Оценка операционно-анестезиологического риска является одной из основных задач в практике анестезиолога-реаниматолога, поскольку позволяет персонифицировать и рационализировать предоперационную подготовку пациентов и интраоперационное ведение, определить особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде [21, 22]. Операционно-анестезиологический риск — это «многофакторное понятие, характеризующее вероятность развития неблагоприятного исхода в течение определенного периода после операции или во время операции» [23]. Известно, что высокий операционно-анестезиологический риск предопределяет более высокую вероятность развития инфекционных осложнений и летальности в послеоперационном периоде у пациентов онкологического профиля [24]. Стратификация пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в настоящее время осуществляется с помощью оценочных систем ASA, POSSUM (Physiological and Operative Severity Scoring System for Enumeration of Morbidity and Mortality) и POSPOM (Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality) и некоторых других. Одним из наиболее распространенных инструментов оценки анестезиологического риска в клинической практике является шкала ASA, базирующаяся на субъективной характеристике врачом-анестезиологом физического статуса пациента [25, 26]. Пациентов 3-го класса и выше по шкале ASA относят к группе высокого анестезиологического риска [23]. Несмотря на практически повсеместное использование шкалы ASA, ее относительную простоту, применение шкалы основано на субъективной оценке физического состояния пациента и абсолютно не зависит от вида и травматичности предстоящей операции [27]. У онкологических пациентов данный инструмент при выделении класса не учитывает тяжесть онкологического процесса, его распространенность и стадию. В исследовании И.Б. Заболотских, Н.В. Трембача и соавт. «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии STOPRISK» шкала ASA продемонстрировала наименьшую прогностическую значимость в оценке риска послеоперационных осложнений [28]. Более современной шкалой, разработанной специально для оценки риска развития послеоперационных осложнений и летальности, является шкала POSSUM (Physiological and Operative Severity Scoring System for Enumeration of Morbidity and Mortality). Но наиболее часто в клинической практике используется ее модификация — P-POSSUM, включающая как предоперационные, так и интраоперационные параметры [29–31]. Шкала P-POSSUM обладает высокой прогностической точностью, но включает большое количество параметров, часть из которых можно определить только на операционном этапе, что не позволяет считать данную шкалу наиболее оптимальным предоперационным инструментом оценки операционно-анестезиологического риска [32–35].
Известно, что коморбидность предопределяет неблагоприятный исход у пациентов онкологического профиля, в частности с раком верхних отделов ЖКТ, получающих оперативное лечение [36]. Высокий индекс Charlson (≥ 4 баллов) демонстрирует прямую корреляцию между летальностью и коморбидностью по результатам проведенных многочисленных исследований [37].
Комплексная оценка физического статуса по ASA, риска летального исхода и развития послеоперационных осложнений по шкале Р-POSSUM, а также определение степени коморбидности с помощью индекса Charlson является наиболее обоснованным и практически реализуемым подходом. Однако в настоящее время отсутствуют специализированные унифицированные прогностические системы и клинические подходы, направленные на раннее выявление синдрома БЭН и его последствий у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в абдоминальной онкохирургии.
Таким образом, в формировании стратегии и тактики профилактики и коррекции БЭН у онкологических пациентов высокого риска в абдоминальной онкохирургии, очевидно, необходим персонифицированный подход, основанный не только на оценке нутритивного статуса, но и учитывающий степень операционно-анестезиологического риска.
Цель исследования
Цель систематического обзора — обобщить и проанализировать информацию о существующих методах ранней диагностики и коррекции БЭН в абдоминальной онкохирургии у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска в периоперационном периоде.
Материалы и методы
Систематический поиск и отбор публикаций выполнен в мае — июле 2023 г. При поиске литературы были использованы библиографические базы данных PubMed и eLibrary для выявления соответствующих исследований, опубликованных за последние 15 лет (2008–2023 г.). Для поиска в базе PubMed использовали следующие ключевые слова: «abdominal oncosurgery», «stomach cancer», «esophageal cancer», «pancreas cancer», «liver cancer», «high risk surgical patient», «cancer cachexia», «nutritional support», «nutritional assessment», «enteral nutrition», «parenteral nutrition», для поиска в базе eLibrary — «абдоминальная онкохирургия», «рак желудка», «рак пищевода, поджелудочной железы, печени», «нутритивная поддержка», «высокий операционно-анестезиологический риск».
Выявленные исследования включались в обзор, если они отвечали следующим критериям:
- взрослые пациенты (от 18 до 80 лет);
- пациенты с онкологическим заболеванием верхних отделов ЖКТ I–III стадии (ЗНО пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени);
- проводилась диагностика БЭН с помощью различных шкал, систем оценки, лабораторных показателей, а также инструментальных методов;
- проводилась нутритивная поддержка в виде дополнительного перорального питания, энтерального питания, полного или частичного парентерального питания, а также смешанного питания;
- результаты представлены в виде клинически значимых исходов, с описанием частоты осложнений и акцентом на адекватность проводимых мероприятий по диагностике и коррекции БЭН.
Релевантные исследования в дальнейшем были ограничены систематическими обзорами литературы, метаанализами, рандомизированными контролируемыми исследованиями, проспективными обсервационными исследованиями, ретроспективными исследованиями. Из публикаций исключались: описания клинических случаев, исследования на животных и редакционные письма.
Результаты исследования
Первоначальный поиск выявил 230 статей. После изучения аннотаций было установлено, что поставленной цели соответствовало 180 публикаций. После применения критериев исключения были отобраны 130 статей. Алгоритм отбора публикаций представлен на рис. 1.
Рис. 1. Блок-схема отбора источников литературы Fig. 1. Flowchart of papers selection
Включенные в обзор исследования были опубликованы в период с 2008 по 2023 г. Краткая характеристика исследований и основные результаты представлены далее.
Особенности развития и прогрессирования БЭН у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском
Высокий операционно-анестезиологический риск, как правило, определяется наличием у пациента тяжелого сопутствующего заболевания одной (коморбидность) или нескольких систем (мультиморбидность), которые имеют конкурентный характер течения и могут оказывать влияние на развитие нутритивной недостаточности. Таким образом, прогрессирование онкологического заболевания у данной категории больных будет сопровождаться более быстрыми темпами потери массы тела, нарастанием проявлений БЭН и в конечном итоге развитием синдрома анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ).
На фоне нутритивной недостаточности, обусловленной неопластическим процессом при поражении органов ЖКТ, усугубляется течение сопутствующих заболеваний, значительно растет риск осложнений, вызванных декомпенсацией сопутствующей патологии наряду с инфекционными осложнениями, вследствие циркуляторных расстройств — гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, гиперкоагуляции, анемии, интоксикационного синдрома.
Проблемы ранней диагностики БЭН у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска в абдоминальной онкохирургии
Оценка нутритивного статуса пациентов онкохирургического профиля должна быть комплексной и своевременной, направленной на раннее выявление риска развития и прогрессирования БЭН. В настоящее время не существует оптимальной общепринятой методики для оценки нутритивного статуса и полноценной диагностики БЭН у пациентов высокого риска онкоабдоминальной хирургии, несмотря на существующие различные инструменты скрининга: Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Malnutrition Screening Tool (MST), ESMO 2008 и др. Рекомендуемыми ФАР России к использованию в повседневной клинической практике инструментами первичной оценки нутритивного риска являются шкалы NRS 2002 и ESMO 2008 [38, 39]. Оценка 3527 пациентов с использованием шкалы NRS 2002 продемонстрировала, что у пациентов с высоким предоперационным риском наблюдаются повышенный уровень осложнений, высокая смертность и более длительное пребывание в стационаре после абдоминальных оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения чаще встречались у пациентов с высоким риском по сравнению с пациентами с низкими значениями NRS 2002 (отношение шансов (ОШ) 3,13; p < 0,00001) [21, 40–42]. Более того, послеоперационное пребывание в стационаре было достоверно более продолжительным в группе с высокой оценкой по шкале NRS 2002 [43–45].
Европейское общество химиотерапевтов (ESMO) в 2008 г. для оценки нутритивного риска среди онкологических пациентов предложило шкалу, предусматривающую балльную оценку ответов на следующие вопросы.
- Отмечает ли больной снижение
массы тела (самопроизвольное) за последнее время?
- Отрицательный ответ — 0 баллов.
- Положительный ответ — 2 балла.
- Если на первый вопрос дан
положительный ответ, то второй вопрос формулируется следующим образом: на
сколько килограммов произошло снижение массы тела?
- 1–5 кг — 1 балл;
- 6–10 кг — 2 балла;
- 11–15 кг — 3 балла;
- Более 15 кг — 4 балла;
- Неизвестно — 2 балла.
- Имеется ли у больного
снижение аппетита и, как следствие, уменьшение объема принимаемой пищи?
- Нет — 0 баллов.
- Да — 1 балл.
Баллы, полученные при ответе на вопросы, суммируются, производится последующая оценка:
- > 2 баллов — показана нутритивная поддержка.
- 0–2 балла — не показана нутритивная поддержка, проводится мониторинг нутритивного статуса в динамике [17, 46].
Вопрос о прогностической ценности скрининговых шкал БЭН при применении в группе онкологических пациентов с высоким периоперационным риском остается открытым. Современные исследования, посвященные предоперационной оценке нутритивного статуса у пожилых пациентов с ЗНО ЖКТ, актуализируют эту проблему и указывают на необходимость разработки лучшего инструмента скрининга нутритивного статуса, обладающего как высокой чувствительностью, так и специфичностью [47].
С целью формирования единого подхода к диагностике недостаточности питания у взрослых пациентов в клинических условиях в 2016 г. была создана Глобальная инициатива лидерства по недостаточности питания (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) [48, 49]. В 2018 г. был достигнут консенсус и предложен двухэтапный подход к диагностике БЭН, в котором первый шаг — скрининг для выявления «группы риска». Были предложены 2 группы критериев GLIM: этиологические и фенотипические критерии (табл. 1).
| Фенотипические критерии | Этиологические критерии | |||
|---|---|---|---|---|
| Снижение массы тела пациента, % | Низкий ИМТ, кг/м2 | Снижение мышечной массы | Сокращение количества потребляемой пищи или снижение способности к ее усвоению | Наличие воспаления или хронического/острого заболевания |
| > 5 % в течение последних 6 мес. или > 10 % за 6 мес. и более | < 20, если пациент моложе 70 лет, или < 22,
если пациент старше 70 лет. Для стран Азии: < 18,5, если пациент моложе 70 лет, или < 20, если пациент старше 70 лет |
Снижение зафиксировано с помощью анализа биоэлектрического импеданса, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Если нет возможности: физический осмотр или антропометрия | 50 % от потребности
в энергии продолжительностью > 1 нед., или любое сокращение получаемой энергии продолжительностью > 2 нед., или любые хронические желудочно-кишечные симптомы, отрицательно влияющие на усвоение пищи или ее потребление |
Острое заболевание или травма
(острые инфекции, ожоги, травмы, закрытые травмы головы). Хроническое заболевание (хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность или любое заболевание с хроническим или рецидивирующим течением) |
Для диагностики нарушений питания должен присутствовать как минимум 1 фенотипический критерий и 1 этиологический критерий. Для классификации степени недостаточности питания используется градация фенотипических критериев GLIM (табл. 2).
| Фенотипические критерии | |||
|---|---|---|---|
| Снижение массы тела, % | Низкий ИМТ, кг/м2 | Снижение мышечной массы | |
| Стадия 1 / умеренная нутритивная недостаточность (требует 1 фенотипический критерий, соответствующий данному классу) | 5–10 % за последние 6 мес. или 10–20 % более, чем за 6 мес. | < 20, если возраст < 70 лет; < 22, если возраст ≥ 70 лет |
Легкий или умеренный дефицит |
| Стадия 2 / тяжелая нутритивная недостаточность (требуется 1 фенотипический критерий, соответствующий данному классу) | > 10 % за последние 6 мес. или > 20 % более чем за 6 мес. | < 18,5, если возраст < 70 лет; 20, если возраст ≥ 70 лет |
Выраженный дефицит |
Несмотря на успешное применение критериев GLIM для диагностики БЭН у взрослых в клинических условиях в глобальном масштабе, необходима оценка возможности практического применения данных критериев для определения таких синдромов, как кахексия и саркопения [50].
Для уточнения степени выраженности БЭН определяют концентрацию в плазме общего белка, альбумина, трансферрина и транстиретина, а также маркеров острофазового ответа [51]. Низкий уровень альбумина в сыворотке крови может быть связан не только со снижением массы тела [52, 53], но и имеет прямую корреляцию с неблагоприятным исходом у онкологических пациентов. В литературе пороговые лабораторные значения, характеризующие БЭН, различаются: например, альбумин (< 30, < 32 или < 35 г/л), транстиретин (преальбумин) (< 110 или < 180 мг/л). Лабораторные маркеры БЭН были включены в расчетную комплексную оценку — прогностический воспалительный нутриционный индекс (PINI) и нутриционный индекс риска (NRI) [54]. Более низкий предоперационный прогностический индекс питания (PINI) связан с более высокой частотой послеоперационных осложнений и неблагоприятным прогнозом [55]. Однако в ряде публикаций авторы указывают, что такие висцеральные белки, как альбумин и преальбумин, являются маркерами воспаления, частично связанными с «нутритивным риском» при оценке состояния питания [56]. Между воспалением и нутритивным статусом, безусловно, существует взаимосвязь [57]. Как острые, так и хронические заболевания, в том числе ЗНО, характеризуются развитием системного воспаления [56]. Именно поэтому в лабораторной диагностике расстройств нутритивного статуса у пациентов онкологического профиля очень значима оценка маркеров системного воспалительного ответа [58]. Наиболее распространенным и доступным лабораторным параметром является С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови [59]. Уровни этого маркера коррелируют со степенью системной воспалительной реакции и являются независимым прогностическим фактором летального исхода [60–62]. Высокий уровень СРБ связан с развившейся БЭН, что было подтверждено многочисленными исследованиями [63, 64]. Результаты недавно опубликованных исследований показали, что уровень альбумина сильно отрицательно связан с уровнем СРБ в сыворотке крови. Изучение взаимосвязи между альбумином и СРБ может стать важным инструментом мониторинга тяжести системного воспаления [65]. Предоперационная оценка соотношения СРБ/преальбумин является эффективным и чувствительным индикатором как системного воспаления, так и БЭН при прогнозировании возникновения пневмонии и неблагоприятного исхода у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода, перенесших эзофагэктомию [66].
Ряд исследований также показывает, что лабораторно оценить тяжесть БЭН у онкологических пациентов можно, определяя некоторые показатели, характеризующие иммунный статус [67–70]. Известно, что уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови характеризует выраженность иммуносупрессии [71]. По данным современных исследований, низкий уровень лимфоцитов может являться прогностическим фактором неблагоприятных исходов у пациентов онкологического профиля. [17, 42, 72].
Наиболее часто используемые методы оценки состава тела у онкологических пациентов включают антропометрические методы [73], анализ биоэлектрического импеданса (БИА) [74], компьютерную томографию (КТ) [75] и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА) [76]. Антропометрические методы, включающие измерения кожных складок, массы тела, индекс массы тела (ИМТ) и площади поверхности тела, являются дешевыми и простыми способами оценки нутритивного статуса. Однако они имеют целый ряд недостатков: требуют специальных устройств (калипер), не так точны у пациентов с нарушением водного баланса, не позволяют определять количество мышечной массы и жировой ткани, субъективны и плохо воспроизводимы [75].
И ДРА, и КТ имеют высокую точность и специфичность для дифференцирования отдельных тканевых компартментов и являются «золотым стандартом» для оценки состава тела. Ограничения ДРА включают воздействие на пациентов излучения и высокую стоимость исследования, не позволяющую широко применять данную методику в клинической практике [75]. Среди группы пациентов онкологического профиля, которым состав тела был измерен с помощью КТ, у 50–80 % отмечалась низкая безжировая масса тела, коррелирующая с нутритивной недостаточностью [77]. Ограничения КТ-визуализации включают лучевую нагрузку и высокую стоимость исследования.
В последнее время для определения компонентного состава тела все чаще применяют БИА. БИА становится все более популярным, поскольку рассматривается как объективный, неинвазивный, быстрый, относительно простой и недорогой метод, не требующий специальной подготовки к исследованию [78–80]. Помимо того, что БИА позволяет выявить нарушения нутритивного статуса, он также эффективен при динамическом мониторинге в процессе проводимой коррекции БЭН [81, 82]. Методика БИА для определения компонентного состава тела протестирована многочисленными исследованиями в ряде клинических популяций [83–85]. БИА можно использовать для расчета фазового угла, который тесно связан со снижением выживаемости и позволяет прогнозировать неблагоприятный исход у онкологических пациентов [86]. У пожилых пациентов фазовый угол является независимым предиктором неблагоприятных симптомов и событий, таких как мышечная слабость [87], падения [88], инвалидность [89] и смертность [90]. Кроме того, определенные значения фазового угла связаны с ухудшением качества жизни [91] и плохим прогнозом при различных хронических заболеваниях [92–94], а также со снижением мышечной силы [95, 96]. Консенсус Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых пациентов (EWGSOP) в 2019 г. определил, что фазовый угол можно рассматривать как показатель общего качества мышечной ткани [97]. Учитывая эти результаты, очень актуальными становятся исследования по использованию фазового угла в качестве маркера нутритивного статуса у онкологических пациентов с высоким операционным риском.
В исследовании Mueller подтверждается соответствие результатов оценки компонентного состава тела методом БИА с данными, полученными на основе КТ, в большой группе онкологических пациентов с недостаточностью питания и без нее. Параметры мышечной массы и жировой массы тела, полученные путем применения БИА, значительно коррелируют со значениями КТ-анализа независимо от нутритивного статуса пациента. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что, если КТ не доступна или невозможна, БИА можно безопасно использовать для анализа состава тела у онкологических пациентов с недостаточностью питания [98]. Качественная оценка состава тела с использованием БИА может позволить персонализировать лечение пациентов онкологического профиля, нутритивную поддержку и гидратацию [99]. Несмотря на многие исследования, свидетельствующие об эффективности оценки нутритивного статуса с помощью БИА, в современной литературе количество таких доказательных исследований у онкологических пациентов высокого операционно-анестезиологического риска с ЗНО пищевода, желудка, поджелудочной железы и печени ограничено [100].
Шкала CASCO позволяет комплексно оценивать степень нутритивной недостаточности у больных с САКОБ и осуществлять стадирование кахексии, используя балльную оценку. Шкала Cachexia SCOre (CASCO) основывается на балльной оценке следующих 5 компонентов: оценка степени потери массы тела и изменений его компонентного состава, воспаление/метаболические нарушения/иммуносупрессия, физическая работоспособность, анорексия и качество жизни. Более подробно составляющие шкалы CASCO представлены в табл. 3.
| Параметры шкалы | Вклад в оценку, % | Параметры | Общий балл |
|---|---|---|---|
| Потеря массы и изменение состава тела | 40 | Потеря массы тела | 32 |
| < 5 % | 0 | ||
| ≥ 5 %, легкая | 8 | ||
| ≥ 10 %, умеренная | 16 | ||
| ≥ 15 %, тяжелая | 24 | ||
| ≥ 20 %, терминальная | 32 | ||
| Мышечная масса тела | 8 | ||
| Неизменная мышечная масса тела | 0 | ||
| Потеря мышечной массы тела | 8 | ||
| Иммунометаболические нарушения | 20 | Воспаление | 8 |
| СРБ плазмы, мг/л | |||
| ≤ 10 | 0 | ||
| от > 10 до ≤ 20 | 4 | ||
| > 20 | 8 | ||
| Метаболические нарушения | 8 | ||
| Альбумин плазмы < 3,2 г/дл | 2 | ||
| Преальбумин плазмы < 16 мг/дл | 2 | ||
| Лактат плазмы > 2,2 мМ | 1 | ||
| Триглицериды плазмы > 200 мг/дл | 1 | ||
| Анемия, Hb < 12 г/дл | 1 | ||
| Мочевина плазмы > 50 мг/дл | 1 | ||
| Иммуносупрессия | 4 | ||
| Периферические лимфоциты: оценка пролиферации или положительная кожная реакция гиперчувствительности | |||
| Физическая работоспособность | 15 | Физическая работоспособность, анкета или мониторинг | 15 |
| Общая активность | |||
| Сила хвата | |||
| Восхождение по лестнице | |||
| Тест 6-минутной ходьбы | |||
| Анорексия | 15 | SNAQ* | 15 |
| Качество жизни | 10 | Quality of life questionnaire** | 10 |
| Незначительный | |||
| Умеренный | |||
| Тяжелый |
Итоговая оценка складывается из баллов, полученных за каждый компонент шкалы, и максимально может достигать 100 баллов. Данная числовая шкала позволяет классифицировать кахексию на легкую (0–25), умеренную (26–50), тяжелую (51–75) и терминальную (76–100) [101]. Таким образом, шкала кахексии CASCO — проверенный специализированный инструмент скрининга САКОБ [102, 103], предопределяющий комплексный подход к стадированию САКОБ и позволяющий дифференцированно и эффективно применять методы нутритивной поддержки для его коррекции.
Однако шкала CASCO имеет ряд ограничений, связанных с невозможностью повсеместного определения некоторых лабораторных маркеров иммунных и метаболических нарушений. Для того чтобы избежать чрезмерного числа клинических измерений была предложена упрощенная версия CASCO, miniCASCO (MCASCO) [102].
MiniCASCO позволяет осуществить стадирование кахектического синдрома следующим образом: отсутствие (≤ 14 баллов), легкая (15–28 баллов), умеренная (29–46 баллов) и тяжелая (> 46 баллов) кахексия. Была выявлена сильная корреляция результатов оценки пациентов между шкалой CASCO и упрощенной ее версией — шкалой MiniCASCO [102]. Данный факт позволяет применять шкалу miniCASCO для оценки стадии кахексии в тех случаях, где использование CASCO ограничено.
Несмотря на значимость количественной оценки и стадирования кахексии, выявление пациентов в стадии прекахексии является очень перспективным направлением, поскольку именно прекахексия — это обратимое состояние, при котором наиболее эффективны технологии нутритивной поддержки. В связи с этим группой ученых, разработавших CASCO и miniCASCO, был предложен инструмент для количественной оценки прекахексии — шкала CASC-IN, тесно связанная с двумя рассмотренными выше шкалами и успешно интегрированная в алгоритм ранней диагностики БЭН у онкологического пациента [104]. Алгоритм применения шкалы CASC-IN в онкологической клинике представлен на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм применения шкалы CASC-IN в онкологической клинике [104] Fig. 2. Algorithm for using the CASC-IN scale in an oncology clinic [104]
Шкала CASC-IN включает 3 основных компонента:
- Потеря массы тела: если больной потерял более 5 % массы тела в течение 6 мес., то этот пациент автоматически оценивается по шкалам CASCO/mCASCO для определения стадии кахексии.
- Опросник: применяется
к тем больным, у которых потеря массы тела составляет менее 5 %
в течение 6 мес. Анкета представляет собой простой инструмент для
определения наличия у пациента анорексии или симптомов, связанных с ней,
снижения физической работоспособности, качества жизни. В табл. 4
представлена анкета, включенная в шкалу CASC-IN.
В анкете рассматриваются вопросы, связанные с аппетитом, симптомами, связанными с анорексией, работоспособностью или качеством жизни. Общий диапазон значений опросника (Q): 0–20. Результат опроса считается положительным, когда получено ≥ 10 баллов. - Оценка воспаления: если значение опросника ≥ 10, результат анкетирования считается положительным, и пациенту проводят определение СРБ в плазме. Если концентрация острофазового белка ≥ 5 мг/л — у больного диагностируют состояние прекахексии. Это значение СРБ использовалось в качестве маркера кахексии/прекахексии у онкологических пациентов в ранее опубликованных работах [105, 106].
| Вопрос | Ответы и оценка | ||||
| Мой аппетит | Очень плохой | Плохой | Средний | Хороший | Очень хороший |
| 7 | 6 | 2 | 1 | 0 | |
| Когда я ем* | (а) | (b) | (с) | (d) | (e) |
| 7 | 6 | 2 | 1 | 0 | |
| Приходилось ли вам прилагать больше усилий при подъеме по лестнице? | Совсем нет | Немного | Средне | Очень много | |
| 0 | 0,5 | 1 | 2 | ||
| Вы нуждались в отдыхе больше, чем обычно в течение дня | Совсем нет | Немного | Средне | Очень много | |
| 0 | 0,5 | 1 | 2 | ||
| Как бы вы оценили свое общее самочувствие за прошедшую неделю? | Отличное | Хорошее | Плохое | Очень плохое | |
| 0 | 0,5 | 1 | 2 | ||
Продолжаются поиски более точного и в то же время простого, клинически адаптированного инструмента для классификации стадий раковой кахексии. В 2018 г. в онкологическом центре больницы Тунцзи было проведено исследование, направленное на разработку клинически применимой шкалы для определения стадии раковой кахексии [107]. Новая шкала стадирования кахексии состоит из пяти компонентов и представлена в табл. 5.
| Параметры | Значения | Баллы |
|---|---|---|
| Потеря массы тела за 6 мес. | Стабильный вес или прибавка в весе | 0 |
| Потеря веса ≤ 5 % | 1 | |
| Потеря веса > 5 % и ≤ 15 % | 2 | |
| Потеря веса > 15 % | 3 | |
| SARC-F | 0 | 0 |
| 1–3 | 1 | |
| 4–6 | 2 | |
| 7–10 | 3 | |
| ECOG PS | 0 | 0 |
| 1–2 | 1 | |
| 3–4 | 2 | |
| Потеря аппетита (0–10) | 0–3 | 0 |
| 4–6 | 1 | |
| 7–10 | 2 | |
| Аномальная биохимия: ① WBC > 10 × 109/л; ② Alb < 35 г/л; ③ Hb < 120/110 г/л (мужской/женский) |
Все показатели в пределах нормальных значений | 0 |
| Один из трех ненормальный | 1 | |
| Более одного ненормального | 2 |
После подсчета баллов по пяти компонентам рассчитывают итоговый балл кахексии. Согласно новой шкале определяют четыре стадии кахексии: нет кахексии (0–2 балла), прекахексия (3–4 балла), кахексия (5–8 баллов), рефрактерная кахексия (9–12 баллов). Очевидно, что более высокие значения шкалы свидетельствуют об усугублении тяжести синдрома кахексии [107].
Таким образом, использование у онкологических пациентов высокого операционно-анестезиологического риска оценочных систем, позволяющих выявлять различные стадии синдрома БЭН, позволит, по-видимому, создать условия для реализации персонифицированного подхода к подбору программы нутритивной поддержки в периоперационном периоде.
Особенности нутритивной поддержки пациентов с высоким периоперационным риском в онкохирургии
Несмотря на многочисленные исследования по синдрому БЭН в онкохирургии, проблема поиска оптимальной стратегии нутритивной поддержки на разных этапах периоперационного периода пациентов с ЗНО ЖКТ стоит достаточно остро. Данная проблема особенно актуальна в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, определяемым наличием тяжелой сопутствующей патологии, возрастом и другими факторами, и имеющих исходно признаки недостаточности питания.
Текущие рекомендации по хирургии и онкологии, в том числе рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и Общества ускоренного восстановления после операции (ERAS), указывают на необходимость раннего начала нутритивной поддержки для пациентов онкоабдоминальной хирургии, имеющих высокий периоперационный риск [17, 18, 108, 109]. Однако в настоящее время мультидисциплинарный подход к нутритивной поддержке при раке верхних отделов ЖКТ используют не всегда [110]. Таким образом, существуют значительные различия в применяемых методах нутритивной поддержки онкологами, хирургами, анестезиологами-реаниматологами, а оценка нутритивного статуса онкохирургического пациента на разных этапах лечения не имеет преемственности [111].
Рекомендации ESPEN указывают, что минимум 7–10 дней предоперационной нутритивной поддержки для достижения целевого показателя энергообеспечения 25–35 ккал/кг/день могут снизить хирургические осложнения и срок пребывания в стационаре после гастрэктомии [18]. Ряд исследований показал положительные эффекты использования предоперационного парентерального питания [112, 113], однако в настоящее время обоснованной рекомендацией является применение парентерального питания в случаях, когда энтеральное питание невозможно по тем или иным причинам [18].
Современные подходы к коррекции нутритивного статуса хирургических больных перед операцией в большинстве клинических ситуаций изложены в методических рекомендациях ФАР «Периоперационная нутритивная поддержка» [19]. Согласно данному руководству, продолжительность нутритивной поддержки перед операцией имеет минимальный срок 5–7 дней, однако при этом она не должна превышать 14 дней, что особо важно в онкоабдоминальной хирургии, где оперативное лечение является приоритетным. Вопрос оптимальной продолжительности предоперационной нутритивной поддержки у пациентов с раком верхних отделов ЖКТ группы высокого периоперационного риска остается нерешенным.
Известно, что БЭН приводит к увеличению расходов на лечение и что своевременная оптимальная нутритивная поддержка может обеспечить снижение финансовых затрат при оказании помощи пациенту с нарушениями нутритивного статуса [114]. В своем исследовании Zhao et al. показали, что затраты достоверно снижались после 7 дней перорального энтерального питания (сиппинга) перед гастрэктомией [115].
В соответствие с российскими и зарубежными клиническими рекомендациями 2019–2021 гг. потребности пациентов в энергии и белке в большинстве случаев могут рассчитываются эмпирически: потребность в энергии — 25–30 ккал/кг/сут, в белке — 1,0–1,5 г/кг/сут [16, 18, 19]. Для более точного определения энергопотребности у пациентов с морбидным ожирением, длительно иммобилизированных, а также находящихся на искусственной вентиляции легких, рекомендована непрямая калориметрия [116].
В недавно опубликованном метаанализе Zhang et al. продемонстрировали, что в целом пред- и послеоперационная нутритивная поддержка, включающая нутриенты, обеспечивающие модуляцию иммунной системы, белковые модули, углеводную нагрузку, снижает риск как инфекционных, так и неинфекционных послеоперационных осложнений, а также срок пребывания пациента в стационаре в абдоминальной онкохирургии [117].
Одной из проблем пациентов онкохирургии с высоким периоперационным риском, является то, что катаболический ответ на хирургическое вмешательство усугубляет БЭН и вызывает нарушение регуляции иммунного ответа, что приводит к повышенному риску послеоперационных осложнений. Именно для этих пациентов обосновано применение предоперационного питания, обогащенного фармаконутриентами, для улучшения нутритивного статуса, стимуляции иммунной системы и коррекции системной воспалительной реакции [118, 119]. Наиболее часто используемыми иммуномодулирующими фармаконутриентами являются различные комбинации аргинина, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды и глютамин, антиоксиданты (витамины Е и С, селен или бета-каротин) [120]. Программа нутритивно-метаболической поддержки с включением фармаконутриентов (глутамин, омега-3 жирные кислоты), метабиотиков у больных с новообразованиями поджелудочной железы оказывает модулирующее влияние на иммунную систему, обеспечивает в ранние сроки коррекцию метаболических нарушений, повышение адаптационных возможностей организма и проведение реабилитационных мероприятий, влияет на течение послеоперационного периода, способствует улучшению результатов лечения у данной категории больных [121]. У пациентов с хроническими заболеваниями добавление в рацион питания иммуномодулирующих пищевых добавок оказало положительное влияние на уровень физической активности. Кроме того, у пациентов с ИМТ < 20 кг/м2 положительные эффекты были выражены в наибольшей степени [122]. Состояние пациентов при САКОБ может быть улучшено с помощью сиппинга, хотя эти формулы и не могут полностью предотвратить развитие синдрома кахексии [123]. Тем не менее до сих пор отсутствует ясность в отношении показаний, способа, сроков и оптимальной продолжительности предоперационного лечения подобными иммуномодулирующими питательными веществами у онкологических пациентов ЗНО верхних отделов ЖКТ [118].
Серьезной проблемой при проведении нутритивной поддержки онкологическим пациентам группы высокого периоперационного риска с ЗНО верхних отделов ЖКТ является частое применение агрессивных методов лечения в предоперационном периоде — лучевой и химиотерапии, которые совместно с проводимым обширным хирургическим вмешательством усугубляют проявления БЭН. В настоящее время широко обсуждаются методики, призванные нормализовать нутритивный статус, стабилизировать компонентный состав тела, улучшить качество жизни и повлиять на ожидаемую продолжительность жизни [2, 124].
В группе пациентов с опухолями ЖКТ и развившимся синдромом БЭН, которым предстояло плановое хирургическое вмешательство, частота послеоперационных осложнений и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре были существенно ниже при раннем начале энтерального питания по сравнению с парентеральным питанием [125]. При анализе результатов оперативного лечения больных раком пищевода установлено, что энтеральное питание ассоциируется с улучшением нутритивного статуса и снижением послеоперационных респираторных осложнений [126].
Анализ публикаций последних лет показывает особое значение консультирования специалистом по клиническому питанию в предупреждении развития и прогрессирования САКОБ [127, 128]. Так, в группе пациентов с опухолями головы и шеи включение назначений нутрициолога в схему лечения позволило достигнуть более высокого качества жизни при выполнении рекомендаций [129]. Аналогичные результаты были получены у пациентов с колоректальным раком, получавших лучевую терапию. Группа пациентов, в которой проводились консультации специалистом по питанию, показала наилучшие показатели качества жизни [130].
Однако на практике существует ряд организационных дефектов, и полноценная служба по клиническому питанию зачастую отсутствует, а вопросами планирования нутритивной поддержки занимается лечащий врач-онколог, уделяя им недостаточное внимание при проведении диспансерного наблюдения. Следует признать, что существенным дефектом при реализации стратегии профилактики и коррекции БЭН у онкологических пациентов высокого операционно-анестезиологического риска является отсутствие преемственности на разных этапах оказания помощи.
Большинство исследователей считают, что как можно более раннее выявление признаков БЭН и своевременное назначение средств для ее коррекции является одной из первоочередных задач всех медицинских специалистов, определяющих маршрутизацию пациента с ЗНО [131].
Заключение
Злокачественные новообразования верхних отделов ЖКТ в группе пациентов высокого операционно-анестезиологического риска приводят к быстрым темпам прогрессирования БЭН и в конечном итоге к рефрактерной кахексии. Пациенты высокого операционно-анестезиологического риска полиморбидны, имеющиеся у них хронические заболевания способствуют прогрессированию БЭН.
Выполненный обзор литературы показал, что в настоящее время алгоритмы ранней диагностики и коррекции БЭН у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска в абдоминальной онкохирургии сформулировать достаточно сложно вследствие целого ряда факторов, воздействующих на пациента в периоперационном периоде. Требуются дальнейшие исследования по оценке эффективности различных шкал стадирования синдрома БЭН. Разработка и внедрение стратегии персонифицированного выбора методов профилактики и коррекции БЭН — необходимое условие эффективного лечебного процесса, существенно влияющее на результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов онкологического профиля.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. Data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
