Выявлению ранних воспалительных маркеров при развитии критических состояний сегодня посвящено большое количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В целом сегодня существуют надежные общепризнанные маркеры, такие как C-реактивный белок и прокальцитонин [1], которые позволяют своевременно диагностировать не только тяжелое воспаление, но и сепсис, прогнозировать исход, мониторировать его течение [2].
Для выявления раннего маркера, определяющего вероятность развития септического шока и его исход, необходим хронологический анализ событий и роли «участников» на уровне микроциркуляторного русла, происходящих в конкретном периоде времени. В таких условиях, как дегидратация, гиповолемия, ишемия и гипоксия и, конечно, воспаление, только эритроцит (несущий в себе сочетание двух химических элементов — железа и кислорода, имеющих наивысший окислительно-восстановительный потенциал) может быть главным участником событий, как наиболее многочисленный клеточный элемент системного и органного кровотока. В этих условиях происходит усиленная агрегация эритроцитов, что приводит к уменьшению их способности к деформации за счет увеличения объема (что принципиально и не зависит от методики исследования) и регистрируется с помощью эритроцитарного индекса ширины распределения эритроцитов (RDW) [2] или показателя нарушения размеров эритроцитов (анизоцитоза), которое характеризуется выраженной неоднородностью объема циркулирующих эритроцитов, но только в сторону увеличения, что указывает на возможность гемолиза.
Следует отметить, что гипоксия в условиях воспаления сопровождается интенсивным образованием супероксидного радикала (О–2). Последний активно атакует эритроцитарную мембрану, способствует изменению конфигурации эритроцита (шизоциты, пойкилоциты и т. д.). Это в конечном итоге заканчивается увеличением объема клетки, внутрисосудистым гемолизом и выходом свободного гемоглобина в системный кровоток. Внутрисосудистый гемолиз, а вернее, свободный гемоглобин, прямо связан с прооксидантным и провоспалительным напряжением. Это в первую очередь сказывается и на эндотелии с развитием эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется пониженным вкладом оксид азота (NO) в регуляцию сосудистого тонуса с преобладанием вазоконстрикции [3], т. к. короткоживущая молекула оксида азота быстро инактивируется свободным гемоглобином и не позволяет реализовать вазодилатационный эффект [4]. Таким образом, в условиях гипоперфузии в кровотоке создаются условия, при которых значительное количество эритроцитов подвергается повреждению, обусловливая появление в кровотоке большого количества свободного гемоглобина, который может служить одним из ранних маркеров тяжелого воспаления, прогноза течения и исхода эмпиемы плевры.
В журнале «Медицинский алфавит» была опубликована статья «Свободный гемоглобин и сепсис», где были показаны результаты построения ROC-кривой для анализа чувствительности и специфичности уровня свободного гемоглобина и прокальцитонина для прогноза сепсиса на 1-е сутки (рис. 1), которые позволяют определить исход течения заболевания, а большая площадь под кривой (слева) — относительно свободного гемоглобина — позволяет презентовать его как более чувствительный критерий в период 1-х суток от момента поступления [5].
Рис. 1. ROC-кривые анализа чувствительности и специфичности, построенные по данным концентрации свободного гемоглобина (слева) и концентрации прокальцитонина (справа), для прогноза исхода сепсиса на 1-е сутки [5] Fig. 1. ROC curves for sensitivity and specificity analysis, based on the data of free hemoglobin concentration (left) and procalcitonin concentration (right) for predicting the outcome of sepsis on day 1 [5]
Существуют различные линии доказательств, показывающие потенциальное патофизиологическое значение гемолиза [6, 7]. В первую очередь они касаются прямой связи избытка свободного гемоглобина с эндотелиальной дисфункцией, в развитии которой именно свободный гемоглобин играет ключевую стартовую роль. Эндотелий при гемолизе подвергается воздействию активных форм кислорода, катализируемых гемом, а стенки сосуда являются первичной тканью при их воздействии. В последние годы было показано, что окислительный стресс и индуцируемое им воспаление непосредственно способствуют вазоокклюзионным событиям и образованию тромба в условиях гемолиза. J.D. Belcher et al. (2005, 2006) показали в эксперименте, что гемоглобин, гем и железо, полученное из гемолизированных эритроцитов, способствуют чрезмерному производству супероксидного и гидроксильного радикалов. Это приводит к эндотелиальной экспрессии активации молекул адгезии на эндотелии, что, в свою очередь, благоприятствует адгезии эритроцитов и лейкоцитов к эндотелию и приводит к нестабильности сосудов и в конечном итоге к микротромбообразованию [6, 7]. Поэтому эритроцитарный индекс RDW, как маркер прогноза течения и исхода эмпиемы плевры, развившейся после пневмонии, может быть рассмотрен как элемент мониторинга при тяжелом воспалении, коим является эмпиема плевры. Но кажется, что более важным маркером, имеющим возможность прогноза, будет уровень свободного гемоглобина [8]. Простой лабораторный тест, но дешевый, и потому трудно ему конкурировать с прокальцитонином, дорогостоящим методом мониторинга воспаления.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The author declares that he have no competing interests.
Вклад автора. Автор участвовал в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. Author according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
