Введение
В последние десятилетия остается нерешенной проблема
послеоперационного делирия у детей. В пятой версии диагностического
и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)
делирием (emergence delirium) у детей называют нарушение осознания ребенком окружающего мира с
дезориентацией и перцептивными изменениями, включая гиперчувствительность
к стимулам и гиперактивную двигательную активность в период
непосредственно после анестезии [1].
Существует множество шкал, которые были предложены для выявления делирия. Ограничения большинства шкал заключаются в том, что они не подвергались психометрическому тестированию и отслеживают эмоциональный дистресс и психомоторное возбуждение в качестве косвенных маркеров делирия. Шкала PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale), разработанная в 2004 г. Sikich & Lerman для детей старше 2 лет, прошла психометрическую оценку и используется чаще всего [2, 3].
По данным различных авторов, частота возникновения делирия у детей очень различается [4–12]. Она зависит от множества факторов: возраста ребенка, вида и объема оперативного вмешательства, наличия сопутствующих неврологических заболеваний, моральной и психической подготовки ребенка и его родителей к предстоящей операции и др.
Сообщается о более высокой частоте делирия у детей после офтальмологических и оториноларингологических процедур [4]. По данным авторов, частота делирия при хирургической коррекции различных форм косоглазия у детей выше, чем при других офтальмологических операциях.
В различных статьях описано, что изофлуран, галотан, севофлуран и десфлуран являлись причиной делирия. Одни исследователи предположили, что севофлуран имеет наибольшую склонность к возникновению делирия [5–9]. Другая работа показала, что неадекватное поведение в течение 1 недели после операции не зависит от выбора галотана или севофлурана [10].
Вследствие вышесказанного мы предположили, что в плане профилактики возникновения послеоперационного делирия у детей возможно применение ксенона вследствие его нейропротекторных свойств.
Цель исследования
Сравнить частоту встречаемости и оценить факторы риска развития послеоперационного делирия у детей с сопутствующей неврологической патологией и без нее после анестезии ксеноном или севофлураном при хирургической коррекции различных форм косоглазия.
Материалы и методы
В исследование было включено 240 детей, в плановом порядке оперированных по поводу исправления косоглазия в условиях общей анестезии ксеноном (n = 120) или севофлураном (n = 120). Вид исследования — проспективное наблюдательное слепое исследование. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России» (протокол № 1 от 06.02.2020). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists — 2–3-й класс. Возраст пациентов: 6,1 ± 2,75 года (от 2 до 14 лет). Пол пациентов: мужской — 122 пациента (50,8 %), женский — 118 пациенток (49,2 %).
Пациенты были рандомизированы на группы (по 60 пациентов в каждой группе) в зависимости от вида анестезии и наличия сопутствующей неврологической патологии:
- группа «S1» — дети с сопутствующей неврологической патологией, у которых анестезия осуществлялась севофлураном;
- группа «S2» — дети без неврологической патологии, у которых анестезия осуществлялась севофлураном;
- группа «X1» — дети с сопутствующей неврологической патологией, у которых анестезия осуществлялась ксеноном;
- группа «X2» — дети без неврологической патологии, у которых анестезия осуществлялась ксеноном.
Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, объему и длительности оперативного вмешательства (табл. 1).
| Признак | Группа «S1» (n = 60) |
Группа «S2» (n = 60) |
Группа «X1» (n = 60) |
Группа «X2» (n = 60) |
p |
|---|---|---|---|---|---|
| Средний возраст, лет | 6,07 ± 2,87 | 6,72 ± 2,98 | 6,25 ± 1,76 | 6,35 ± 2,5 | p > 0,05* |
| Пол (n/%): мужской женский |
31 (51,7 %) 29 (48,3 %) |
30 (50 %) 30 (50 %) |
31 (51,7 %) 29 (48,3 %) |
30 (50 %) 30 (50 %) |
p > 0,05** |
| Средняя продолжительность операций, мин | 40,6 ± 18,4 | 41,6 ± 19,2 | 40,8 ± 19,3 | 40,5 ± 18,7 | p > 0,05*** |
Сопутствующая неврологическая патология у детей в исследовании: последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), последствия органического поражения ЦНС, резидуально-когнитивные нарушения / резидуальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, детский аутизм, внутричерепная гипертензия легкой степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром гипервозбудимости, синдром мышечной дистонии с вегетативной дисфункцией, эпилепсия (медикаментозно компенсированная, в стадии ремиссии, без эпиактивности по данным электроэнцефалографии на момент операции), минимальная мозговая дисфункция, детский ранний невроз.
Для того, чтобы избежать негативных эмоций перед операцией и снизить риск развития ажитации, в исследовании всем детям внутривенный сосудистый доступ осуществлялся после утраты сознания при индукции севофлураном. Во всех группах применялась болюсная индукция севофлураном по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia): после 3–5 вдохов (20–30 с) 6–8 об.% севофлурана наступала утрата сознания, и далее внутривенно вводился 0,5 % раствор реланиума 0,2–0,3 мг/кг и 0,005 % раствор фентанила 1–2 мкг/кг; при достижении достаточной глубины анестезии происходила установка ларингеальной маски. Далее в группах «S1» и «S2» поддержание анестезии осуществлялось севофлураном: концентрация севофлурана снижалась до 3,0–3,5 об.%, достигая целевой концентрации смеси 2,5–2,6 об.% (1,0–1,1 минимальной альвеолярной концентрации (МАК)).
В группах «X1» и «X2» поддержание анестезии осуществлялось ксеноном. После установки ларингеальной маски проводили денитрогенизацию потоком чистого кислорода в среднем 4–8 л/мин по полуоткрытому контуру. Средняя продолжительность периода денитрогенизации составила 5–7 мин. Период насыщения ксеноном проводили по закрытому контуру. Среднее время насыщения ксеноном до требуемой концентрации в 50–65 % (1,0–1,1 МАК) составляло 10 ± 3 мин, после чего начиналась операция.
Всем пациентам при индукции анестезии с целью профилактики развития окулокардиального рефлекса (в связи с хирургической особенностью операции коррекции косоглазия) внутривенно вводился 0,1 % раствор атропина в минимальной профилактической дозировке (0,01–0,02 мг/кг). Также пациентам приводилась местная анестезия: офтальмохирурги делали субтеноновую анестезию 1 % раствором лидокаина.
Поддержание анестезии проводилось ксеноном (аппарат «Ксена-010», ООО «МедПрибор-СПб», Россия) или севофлураном (аппарат «Fabius Plus», Drager Medical AG & Co, Германия) на основании мониторинга концентрации газов и анестетиков на фоне анальгезии (в/в введение 0,005 % раствора фентанила 1–2 мкг/кг/ч и 1 % раствора перфалгана (парацетамола) 15 мг/кг).
Во время проведения анестезии осуществляли мониторинг следующих показателей: артериального давления неинвазивным методом, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии, процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpO2), частоты дыхания в минуту (ЧДД), парциального давления углекислого газа во выдыхаемой газовой смеси методом капнометрии (РetCO2) и термометрию термодатчиком клинического монитора. Мы регистрировали время пробуждения после анестезии и наличие случаев негативного поведения детей до операции и при индукции анестезии.
Делирий при пробуждении после общей анестезии оценивался по шкале PAED (табл. 2), факторы риска делирия — по анамнезу.
| Описание пунктов | Баллы | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Вовсе нет | Чуть-чуть | Немного | Очень сильно | Чрезвычайно | |
| Ребенок смотрит в глаза врачу/родителю | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| Действия ребенка целенаправленны | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| Ребенок осознает свое окружение | 4 | 3 | 2 | 3 | 0 |
| Ребенок беспокойный | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Ребенок безутешен | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Сумма баллов по шкале ≥ 12 означала наличие делирия [2], также регистрировали длительность делирия (в минутах). В ближайшем послеоперационном периоде оценивали время нахождения ребенка в палате пробуждения и наличие послеоперационных осложнений. Мы также фиксировали наличие или отсутствие негативного поведения у детей до операции и при индукции анестезии.
Регистрируемые в рамках исследования показатели вносились в файл базы данных программы MS Office Excel 2016 (Microsoft Corp., США). Статистические расчеты проводились с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Категориальные данные были представлены в виде числа (n) и процента (%), а непрерывные данные — в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Хи-квадрат (χ2, Chi-square) (критерий Пирсона) использовался для сравнения категориальных данных. Непараметрические данные были представлены в виде медианы и межквартильного диапазона и анализировались с использованием U-критерия Манна—Уитни (сравнение в двух группах) и H-критерия Краскела—Уоллиса (сравнение в четырех группах). Параметрические данные анализировались с использованием непарного t-критерия Стьюдента (сравнение в двух группах) и критерия Фишера (сравнение в четырех группах). Значения p < 0,05 считались статистически значимыми.
Результаты исследования
Течение анестезии было стабильным у всех пациентов. Гипотензии, гипертензии и брадикардии во время анестезии выявлено не было. Ишемии и аритмий не возникало. Тахикардия во время анестезии была зафиксирована у 10 пациентов (4,2 % случаев), возможно, это было связано с применением у всех пациентов атропина в минимальной дозировке с целью профилактики развития окулокардиального рефлекса. Статистически значимого различия между группами в частоте тахикардии выявлено не было.
ЧДД, SpO2 и РetCO2 сохранялись в пределах физиологической нормы у всех пациентов. Гипотермии во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось. Из послеоперационных осложнений был выявлен послеоперационный делирий, других послеоперационных осложнений не было зарегистрировано.
В результате статистического анализа была выявлена взаимосвязь между видом анестезии и наличием делирия (p < 0,05): частота делирия была достоверно выше при анестезии севофлураном в сравнении с анестезией ксеноном (табл. 3).
| Признак | Группа «S1» | Группа «S2» | Группа «X1» | Группа «X2» |
|---|---|---|---|---|
| Частота делирия (n/%) | 22 (36,67 %) | 13 (21,67 %) | 11 (18,33 %) | 7 (11,67 %) |
По данным нашего исследования, частота делирия у детей с сопутствующей неврологической патологией достоверно выше, чем у детей без нее (p < 0,05). Мы не выявили статистически значимых различий в частоте делирия по половому признаку.
Было статистически значимое различие в частоте делирия в группах детей с сопутствующей неврологической патологией при анестезии севофлураном (группа «S1») и при анестезии ксеноном (группа «X1») (p < 0,05): при анестезии севофлураном частота делирия была выше.
При анестезии севофлураном у детей с сопутствующей неврологической патологией частота делирия составила 36,67 % (группа «S1»), у детей без нее — 21,67 % (группа «S2»). Частота делирия при анестезии ксеноном у детей с сопутствующей неврологической патологией была 18,33 % (группа «X1»), у детей без нее — 11,67 % (группа «X2»).
В группах детей без сопутствующей неврологической патологии при анестезии севофлураном (группа «S2») и при анестезии ксеноном (группа «X2») не было выявлено статистически значимого различия (p > 0,05).
Негативное поведение детей до операции и при индукции анестезии увеличивало риск делирия (χ2, p < 0,05). Не было выявлено статистически значимых различий в длительности делирия между группами (табл. 4).
| Признак | Группа «S1» | Группа «S2» | Группа «X1» | Группа «X2» | p* |
|---|---|---|---|---|---|
| Длительность делирия, мин | 16,7 ± 6,8 | 13,4 ± 5,7 | 15,3 ± 4,6 | 14,7 ± 5,1 | p > 0,05 |
| Время пробуждения после анестезии, мин | 11,5 ± 3,8 | 12,2 ± 4,1 | 3,2 ± 1,6 | 3,1 ± 1,8 | p < 0,05 |
| Время нахождения в палате пробуждения, мин | 61,7 ± 10,8 | 60,8 ± 10,5 | 58,7 ± 8,5 | 58,4 ± 8,9 | p > 0,05 |
По данным нашего исследования, наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационного делирия были детский аутизм (χ2, p < 0,01), синдром гипервозбудимости (χ2, p < 0,01) и гипертензионно-гидроцефальный синдром (χ2, p < 0,01). Менее значимыми факторами риска развития послеоперационного делирия являлись последствия перинатального поражения ЦНС (χ2, p < 0,05) и внутричерепная гипертензия легкой степени (χ2, p < 0,05). Сочетание нескольких факторов увеличивало риск развития послеоперационного делирия.
Время пробуждения после анестезии было статистически значимо меньше при анестезии ксеноном (группа «X1» и группа «X2») в сравнении с анестезией севофлураном (группа «S1» и группа «S2») (p < 0,05). При этом не было выявлено статистически значимых различий между группами в длительности нахождения детей в палате пробуждения.
Обсуждение
Cole J.W. et al. в 2002 г. провели проспективное исследование у детей в возрасте от 10 мес. до 6 лет и выявили до 30 % случаев безутешного плача или сильного беспокойства в течение первых 10 мин после пробуждения от анестезии в палате [13]. Voepel-Lewis T. et al. в 2003 г. сообщили о частоте делирия 18 % у детей в возрасте 3–7 лет, который длился в среднем 14 мин, максимальная продолжительность делирия была до 45 мин, 52 % пациентов потребовалась фармакологическая коррекция [4].
Malarbi S. и et al. в 2011 г. провели исследование у детей в возрасте от 18 мес. до 6 лет [14]. Негативное поведение в раннем послеоперационном периоде после общей анестезии было выявлено в 80 % случаев [15].
По данным литературы, младший возраст связан с большим риском предоперационной тревоги и более высокой частотой делирия. Высокий уровень родительской тревожности вызывает у ребенка более высокий уровень предоперационной тревожности [16]. Негативное поведение при индукции анестезии у детей в возрасте от 2 до 12 лет увеличивает риск делирия и последующего неадекватного поведения [17]. Во время нашего исследования мы отметили правдивость вышеуказанных утверждений.
По данным Kain Z.N., повышенный уровень предоперационной тревожности пациентов был связан с увеличением частоты делирия, а также беспокойства и нарушений сна в течение 14 дней после операции [18]. Возникновение у детей послеоперационного делирия способствовало в 1,43 раза большему риску неадекватного поведения ребенка в послеоперационном периоде, что могло продолжаться даже после его выписки из больницы [19].
В исследовании Lin Y. et al. (2018) было замечено, что анестетики и седативные средства, предложенные рядом исследователей для предотвращения делирия, могут продлевать время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и приводить у некоторых пациентов к нежелательным побочным эффектам, включая послеоперационную тошноту и рвоту, угнетение дыхания и другие тяжелые нежелательные явления [20].
В литературе имеются данные, что применение атропина может увеличивать риск делирия у детей [10]. Тем не менее в нашем исследовании было необходимо применение атропина в минимальной профилактической дозировке из-за риска развития окулокардиального рефлекса, обусловленного особенностями хирургической коррекции косоглазия.
Доказано, что введение кеторолака или парацетамола может быть эффективным в снижении делирия [17, 21, 22]. Уменьшению тяжести делирия способствует постоянное присутствие кого-либо из родителей на протяжении всей госпитализации, возможность слышать их голоса, а также любимые игрушки [23–25].
Особенностью детской офтальмохирургии является то, что заболевания глаза, требующие хирургической коррекции, часто сопровождаются врожденной или приобретенной соматической и неврологической патологией [26, 27]. Именно для детей с сопутствующей неврологической патологией особенно важны нейропротекторные свойства ксенона, способность его защищать мозг от возможной гипоксии. Ксенон не оказывает токсического влияния на головной мозг и не вызывает когнитивных дисфункций в послеоперационном периоде [28, 29].
Безопасность ксенонового наркоза определяется отсутствием выраженного вазоплегического действия, положительным инотропным эффектом, кардиопротекторными и нейропротекторными свойствами ксенона, проявляющимися в компенсации метаболических нарушений в миокарде и головном мозге. Ксенон способен снимать боль и эмоциональное напряжение [28].
Симптомы, связанные с делирием, такие как бред, галлюцинации, двигательная активность и неадекватное поведение, могут стать полной неожиданностью для членов семьи и серьезно напугать как самого ребенка, так и его родителей. Родители могут не узнавать поведение собственного ребенка, бояться, что все может закончиться тяжелыми неврологическими повреждениями или смертью ребенка [23, 30].
Не зная, как справляться с таким поведением собственного ребенка, родители могут чувствовать себя незащищенными и испытывать тревогу, что в свою очередь может негативно влиять на ребенка, ухудшая течение делирия [23-25].
Во время делирия дети могут испытывать устрашающие галлюцинации и бредовые переживания, что может вызывать сильный стресс и приводить к посттравматическому стрессовому расстройству. Делирий также может быть источником сильного стресса для родителей и персонала клиники: почти у 25 % родителей, дети которых находились в детском отделении интенсивной терапии, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство [31].
Заключение
Частота делирия была статистически значимо выше при анестезии севофлураном в сравнении с анестезией ксеноном (p < 0,01). У детей с сопутствующей неврологической патологией частота делирия статистически значимо выше, чем у детей без нее (p < 0,05).
При анестезии севофлураном у детей с сопутствующей неврологической патологией частота делирия составила 36,67 %, у детей без нее — 21,67 %. Частота делирия при анестезии ксеноном у детей с сопутствующей неврологической патологией была 18,33 %, у детей без нее — 11,67 %.
Статистически значимое различие в частоте делирия было в группах детей с сопутствующей неврологической патологией при анестезии севофлураном и при анестезии ксеноном (p < 0,05), при анестезии севофлураном частота делирия была выше.
В группах детей без сопутствующей неврологической патологией при анестезии севофлураном и при анестезии ксеноном не было выявлено статистически значимого различия (p > 0,05).
Наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационного делирия были детский аутизм (p < 0,01), синдром гипервозбудимости (p < 0,01) и гипертензионно-гидроцефальный синдром (p < 0,01). Негативное поведение детей до операции и при индукции анестезии увеличивало риск делирия (p < 0,05). Время пробуждения после анестезии было статистически значимо меньше при анестезии ксеноном в сравнении с анестезией севофлураном (p < 0,05).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России», протокол № 1 от 06.02.2020.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution (reference number: 1-06.02.2020).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Авторы подтверждают, что данные, поддерживающие выводы этого исследования, доступны в статье [и/или] ее дополнительных материалах в онлайн версии статьи.
Data Availability Statement. The authors confirm that data supporting the conclusions of this study are available in the article [and/or] its supplementary materials in the online version of the article.
