Введение
Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТС) как совокупность приобретенных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нарушений жизнедеятельности пациента, не связанных с самим неотложным состоянием и отсутствовавших преморбидно, стал «новеллой» интенсивной терапии с 2011 г. Тогда был впервые опубликован консенсус специалистов по интенсивной терапии и реабилитации, признавший, что у пациентов, выживших в ОРИТ, отмечено развитие разнообразных нарушений жизнедеятельности, оказывающих влияние на качество повседневной жизни и требующих медицинской реабилитации [1]. За прошедшие 12 лет получены данные о механизмах развития ПИТС и установлено вполне достоверно, что в результате применения стратегии метаболического покоя (постельный режим, седация) развивается феномен наученного неиспользования [2]. Этот феномен инициирует каскад вторичной неинфекционной системной воспалительной реакции, результатом которой являются функциональные нарушения безусловных рефлексов (например, глотания) и временная дисфункция условно-рефлекторной активности (память, эмоции). В ходе апоптоза под воздействием генетически обусловленных факторов у части пациентов эти нарушения трансформируются в симптомокомплексы длительных мультифокальных нарушений жизнедеятельности. Но в клиническом плане в нарастающем потоке публикаций конкретики пока недостаточно. В попытке обозрения данных по структуре и частоте проявлений ПИТС из самых авторитетных публикаций [3–7] мы собрали довольно «пеструю» картину (рис. 1).
Рис. 1. Структура и частота клинических проявлений ПИТС (данные литературы) Fig. 1. Structure and frequency of PICS clinical signs (based on literature)
В развитии ПИТС выделяют острый период (с 3-х по 14-е сутки пребывания в ОРИТ), ранний восстановительный период (до 180 дней после развития неотложного состояния) и поздний восстановительный период (с продолжительностью более 6 месяцев). Рубеж 3 сут определен на основании того, что после 48 ч иммобилизации инициируется описанный выше механизм феномена наученного неиспользования. Принято разделять 2 варианта проявления ПИТС: у пациента (ПИТС-П) и у членов семьи (ПИТС-С). В варианте ПИТС-П сформированы 3 домена: вегетативно-метаболические нарушения, нейромышечные нарушения и эмоционально-когнитивные нарушения [8]. В каждом домене выделены признаки разнообразных нарушений жизнедеятельности, имеющие причинно-следственную связь с пребыванием пациента в ОРИТ и использованием методов интенсивной терапии. В варианте ПИТС-С нет доменов, но выделены 2 симптомокомплекса: депрессия и посттравматический синдром [4]. Как видно из рис. 1, данные литературы [5–7, 9–11] по частоте симптомокомплексов содержат много пропусков во всех рассматриваемых периодах. В остром и раннем восстановительном периоде ПИТС отмечен у 80 % пациентов ОРИТ и сохраняется у 20 % к концу 12 месяцев, т. е. в позднем восстановительном периоде. Такая неопределенная статистика объясняется не только малочисленностью выборок, но и в большей степени отсутствием консенсуса по критериям диагноза, набору клиниметрик как по отдельным симптомокомплексам, так и в целом для обобщенной оценки тяжести ПИТС. Для получения данных о частоте ПИТС и анализа эффективности мер по его профилактике в ОРИТ необходима клиническая метрика, воспроизводимая в рамках междисциплинарного взаимодействия между реаниматологами и реабилитологами. В современных зарубежных руководствах по реабилитации в ОРИТ [9–11] решение этой задачи не описано. В процессе разработки отечественного руководства по ранней реабилитации «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии» (РеабИТ) [8] экспертным путем на основе анализа литературных источников [12–16] и необобщенных собственных наблюдений был сгенерирован индекс тяжести ПИТС (ПИТС-индекс). В качестве инструмента тяжести пациентов после ОРИТ для дальнейшей маршрутизации на этапы реабилитационного лечения ПИТС был использован в период пандемии COVID-19, но отчетов об этом не опубликовано. Проблема клиниметрии последствий интенсивной терапии для изучения ПИТС как инвалидизирующего побочного эффекта интенсивной терапии мотивировала проведение настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать на основе анализа собственных данных шкалу расчета ПИТС-индекса для стратификации тяжести и оценки динамики ПИТС в условиях повседневной клинической практики многоэтапного реабилитационного лечения пациентов, проходивших лечение в условиях ОРИТ.
Методология создания шкалы признаков ПИТС и расчет ПИТС-индекса
Шкала оценки тяжести ПИТС для расчета ПИТС-индекса возникла как итог анализа деятельности отделения реанимации Клиники Института Мозга (КИМ) в 2018 г. К тому времени через него прошли более 5000 пациентов, большая часть которых была переведена из ОРИТ разных профилей для мультидисциплинарного реабилитационного лечения. Потребность в полуколичественной оценке динамики состояния в ходе лечения мотивировала объединить клиниметрики, рутинно используемые специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) и на их основе стратифицировать уровни тяжести ПИТС. Для описания ПИТС был сформирован набор характерных симптомокомплексов, объединенных в 4 домена нарушений жизнедеятельности: инфекционно-воспалительные нарушения, вегетативно-метаболические нарушения; нейромышечные нарушения; эмоционально-когнитивные нарушения. Для диагностики использовались клиниметрики, отобранные сложившейся практикой МДРК КИМ.
В инфекционно-воспалительный домен включены пролежни, инфекции дыхательных путей и уроинфекция. Их диагностика основана на стандартных клинико-лабораторных критериях. При отсутствии таковых факт наличия мочевого катетера, трахеостомы и пролежней при госпитализации в реабилитационный центр расценен как положительный признак наличия домена.
Вегетативно-метаболический домен включает в себя шесть видов нарушения жизнедеятельности, для каждого из которых отобран собственный клиниметрический инструмент оценки. Признак «боль» оценивается в зависимости от возможности пациента дать обратную связь. При наличии продуктивного контакта и когнитивной сохранности возможна оценка боли по визуальной аналоговой шкале. Если самостоятельно пациент боль оценить не может, применяется шкала болевого поведения (BPS). Обе шкалы имеют градацию от 0 до 10, где 0 — это нормативное значение (отсутствие боли).
Признак «диссомния, приобретенная в ОРИТ» фиксируется в случае положительного ответа на один из трех вопросов пациенту или на основании наблюдений постовой медсестры. Признак «нутритивная недостаточность» оценивается по шкале NRS 2002. Если пациент набирает 3 балла и более, проводится детальная оценка питательной недостаточности. Дефицит массы тела оценивается совместно со степенью нутритивной недостаточности путем еженедельного взвешивания пациента. Дефицит более 10 % от изначальной массы тела является критерием нарушения этого вида вегетативно-метаболического домена ПИТС. Признак «сниженный гравитационный градиент» оценивается при проведении вертикализации. Указывается угол вертикализации, при котором отмечаются любые проявления ортостатической недостаточности. Признак «слабость, приобретенная в ОРИТ» оценивается по критериям шкалы выносливости Борга у пациентов с сохраненным продуктивным контактом. При отсутствии обратной связи с пациентом проводится метаболография методом непрямой калориметрии с определением степени возрастания потребления кислорода при пассивной вертикализации.
Нейромышечный домен включает в себя 3 признака. Признак «оценка полимионейропатии критических состояний» определяется как положительный при значении < 48 баллов по шкале MRC (Medical Research Council) вне зависимости от уровня сознания, а динамометрия верхних конечностей определяется для контактных пациентов. У пациентов с центральным гемипарезом сила в конечностях всегда оценивается на здоровой стороне. Признак «респираторная нейропатия» признается положительным при снижении индекса Тобина ниже 100, а в отдельных случаях — по данным электронейромиографии респираторной группы мышц.
Для выявления признака «дисфагия, приобретенная в ОРИТ (бездействия/постэкстубационная)» используется тест трех глотков. При неуспешном прохождении проводится расширенная логопедическая диагностика по шкале дисфагии КИМ.
Эмоционально-когнитивный домен ПИТС включает в себя 3 признака: нарушение памяти/ориентированности, сниженный эмоциональный фон и делирий/галлюцинации. Оценка снижения памяти и эмоционального фона проводится у пациентов с достаточной когнитивной сохранностью и возможным продуктивным контактом с помощью шкалы Ходкинсона и шкалы тревоги/депрессии (HADS) соответственно. При сомнениях в степени сохранности критики к своему состоянию у пациента, наличии афатических или грубых когнитивных нарушений, обусловленных основным заболеванием, эти виды нарушения жизнедеятельности оценке не подлежат. Делирий/галлюцинации выявляются по данным оценки по шкале ажитации/седации RASS.
У пациентов с острой церебральной недостаточностью при интерпретации проявлений ПИТС было учтено, что такие модальности ПИТС, как двигательный дефицит, нарушение глотания, когнитивные нарушения, снижение гравитационного градиента, являются проявлением первичного поражения головного и спинного мозга. В таких случаях фиксировались значимые симптомы на непораженной стороне, например, наличие полимионейропатии критических состояний мы подтверждали, если на здоровой стороне сумма оценок силы не превышала 8 баллов.
Каждому из 15 признаков, объединенных в 4 домена, присвоен 1 или 0,5 балла на основе метода экспертных оценок всех членов МДРК с позиции приоритетности признака в целеполагании и трудозатратах реабилитационного процесса. Расчет ПИТС-индекса производился в результате суммирования баллов по каждой модальности симптомов по бинарному принципу наличия или отсутствия отклонений от норматива (табл. 1) без учета степени отклонения от норматива количественных показателей.
| Домены нарушений жизнедеятельности | Признак | Клиниметрики | Норматив | Баллы |
|---|---|---|---|---|
| Инфекционно-воспалительный | Пролежни | Клинические и лабораторные данные, специфические шкалы и метрики | Отсутствие | 0,5 |
| Инфекции дыхательных путей (трахеостома) | ||||
| Уроинфекция (мочевой катетер) | ||||
| Вегетативно-метаболический | Боль, пароксизмальная симпатическая гиперактивность | Визуально-аналоговая шкала/шкала BPS, шкала пароксизмальной симпатической гиперактивности | 0/0 | 1,0 |
| Диссомния, приобретенная в ОРИТ | Опросник качества сна | 0 | 0,5 | |
| Нутритивная недостаточность | Шкала NRS | 0 | 1,0 | |
| Дефицит массы тела | Индекс массы тела | > 18 | ||
| Снижение гравитационного градиента/ортостатическая недостаточность | Тест на вертикализацию | 90° | 1,0 | |
| Слабость, приобретенная в ОРИТ | Шкала выносливости Борга для контактных пациентов | < 4 | 0,5 | |
| Нейромышечный | Полимионейропатия критических состояний | Шкала MRC | > 48 | 1,0 |
| Динамометрия | Муж.: > 10кг Жен.: > 6 кг |
|||
| Респираторная нейропатия/продленная ИВЛ | Индекс Тобина | > 100 | 0,5 | |
| Дисфагия, приобретенная в ОРИТ/назогастральный зонд, гастростома | Тест трех глотков | Положительный | 1,0 | |
| Шкала оценки степени тяжести дисфагии КИМ | 0 | |||
| Эмоционально-когнитивный | Нарушение памяти, ориентированности | Шкала Ходкинсона | > 7 | 0,5 |
| Делирий/возбуждение | Шкала RASS | 0; –1 | 1,0 | |
| Сниженный фон настроения | Шкала тревоги/депрессии (HADS) | 0 | 0,5 | |
| ИТОГО | 10,0 | |||
Для стратификации степени тяжести ПИТС эмпирически ранжированы 3 интервала значений ПИТС-индекса: < 4 баллов — легкая степень; 4–6 баллов — средняя степень; > 6 баллов — тяжелая степень.
Материалы и методы
Описательное проспективное несравнительное когортное исследование пациентов, госпитализированных в ОРИТ КИМ с января 2022 по май 2023 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом КИМ (протокол № 001/0203 от 13.03.2023). Все пациенты или их представители подписали информированное согласие на использование медицинской информации об их заболевании в научных исследованиях и образовательном процессе с правом публикации результатов в специальной литературе.
Маршрутизация пациентов в реабилитационный центр КИМ осуществлялась после предварительного телеконсилиума с участием лечащего профильного специалиста и врача ОРИТ консультируемого пациента с одной стороны, а с другой — врача ОРИТ и отделения медицинской реабилитации КИМ.
Критерии включения: оценка 5–6 баллов по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) (состояние высокой зависимости от постоянного полного ухода и наблюдения, требующих пребывания в условиях ОРИТ) при поступлении в ОРИТ КИМ из-за тяжелого двигательного и/или когнитивного дефицита, хронического нарушения сознания, недостигнутого перевода на спонтанное дыхание после ИВЛ у пациентов, находившихся в ОРИТ больниц Уральского федерального округа не менее 72 ч.
Критерии невключения:
- пациент, который при развитии неотложного состояния не проходил лечение в ОРИТ или находился там менее 72 ч;
- прохождение реабилитационного лечения до поступления в КИМ;
- повторная госпитализация для реабилитационного лечения в КИМ.
Критерии исключения: неотложное состояние (тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), повторный инсульт), развившееся в период реабилитационного лечения.
Всего в исследование включены 238 пациентов, из них критериям включения соответствовали 169 пациентов, находившихся в ОРИТ на этапе неотложной помощи не менее 48 ч и имевших к моменту госпитализации в реабилитационный центр максимальный уровень зависимости — 5–6 баллов по шкале ШРМ (что соответствует состоянию полной зависимости от медицинского ухода и мониторинга витальных функций) (рис. 2).
Рис. 2. Блок-схема дизайна исследования Fig. 2. Flowchart of study design
Реабилитационное лечение
Средняя продолжительность 1 курса реабилитационного лечения в условиях ОРИТ КИМ составила 14,03 койко-дня (стандартное отклонение — 3,38 к/дней). Средняя реабилитационная нагрузка составила 4,3 ч/сут (стандартное отклонение — 1,5 ч/сут). За период пребывания в клинике дважды (2-е и 13-е сутки) проводилось развернутое мультидисциплинарное клиническое тестирование с использованием специфических клиниметрик и по показаниям инструментальных методов (фиброларингоскопия, электронейромиография, непрямая калориметрия, электроэнцефалография).
В анализ включены данные первичного осмотра членов МДРК на момент госпитализации в реабилитационный центр. Динамика состояния в ходе реабилитационного лечения рассматривалась в рамках другого исследования (в печати).
Статический анализ
Объем выборки был определен периодом набора в 1 год: учитывались данные пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии реабилитационного центра в период с января 2022 по май 2023 года, в соответствии с критериями включения. Для проверки нормальности распределения использовался критерий согласия Пирсона χ2. Данные представлены в виде средних арифметических значений/медиан доверительных интервалов или диапазонов значений. В случае нормального распределения при сравнении групп использовался одновыборочный t-критерий Стьюдента; при отклонении гипотезы нормальности распределения выборок при сравнении групп применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Оценка корреляции проводилась с использованием коэффициента Спирмена. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина p < 0,05. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в программах Microsoft Office Excel 2016, Statistica 10.0 и программной среде R.
Результаты исследования
Как следует из табл. 2, в исследуемой группе пациентов преобладали мужчины, медиана (95% ДИ) возраста составила 53 (46,7; 53,2) года. Причиной критического состояния была острая церебральная недостаточность в варианте острых нарушений мозгового кровообращения (I69.0–I69.3), черепно-мозговой травмы (T90.5) и глобальной гипоксии-ишемии (I69.8). Большинство (149 из 169) пациентов прошло реабилитацию в раннем восстановительном периоде (до 180 сут). Преобладание пациентов, перенесших острую церебральную недостаточность (инсульт, черепно-мозговая травма, аноксическое повреждение), отражает их более высокую потребность в реабилитационном лечении в связи с первичным инвалидизирующим нарушением жизнедеятельности.
| Параметр | Всего | Срок от начала заболевания, дни | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 3–30 | 31–60 | 61–180 | > 180 | ||
| Количество (м/ж) | 169 (112/57) | 44 (27/17) | 62 (38/24) | 43 (33/10) | 20 (14/6) |
| Возраст, лет* | 53 (46,7; 53,2) |
66,5 (54,0; 65,9) |
53 (42,4; 53,3) |
46 (42,9; 55,5) |
35 (28,2; 43,9) |
| Диагноз (МКБ-10) | |||||
| I69.0–I69.3, I69.8 | 87 (51,5 %) | 31 | 32 | 17 | 7 |
| T90.5 | 35 (20,7 %) | 8 | 7 | 13 | 7 |
| G97.8 | 23 (13,6 %) | 1 | 10 | 7 | 5 |
| T91.3 | 19 (11,2 %) | 3 | 11 | 4 | 1 |
| G09 | 5 (3 %) | 1 | 2 | 2 | 0 |
| Пациенты без ОЦН | 42 (24,9 %) | 7 | 20 | 9 | 6 |
| Пациенты с ОЦН | 127 (75,1 %) | 37 | 42 | 34 | 14 |
Результаты диагностики признаков ПИТС представлены на рис. 3 в порядке снижения частоты встречаемости. Абсолютным лидером оказался признак «снижение гравитационного градиента». Это означает, что почти все пациенты были невертикализированы, т. е. демонстрировали признаки ортостатической недостаточности при попытке перехода в вертикальное положение. Инфекция мочевыводящих путей определила другие локализации инфекционно-воспалительных синдромов. Дисфагия, приобретенная в ОРИТ (постэкстубационная), оказалась проблемой для большинства пациентов наряду с нутритивной недостаточностью. На каждого из 169 пациентов на момент поступления в КИМ зафиксировано в среднем 6,35 (2,31; 8,32) признаков ПИТС.
Рис. 3. Количественное распределение признаков в структуре ПИТС, n = 169 (n, %) Fig. 3. Symptom complexes in the PICS structure, n = 169 (n, %)
Группировка признаков в домены визуализировала структуру ПИТС (рис. 4). Домены нарушений при ПИТС распределились в порядке уменьшения удельного веса так: нейромышечные, вегетативно-метаболические, инфекционно-трофические, эмоционально-когнитивные.
Рис. 4. Группировка признаков ПИТС в структуре доменов Fig. 4. Grouping of PICS signs in structure of domains
После замены простой суммы частот встречаемости признаков на сумму их балльно-рейтинговых оценок преобладающим стал домен вегетативно-метаболических нарушений вместе с нейромышечными нарушениями, что в большей степени соответствует эмпирическим представлениям членов МДРК (рис. 5). Данные представлены в виде абсолютных значений n и частоты встречаемости в процентном соотношении.
Рис. 5. Доменная структура ПИТС на основе суммации количества признаков и суммы балльно-рейтинговых оценок (n, %) Fig. 5. PICS domains structure (based on the number of features and point ratings) (n, %)
Достоверных различий в доменной структуре ПИТС в разные периоды от начала неотложного состояния не получено (рис. 6).
Рис. 6. Доменная структура ПИТС в разные сроки от начала заболевания (%; n) Fig. 6. PICS domains structure depending on time of a disease onset (%; n)
Не получив ожидаемой вариабельности доменной структуры ПИТС в зависимости от сроков от начала заболевания, мы изменили подход, объединив признаки в шкалу балльно-рейтинговых оценок (табл. 3). Простую арифметическую сумму баллов мы обозначили как показатель тяжести ПИТС и назвали «ПИТС-индекс», установив максимальное значение 10 баллов.
| № | Признак | Баллы |
|---|---|---|
| 1. | Пролежни | 0,5 |
| 2. | Инфекции дыхательных путей/трахеостома | 0,5 |
| 3. | Уроинфекция/мочевой катетер, эпицистостома | 0,5 |
| 4. | Боль/пароксизмальная симпатическая гиперактивность | 1,0 |
| 5. | Диссомния, приобретенная в ОРИТ | 0,5 |
| 6. | Нутритивная недостаточность | 0,5 |
| 7. | Дефицит массы тела | 0,5 |
| 8. | Снижение гравитационного градиента/ортостатическая недостаточность | 1,0 |
| 9. | Слабость, приобретенная в ОРИТ | 0,5 |
| 10. | Полимионейропатия критических состояний | 1,0 |
| 11. | Респираторная нейропатия/продленная ИВЛ | 0,5 |
| 12. | Дисфагия, приобретенная в ОРИТ/назогастральный зонд, гастростома | 1,0 |
| 13. | Нарушение памяти, ориентированности | 0,5 |
| 14. | Делирий/возбуждение | 1,0 |
| 15. | Сниженный фон настроения | 0,5 |
| ИТОГО | 10,0 |
Анализ динамики среднего значения ПИТС-индекса в разные периоды от начала заболевания (рис. 7) показал, что максимальные значения он достигает на раннем восстановительный этапе (3–6-й месяцы) со снижением в начале позднего восстановительного этапа саногенеза (7–12-й месяцы).
Рис. 7. Значение ПИТС-индекса в разные периоды после начала заболевания Fig. 7. PICS index value depending on time of a disease onset
Структура распределения пациентов по тяжести ПИТС при поступлении в реабилитационной центр представлена в табл. 4.
| Параметр | ПИТС-индекс | |||
|---|---|---|---|---|
| Всего | < 4 баллов легкая степень |
4–6
баллов средняя степень |
6–10
баллов тяжелая степень |
|
| Пол, n (м/ж) | 169 (112/57) | 58 (38/20) | 79 (50/29) | 32 (24/8) |
| Возраст, лет* | 53 (46,7; 53,2) |
54 (43,3; 54,8) |
53 (47,0; 56,2) |
51 (39,2; 55,6) |
| Диагноз (МКБ-10)** | ||||
| I69.0–I69.3, I69.8 | 87 (51,5 %) | 29 | 46 | 12 |
| T90.5 | 35 (20,7 %) | 14 | 12 | 9 |
| G97.8 | 23 (13,6 %) | 5 | 10 | 8 |
| T91.3 | 19 (11,2 %) | 9 | 8 | 2 |
| G09 | 5 (3 %) | 1 | 3 | 1 |
Большинство пациентов в когорте имело среднюю степень тяжести (ПИТС-индекс от 4 до 6 баллов). Распределение по значению ПИТС-индекса соответствующей тяжести ПИТС показало доминирование средней степени. ПИТС тяжелой степени был присущ пациентам с сосудистым и травматическим поражением центральной нервной системы. Остальные нозологии оказались равномерно распределены по интервалам значения ПИТ-индекса, поэтому динамику ПИТС-индекса по периодам от начала заболевания оценивали для всей когорты.
На момент госпитализации при первичной оценке диапазон значений ПИТС-индекса оказался достоверно различным между всеми группами (рис. 8). У большинства пациентов зарегистрирован ПИТС-индекс средней (4–6 баллов) и легкой (< 4 баллов) степени тяжести (34,3 и 46,7 % соответственно); в 18,9 % случаях зарегистрирован ПИТС тяжелой степени тяжести (> 6 баллов). Межгрупповые переходы в динамике привели к возрастанию до 45 % удельного веса тяжелых пациентов в 3–6-й месяцы от начала заболевания, вероятно, за счет регресса нарушений легкой степени и прогрессирования начально среднетяжелых нарушений. Пока статически достоверно это не подтверждено.
Рис. 8. Структура тяжести ПИТС в разные сроки от начала заболевания, стратифицированная по ПИТС-индексу (%; n) Fig. 8. PICS structure depending on time of a disease onset (stratified by PICS index) (%; n)
В поиске факторов, определивших тяжесть ПИТС, были проанализированы корреляционные связи между ПИТС-индексом, полом, возрастом, длительностью пребывания в ОРИТ, продолжительностью ИВЛ, сроком от начала заболевания (табл. 5).
| Параметр | 3–30 сут | 31–60 сут | 61–180 сут | > 180 сут | Все пациенты | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 44 | 62 | 43 | 20 | 169 | ||||||
| r | р | r | p | r | p | r | p | r | p | |
| Возраст (n = 169) | -0,014 | 0,929 | -0,022 | 0,865 | -0,237 | 0,126 | 0,407 | 0,075 | – | – |
| Длительность ИВЛ (n = 92) | 0,454 | 0,002 | 0,517 | 0,000 | 0,646 | 0,000 | 0,011 | 0,964 | 0,486 | 0,000 |
| Продолжительность пребывания в ОРИТ (n = 169) | 0,216 | 0,158 | 0,531 | 0,000 | 0,578 | 0,000 | 0,010 | 0,959 | 0,421 | 0,000 |
| Срок ожидания реабилитационной помощи (n = 169) | 0,184 | 0,017 | ||||||||
Возраст не оказывал влияния на тяжесть ПИТС в течение 6 месяцев. Длительность ИВЛ достоверно коррелировала с тяжестью ПИТС на протяжении всего острейшего и острого периодов, утрачивая эту связь в позднем восстановительном периоде. Продолжительность пребывания в ОРИТ приобретает причинно-следственную связь с тяжестью ПИТС со второго месяца, но также утрачивает ее через 6 месяцев.
Срок ожидания реабилитационной помощи, т. е. интервал между выпиской из ОРИТ и госпитализацией в реабилитационный центр, не показал влияния на тяжесть ПИТС во всей когорте (табл. 6), но повысил удельный вес пациентов с тяжелым ПИТС.
|
Легкая степень ПИТС | Средняя степень ПИТС | Тяжелая степень ПИТС |
|---|---|---|---|
| Длительность от начала заболевания, дни | 42,5 (75,0; 227,3) | 43 (51,2; 89,9) | 75,5 (43,4; 206,8) |
Как видно (табл. 6), медиана и диапазон длительности периода от госпитализации в ОРИТ до начала реабилитационного лечения у пациентов с тяжелой степенью ПИТС была больше, чем у пациентов с легкой или средней степенью ПИТС (p <0,001 в каждом случае).
Обсуждение
В повестке проблем интенсивной терапии выявление и профилактика ПИТС выходит в число приоритетов, но разработке этой проблемы препятствует отсутствие общепризнанных диагностических критериев ПИТС и валидного клиниметрического инструмента [15–17]. Учитывая неоднородность и разнообразие компонентов ПИТС, для обобщенной оценки тяжести состояния пациента, нами создан интегральный показатель — ПИТС-индекс. С его помощью мы внесли некоторую ясность в проблему побочных эффектов и последствий интенсивной терапии.
Дизайн исследования основан на том, что анализировался только первичный статус пациентов на момент госпитализации в реабилитационный центр без учета динамики в ходе лечения. Были исключены пациенты, проходившие какое-либо реабилитационное лечение, в том числе повторные госпитализации в реабилитационный центр. Это дало возможность описать статус пациентов с разными сроками от начала заболевания и получить представление о естественном саногенезе ПИТС.
Для диагностики ПИТС были выбраны 15 признаков нарушений жизнедеятельности, которые по данным литературы и по мнению специалистов мультидисциплинарной команды, имеют наибольшее влияние на качество жизни в ближайшей и долгосрочной перспективе. Для диагностики каждого признака использованы общеизвестные и не требующие валидации клиниметрики. Некоторые признаки сформулированы в атрибутивном варианте, например, при наличии трахеостомы, но без признаков трахеобронхита признак отмечен как положительный для инфекции дыхательных путей. Признак «дисфагия» положительный как по результатам теста трех глотков, так и при установленной гастростоме. Признак «инфекция мочевыводящих путей» подтверждает клинический симптомокомплекс или факт наличия катетера или эпицистомы. Проведенный анализ частоты встречаемости выбранных признаков показал, что более, чем у 60 % пациентов после 72 часов пребывания в ОРИТ отмечается «снижение гравитационного градиента» (86,7%), «инфекция МВП» (80,3 %), дефицит массы тела (66,5 %), «дисфагия, приобретенная в ОРИТ» (65,9 %) и «инфекция дыхательных путей» (64,2 %). Вопреки данным литературы полимионейропатия критических состояний отмечена лишь у 46 % пациентов.
Далее мы сгруппировали все признаки в домены. К трем, описанным в литературе, мы добавили домен «инфекционно-воспалительных нарушений». О нем нет упоминаний в публикациях по ПИТС, но практический опыт однозначно показывает, что сохранение даже одной из «трех трубок» после выписки из ОРИТ — само по себе уже является признаком состоявшегося ПИТС, увеличивает риск повторной госпитализации в ОРИТ и указывает на потребность в расширенной индивидуальной программе медицинской реабилитации.
Анализ доменной структуры ПИТС показал, что она постоянна и существенно не зависит от сроков от начала заболевания и способа расчета структуры. Нам показалось, что доменная структура имеет больше академическую ценность, так как не отражает динамику состояния в рассмотренные временные интервалы. Поэтому для последующего изучения мы вернулись к использованию неструктурированного набора признаков с балльно-рейтинговым значением 0,5–1. Их сумму мы обозначили как «ПИТС-индекс» и стратифицировали его значение по 3 диапазонам выраженности: легкой, средней, тяжелой степени тяжести.
Изучение ПИТС-индекса у пациентов, госпитализированных в реабилитационный в срок от 7 дней до 6 месяцев после развития неотложного состояния, показало: все пациенты, пережившие пребывание в ОРИТ более 72 часов и ИВЛ, демонстрируют признаки последствий состояния иммобилизации (постельный режим, седация), которые сохраняются не менее полугода. То есть частота встречаемости ПИТС в этой категории пациентов составила 100 %. Среднее значение ПИТС-индекса составило 4,45, что соответствует средней степени тяжести, достигая пика 5,76 в период с 3-го по 6-й месяц.
Удельный вес ПИТС средней степени составляет более 50 %, с 3-го по 6-й месяц это соотношение меняется из-за увеличения числа пациентов с тяжелой ПИТС. Учитывая статистическую достоверность этого факта, можно предположить, что в этот период происходит регресс симптоматики при легких формах ПИТС и прогрессирование средних и тяжелых форм. К концу 6-го месяца, то есть раннего восстановительного периода удельный вес тяжелых форм вновь сокращается из-за перехода в более легкие формы и вероятно летальных исходов среди данной группы пациентов. Окончательно эту версию мы сможем подтвердить при последующем анализе динамики ПИТС-индекса на фоне реабилитационного лечения и исследований катамнеза пациентов. Пока что мы получили аргумент в пользу эффективности ПИТС-индекса как клиниметрики ПИТС и показали траекторию саногенеза ПИТС. Тот факт, что все 169 пациентов в исследуемой когорте провели в ОРИТ не менее 72 часов, вполне подтверждает актуальную теорию иммобилизации как ключевого патогенетического фактора ПИТС. Корреляционный анализ показал, что продолжительность пребывания в ОРИТ связана с тяжестью ПИТС с максимальным значением до 0,587 в срок со 2-го по 6-й месяц после развития заболевания. Схожее влияние длительности ИВЛ логично и было статически подтверждено. Никакой корреляции с возрастом пациента не установлено, что служит дополнительным аргументом за моноэтиопатогенетичность ПИТС. Влияние срока ожидания реабилитационной помощи не коррелирует с тяжестью ПИТС. Выявление большего числа пациентов с тяжелыми формами ПИТС в позднем восстановительном периоде возможно отражает эволюцию этого синдрома как самостоятельной нозологической единицы, имеющий собственную траекторию течения.
Еще одно умозаключение возникло в ходе анализа данных. Преобладание по частоте встречаемости признака «Снижение гравитационного градиента» в сочетании с доменом нейромышечных нарушений (дисфагия полимионейропатия критических состояний и респираторная нейропатия) подтверждает сущность ПИТС как клинического проявления феномена «наученного неиспользования» в результате применения стратегии метаболического покоя и иммобилизации в интенсивной терапии. Эта мысль чревата недоброжелательным толкованием, поэтому требует крайне осторожного и тщательного исследования.
Цель исследования достигнута: создан ПИТС-индекс и шкала для его расчета (табл. 5) отражает степень тяжести последствий интенсивной терапии. Стратификация тяжести ПИТС с применением 3 интервалов значений ПИТС-индекса оказалась более вариабельной в зависимости от сроков после развития заболевания, чем доменное объединение признаков. Это повод ожидать достаточную чувствительность ПИТС-индекса к динамике состояния в рамках краткосрочного и длительного реабилитационного лечения.
Следует дать пояснения поводу стандартной валидации шкалы расчета признаков ПИТС-индекса. На наш взгляд, необходимости в процедуре не было по причине того, что все использованные в шкале признаки интерпретировались с использованием общепринятых клиниметрик (табл. 1), валидизированным для соответствующего профиля участников МДРК.
Ограничение. Основным ограничением представленного исследования мы считаем недостаточный анализ статуса пациентов в период пребывания в ОРИТ из-за неполного набора данных анамнеза.
Будущие исследования. Последующее исследование планируются в формате многоцентрового проспективного с использованием сплошной выборки будут посвящены анализу влияния ранней профилактики ПИТС по протоколу РеабИТ [8, 12] и реабилитационного лечения на изменение траектории саногенеза ПИТС, а также поиску ранних предикторов его развития и тяжести в период пребывания в ОРИТ. Первоочередной вопрос последующего анализа: как влияет реанимационная нозология на вероятность ПИТС. Разработанный нами ПИТС-индекс может стать адекватным инструментом для получения ответов на этот множество других вопросов в рамках многоцентрового исследования в формате электронного национального Регистра.
Заключение
ПИТС-индекс — эффективный клиниметрический инструмент мультидисциплинарной диагностики, оценки тяжести и динамики течения ПИТС, позволяющий стратифицировать тяжесть ПИТС по трем степеням: легкая, средняя, тяжелая. Используя ПИТС-индекс, впервые установлено, что у 100 % пациентов, находившихся в ОРИТ более 72 часов в раннем (до 6 месяцев) восстановительном периоде диагностируется ПИТС с преобладанием случаев средней степени тяжести (35–52 %). При этом удельный вес тяжелых форм ПИТС достигает своего максимума (37 %) с 3-го по 6-й месяц. В позднем (более 6 месяцев) восстановительном периоде лидируют (45 %) легкие формы ПИТС. На тяжесть ПИТС влияет продолжительность пребывания в ОРИТ и сроки ИВЛ, но не возраст пациентов. Дальнейшие исследования позволят подтвердить или опровергнуть достоверность приведенных данных и пользу от примененного для их получения ПИТС-индекса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в соответствии с критериями ICMJE в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Клиники Института Мозга (протокол № 001/0203 от 13.03.2023).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Clinical Institute of the Brain (reference number: 001/0203-13.03.2023).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
