Введение
Трахеостомия является одной из наиболее часто выполняемых операций у реанимационных пациентов [1, 2]. Несмотря на допустимость выбора лечащей командой между ПДТ и открытой хирургической трахеостомией, первый метод используют существенно чаще у реанимационных пациентов. Это обусловлено тем, что в популяции реанимационных больных ПДТ имеет целый ряд преимуществ по сравнению с открытой хирургической трахеостомией [3].
Опыт последних нескольких десятилетий свидетельствует о том, что ПДТ представляет собой относительно безопасную операцию в подавляющем большинстве наблюдений [4, 5]. Безопасность выполнения операции обеспечивают методы объективного контроля, применяемые в периоперационном периоде. В настоящее время золотым стандартом ПДТ у реанимационных пациентов является ПДТ методикой Григгса, выполняемая с помощью дилатирующего зажима Хорварда—Келли и под ФБС-контролем [6]. Вместе с тем, по данным литературы, частота периоперационных осложнений при выполнении ПДТ у реанимационных пациентов составляет 16,7%, из них 9,3 % — это кровотечения [6, 7]. Как минимум часть из этих осложнений может оказаться фатальной для пациента, став непосредственной причиной развития летального исхода [8, 9, 10]. Это обуслаовливает актуальность поиска путей снижения риска развития периоперационных осложнений при выполнении ПДТ у реанимационных пациентов. Эта задача является особенно актуальной у больных, имеющих такие факторы риска развития периоперационных осложнений, как избыточная масса тела или нарушения свертывающей системы [11].
В настоящее время вместе с методикой Григгса доступен еще ряд методик выполнения ПДТ. Прежде всего это методика Сигли, предполагающая использование дилатирующих бужей, и методика Фрова (ротационная ПДТ), предполагающая использование винтообразного дилататора [12, 13]. Кроме этого, контролировать этапы выполнения ПДТ можно при помощи УЗ-методик [14]. Особенности выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем почти не изучены в популяции реанимационных пациентов. В этой связи было запланировано и проведено представленное исследование, посвященное изучению особенностей выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Материалы и методы
Представленное проспективное исследование было проведено в отделениях анестезиологии и реанимации ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России с 2017 по 2021 г. Цель исследования заключалась в изучении преимуществ и ограничений ПДТ, выполняемой по методике Фрова под УЗ-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением, в сравнении с возможностями ПДТ методикой Григгса под ФБС-контролем. Дизайн исследования включал анализ безопасности и технических особенностей выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем и методикой Григгса под ФБС-контролем у реанимационных пациентов с повышенной массой тела и ожирением. Таким образом, в представленном исследовании методика ПДТ Григгса с ФБС-контролем была принята в качестве золотого стандарта выполнения этого оперативного вмешательства.
Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:
- оценить техническую выполнимость ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением;
- определить частоту и причины, по которым интраоперационно было принято решение о переходе от методики Фрова с УЗ-контролем к методике Григгса с ФБС-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением;
- сравнить частоту периоперационных осложнений при выполнении ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем и методикой Григгса с ФБС-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Критериями включения в исследование были:
- возрасте старше 18 лет;
- необходимость проведения длительной искусственная вентиляция легких (ИВЛ) или дисфагические нарушения;
- избыточная масса тела или ожирение — ИМТ более 25.
Критерии невключения:
- не предполагалось длительное ИВЛ или контролируемая дисфагия;
- абсолютные противопоказания: ожидаемая выживаемость < 48 ч, нестабильный перелом шейного отдела позвоночника, коагулопатия (международное нормализованное отношение — > 1,5, тромбоциты — < 50 тыс./мкл), инфицирование места трахеостомы, злокачественная опухоль в области трахеостомы;
- смерть головного мозга.
При наличии критериев включения и отсутствии критериев невключения пациент входил в исследование. Случайным образом (метод конвертов) пациента относили в одну из двух групп: группа 1 — ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем, группа 2 — ПДТ методикой Григгса под ФБС-контролем. В соответствии с сформулированными целью и задачами было произведено сравнение групп. Особое внимание было уделено анализу причин перехода при выполнении ПДТ с методики Фрова под УЗ-контролем на методику Григгса под ФБС-контролем.
В соответствии с критериями включения и невключения в исследование вошло 92 реанимационных пациента с ИМТ более 25 кг/м2. Группу 1 составили 48 пациентов, группу 2 — 44 пациента. В группе 1 было 29 (63,7 %) мужчин и 19 (36,3 %) женщин. Возраст составил 58,7 ± 2,5 лет, вес — 108,9 ± 1,5 кг, ИМТ — 36,67 ± 0,48 кг/м2. В группе 2 было 28 (63,6 %) мужчин, и 16 (36,4 %) женщин. Возраст составил 57,5 ± 2,36 лет, вес — 104,6 ± 1,55 кг, ИМТ — 34,58 ± 0,43 кг/м2 (табл. 1).
Всем пациентам ПДТ выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии с переразгибанием шеи, которое достигали при помощи выкладывания пациента на валик под лопатками. Методики выполнения ПДТ по Фрова с УЗ-контролем и Григгса с ФБС-контролем были традиционными и соответствовали общепринятым подходам выполнения этих операций. Во время исследования применялась одна из методик Фрова, которая предполагает использование одного винтообразного ротационного дилататора и имеет по этой причине еще одно название «ротационная ПДТ» [15]. Следующим методом ПДТ была методика Григгса — это использование дилатационного зажима с каналом для проводника для формирования трахеостомы [6]. Все операции проводились у постели пациента в условиях интенсивной терапии. Для профилактики развития периоперационных геморрагических осложнений отмену нефракционированного гепарина производили за 6 ч до операции, а низкомолекулярных гепаринов — за 12 ч. Возобновляли введение антикоагулянтных препаратов при необходимости их использования спустя 6 ч после завершения операции. ПДТ выполняли при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих о гипокоагуляции: международное нормализованное отношение — £ 1,5, тромбоциты — > 50 тыс./мкл, фибриноген — ³ 1,5 г/л.
Пациентам в группе 1 выполнялся УЗ-контроль, который позволил визуализировать паратрахеальные анатомические структуры и минимизировать их непреднамеренное повреждение, измерить расстояние от кожи до трахеи, что дает возможность точно определить глубину пункции трахеи и выбрать трахеостомическую трубку необходимого размера, также визуализировать кольца трахеи и определить ее среднюю линию [1, 16, 17]. Это позволяет быстро выполнить безопасную пункцию трахеи и завести проводник в ее просвет, уменьшить длительность операции, отслеживать в режиме реального времени движение иглы и ее траекторию во время пункции трахеи, что снижает риск повреждения задней стенки трахеи, что особенно актуально у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, анатомическими деформациями шеи и при невозможности укладывания пациента на валик под лопатками с переразгибанием шеи [18, 19]. Основными недостатками УЗ-контроля при ПДТ являются отсутствие технической возможности контроля состояния задней стенки и анатомических структур, прилежащих к задней стенке, поскольку воздух в просвете трахеи и пищевода не позволяет провести полноценную УЗ-визуализацию, также необходимость наличия специальных навыков у оператора и его ассистента для выполнения полноценного УЗИ и отсутствие общепринятых алгоритмов по проведению УЗ-контроля выполнения ПДТ [20].
Периоперационные осложнения ПДТ были классифицированы по степени тяжести (легкие, среднетяжелые и тяжелые — табл. 2) и по срокам их возникновения (интраоперационные и послеоперационные). Легкие осложнения были определены как клинически незначимые, не утяжеляющие состояние пациента и не требующие изменения тактики его ведения. К осложнениям средней степени тяжести относили потенциально опасные осложнения, утяжеляющие состояния пациента и требующие изменения тактики его ведения. К тяжелым осложнениям относили потенциально летальные осложнения, требующие изменения тактики ведения пациента с незамедлительным началом каких-либо медикаментозных или хирургических вмешательств, без которых развившееся осложнение ПДТ может стать непосредственной причиной смерти больного. Ранними послеоперационными осложнениями ПДТ считались те, которые были выявлены в течение 7 сут после операции. Послеоперационные осложнения, развившиеся позднее 7 сут, считались поздними.
| Показатели | Группа 1 (n = 48) |
Группа 2 (n = 44) |
Значение ρ |
|
|---|---|---|---|---|
| Показание к ПДТ | Продленное ИВЛ, % | 15 (31,3 %) | 13 (29,5 %) | 0,328 |
| Неврологические показания, % | 33 (68,8 %) | 31 (70,5 %) | 0,542 | |
| Возраст, лет (ср. ± ст. откл.) | 58,7 ± 2,5 | 57,5 ± 2,36 | 0,728 | |
| Пол, мужской, n (%) | 29 (61,7%) | 28 (63,6%) | 0,849 | |
| Вес, кг (m ± se) | 108,9 ± 1,5 | 104,6 ± 1,55 | 0,046 | |
| ИМТ, кг/м 2 (m ± se) | 36,67 ± 0,48 | 34,58 ± 0,43 | 0,003 | |
| APACHE II (m ± se) | 17,8 ± 1,08 | 17,81 ± 0,84 | 0,863 | |
| SOFA в день ПДТ (m ± se) | 5,00 ± 0,46 | 4,94 ± 0,40 | 0,943 | |
| Длительность ИВЛ до ПДТ, сут (m ± se) | 1,4 ± 0,13 | 1,64 ± 0,26 | 0,541 | |
| p/f-индекс перед началом ПДТ (m ± se) | 273,71 ± 11,5 | 289,09 ± 8,75 | 0,362 | |
| p/f-индекс после завершения ПДТ (m ± se) | 287,56 ± 11,17 | 304,23 ± 7,48 | 0,360 | |
| Основная патология | ||||
| ОНМК, % | 26 (54,2 %) | 27 (61,4 %) | 0,485 | |
| ЗЧМТ, % | 4 (8,3 %) | 4 (9,1 %) | 0,898 | |
| Пневмония, % | 11 (22,9 %) | 10 (22,7 %) | 0,983 | |
| ТЭЛА, % | 6 (12,5 %) | 4 (9,1 %) | 0,6 | |
| Осложнения | ||
|---|---|---|
| Легкие (незначительные) |
Средней тяжести (потенциально опасные) |
Тяжелые (потенциально летальные) |
| Кровотечение I степени (незначительное): пропитывание кровью не более одной марлевой салфетки в день и отсутствие кровотечения из трахеобронхиального дерева. Для остановки кровотечения достаточно инфильтрации мягких тканей вокруг трахеостомической канюли раствором местного анестетика с адреномиметиком вазоконстрикторным | Кровотечение II степени (средней тяжести): пропитывание кровью нескольких марлевых салфеток в течение суток, продолжающееся кровотечение, требующее повторных инфильтраций мягких тканей анестетиком с вазоконстрикторами вместе с наложением кожных швов, и/или кровотечение из трахеобронхиального дерева, не более 150 мл/сут и требующее санационной бронхоскопии | Кровотечение III степени (тяжелое), требующее трансфузии более двух доз эритроцитарной массы в течение 24 ч, а также ревизии трахеостомической раны с хирургической коагуляцией, прошиванием сосудов и наложением дополнительных швов, и/или кровотечение из трахеобронхиального дерева более 150 мл/сут, требующее повторных бронхоскопических исследований и манипуляций |
| Гипоксемия (SpO2 < 90 в течение менее 5 мин) | Несквозное повреждение задней стенки трахеи | Сквозное повреждение задней стенки трахеи |
| Множественные попытки пункции трахеи | Инфекция мягких тканей области трахеостомы (без необходимости терапии системными антибиотиками) | Повреждение пищевода |
| Ранение вен шеи | Пневмоторакс | Инфекция мягких тканей области трахеостомы, требующая проведения терапии системными антибиотиками |
| Ранение щитовидной железы | Паратрахеальная установка трахеостомической трубки | Периоперационная утрата дыхательных путей |
| Ранение возвратных гортанных нервов | Выпадение трахеостомической трубки | Артериальный колапс |
| Подкожная гематома в области пункции трахеи | Стеноз трахеи | Остановка сердца |
В периоперационном периоде ПДТ все пациенты продолжали получать все необходимое лечение основной патологии и развившихся осложнений в полном соответствии с Российскими и международными клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.
Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, был произведен с использованием следующего программного инструментария: язык программирования R версии 4.2.0, RStudio версии 2024.04.2+764 с пакетами расширений: ‘base’ version 4.2.0, ‘stats’ version 4.2.0, ‘descr’ version 1.1.8.
Все данные были разделены на количественные и качественные. Была выделена группирующая переменная, относительно которой велись все дальнейшие вычисления.
Для всех количественных переменных был произведен дискриптивный статистический анализ, включающий расчет среднего значения, стандартной ошибки среднего, медианы, первого и третьего квартилей, межквартильного диапазона. Количественные переменные были подвергнуты анализу на соответствие нормальности распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка, в ходе которого было принято решение об использовании двухвыборочного критерия Вилкоксона (U-теста Манна—Уитни) для проверки гипотезы H0 об отсутствии отличий между заданными группами пациентов по выбранным переменным.
Сравнение групп пациентов по качественным переменным на предмет подтверждения гипотезы H0 об отсутствии отличий между группами пациентов было произведено с помощью стандартного критерия Хи-квадрат Пирсона.
Выводы относительно корректности гипотезы H0 были произведены относительно порогового значения p = 0,05.
Результаты исследования
Показаниями к проведению ПДТ была прогнозируемо длительная ИВЛ в 15 (31,3 %) наблюдениях в группе 1 и в 13 (29,5 %) наблюдениях в группе 2, а также неврологические показания в 33 (68,8 %) наблюдениях группы 1 и у 31 (70,5 %) пациента группы 2 (см. табл. 1). Тяжесть состояния при поступлении пациентов по шкале «Острая физиологическая и хроническая оценка состояния здоровья II» (APACHE II) составила 17,8 ± 1,08 баллов в группе 1 и 17,8 ± 0,84 баллов в группе 2. На момент включения пациентов в исследования тяжесть состояния по шкале «Оценка последовательной органной недостаточности» (SOFA) составила 5,00 ± 0,46 баллов в группе 1 и 4,94 ± 0,40 баллов в группе 2 (см. табл. 1). Трахеостомия в обеих группах была ультраранней в большинстве наблюдений. Длительность периода от интубации трахеи до ПДТ составила 1,4 ± 0,13 сут в группе 1 и 1,64 ± 0,26 сут в группе 2 и статистически не отличалась в группах (см. табл. 1).
Таким образом, группы не отличались ни по демографическим данным, ни по тяжести состояния на момент их поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на момент выполнения ПДТ, ни по спектру основной патологии. Единственным критерием, по которому группы достоверно отличались, была масса тела реанимационных пациентов и, соответственно, ИМТ. Эти параметры были выше в группе 1. Это свидетельствует о том, что вероятность развития периоперационных осложнений ПДТ, обусловленных ожирением пациента, была достоверно выше у пациентов с ПДТ методикой Фрова с УЗ-контролем.
При проведении УЗИ в зоне предполагаемой пункции были выявлены сосуды у 22 (46 %) пациентов, перешеек щитовидной железы — у 11 (22,9 %) пациентов (рис. 1). Это привело к изменению места пункции и/или траектории движения в 23 (48 %) наблюдениях группы 1. Эффект трансиллюминации при ФБС-контроле в группе 2 не позволяет визуализировать ни сосуды, ни перешеек щитовидной железы в проекции пункции и траектории движения иглы. По этой причине при выполнении ПДТ пациентам группы 2 не было оснований для принятия решения об изменении места пункции или траектории движения иглы до непреднамеренного получения крови в шприце при проведении пункции трахеи, которое было зафиксировано в 8 (18 %) наблюдениях.
Рис. 1. Изображение ультразвуковой картины в зоне предполагаемой пункции (рисунок автора) Пх — перстневидный хрящ; Гв-с — граница воздух-слизистая; Х1, Х2, Х3 — хрящевые кольца трахеи; Аас — аберрантный артериальный сосуд. Fig. 1. An image of an ultrasound picture in the area of the alleged puncture (drawing by the author) Пх — cricoid cartilage ; Гв-с — air-mucosal border; X1, X2, X3 — cartilaginous rings of the trachea; Aac — aberrant arterial vessel.
Частота успешной пункции трахеи с первой попытки была достоверно выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (в 46 (96 %) и 21 (48 %) наблюдениях соответственно (p = 0,003)) (рис. 2). ПДТ методикой Фрова была успешно выполнена в 40 (83 %) наблюдениях группы 1, тогда как у 8 (17 %) пациентов пришлось перейти с методики Фрова на методику Григгса и использовать щипцы Хорварда—Келли для бужирования трахеи, поскольку длина винтового дилататора оказалась недостаточной для формирования стомы. У всех этих 8 пациентов ИМТ был более 41,7 кг/м2, а толщина претрахеальных мягких тканей превышала 40 мм.
Рис. 2. Интраоперационные осложнения пункционно-дилатационной трахеостомии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (n — число наблюдений; р — уровень значимости) Fig. 2. Intraoperative complications of PDT in overweight and obese patients (n — number of observations; p — significance level)
Время выполнения ПДТ в группе 1 у пациентов с успешной ПДТ по методике Фрова (за исключением 8 пациентов, которым потребовалось перейти на методику Григгса) составило 13,3 ± 1,51 мин. В группе 2 время выполнения ПДТ по методике Григгса было достоверно выше и составило 23,4 ± 1,47 мин (p = 0,003) (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационные осложнения пункционно-дилатационной трахеостомии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (n — число наблюдений; р — уровень значимости) Fig. 3. Intraoperative complications of PDT in overweight and obese patients (n — number of observations; p — significance level)
Были зафиксированы следующие интраоперационные осложнения ПДТ: десатурация, артериальная гипотензия и кровотечение (табл. 3, рис. 4). Десатурация (процент содержания в крови гемоглобина, насыщенного кислородом (SpО2) — < 90 %) развивалась достоверно реже (р < 0,001) в группе 1 (n = 4 (8,3 %)), чем в группе 2 (n = 19 (43,2 %)). Продолжительность десатурации в группе 1 составила 0,08 ± 0,06 мин. В группе 2 длительность десатурации была достоверно дольше, составив 2,71 ± 0,68 мин (р < 0,001). Следует отметить, что p/f-индекс был нормальным в обеих группах перед началом и после завершения ПДТ, что свидетельствует об отсутствии паренхиматозного повреждения легких у вошедших в исследование пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
| Показатель | Группа 1 (n = 48) |
Группа 2 (n = 44) |
Значение p |
|---|---|---|---|
| Количество пациентов с эпизодами SpО2 < 90 %, % | 4 (8,3 %) | 19 (43,2 %) | 0,001 |
| Длительность десатурации, мин (m ± se) | 0,08 ± 0,06 | 2,71 ± 0,68 | 0,001 |
| Интраоперационная артериальная гипотензия, % | 2 (4,2 %) | 9 (20,5 %) | 0,016 |
| Длительность интраоперационной артериальной гипотензии, мин (m ± se) | 0,04 ± 0,03 | 1,55 ± 0,51 | 0,012 |
| Кровотечение I, II степени, % | 5 (10,4 %) | 4 (9,1 %) | 0,831 |
| Кровотечение III степени, % | 0 | 6 (13,6 %) | 0,001 |
| Длительность кровотечения, мин (m ± se) | 0,54 ± 0,24 | 3,68 ± 1,21 | 0,001 |
Интраоперационная артериальная гипотензия развивалась достоверно чаще в группе 1 по сравнению с группой 2: в 9 (20,5 %) и 2 (4,2 %) наблюдениях соответственно (р = 0,016) (табл. 3). Также в группе 1 интраоперационная артериальная гипотензия сохранялась достоверно дольше по сравнению с группой 2: 1,55 ± 0,51 мин и 0,04 ± 0,03 мин соответственно (р = 0,012) (табл. 3, рис. 4). Во всех наблюдениях интраоперационная артериальная гипотензия была эффективно корригирована увеличением темпа инфузии и не требовала введения симпатомиметических препаратов.
Частота интраоперационных геморрагических осложнений I, II степени тяжести в группах 1 и 2 достоверно не отличалась (табл. 3, рис. 4). Однако кровотечения III степени тяжести в группе 2 развивались в 6 (13,6 %) наблюдениях и ни у одного из пациентов группы 1 (р = 0,001) (табл. 3). Продолжительность интраоперационного кровотечения была достоверно выше в группе 2 по сравнению с группой 1: 3,68 ± 1,21 мин и 0,54 ± 0,24 мин соответственно (р = 0,001) (табл. 3, рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационные осложнения пункционно-дилатационной трахеостомии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (n — число наблюдений; р — уровень значимости) Fig. 4. Intraoperative complications of PDT in overweight and obese patients (n — number of observations; p — significance level)
Источником кровотечений I и II степени были паратрахеальные мягкие ткани. Тугая инфильтрация раствором новокаина с адреналином и компрессия мягких тканей салфеткой с перекисью водорода оказывались эффективными во всех наблюдениях. Источником кровотечения III степени у пациентов группы 2 были паратрахеальные мягкие ткани и слизистая трахеи. Для остановки кровотечения были необходимы наложение швов на мягкие ткани, образующие стому, и выполнение ФБС с проведением эндоскопического гемостаза. Следует отметить, что группы не отличались по параметрам гемостаза при проведении ПДТ, а применение гепаринов прекращали за 12 ч до выполнения трахеостомии (табл. 4).
| Параметры | Группа 1 (n = 48) |
Группа 2 (n = 44) |
Значение ρ |
|---|---|---|---|
| Международное нормализованное отношение (n — 0,89–1,13), (m ± se) | 1,37 ± 0,09 | 1,31 ± 0,01 | 0,174 |
| АЧТВ, с, (n — 23–31,9 с.), (m ± se) | 41,60 ± 1,85 | 38,88 ± 1,89 | 0,271 |
| ПТИ (по Квику), %, (n — 78,5–120,1 %), (m ± se) | 81,57 ± 2,02 | 83,80 ± 2,16 | 0,342 |
| Тромбоциты, 109/л (m ± se) | 199,35 ± 10,88 | 196,25 ± 10,46 | 0,793 |
Единственным послеоперационным осложнением ПДТ у пациентов с избыточной массой тела или ожирением была инфекция мягких тканей трахеостомической раны, которая развивалась достоверно реже в группе 1 по сравнению с группой 2: у 4 (8,3 %) и 12 (27,3 %) пациентов соответственно (р = 0,017) (табл. 5). Инфекционный процесс был поверхностным, не приводил к существенному расширению трахеостомической раны ни в одном из наблюдений. У всех пациентов регулярные перевязки, использование мази йодповидона и тщательный уход за раной и дыхательными путями приводили к эффективному разрешению этого осложнения.
Характеристики состояния пациентов, отражающие его тяжесть, исходы заболевания и причины летального исхода также отражены в табл. 5.
| Показатель | Группа 1 (n = 48) |
Группа 2 (n = 44) |
Значение ρ |
|---|---|---|---|
| Длительность ИВЛ, сут (m ± se) | 13,38 ± 1,52 | 17,45 ± 3,79 | 0,984 |
| Продолжительность пребывания в ОРИТ, сут (m ± se) | 15,31 ± 1,56 | 19,32 ± 4,19 | 0,731 |
| Продолжительность пребывания в клинике, сут (m ± se) | 28,19 ± 1,80 | 36,52 ± 4,40 | 0,174 |
| Длительность канюленосительства, сут (m ± se) | 21,90 ± 1,57 | 26,52 ± 4,04 | 0,885 |
| Постоянное канюленосительство, % | 5 (10,4 %) | 11 (25,0 %) | 0,065 |
| Инфекция мягких тканей вокруг трахеостомы, % | 4 (8,3 %) | 12 (27,3 %) | 0,017 |
| Летальный исход, % | 12 (25,0 %) | 13 (29,5 %) | 0,624 |
| Причины летального исхода | |||
| Сепсис, % | 4 (8,3 %) | 7 (15,9 %) | 0,263 |
| ТЭЛА, % | 6 (12,5 %) | 4 (9,1 %) | 0,6 |
| Отек/вклинение мозга, % | 3 (6,3 %) | 3 (6,8 %) | 0,912 |
Обсуждение
Представленное исследование является уникальным, поскольку на сегодня в доступной литературе отсутствуют исследования, которые бы изучали возможности ПДТ по методике Фрова с УЗ-контролем у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением в сравнении с золотым стандартом в выполнении ПДТ методикой Григгса с ФБС-контролем. Проведенное исследование отчетливо продемонстрировало, что у реанимационных пациентов с избыточной массой тела, ожирением 1–2-й степени и начальными значениями 3-й степени (ИМТ — 40–41 кг/м2) ПДТ методикой Фрова, выполняемая под УЗ-контролем, является безопасной и не уступает возможностям золотого стандарта в выполнении ПДТ по методике Григгса под ФБС-контролем.
Более того, методика Фрова под УЗ-контролем является предпочтительнее по сравнению с методикой Григгса под ФБС-контролем, поскольку позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность пункции трахеи с первой попытки, ускорить время выполнения операции, снизить количество интраоперационных геморрагических осложнений за счет значимого снижения риска развития выраженных кровотечений, а также достоверно уменьшить риск развития интраоперационной артериальной гипотензии, десатурации и инфекции мягких тканей вокруг трахеостомы. УЗ-контроль по сравнению с ФБС-контролем позволяет минимизировать риск интраоперационного повреждения сосудов и перешейка щитовидной железы и индивидуализировать подход к определению необходимого размера трахеостомической канюли [1, 19, 26]. Кроме этого, использование методики Фрова с УЗ-контролем по сравнению с методикой Григгса с ФБС-контролем позволяет снизить частоту развития послеоперационной инфекции мягких тканей области трахеостомической раны у реанимационных пациентов с избыточной массой тела или ожирением. В доступной литературе найти подобные исследования нам не удалось.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота клинически значимого инфицирования трахеостомической раны после выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем достоверно ниже по сравнению с ПДТ методикой Григгса (8 и 27,3 % соответственно, р = 0,017). Это чрезвычайно важный результат, который должен явиться еще одним объективным доводом для предпочтительного использования ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем. В литературе есть данные о частоте инфекционных осложнений при ПДТ методикой Григгса, но отсутствуют сравнительные данные в отношении этих двух методик [6, 27].
Как и у любой техники оперативного вмешательства методика Фрова обладает своими ограничениями. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при ИМТ более 41 и толщине претрахеальных мягких тканей более 40 мм невозможно произвести адекватное бужирование мягких тканей и трахеи винтообразным бужом набора Фрова. В этой связи в таких ситуациях следует отказаться от выполнения ПДТ методикой Фрова. Вместе с этим следует еще раз подчеркнуть важность выбранного сочетания методики Фрова с УЗ-контролем, поскольку УЗИ позволяет объективно оценить толщину мягких тканей и принять объективно обоснованное решение об использовании методики Фрова или отдать предпочтение другой методике ПДТ. Этот результат проведенного исследования является чрезвычайно важным для рутинной практики отделения реанимации и интенсивной терапии. Нам не удалось найти подобных исследований в доступной литературе, что делает выполненную работу актуальной в этом аспекте.
Выводы
Выполнение ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем является оптимальным и безопасным методом у реанимационных пациентов с избыточной массой тела, ожирением 1–2-й степени (ИМТ — 40–41 кг/м2). При ожирении 3-й степени с ИМТ более 41 кг/м2 и/или при толщине претрахеальных мягких тканей более 40 мм следует отказаться от проведения ПДТ методикой Фрова. Эти два фактора (ИМТ более 41 кг/м2 и толщина претрахеальных мягких тканей более 40 мм) следует рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний для выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем.
Других факторов, которые бы приводили к технической невозможности выполнения ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем и требовали бы перехода на методику Григгса с ФБС-контролем, выявлено не было.
Выполнение ПДТ методикой Фрова под УЗ-контролем в сравнении с методикой Григгса с ФБС-контролем позволяет достоверно снизить частоту развития интраоперационной десатурации, интраоперационной артериальной гипотензии, интраоперационных тяжелых геморрагических осложнений, а также частоту послеоперационной инфекции мягких тканей вокруг трахеостомической раны у реанимационных пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА РФ, Москва, Россия (протокол № 17а от 30.05.2017 г.).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center of the Russian Federation – Federal Medical Biophysical Center named after A.I. Burnazyan". Burnazyana" FMBA of the Russian Federation, Moscow, Russia (reference number: 17a - 30.05.2017).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data по адресу http://doi.org/10.17632/ck9cyjr3cj.1.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at http://doi.org/10.17632/ck9cyjr3cj.1
