Введение
Лечение застойных явлений остается важным аспектом современного лечения сердечной недостаточности (СН) и в основном ограничивается приемом петлевых диуретиков. Европейское общество кардиологов предлагает использовать раннюю и повторную оценку содержания натрия в моче у пациентов, поступивших с СН, для оценки терапии диуретиками [1]. Однако эти рекомендации основаны в основном на результатах наблюдательных исследований и мнении экспертов [1, 2].
Учитывая механизм действия петлевых диуретиков, натрийурез может быть чувствительным, объективным и надежным маркером для оценки ответа на диуретическую терапию. В ряде исследований показано, что недостаточный натрийуретический ответ у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) был связан с повышенным риском неблагоприятного исхода [3–5]. Более того, ранняя оценка натрийуреза (через 1–2 ч после начала приема петлевых диуретиков) является точным маркером недостаточного применения диуретиков во время госпитализации [6]. В исследовании PUSH-AHF показано, что усиленная диуретическая терапия под контролем натрийуреза по сравнению со стандартным лечением улучшает натрийурез и диурез в течение 48 ч, не влияя на смертность от всех причин и/или частоту госпитализации с СН в течение 180 дней у пациентов с ОДХСН [7].
Цель исследования
Оценка эффективности алгоритма назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза у пациентов с ОДХСН в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материалы и методы
Было проведено проспективное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование в ОРИТ ФГБУЗ «Клиническая больница им. В.В. Виноградова». Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» (протокол № 3 от 23 декабря 2021 г.). В популяции пациентов, госпитализированных в ОРИТ (n = 150) с явлениями ОДХСН, была изучена эффективность алгоритма назначения диуретической терапии в зависимости от контроля натрийуреза (n = 50) в сравнении с группой стандартной терапии (n = 100). Декомпенсацию хронической сердечной недостаточности диагностировали на основании действующих рекомендаций: считали появление или быстрое ухудшение симптомов и признаков СН, требующие экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии при наличии объективных признаков поражения сердца, к которым относили систолическую и/или диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка, расширение левого предсердия по данным эхокардиографического исследования и повышение уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP).
В исследование не включали больных с тяжелыми заболеваниями печени, почек, иммобилизацией, терминальными соматическими и злокачественными заболеваниями, отечным синдромом иной этиологии, наличием электрокардиостимулятора, обострением обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, острыми инфекционными заболеваниями (в том числе пневмонией и COVID-19), известным гепатитом/циррозом печени, иммобилизацией.
Всем пациентам, включенным в исследование, при госпитализации и на 3-й день проводили стандартное физическое, лабораторное и инструментальное обследование, в которое включали определение NT-proBNP, ультразвуковое исследование легких и ультразвуковую оценку венозного застоя по протоколу VExUS (новая система классификации допплеровского ультразвукового исследования для количественной оценки венозного застоя), в которую входит оценка диаметра нижней полой вены (НПВ), оценка формы кровотоков печеночных, портальной и междолевых вен почек в режиме импульсно-волновой допплерографии при диаметре НПВ ≥ 2 см. Пошаговая оценка венозного застоя и его тяжести представлена на рис. 1.
Рис. 1. Пошаговая оценка венозного застоя по протоколу VExUS Fig. 1. Step-by-step assessment of venous congestion according to the VExUS protocol
Терапия пациентов на амбулаторном этапе была представлена петлевыми диуретиками (72,5 %), антагонистами минералокортикоидных рецепторов (53,2 %), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/блокаторами рецепторов ангиотенз неприлизина ингибиторами (77,2 %), β-блокаторами (70,1 %), сердечными гликозидами (17,0 %), оральными антикоагулянтами (55 %). Все пациенты в стационаре получали петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (72,5 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (92,3 %), β-блокаторы (96,4 %), сердечные гликозиды (17 %), оральные антикоагулянты (62 %).
Алгоритм диуретической терапии в ОРИТ под контролем натрийуреза у пациентов с ОДХСН представлен на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза у пациентов с ОДХСН в отделении реанимации и интенсивной терапии Fig. 2. Algorithm for diuretic therapy under the control of natriuresis in patients with CHF in the intensive care unit
У пациентов в группе с контролем натрийуреза, которые амбулаторно не получали петлевые диуретики, стартовая доза фуросемида составляла 20 мг внутривенно, если получали, то стартовая доза была равна пероральной дозе. Через 2 ч производилась количественная оценка натрия в моче. Если натрийурез составлял ≥ 70 ммоль/л, фуросемид продолжали в прежней дозе каждые 12 ч. Если натрийурез был < 70 ммоль/л, дозу фуросемида удваивали. Контроль натрийуреза производили каждые 12 ч.
Клинико-демографическая характеристика включенных пациентов представлена в таблице 1.
| Показатель | ОРИТ (n = 150) | Группа с контролем натрийуреза n = 50 (34 %) |
Группа стандартной терапии n = 100 (66 %) |
|---|---|---|---|
| Демографическая характеристика | |||
| Пол, муж/жен, n (%) | 84 (56 %)/66 (44 %) | 29 (58 %)/21 (42 %) | 5 (55 %)/45 (45 %) |
| Возраст, лет (M ± SD) | 70,6 ± 13,8 | 70,2 ± 14,1 | 71,9 ± 10,8 |
| ИМТ ≥ 30 кг/м2 | 75 (50 %) | 24 (48 %) | 51 (51 %) |
| ИМТ, кг/м2 (M ± SD) | 32,3 ± 7,7 | 30,5 ± 12,3 | 32,1 ± 9,6 |
| Анамнез | |||
| ИБС, n (%) | 71 (47 %) | 23 (46 %) | 48 (48 %) |
| АГ, n (%) | 150 (100 %) | 50 (100 %) | 100 (100 %) |
| ФП, n (%) | 102 (68 %) | 34 (68 %) | 68 (68 %) |
| ОНМК, n (%) | 30 (20 %) | 12 (24 %) | 18 (18 %) |
| ХБП 3-й ст., n (%) | 41 (27 %) | 14 (28 %) | 27 (27 %) |
| ХОБЛ/БА, n (%) | 35 (23 %) | 12 (24 %) | 23 (23 %) |
| СД 2-го типа, n (%) | 54 (36 %) | 17 (34 %) | 37 (37 %) |
| Гемодинамические параметры | |||
| САД, мм рт. ст | 139,6 ± 27,5 | 136,7 ± 24,2 | 140,4 ± 26,9 |
| ДАД, мм рт. ст | 79,1 ± 15,9 | 80,6 ± 12,5 | 79,3 ± 11,2 |
| ЧСС, уд./мин | 102,8 ± 26,3 | 94,2 ± 18,6 | 104,6 ± 23,5 |
| SpO2, % | 90,5 ± 6,6 | 89,6 ± 6,2 | 92,3 ± 5,2 |
| Функциональный статус | |||
| ФВЛЖ< 50 %, n (%) | 59 (39 %) | 19 (38 %) | 40 (40 %) |
| ФВЛЖ, % | 37,4 ± 12,9 | 36,2 ± 15,4 | 37,4 ± 12,2 |
| ШОКС, баллы | 8,2 ± 2,5 | 8,4 ± 2,1 | 8,0 ± 3,2 |
Критериями перевода из ОРИТ в кардиологическое отделение являлись отсутствие признаков значимого нарушения жизненно важных функций, в том числе купирование отека легких, кардиогенного шока; отсутствие признаков гипоксемии (насыщение крови кислородом > 95 % на воздухе); наличие адекватного диуреза при отсутствии признаков гиповолемии; отсутствие признаков нарастающего острого почечного повреждения; отсутствие потребности в инотропной поддержке или внутривенном введении вазодилататоров в течение последних 6 ч.
Для статистической обработки данных использовали программные обеспечения MedCalc Software’s VAT Version 19.0 и IBM SPSS Statistics (версия 26.0). Количественные переменные описывали как среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение среднего значения (SD) (при нормальном распределении) или как медиана (Me) и межквартильного интервала (IQR) (при асимметричном распределении). Характер распределения данных определяли по критерию Колмогорова—Смирнова. Качественные переменные представляли абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения групп по частоте качественных переменных использовали критерий ꭓ2 Пирсона. Статистически значимыми считались различия при значении р < 0,05 (с учетом поправки Бонферрони).
Результаты исследования
В популяции пациентов, госпитализированных в ОРИТ (n = 150), была изучена эффективность алгоритма назначения диуретической терапии в зависимости от контроля натрийуреза. Достоверных различий между группами с контролем натрийуреза и стандартного лечения по клинико-демографическим параметрам и фракции выброса (см. табл. 1), а также по исходным лабораторно-инструментальным показателям застоя и показателям натрия в моче выявлено не было (табл. 2). Обращало на себя внимание, что группа с контролем натрийуреза характеризовалась достоверно более выраженными проявлениями венозного застоя по протоколу VEXUS в сравнении с группой стандартной терапии (диаметр нижней полой вены 2,4 ± 0,6 см против 2,2 ± 0,3 см, р = 0,01, 23 % пациентов без венозного застоя против 8 %, р < 0,001).
| Показатель | Группа с контролем натрийуреза n = 50 (34 %) |
Группа стандартной терапии n = 100 (66 %) |
р |
|---|---|---|---|
| Койко-день в ОРИТ | 3 (2; 3) | 5 (3; 16) | 0,01 |
| Клиническая оценка застоя | |||
| Одышка, n (%) При поступлении 3-й день |
50 (100 %) 27 (54 %) |
100 (100 %) 78 (78 %) |
1,0 0,003 |
| Хрипы
в легких, n (%) При поступлении 3-й день |
48 (96 %) 25 (50 %) |
97 (97 %) 70 (70 %) |
0,75 0,02 |
| Ортопноэ, n (%) При поступлении 3-й день |
47 (94 %) 24 (48 %) |
95 (95 %) 67 (67 %) |
0,80 0,03 |
| Набухшие
шейные вены, n (%) При поступлении 3-й день |
24 (48 %) 22 (44 %) |
50 (50 %) 46 (46 %) |
0,81 0,81 |
| Отеки
нижних конечностей, n (%) При поступлении 3-й день |
48 (96 %) 26 (52 %) |
97 (97 %) 76 (76 %) |
0,75 0,003 |
| Лабораторно-инструментальная оценка застоя | |||
| NT-proBNP, пг/мл При поступлении 3-й день |
5044 (3100; 10 134) 3896 (2060; 8876) |
4540 (2603; 9808) 3342 (2928; 7246) |
0,92 0,90 |
| Диаметр
нижней полой вены, см При поступлении 3-й день |
2,4 ± 0,6 2,1 ± 0,3 |
2,2 ± 0,3 2,1 ± 0,2 |
0,01 0,88 |
| GRADE (степень застоя) При поступлении |
0: 4 (8 %) 1: 10 (20 %) 2: 14 (28 %) 3: 22 (44 %) |
0: 23 (23 %) 1: 22 (22 %) 2: 15 (15 %) 3: 40 (40 %) |
0,06 |
| GRADE (степень застоя) 3-й день |
0: 28 (56 %) 1: 10 (20 %) 2: 12 (24 %) 3: 0 (0 %) |
0: 20 (20 %) 1: 35 (35 %) 2: 18 (18 %) 3: 27 (27 %) |
< 0,001 |
| Число
B-линий При поступлении 3-й день |
33,0 ± 9,2 9,6 ± 1,2 |
31,2 ± 9,6 23,4 ± 2,5 |
0,74 < 0,001 |
| Лабораторная оценка функции почек | |||
| рСКФ, мл/мин/1,73 м2 При поступлении 3-й день |
56 [36; 78] 53 [34; 77] |
58 [35; 82] 56 [34; 80] |
0,72 0,69 |
| рСКФ
< 60, мл/мин/1,73 м2, n (%) При поступлении 3-й день |
24 (48 %) 26 (52 %) |
45 (45 %) 49 (49 %) |
0,73 0,73 |
| Динамика натрия | |||
| Натрий
крови, ммоль/л При поступлении 3-й день |
139,3 ± 4,6 139,4 ± 6,5 |
137,07 ± 6,8 138,27 ± 5,3 |
0,89 0,86 |
| Натрийурез, ммоль 24 ч 48 ч |
402 ± 165 626 ± 202 |
382 ± 198 534 ± 285 |
0,01 0,03 |
| Параметры диуретической терапии | |||
| Стартовая доза фуросемида, мг | 40 [20; 80] | 60 [40; 80] | 0,69 |
| Суточная доза фуросемида, мг | 120 [80; 160] | 80 [40; 100] | < 0,05 |
| Общая доза фуросемида за 3 дня, мг | 420 [240; 620] | 240 [120; 360] | < 0,05 |
| Суточный диурез, мл (день 1) | 2750 [1500; 3350] |
1500 [1000; 2000] |
< 0,05 |
| Суточный диурез, мл (день 2) | 3350 [2975; 3950] |
1700 [1300; 2000] |
< 0,05 |
| Суточный диурез, мл (день 3) | 3300 [2975; 3700] |
1800 [1400; 2000] |
< 0,05 |
| Натрий мочи в разовой порции, ммоль/л, (Me [IQR]) | 103 [79; 131] |
107 [77; 131] |
0,92 |
| Частота достижения эуволемии | |||
| Частота
достижения эуволемии (VEXUS GRADE 0, В-линии < 5, отсутствие клинических признаков застоя) |
21 (42 %) | 12 (12 %) | < 0,05 |
В группе с контролем натрийуреза в отличие от группы стандартной терапии длительность нахождения пациентов в ОРИТ была достоверно меньше (3 против 5 дней, р = 0,01), частота достижения эуволемии достоверно чаще (42 % против 12 %, p < 0,05), суточный диурез у пациентов был достоверно выше на фоне более высоких суточных доз (120 мг против 80 мг, p < 0,05) и общей дозы фуросемида (420 мг против 240 мг, p < 0,05). Наблюдалось более выраженное уменьшение застойных явлений в группе пациентов с контролем натрийуреза в виде снижения легочного (количество В-линий 9,6 ± 1,2 против 23,4 ± 2,5) и венозного застоя (GRADE 0–56 %, 1–20 %, 2–24 %, 3–0 % против 0–20 %, 1–35 %, 2–18 %, 3–27 %) на 3-й день госпитализации (табл. 2).
Таким образом, включение алгоритма назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза у пациентов с ОДХСН в ОРИТ является эффективным и способствует более выраженному и быстрому уменьшению застойных явлений, а также сокращению сроков пребывания в ОРИТ в 1,5 раза.
Обсуждение
В нашем исследовании у пациентов, госпитализированных в ОРИТ с СН, была изучена эффективность алгоритма назначения диуретической терапии в зависимости от контроля натрийуреза. Подтверждена гипотеза превосходства назначения пациентам с СН диуретической терапии под контролем натрийуреза в достижении эуволемии и уменьшении застойных явлений по данным инструментальных обследований, таких как ультразвуковое исследование легких и оценка венозного застоя по протоколу VExUS по сравнению со стандартной диуретической терапией. Показано, что в группе с контролем натрийуреза в отличие от группы стандартной терапии длительность нахождения пациентов в ОРИТ была достоверно меньше. Полученные результаты можно объяснить более высоким суточным диурезом на фоне оптимизации дозы фуросемида.
Перегрузка объемом является характерным симптомом СН, которая может серьезно нарушить функцию органа и является важной целью лечения [8]. Изменения гемодинамики и нейрогормональная активация приводят к задержке соли и жидкости [9]. В течение длительного времени (более 50 лет) избыточный объем жидкости при острой сердечной недостаточности лечился петлевыми диуретиками. Однако, несмотря на многолетний опыт, их дозировка и тип введения в основном основаны на мнении экспертов.
Согласно современным рекомендациям, петлевые диуретики следует вводить внутривенно при острой сердечной недостаточности в дозе 20–40 мг фуросемида у пациентов, не получавших петлевые диуретики, а у пациентов при хроническом течении СН, — эквивалентную дозе, которую пациент принимал перорально в домашних условиях (класс I, уровень доказательности B) [10]. В исследовании DOSE (Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure) показано, что у пациентов, которым были назначены петлевые диуретики внутривенно в высоких дозах (в 2,5 раза превышающих пероральную дозу) в сравнении пациентами, получающими низкую дозу внутривенно (эквивалентную пероральной дозе в домашних условиях), не было выявлено различий в отношении состояния и симптомов СН через 72 ч [11]. Кроме того, данные о наличии ассоциации между высокими дозами петлевых диуретиков и повышенной смертностью были крайне противоречивы [12, 13].
Недавно была опубликована позиция по применению диуретиков при СН, которую опубликовала Ассоциация сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов [14]. В данном документе был сделан акцент на раннее назначение внутривенных диуретиков в высоких дозах, в 1–2 раза превышающих пероральную домашнюю дозу, и раннее титрование дозы на основе оценки диуретического эффекта с использованием концентрации натрия в моче и/или диуреза в качестве маркеров.
Ранняя оценка натрийуреза (через 1–2 ч после начала приема петлевых диуретиков) является точным маркером недостаточного применения диуретиков во время госпитализации [6]. Определение количества натрия в разовой порции мочи рекомендуется проводить у пациентов с СН через 2 ч после начала диуретической терапии. Значение натрия в моче < 50–70 ммоль/л через 2 ч после приема диуретика или ежечасного диуреза < 100–150 мл в течение первых 6 ч выявляет пациентов с недостаточной реакцией на диуретик, и далее рекомендуется удвоить дозу внутривенного петлевого диуретика или добавить другое диуретическое средство для получения дополнительного диуреза/натрийуреза [1].
В исследовании PUSH-AHF показано, что усиленная диуретическая терапия под контролем натрийуреза по сравнению со стандартным лечением улучшает натрийурез и клинические исходы у пациентов с ОДХСН [7], что подтверждается также результатами нашего исследования. Было выявлено, что в группе пациентов с включением алгоритма назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза в отличие от группы стандартной терапии наблюдается более выраженное уменьшение застойных явлений в виде снижения легочного (количество В-линий 9,6 ± 1,2 против 23,4 ± 2,5) и венозного застоя по протоколу VEXUS (GRADE 0–56 %, 1–20 %, 2–24 %, 3–0 % против 0–20 %, 1–35 %, 2–18 %, 3–27 %) на 3-й день госпитализации, достоверно более высокая частота достижения эуволемии (42 % против 12 %, p < 0,05) и меньшая длительность нахождения пациентов в ОРИТ (3 против 5 дней, р = 0,01). Как и в исследовании PUSH-AHF, лечение диуретиками по алгоритму под контролем натрийуреза было безопасным и не приводило к электролитным нарушениям, несмотря на значительно более высокие суммарные дозы используемых петлевых диуретиков. Так, в нашем исследовании у пациентов в группе под контролем натрийуреза суточный диурез был достоверно выше на фоне более высоких суточных доз (120 мг против 80 мг, p < 0,05) и общих доз фуросемида (420 мг против 240 мг, p < 0,05). Показано, что повышенное венозное давление, наблюдаемое у пациентов с застойной СН, является наиболее сильным предиктором ухудшения функции почек, и поэтому лечение застойных явлений потенциально оказывает ренопротекторный эффект [4, 15, 16]. Отличием нашего исследования от исследования PUSH-AHF было то, что коррекцию дозы фуросемида мы проводили каждые 12 ч, а в исследовании PUSH-AHF — каждые 6 ч. В отечественной литературе представлены единичные пилотные исследования, посвященные данной проблеме [17–19]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что индивидуальный подход к лечению, основанный на использовании алгоритма назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза, позволяет выявить пациентов, нуждающихся в дополнительной терапии петлевыми диуретиками в высоких дозах для достижения эуволемии без ухудшения функции почек.
Ограничения исследования
Ограничениями данного исследования являются небольшой объем выборки, краткость наблюдения пациентов, которое ограничивается временем их пребывания в ОРИТ, отсутствием оценки долговременных исходов, таких как общая и сердечно-сосудистая смертность и госпитализации по поводу СН.
Заключение
У пациентов с ОДХСН в ОРИТ продемонстрирована эффективность использования алгоритма назначения диуретической терапии под контролем натрийуреза, которая сопровождалась более выраженным и быстрым уменьшением застойный явлений, более высокой частотой достижения эуволемии и меньшей длительностью нахождения пациентов в ОРИТ.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом РУДН (протокол № 3 от 23.12.2021).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of RUDN University (reference number: 3-23.12.2021).
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
