Введение
Хирургическое вмешательство при расслоении аорты является одним из наиболее сложных в кардиохирургии. Расслоение аорты по типу А (РАА) определено в Стенфордской классификации как расслоение восходящей аорты независимо от дистального размера [1]. Смертность у пациентов с острым РАА без оперативного вмешательства достигает 50 % в течение 48 ч, в этот критический период она составляет 1–2 %/ч. Госпитальная летальность после экстренных оперативных вмешательств составляет 17–25 %, в осложненных случаях она может достигать 80–90 % [2]. Тактика анестезии и хирургическое лечение РАА затруднены, особенно у пациентов старшего возраста [3], а единых стандартизированных протоколов подобных вмешательств не существует [4]. Комплексный мультидисциплинарный подход ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы в последние годы позволил достичь показателя в 28,1 % госпитальной летальности при лечении острейшего расслоения и продолжает совершенствоваться [2]. Искусственное кровообращение (ИК) является незаменимой методикой при лечении острого расслоения аорты типа А по Стенфорду [5]. Хирургическое вмешательство при данной патологии требует длительного времени обеспечения ИК. Несмотря на развитие и совершенствование технологий, материалов и тактики лечения, использование ИК ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и числа осложнений [6–8]. Согласно данным Jun Zheng и соавт., время ИК является значимым фактором, влияющим на 90-дневную послеоперационную летальность у пациентов после протезирования грудного отдела аорты [9]. По результатам исследования Zhang K. и соавт. время ИК является независимым предиктором таких неблагоприятных событий, как инсульт и летальный исход в первые 30 дней после операции [5]. На результатах лечения пациентов с острым расслоением аорты типа А негативно сказываются такие факторы, как внезапное тяжелое начало заболевания и сложность лечения [10]. Периоперационная оценка рисков для этой категории пациентов является сложной задачей в силу большого количества факторов, включающих вовлеченность в патологический процесс разных органов в зависимости от локализации и протяженности диссекции аорты [11].
Цель исследования
Целью нашего исследования было установление предикторов госпитальной летальности при лечении пациентов с острейшим расслоением аорты типа А по Стенфорду в условиях ИК и определение их пороговых значений.
Материалы и методы
В ходе одноцентрового ретроспективного когортного исследования были изучены протоколы лечения пациентов с острейшим расслоением грудной аорты типа А по Стенфорду, оперированных по экстренным показаниями в течение 48 ч с момента манифестации заболевания.
Критерии включения пациентов в исследование:
- проведение хирургического вмешательства в условиях ИК;
- подтвержденный диагноз острейшего расслоения аорты типа А по Стенфорду;
- возраст > 18 лет;
- благоприятный и неблагоприятный исход лечения (приблизительно в равных пропорциях).
Критериями исключения служили:
- индекс Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) > 12 баллов на момент госпитализации;
- индекс массы тела > 40;
- возраст > 80 лет.
Конечной точкой исследования являлась 30-дневная госпитальная летальность.
В соответствии с критериями включения и исключения в исследование вошел 51 пациент: 42 мужчины и 9 женщин в возрасте от 35 до 77 лет, медиана — 59 лет [47; 65].
Во всех наблюдениях проводилось ИК с полной гипотермической остановкой кровообращения (ПГОК), защита миокарда осуществлялась путем перфузии раствором Кустодиол через коронарный синус. Защита головного мозга в период ПГОК обеспечивалась селективной билатеральной антеградной перфузией.
Синдром мальперфузии был диагностирован у 37,3 % пациентов и является осложнением расслоения аорты, описываемом в литературе как нарушение притока крови к одному или нескольким органам в результате обструкции или окклюзии интимой аорты ее ветвей, приводящее к их ишемии и нарушению функций [12], являясь независимым предиктором летальности у пациентов этой категории [13]. У большей части пациентов группы умерших острейшее РАА сопровождалось осложнением в виде синдрома мальперфузии, включая мальперфузию коронарного русла (n = 15). При госпитализации во время предоперационной подготовки проводилась оценка состояния пациентов по шкалам SOFA и Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Предоперационные данные представлены в табл. 1.
Показатель | Пациенты (n = 51) |
---|---|
Острое расслоение типа А по Стенфорду, n (%) | 51 (100 %) |
Доля пациентов мужского пола, n (%) | 42 (82,3 %) |
Ожирение, n (%) | 32 (62,7 %) |
Гипертоническая болезнь, n (%) | 39 (76,5 %) |
ИБС, n (%) | 3 (5,9 %) |
ОНМК, n (%) | 6 (11,8 %) |
Синдром мальперфузии, n (%) | 19 (37,3 %) |
Возраст, лет, медиана [q1; q3] | 59 [47; 65] |
ФВЛЖ, %, медиана [q1; q3] | 60 [58; 61,5] |
SOFA, медиана [q1; q3] | 3 [2; 5] |
APACHE II, медиана [q1; q3] | 14 [12; 16] |
ИК применялось при лечении 51 (100 %) пациента с острым расслоением аорты типа А по Стенфорду. ИК выполнялось на аппаратах Jostra HL 20 («Maquet», Германия) и Stockert C3, S3, S5 («Sorin», США). Для проведения ИК выполнялась раздельная канюляция верхней и нижней полой вен (использовали канюли размерами 32, 34, 36 Fr) для забора крови, и в зависимости от уровня диссекции выполнялась канюляция бедренных артерий, аорты, правой подключичной артерии, правой подмышечной артерии или брахиоцефального ствола (применяли канюли размерами 17, 19–24 Fr) для возврата крови.
Для оценки объема вазоинотропной поддержки после окончания операции был использован вазоинотропный индекс (VIS), рассчитанный по формуле: доза допамина (мкг/кг/мин) + доза добутамина (мкг/кг/мин) + 100 × дозу эпинефрина (мкг/кг/мин) + 100 × дозу норэпинефрина (мкг/кг/мин) [13]. Данные о характере хирургических вмешательств, показателях ИК и объеме вазоинотропной поддержки после ИК представлены в табл. 2.
Показатель | Пациенты (n = 51) |
---|---|
Операция Bentall—De Bono, n (%) | 2 (3,9 %) |
Операция Bentall—De Bono + полудуга, n (%) | 3 (5,9 %) |
Операция Bentall—De Bono + дуга, n (%) | 3 (5,9 %) |
Супракоронарное протезирование ВОА, n (%) | 15 (29,4 %) |
Супракоронарное протезирование ВОА + полудуга, n (%) | 17 (33,3 %) |
Супракоронарное протезирование ВОА + дуга, n (%) | 9 (17,7 %) |
Супракоронарное протезирование ВОА + ПАК, n (%) | 2 (3,9 %) |
Время ИК, мин, медиана [q1; q3] | 177 [156; 261] |
Время поперечного зажима, мин, медиана [q1; q3] | 110 [82; 139] |
Время ПГОК, мин, медиана [q1; q3] | 32 [25; 43] |
Назофарингеальная температура, °C, медиана [q1; q3] | 26,2 [24,1; 28] |
VIS, медиана [q1; q3] | 10 [5; 16] |
В послеоперационном периоде у 56,9 % пациентов регистрировали острое почечное повреждение (ОПП) с показаниями для проведения заместительной почечной терапии, у 13,7 % пациентов развилась тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, для коррекции применяли экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Индексы SOFA и APACHE II рассчитывались после перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Послеоперационные данные представлены в табл. 3.
Показатель | Пациенты (n = 51) |
---|---|
ОНМК, n (%) | 6 (11,8 %) |
ОПП, n (%) | 29 (56,9 %) |
Трансфузия ЭВ, n (%) | 49 (96 %) |
ЭКМО, n (%) | 7 (13,7 %) |
ФВЛЖ, %, медиана [q1; q3] | 56 [52; 60] |
SOFA, медиана [q1; q3] | 7 [4; 10] |
APACHE II, медиана [q1; q3] | 22 [16; 29] |
Время ИВЛ, сут, медиана [q1; q3] | 3 [1; 7] |
Время в ОРИТ, сут, медиана [q1; q3] | 5 [3; 10] |
Время в больнице, сут, медиана [q1; q3] | 9 [5; 15] |
Статистический анализ полученных в ходе исследования данных проводился с помощью персонального компьютера на операционной системе Windows 10 при помощи программы Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка данных производилась с использованием среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) и пакета STATISTICA 12 (Starsoft, США). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для анализа количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна–Уитни. Количественные данные представлены в виде медианы (М) и квартилей (25 и 75%), процентов или частот в зависимости от характеристики признака. Анализ логистической регрессии был выполнен для поиска значимых факторов риска госпитальной летальности. Для оценки возможности использования исследуемых показателей в качестве предикторов госпитальной летальности был выполнен ROC-анализ с определением площади под ROC-кривой, в случае обнаружения статистической значимости была использована J-статистика Юдена для определения оптимальных пороговых значений. Проверка статистических гипотез и наличие статистической значимости устанавливались при значении p < 0,05.
Результаты исследования
В настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка групп выживших (группа 2, n = 24) и умерших (группа 1, n = 27) пациентов. Представленные параметры пациентов двух групп (табл. 4) не имели статистически значимой разницы в таких показателях предоперационной оценки состояния, как SOFA и APACHE II, что говорит о сопоставимости тяжести состояния перед подачей в операционную.
Показатель | Группа 1, n = 27 медиана [q1; q3] |
Группа 2, n = 24 медиана [q1; q3] |
p |
---|---|---|---|
SOFA до операции | 3 [2; 5] | 3 [2; 5] | 0,8150 |
SOFA после операции | 9,5 [6,5; 12,5] | 5 [4; 7] | 0,0064 |
APACHE II до операции | 14 [12; 20] | 14 [12; 15] | 0,9607 |
APACHE II после операции | 26,5 [21,5; 35] | 18 [13; 22] | 0,0060 |
VIS | 17 [13; 36] | 6 [4; 10] | 0,0008 |
Время ИК, мин | 242 [174,5; 288] | 159 [120; 177] | 0,0012 |
Время зажима, мин | 123 [112; 176,5] | 85,5 [68; 123] | 0,0513 |
Время ПГОК, мин | 37 [26; 53] | 26 [20; 30] | 0,0076 |
Назофарингеальная температура, °C | 25,9 [24; 27] | 27,6 [26; 28] | 0,0106 |
На момент окончания операции значения SOFA (p = 0,0064), APACHE II (p = 0,0060) и VIS (p = 0,0008) были статистически значимо ниже в группе выживших, что может быть следствием различий интраоперационной тактики. Время ИК (p = 0,0012) и ПГОК (p = 0,0076) были статистически значимо выше в группе умерших, что может говорить как о неблагоприятном эффекте продленного времени процедуры ИК, так и разнице в объеме хирургического вмешательства. Статистически значимые различия минимальной температуры (p = 0,0106), зафиксированной интраоперационно назофарингеальным датчиком, говорят об отсутствии ожидаемого протективного эффекта от увеличения глубины гипотермии.
Анализ логистической регрессии (табл. 5) показал, что индекс SOFA после операции (p = 0,0079), индекс APACHE II после операции (p = 0,0062), VIS (p = 0,0084), время ИК (p = 0,0124), время ПГОК (p = 0,0043), минимальная назофарингеальная температура (p = 0,0335) являются независимыми предикторами госпитальной летальности.
Показатель | ОШ [95% ДИ] | p | AUC [95% ДИ] |
---|---|---|---|
SOFA после операции | 7,7 [1,66; 35,69] | 0,0079 | 0,79 [0,64; 0,94] |
APACHE II после операции | 4,5 [1,02; 19,9] | 0,0062 | 0,82 [0,68; 0,96] |
VIS | 17,5 [3,31; 92,47] | 0,0084 | 0,86 [0,75; 0,98] |
Время ИК | 2,4 [1,69; 7,06] | 0,0124 | 0,80 [0,66; 0,94] |
Время ПГОК, мин | 5,42 [1,2; 24,52] | 0,0043 | 0,75 [0,58; 0,91] |
Назофарингеальная температура, °C | 3,67 [0,95; 14,09] | 0,0335 | 0,74 [0,58; 0,93] |
Полученные значения площади под ROC-кривой (табл. 5) исследуемых параметров позволили установить эффективность моделей.
Использование J-статистики Юдена позволило рассчитать пороговые значения индекса SOFA после операции, индекса APACHE II после операции, VIS, времени ИК, времени ПГОК (табл. 6). Так как доверительный интервал отношения шансов при анализе данных назофарингеальной температуры включал единицу, то точка отсечения не рассчитывалась.
Предиктор | Порог | Специфичность | Чувствительность |
---|---|---|---|
SOFA после операции | 7 | 69 % | 78 % |
APACHE II после операции | 19 | 81 % | 67 % |
VIS | 10 | 83 % | 78 % |
Время ИК, мин | 177 | 75 % | 78 % |
Время ПГОК, мин | 30 | 68 % | 79 % |
Обсуждение
Полученные в ходе исследования данные позволили установить наличие статистически значимой разницы во временных показателях ИК и значениях индексов SOFA, APACHE II и VIS после окончания операции между исследуемыми группами, что соответствует данным литературы [14, 15] и свидетельствует о негативном влиянии длительной процедуры ИК на состояние пациента после хирургического лечения острейшего расслоения аорты типа А по Стенфорду. Увеличение времени ИК является неблагоприятным фактором, повышающим риск осложнений независимо от характера хирургического вмешательства [16]. На продолжительность процедуры ИК при острейшем расслоении аорты влияет не только хирургическая техника, но и последовательные, своевременные действия всей операционной команды и специалистов на предоперационном и догоспитальном этапах. В ходе оперативного вмешательства, помимо очевидных задач, возникают сложные вопросы, требующие решений в условиях ограниченного времени, а именно, выбор тактики регионарной перфузии и, соответственно, выбор состава и композиции экстракорпорального контура, выбор тактики гемофильтрации и гемосорбции, объем интраоперационного мониторинга, управление температурным режимом, подбор адекватной вазоинотропной поддержки с учетом состояния сократимости миокарда, общего периферического сосудистого сопротивления и других параметров гемодинамики, компенсация кислотно-основного состояния крови, подбор оптимальной антикоагулянтной терапии и своевременный контроль системы гемостаза, контроль волемической нагрузки и гематологической компенсированности, зачастую на фоне массивной кровопотери [17–20].
В условиях экстренной хирургии такой сложной патологии, как острейшее расслоение аорты типа А по Стенфордской классификации, времени у операционной бригады крайне мало, что затрудняет полноценную подготовку. Важное значение имеет оптимизация времени перехода между этапами операции, в частности, скорость подготовки, подключения и переключения аппаратных методик и магистралей. Необходимо как можно скорее приступить к основному этапу операции, так как от этого во многом зависит исход клинического случая. Однако в погоне за скоростью манипуляций ради безопасности пациента мы не можем выходить за стандартные временные рамки использования кардиоплегического раствора. Кардиоплегия занимает стандартное время без возможности ускорения, хотя способ подачи и ее состав остаются предметом дискуссий на протяжении многих лет. Характер патологии диктует свои условия, и интраоперационно ситуация может развиваться стремительно и требует максимальной концентрации внимания всех участников операционного процесса от подачи пациента в операционную до момента его перевода в ОРИТ.
При оценке возможностей сокращения времени ИК, времени ПГОК, снижения тяжести состояния пациента для уменьшения риска госпитальной летальности нам необходимы референсные ориентиры. Для их поиска нами было проведено сравнение исследуемых групп. Статистически значимые различия в группах пациентов, разделенных по признаку исхода, позволили предположить наличие ряда предикторов госпитальной летальности. Дальнейший анализ логистической регрессии исследуемых параметров и ROC-анализ позволили рассчитать оптимальные пороговые значения. Так, было установлено, что значения индекса SOFA > 7, индекса APACHE II > 19 и индекса VIS > 10 после окончания операции, время ИК > 177 мин и время ПГОК > 30 мин ассоциированы с повышенным риском госпитальной летальности.
Полученные данные имеют высокое клиническое значение, так как могут служить прямыми или косвенными ориентирами для всех членов команды и указывают на необходимость продолжения исследований и дополнительного анализа данных с учетом всех аспектов предоперационной подготовки, интраоперационного лечения и дифференцированного подхода в зависимости от объема поражения аорты. Результаты интенсивной командной работы в центре в предыдущий год позволили достичь выживаемости при хирургическом лечении острейшего РАА более 73 %.
Ограничением данной работы является одноцентровой ретроспективный характер исследования. Изучаемая популяция гетерогенна по протяженности и уровню диссекции аорты, спектру осложнений и объему хирургического вмешательства. Нами не учитывался объем предоперационной и интраоперационной трансфузионной терапии.
Заключение
Проведенное исследование позволило установить, что статистически значимыми предикторами госпитальной летальности при лечении пациентов с острейшим расслоением аорты типа А по Стенфорду в условиях ИК являются индексы SOFA, APACHE II и VIS после окончания операции, а также время ИК и время ПГОК. Полученные пороговые значения позволяют указать на целесообразность внесения изменений в тактику интраоперационного лечения с целью снижения времени ИК и полной гипотермической остановки кровообращения, а также поиска дополнительных способов органопротекции и стабилизации гемодинамики для снижения тяжести состояния после окончания операции и уменьшения риска госпитальной летальности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.