Введение
Авторы клинических исследований связывают риск сердечно-легочных осложнений и перфорации толстого кишечника с использованием седативных препаратов во время проведения колоноскопии [1, 2]. Риск перфорации объясняют отсутствием обратной связи с пациентом в условиях процедурной седации (ПС) в момент создания колоноскопом повышенного давления на стенку толстого кишечника. Другие авторы связывают вероятность повреждения стенки кишки с удалением новообразований [2]. В свою очередь, методические рекомендации Минздрава РФ по оснащению и обеспечению проведения эндоскопических исследований рекомендуют выполнять колоноскопию с анестезиологическим пособием для устранения болевых ощущений и страха у пациентов перед вмешательством [3]. ПС — приоритетный метод анестезиологической защиты пациентов при проведении диагностической колоноскопии, который позволяет переносить неприятные процедуры исследования, сохраняя стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем [4, 5]. Американское общество анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) предлагает использовать минимальный или средний уровень седации по причине низкого риска развития сердечно-легочных осложнений [6]. Несмотря на рекомендации ASA, пациенты предпочитают более комфортный, глубокий уровень седации, что, согласно данным литературы, повышает риск развития гипоксемии, артериальной гипотензии и сердечных аритмий [7, 8]. Результаты других исследований подтвердили безопасность глубокого уровня седации, сопоставимого со средним [9, 10]. Купирование болевого синдрома у пациентов в условиях ПС увеличивает показатель интубации аппаратом купола слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) и выявленных полипов толстого кишечника (Polyp Detection Rate — PDR) [11, 12]. Низкое значение показателя CIR ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [13]. Zhao S. и Bannert C. с соавт. продемонстрировали отсутствие влияния ПС на критерии качества колоноскопии [14, 15]. Противоречивые данные свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований с целью оценки безопасности применения ПС и ее роли в достижении критериев качества колоноскопии.
Нулевая гипотеза гласит: ПС не связана с увеличением риска развития сердечно-легочных осложнений, перфорации толстого кишечника, частотой CIR и PDR при проведении диагностической колоноскопии.
Цель исследования
Оценить безопасность ПС пропофолом при проведении диагностической колоноскопии и ее влияние на критерии качества исследования.
Материалы и методы
Исследование проводили в эндоскопическом отделении ООО МО «Новая больница», где и одобрили в локальном этическом комитете выписку из протокола № 240 от 14.06.2020 г. Дизайн исследования — одноцентровое проспективное открытое когортное клиническое исследование.
Критерии включения:
- возраст от 18 лет;
- I, II и III класс по шкале ASA.
Критерии невключения:
- возраст менее 18 лет;
- IV и V класс по шкале ASA;
- аллергические реакции в анамнезе на лекарственные препараты, применяемые в ходе исследования;
- наркотическая зависимость;
- прием прозрачных жидкостей менее чем за 2 ч до исследования;
- прием легкой пищи и коровьего молока менее чем за 6 ч до исследования.
Пациенты на плановую колоноскопию направлены гастроэнтерологами, хирургами и врачами поликлинической службы. Длительность наблюдения пациентов в исследовании составила от момента подписания формы информированного добровольного согласия до выписки в день исследования. Перед подписанием формы информированного согласия все пациенты группы с седацией высказали желание пребывать в условиях глубокого сна из-за страха боли.
Колоноскопию осуществляли на основании приказа Минздрава РФ № 974н от 06.12.2017 г. «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» [16]. ПС проводили в соответствии с рекомендациями Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта, ASA и методическими рекомендациями «Анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов в амбулаторных условиях» Минздрава РФ (2023) [4, 6, 17]. Шкалу возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS) применяли для оценки глубины и динамики уровня седации. Критерии среднего уровня седации (от –1 до –3 баллов) — медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно реагируют на тактильные прикосновения либо вербальные команды [5]. Глубокий уровень седации (RASS = –4 балла) — медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты пробуждаются с трудом, но целенаправленно реагируют на повторяющуюся или болезненную стимуляцию [5]. Пациенты с ожирением предупреждены об использовании среднего предельно допустимого уровня седации, что связано с риском развития депрессии дыхания (гипоксемии) и легочной аспирации [5, 18]. Частоту сердечных сокращений, процентное содержание гемоглобина, насыщенного кислородом (SpO2) и электрокардиографию мониторировали у пациентов до выписки. Неинвазивное артериальное давление (АД) регистрировали до начала процедуры исследования, как минимум каждые 5 мин интраоперационно, каждые 5–15 мин в течение раннего восстановительного периода и непосредственно перед выпиской. Уровень боли и комфорта у пациентов оценивали при помощи числовой рейтинговой шкалы и шкалы Святого Павла (St. Paul’s Endoscopy Comfort Scale — SPECS) (табл. 1) [19].
| Голосовые реакции (речевая активность): плач, стоны, всхлипывание | ||||
|---|---|---|---|---|
| Частота | 0 (расслаблен) | 1–4 | 5–9 | ³ 10 или крик/плач |
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Положение/язык тела: мышечное напряжение, сжимание ладоней, движение конечностями | ||||
| Частота: | 0 (расслаблен) | 1–4 | 5–9 | ³ 10 или выраженное двигательное возбуждение |
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Эмоции | ||||
| Частота | 0 (расслаблен) | Cлегка взволнован, встревожен | Взволнован, успокаивается при обращении | Взволнован или плачет, не успокаивается при обращении |
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
Пациентам группы с седацией обеспечили низкопоточную назальную оксигенацию: 1–2 л/мин на весь период исследования. Решение о переводе в палату наблюдения и выписке домой принимали на основании максимальной суммы баллов (9–10) по шкале Aldrete.
Стартовый болюс пропофола для здоровых пациентов группы с седацией (I класс ASA) составил 0,5–1,0 мг/кг массы тела внутривенно в течение 1–5 мин (40,0–60,0 мг), для II–III классов ASA — 20,0–30,0 мг. Формула расчета начальной дозы пропофола у пожилых пациентов старше 70 лет следующая: 100 – возраст. Глубокого и среднего уровней седации у пациентов достигали повторным введением пропофола по 10,0–20,0 мг каждые 20–30 сек. Целевой уровень седации при отсутствии невербальных стимулов (SPECS = 0 баллов) поддерживали введением пропофола каждые 60–90 сек в дозе 10,0–20,0 мг. Возникновение невербальных стимулов (SPECS ³ 1 баллов) на фоне целевого уровня седации купировали введением пропофола в дозе 10,0–20,0 мг до момента получения желаемого эффекта. Последующее введение пропофола в дозе 10,0–20,0 мг выполняли каждые 60–90 сек или в момент возникновения невербальных стимулов (SPECS ³ 1 баллов) в зависимости от того, какое из событий наступит раньше (рис. 1).
Рис. 1. Техника введения пропофола при проведении диагностической колоноскопии Примечание: RASS — шкала возбуждения-седации Ричмонда; SPECS — шкала комфорта при эндоскопическом исследовании Святого Павла, ЦУС — целевой уровень седации Fig. 1. The technique of propofol administration during diagnostic colonoscopy Note: RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale; SPECS — St. Paul’s Endoscopy Comfort Scale; ЦУС — target sedation level
Удовлетворенность пациентов от проведенного исследования оценили по десятибалльной шкале, где 1 балл — очень недоволен и 10 баллов — очень доволен исследованием.
Критерии осложнений:
- гипоксемия — SpO2 < 90 % [20];
- гипотензия — систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
- гипертонический криз — АД > 180/110 мм рт. ст., сопровождающееся признаками острого поражения органов-мишеней;
- синусовая брадикардия — частота сердечных сокращений < 60 ударов в минуту.
Статистические методы
Все объективные клинические данные, полученные в ходе проведения клинического исследования, внесли в первичную документацию и электронную таблицу формата Microsoft Excel. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 («Статтех», Россия). Количественные показатели оценили на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка или критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% ДИ. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные представили с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнили с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнили с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применили метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Ошибку первого рода устанавливали равной 0,05. Нулевую гипотезу отвергали, если уровень значимости р-value не превышал ошибку первого рода.
Результаты
В исследование было включено 200 пациентов. Все пациенты закончили протокол исследования. Сформированы 2 группы пациентов: группа колоноскопии с седацией (n = 100) и группа колоноскопии без седации (n = 100). Возраст пациентов группы без седации — 61,00 (48,00–70,25) год, с седацией — 45,00 (36,00–62,50) лет, где р < 0,001. Мужчин группы без седации было 44 % (n = 44), женщин — 56% (n = 56), мужчин группы с седацией 30 % (n = 30), женщин — 70% (n = 70); между группами были выявлены статистически значимые различия (p = 0,040). Масса тела пациентов группы без седации — 70 (63–85) кг, с седацией — 67,50 (58,75–80,00) кг, где р < 0,002. Исходное физическое состояние пациентов группы без седации по шкале ASA: I класс — 16 % (n = 16), II класс — 84 % (n = 84), III класс — 0 % (n = 0), с седацией: I класс — 29 % (n = 29), II класс — 67 % (n = 67), III класс — 4 % (n = 4), где р < 0,008. Продолжительность исследования — 16 (12–20) мин. Вид исследования: диагностическая колоноскопия. Глубокий целевой уровень седации поддерживали у 89 пациентов до интубации колоноскопом купола слепой кишки в течение 5 (1–25) мин. Одиннадцать пациентов с ожирением получили средний допустимый уровень седации. Выведение аппарата из толстого кишечника заняло 6 (3–22) мин в условиях среднего уровня седации. Продолжительность наблюдения пациентов (n = 200) после окончания колоноскопии до выписки составила 30 (10–60) мин.
Перечень осложнений в группах исследования представлен в табл. 2. Гипоксемия развилась у 4 пациентов с ожирением в условиях ПС. Длительность гипоксемии с частотой дыхательных движений 10–12 вдохов в минуту составила менее 15 сек. Для восстановления проходимости дыхательных путей пациентам запрокидывали голову с выдвижением нижней челюсти вперед [18]. Клинически значимую брадикардию с частотой сердечных сокращений 30 ударов в минуту зарегистрировали в группе пациентов с седацией в процессе сбаривания сигмовидной кишки в условиях ее фиксации спаечным процессом. Брадикардию купировали внутривенным введением 1 мг атропина. Гипертонический криз развился у пациентов группы без седации в процессе диагностического исследования на фоне болевого синдрома — 4,50 (1,00–5,00) балла по числовой рейтинговой шкале. После устранения болевого фактора гипертонический криз купирован без медикаментозного вмешательства.
| Осложнения | Группа с седацией | Группа без седации |
|---|---|---|
| Гипоксемия (n) | 4 | 0 |
| Брадикардия (n) | 1 | 0 |
| Гипертонический криз (n) | 0 | 6 |
| Боль в области живота во время исследования (n) | 0 | 93 |
Выполнили анализ развития гипертонического криза в зависимости от ПС и были установлены статистически значимые различия (p = 0,029). Шансы развития криза в группе с седацией были ниже в 13,825 раз по сравнению с группой без седации, различия шансов не были статистически значимыми (ОШ = 0,072; 95% ДИ 0,004–1,302). При анализе показателя CIR в зависимости от гипертонического криза в двух случаях не удалось выполнить тотальную колоноскопию, где p = 0,197. Шансы развития гипоксемии у пациентов группы с седацией были выше в 9,373 раз по сравнению с группой без седации, различия шансов не были статистически значимыми (95% ДИ 0,498–176,426). При оценке зависимости вероятности наличия гипоксемии от индекса массы тела (ИМТ) с помощью ROC-анализа была получена кривая. Площадь под ROC-кривой составила 0,929 ± 0,089 с 95% ДИ 0,754–1,000. Полученная модель была статистически значимой (p = 0,003). При значении ИМТ 30 и выше прогнозируем развитие гипоксемии. Чувствительность и специфичность модели составили 100,0 % и 82,1 % соответственно. Провели анализ ИМТ в зависимости от исходного физического состояния пациентов по шкале ASA. Исходя из полученных данных, были выявлены статистически значимые различия (p = 0,002). ИМТ 24,40 (20,30–25,50) соответствует I классу ASA, 25,10 (23,10–28,90) и 30,45 (29,15– 30,90) — II–III классу ASA соответственно.
В результате анализа показателя CIR в зависимости от ПС выявили статистически значимые различия, где p = 0,009. Шансы интубации слепой кишки у пациентов группы с седацией в 5,264 (95% ДИ 1,463–18,937) раз выше по сравнению с пациентами группы без седации, различия шансов статистически значимы. Интрапроцедурный уровень боли у пациентов группы без седации по числовой рейтинговой шкале составил 5 (3–6) баллов.
В результате оценки PDR в зависимости от ПС определены существенные различия, где p = 0,016. Большее количество образований выявили у пациентов группы без седации, что объясняется разницей в возрасте. При оценке связи общего количества выявленных новообразований и возраста установили умеренной тесноты прямую связь. Характеристика корреляционной связи: p = 0,338, теснота связи по шкале Чеддока умеренная, p < 0,001. При оценке зависимости вероятности наличия аденомы от возраста с помощью ROC-анализа площадь под ROC-кривой составила 0,748 ± 0,062 (95% ДИ 0,625–0,870). Наличие аденомы можно прогнозировать при значениях возраста 54 года и старше. Чувствительность и специфичность модели составили 95,5 % и 52,5 % соответственно.
Удовлетворенность пациентов группы без седации составила 8,00 (6,75–10,00) баллов и группы с седацией — 10 баллов. Исходя из полученных данных при оценке удовлетворенности пациентов в зависимости от ПС, были выявлены существенные различия, где p < 0,001. Все пациенты группы с седацией высказали готовность повторно пройти колоноскопию в условиях медикаментозного сна.
Обсуждение
Болевой синдром — частое осложнение у пациентов группы без седации и показание к проведению анестезиологического пособия. Использование седативных препаратов сопряжено с риском развития гипоксемии за счет снижения минутной вентиляции легких (гиповентиляции) [21]. Гипоксемия регистрируется примерно в 11 % случаев на фоне применения пропофола [21]. В данном исследовании гипоксемия носила транзиторный характер с частотой развития 4,17 %, что подтверждает необходимость в постоянной инсуффляции кислорода. Метаанализ из 6 исследований продемонстрировал меньшее количество эпизодов развития гипоксемии у пациентов на фоне высокопоточной оксигенации (2 % против 13 %), но это не повлияло на количество исследований и осложнений [22].
Результаты крупного исследования, включающего более 300 000 эндоскопических исследований в условиях ПС, продемонстрировали связь сердечно-легочных осложнений с возрастом пациентов старше 60 лет и классом ASA ³3 баллов, что согласуется с полученными данными [23]. Несмотря на транзиторный характер гипоксемии, в случае высокого риска следует рассмотреть проведение колоноскопии в условиях общей анестезии.
Выделяют следующие факторы риска развития гипоксемии [4]:
- исходное SpO2 < 95%;
- неотложные условия проведения исследования;
- длительные лечебные эндоскопические процедуры исследования (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
- класс ASA ³ 3;
- обструктивное сонное апноэ [24].
По мнению экспертов, морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2) — это значимый фактор риска развития легочной аспирации, рекомендуется общая анестезия [25].
Goudra B. et al. в ретроспективном исследовании выполнили анализ причин остановки сердечной деятельности у 17 пациентов [8]. Предварительно было установлено, что интраоперационная остановка сердечной деятельности возникала в процессе седации пропофолом. Причина — длительная гипоксемия обусловленная гиповентиляцией. При проведении диагностических колоноскопий не было зарегистрировано ни одного эпизода асистолии. Остановку сердечной деятельности преимущественно регистрировали при проведении длительных эндоскопических исследований: лечебная гастроскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [8]. Таким образом, развитие гипоксемии в исследовании связано с ПС у пациентов группы риска, что опровергает нулевую гипотезу.
ПС на протяжении всего исследования создает условия для безболезненного проведения аппарата до купола слепой кишки. Данные согласуются с результатами крупного ретроспективного исследования, в котором показана связь болевого синдрома у пациентов с низкими значениями CIR [14]. Обнаружение колоректального рака в 15 % случаев в слепой кишке или аппендиксе подчеркивает необходимость проведения колоноскопии в условиях ПС [26]. Влияние ПС на один из основных критериев качества колоноскопии опровергает нулевую гипотезу.
В исследовании не нашли подтверждения связи риска перфорации толстого кишечника с проведением ПС. Согласно данным литературы, частота перфорации составляет 0,01 % и в 10 раз выше при терапевтической колоноскопии [14].
Страх и ожидание боли от предстоящей колоноскопии является основным сдерживающим фактором для пациентов [27]. Комфорт и высокая удовлетворенность от проведенной колоноскопии пополнит группу лиц, приверженных повторному исследованию. Отличительной особенностью данной работы явилась демонстрация возможности ПС обеспечить безопасные и комфортные условия для пациентов с проведением высококачественной диагностической колоноскопии.
Необходимо отметить ограничения исследования. Основное ограничение — нерандомизированное исследование. Большее количество выявленных образований у пациентов группы без седации объясняется отсутствием репрезентативности сравниваемых групп. Отсутствует возможность сравнить рекомендуемый ASA средний уровень седации с глубоким при проведении диагностической колоноскопии. Для оценки риска и частоты развития редких осложнений требуется большая выборка пациентов.
Выводы
ПС пропофолом безопасна при проведении диагностической колоноскопии у пациентов с I и II классом по шкале физического статуса Американского общества анестезиологов. ПС увеличивает показатель частоты интубации слепой кишки и не влияет на показатель выявленных полипов толстого кишечника.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ООО МО «Новая больница», протокол № 240 от 14.06.2022 г.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of “New Hospital” (reference number: 240-14.06.2022).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора Давыдовой Н.С. по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author, Davydova N.S, upon reasonable request.
