Введение
В последнее время появляется все больше сведений о важности и необходимости периоперационного мониторинга гликемии у всех пациентов [1, 2], особенно это актуально у новорожденных детей, которые входят в группу риска по гипо- и гипергликемии. Исследование интраоперационного гликемического профиля у новорожденных активно внедряется в практику анестезиолога наряду с мониторингом артериального давления, пульса, темпа диуреза и т. д. [3]. Обеспечение нормогликемии в периоперационный период имеет большое значение для качественного оказания анестезиолого-реанимационной помощи новорожденным пациентам наряду с поддержанием адекватного волемического и респираторного статуса, электролитного и метаболического баланса. Интраоперационная гликемия зависит не только от нейроэндокринных изменений на операционный стресс, но и определяется составом инфузионных сред, вводимых во время операции. Традиционно использовали адаптированную к периоперационному введению формулу Holliday и Segar [4]. По данным новых исследований, подразумевается применение в качестве фоновой инфузии изотонического сбалансированного солевого раствора с содержанием глюкозы 1–2,5 % всем здоровым доношенным новорожденным [5, 6]. Несмотря на это и существование множества рекомендаций, потребность в дотации и четкое дозирование интраоперационной глюкозы для новорожденных, в том числе с сопутствующей патологией, не определено.
Цель исследования
Анализ интраоперационного гликемического профиля у новорожденных детей и определение потребности в дотации парентеральной глюкозы во время оперативного вмешательства у данной категории пациентов.
Материалы и методы
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова № 192 от 27.01.2020. В исследование включены 115 новорожденных детей в возрасте до 28 дней жизни с хирургическими заболеваниями, требующих оперативного лечения в неонатальном периоде. Критериями исключения из исследования были состояния, связанные с врожденными нарушениями гликемического профиля, такие как диабетическая фетопатия, транзиторная гиперинсулинемия, патология надпочечников и введение препаратов крови во время операции. Из исследования были исключены 14 новорожденных в связи с потребностью во введении компонентов крови во время оперативных вмешательств. Дизайн работы — проспективное сравнительное нерандомизированное одноцентровое исследование. Учитывая разные подходы в тактике интраоперационной инфузионной терапии, при исследовании использовались малые размеры выборки для каждой из групп с последующей оценкой статистической значимости отличий в исследуемых группах.
Согласно дизайну исследования, на первом этапе был изучен гликемический профиль и потребность в глюкозе в интраоперационный период у детей периода новорожденности, которым во время анестезии проводилась базовая инфузионная терапия только кристаллоидными (глюкозонесодержащими) растворами в объеме 10 мл/кг/ч, препараты глюкозы планово не вводились. Дети, у которых фиксировалась гипогликемия, получали болюсы глюкозы 10 % в дозе 2 мл/кг для коррекции. На данном этапе в исследование включен 51 ребенок — 1-я группа. Анализ полученных данных интраоперационной гликемии в 1-й группе выявил высокий процент гипогликемии у пациентов, и была рассчитана потребность в глюкозе на основании дозы, вводимой для коррекции (доза определена в результате анализа 1-й группы, см. результаты). На втором этапе уже сформирована 2-я группа (n = 30), где детям планово с момента поступления в операционную внутривенным титрованием через отдельную инфузионную помпу вводилась рассчитанная на первом этапе доза глюкозы — 2,3 мг/кг/мин или 1,4 мл/кг/ч 10 % раствора глюкозы. Введение глюкозы осуществлялось через тот же венозный катетер, если состояние или объем операции не предусматривали несколько сосудистых доступов. При пересчете на весь объем инфузионной терапии во время операции концентрация вводимой глюкозы составила 1,25 %. Анализируя полученные данные периоперационной гликемии у детей, которым планово парентерально вводилась глюкоза в дозе 2,3 мг/кг/мин, была выявлена тенденция к гипергликемии в периоперационный период, что послужило поводом к созданию группы 3, в которой уменьшена дотация глюкозы во время операции в 2 раза. В группе 3 участвовало 20 детей, которым во время оперативного вмешательства вводился также солевой раствор в дозе 10 мл/кг/ч и проводилась плановая дотация глюкозы в дозе 1,15 мг/кг/мин путем инфузионного титрования. Во 2-й и 3-й группах инфузию внутривенной глюкозы начинали сразу при поступлении детей в операционную с использованием шприцевой помпы.
Целевой гликемией во всех группах считали глюкозу крови от 2,9 до 8,2 ммоль/л. Уровень глюкозы крови ниже 2,9 ммоль/л (< 55 мг/дл) расценивали как гипогликемию, однако коррекцию проводили только при концентрации глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л глюкозой 10 % в дозе 2 мл/кг в соответствии с рекомендациями по неонатальной гипогликемии [7]. Глюкозу крови свыше 8,2 ммоль/л (> 150 мг/дл) считали гипергликемией. В 1-й группе гипергликемию расценивали как недостаточное обезболивание и углубляли анестезию. Во 2-й и 3-й группах гипергликемию корректировали путем отключения инфузии глюкозы, затем проводили контрольное измерение через 30 мин. Если гликемия нормализовалась, то инфузию глюкозы возобновляли. Интраоперационно инсулинотерапия не потребовалась ни одному ребенку за время исследования. Предполагалось введение инсулина при гипергликемии свыше 12 ммоль/л, так как у новорожденных детей это является порогом осмотического диуреза [8].
Исследование глюкозы крови проводилось на следующих этапах: 1-й этап — непосредственно до операции, 2-й этап — при интубации трахеи, 3-й этап — при разрезе кожи, 4–6-й этапы — каждые 30 мин во время операции, 7-й этап — в конце операции. Периоперационное измерение глюкозы крови осуществлялось в капиллярной пробе глюкометром ЭЛТА Сателлит (Россия). Исследование гликемии на 1-м этапе во всех группах проводилось сразу же при поступлении ребенка в операционную до начала интраоперационной инфузии (только солевыми растворами или в комбинации с глюкозой). В каждой группе детей оценивали значения осмолярности венозной крови сразу после операции в зависимости от дозы вводимой глюкозы (аппарат FDL 800-Flex компании Radiometer Medical, Дания).
В группу 1 (n = 51) вошли дети с гестационным возрастом от 24 до 40 недель, Ме — 38 [36,5; 38] недель гестации. Масса тела у этих детей колебалась от 730 до 4200 г, Ме массы тела — 3100 [2570; 3146]. На момент операции возраст детей был 12–360 ч, Ме возраста детей составляла 72 ч, интерквартильный ранг [36;168] ч.
Во 2-й группе (n = 30) исследовали интраоперационный гликемический профиль у детей от 29 до 40 недель гестации, Ме — 38 [29; 40]; возраст на момент операции — от 4 до 376 ч жизни, Ме — 37,5 [19,5; 66] ч жизни, массой тела — от 1310 до 4200 г, Ме массы тела у этих детей составила 3020 [2550; 3540] г.
В 3-й группе (n = 20) исследование проводилось у 20 детей от 30 до 39 недель гестации, Ме — 38 [34; 40], возраст — от 12 до 336 ч жизни, Ме составила 92 [48; 288] ч; масса тела составила от 1870 до 4500 г, Ме массы тела в 3-й группе — 3470 [2670; 3720] г.
По полу, гестационному возрасту группы не отличались между собой. По постнатальному возрасту имелись статистически значимые различия в часах жизни (от 12 до 376 ч жизни), однако все дети были до 15-го дня жизни (табл. 1).
Характеристика групп | Группа 1 (n = 51) |
Группа 2 (n = 30) |
Группа 3 (n = 20) |
р |
---|---|---|---|---|
Возраст, часы жизни | 72 [36; 168] | 37,5 [19,5; 66] | 92 [48; 288] | 0,005 |
Масса тела, г | 3100 [2570; 3146] | 3020 [2550; 3540] | 3470 [2670; 3720] | 0,390 |
Гестационный возраст, нед. гестации | 38 [36,5; 38] | 38 [29; 40] | 38 [34; 40] | 0,197 |
Дети получали однотипную анестезию: комбинированную анестезию с использованием искусственной вентиляции легких и миоплегии (ингаляционный анестетик, фентанил, миорелаксант). У 5,9 % (n = 6) детей дополнительно проводили регионарную анестезию с введением ропивакаина в дозе 2 мг/кг.
Статистическая обработка. Компьютерная обработка данных осуществлялась с помощью следующих программ: первичная статистическая обработка экспериментальных данных и построение графиков — Microsoft Excel из пакета MS Office 2010 (Google-таблицы); основная статистическая обработка — программа JamoviProject (2022, Version 2.3) (Computer Software). Для определения статистического вывода использовали методы непараметрической статистики, учитывая ненормальное распределение выборки (критерий Шапиро—Уилка, р > 0,05). Для доказательства отличия непрерывных переменных между двумя и более группами был использован однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения двух зависимых выборок между собой (глюкоза крови у детей одной группы на разных этапах исследования) использовали критерий Уилкоксона. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна—Уитни. Данные критерии наиболее часто используются при обнаружении различия между двумя и более выборками.
Результаты
В ходе исследования гликемии у детей 1-й группы в среднем по группе на всех этапах оперативного вмешательства выявлены отклонения от нормальных значений гликемии у 82,3 % (n = 42). У 19,6 % (n = 10) детей данной группы выявлена гипергликемия: 15 эпизодов от одного до трех раз за время анестезии. У 74,5 % (n = 38) новорожденных зафиксировано 74 эпизода гипогликемии. Более часто низкий уровень глюкозы крови регистрировался на этапах интубации трахеи (Ме 2,8 [2,4;4,2] ммоль/л, минимально до 1,3 ммоль/л) и разреза кожи (Ме 3,0 [2,7; 4,7] ммоль/л, минимально 1,6 ммоль/л) и статистически значимо был ниже по сравнению с дооперационным уровнем (критерий Уилкоксона, р = 0,001 и 0,048 соответственно). В ходе операции через 30 и 60 мин после нее значения гликемии нарастали и соответствовали референсным (табл. 2). Коррекция гипогликемии введением глюкозы 10 % в дозе 2 мл/кг потребовалась 21 ребенку (55,3 %). В среднем каждому ребенку, у которого регистрировалась гипогликемия, потребовалось 3,4 мл/кг 10 % раствора глюкозы для коррекции уровня глюкозы крови интраоперационно (4,7 мг/кг/мин) или 1,4 мл/кг 10 % глюкозы крови (2,3 мг/кг/мин). Учитывая полученные данные гликемического профиля и количество введенной глюкозы для коррекции гипогликемии у детей 1-й группы, сформирована 2-я группа, в которой детям дополнительно вводилась минимальная поддерживающая концентрация глюкозы во время операции 2,3 мг/кг/мин на фоне базовой интраоперационной инфузии солевым раствором 10 мл/кг/ч.
У детей 2-й группы глюкоза крови оставалась на более стабильном уровне (табл. 2). Регистрируемые интраоперационные медианные показатели глюкозы на всех этапах измерения не выходили за пределы допустимых значений. На этапах интубации трахеи и разреза кожи медианные значения гликемии были выше (3,85 [2,8; 4,5] и 4,05 [3,23; 5,02] ммоль/л), чем в 1-й группе, но без статистически значимой разницы (критерий Манна—Уитни, р = 0,062 и р = 0,206). Эпизоды гипогликемии фиксировались реже, чем в 1-й группе (40 % [n = 12]), коррекция требовалась в 58 % случаев (семь эпизодов у семи детей). Гипергликемия отмечалась в 16,7 % случаев (n = 5), при этом глюкоза крови достигала 11 ммоль/л. При возникновении гипергликемии отключали титрование глюкозы до следующего измерения и дополнительно обезболивали при необходимости, введение инсулина не потребовалось ни одному ребенку. Во 2-й группе дисгликемия отмечалась у 56,7 % (n = 17) новорожденных детей.
При анализе гликемического статуса у детей 3-й группы на этапе интубации трахеи зафиксирована гипогликемия 2,6 ммоль/л (один эпизод у одного ребенка), требующая коррекции. При разрезе кожи и через 30 мин после начала операции у всех детей регистрировалась нормогликемия, глюкоза крови составила 3,2–6,8 ммоль/л, отмечался один эпизод гипогликемии 2,7 ммоль/л, максимальный уровень глюкозы составлял 6,4 ммоль/л. Спустя один час после операции зафиксирована гипергликемия на уровне 10,5 ммоль/л у одного ребенка, минимальная гликемия составляла 3,6 ммоль/л у одного ребенка. На 90-й мин операции глюкоза крови оставалась в пределах допустимых значений у всех детей (3,6–9 ммоль/л). После операции однократно зафиксирована гипергликемия на уровне 10,7 ммоль/л. В 3-й группе на всех этапах исследования Ме глюкозы крови оставалась в пределах референсных значений (табл. 2).
Показатели | Группа | 1-й этап | 2-й этап | 3-й этап | 4-й этап | 5-й этап | 6-й этап | 7-й этап |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Me [Q25; Q75] | 1-я группа (n = 51) |
5,3 [4,2; 6,6] |
2,8 [2,4; 4,2] |
3,0 [2,7; 4,7] |
4,0 [3,0; 4,6] |
5,0 [3,98; 6,05] |
5,00 [3,85; 5,95] |
5,9 [4,78; 7,18] |
2-я группа (n = 30) |
5,1 [4,1; 6,4] |
3,85 [2,8; 4,5] |
4,0 [3,2; 5,0] |
4,8 [4,25; 5,2] |
5,2 [4,8; 6,55] |
5,40 [5,15; 5,85] |
6,5 [4,88; 7,82] |
|
3-я группа (n = 20) |
4,8 [3,9; 5,4] |
3,7 [3,5; 4,45] |
4,3 [3,9; 5,2] |
4,8 [4,13; 5,08] |
5,95 [5,27; 7,05] |
6,0 [5,35; 6,95] |
7,95 [7,28; 8,77] |
При сравнительной оценке гликемического профиля во время анестезии у новорожденных детей путем проведения однофакторного дисперсионного анализа (табл. 3) было выявлено статистически значимое различие по уровню глюкозы интраоперационно у детей 1, 2 и 3-й групп на этапах интубации и разреза кожи, через 30 мин после начала операции и по окончанию хирургического лечения. Самые низкие медианные значения на этапах интубации трахеи и разреза кожи зафиксированы у детей в 1-й группе: Ме глюкозы — 2,8 [2,4;4,2] и 3,0 [2,7;4,7] ммоль/л по сравнению со 2-й (Ме глюкозы — 3,85 [2,8;4,5] и 4,0 [3,2;5,0] ммоль/л) и 3-й группой (Ме 3,7 [3,5;4,45] и 4,3[3,9;5,2] ммоль/л). В 3-й группе глюкоза крови оставалась на более стабильном уровне на всех этапах исследования. Единичные эпизоды гипо- и гипергликемии зафиксированы при интубации трахеи, через 30 и 60 мин от начала операции без влияния на общую тенденцию в группе.
Этапы исследования | χ² | Df (степеней свободы) | p |
---|---|---|---|
Глюкоза «интубация» | 6,271 | 2 | 0,043 |
Глюкоза «разрез» | 5,028 | 2 | 0,018 |
Глюкоза «30 мин» | 8,259 | 2 | 0,016 |
Глюкоза «60 мин» | 3,463 | 2 | 0,177 |
Глюкоза «90 мин» | 1,734 | 2 | 0,420 |
Глюкоза «после операции» | 12,509 | 2 | 0,002 |
Проанализирована частота встречаемости нормогликемии и отклонений от нормальных значений гликемии у детей в зависимости от интраоперационной дотации глюкозы (от 0 до 2,3 мг/кг/мин) (рис. 1 ).
Рис. 1. Нормогликемия и дисгликемия во время оперативного вмешательства у новорожденных детей Примечание: группа 1 — без плановой интраоперационной дотации глюкозы; группа 2 — интраоперационная дотация глюкозы 2,3 мг/кг/мин; группа 3 — интраоперационная дотация глюкозы 1,15 мг/кг/мин. Fig. 1. The incidence of disglycemic conditions during surgery in newborns Note: group 1 — without planned intraoperative glucose donation; group 2 — intraoperative glucose donation 2.3 mg/kg/min; group 3 — intraoperative glucose donation of 1.15 mg/kg/min.
В 1-й группе во время оперативного вмешательства (суммарно на всех этапах исследования) статистически значимо чаще фиксировалась гипогликемия (74,5 %), во 2-й группе — 40 % (р = 0,015), в 3-й группе — 15 % (р < 0,001). Гипергликемия во всех группах зарегистрирована в равном соотношении (19,6 % — группа 1, 16,7 % — группа 2 и 15 % — группа 3) без статистически значимой разницы (табл. 4). Меньшая вариабельность глюкозы крови во время операции (табл. 4) зафиксирована у детей 3-й группы (70 %), что достоверно превышает таковой показатель в 1-й группе (5,9 %, р = 0,037) и без статистической значимости выше, чем во 2-й группе (43,3 %, р = 0,897).
Группы | Гипогликемия | Гипергликемия | Нормогликемия |
---|---|---|---|
p | |||
1–2 | 0,015 | 0,909 | 0,060 |
1–3 | < 0,001 | 0,620 | 0,037 |
2–3 | 0,082 | 0,493 | 0,897 |
При сравнительном анализе осмолярности венозной крови после операции (рис. 2) выявлено, что в 1-й группе зафиксировано больше детей с гипоосмолярным состоянием (39 %, n = 20), чем во 2-й (р = 0,014) и 3-й группах (р = 0,400). Во 2-й группе у детей выявлена гиперосмолярность (50 %, n = 15) чаще, чем в 1-й (р = 0,115) и 3-й группах (р = 0,058) без статистической значимости. В 3-й группе у 65 % детей (n = 13) зарегистрирована осмолярность в пределах возрастной нормы, что достоверно выше, чем в 1-й группе (р = 0,047).
Рис. 2. Показатели осмолярности венозной крови после операции у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями Fig. 2. Indicators of venous blood osmolarity after surgery in newborn children with surgical diseases
Отмечались более высокие значения осмолярности венозной крови у детей во 2-й группе, чем у детей в 1-й и 3-й группах (χ² = 0,930, р = 0,010). С целью уточнения полученных данных выполнялся тест попарного сравнения, в котором выявлено статистически значимое различие в осмолярности венозной крови после операции у детей между 1-й и 2-й группой (W = 4,13, р = 0,010); в то время, как между 1-й и 3-й группой (W = 1,26, р = 0,648) и между 2-й и 3-й группой (W = –2,62, р = 0,152) статистически значимых различий не обнаружено (табл. 5).
Группы | Гипоосмолярность | Гиперосмолярность | Нормоосмолярность | |||
---|---|---|---|---|---|---|
W | p | W | p | W | p | |
1–2 | 3,96 | 0,014 | 2,87 | 0,105 | 1,37 | 0,596 |
1–3 | 1,83 | 0,400 | 1,28 | 0,636 | 3,35 | 0,047 |
2–3 | 1,63 | 0,484 | 3,23 | 0,058 | 1,98 | 0,340 |
Для изучения влияния факторов риска на возникновение гипо- и гипергликемии во время операции у новорожденных детей использовали анализ таблиц сопряжения дисгликемии в зависимости от отсутствия дотации интраоперационной глюкозы, гестационного возраста (доношенные и недоношенные), постнатального возраста (до и свыше 7 дней жизни), длительности операции (до 1 ч и выше), вида оперативного вмешательства (открытые, эндоскопические, абдоминальные и торакальные) и этапов операции (начальные и другие этапы). Выявлено, что отсутствие дотации глюкозы во время хирургического лечения у новорожденных детей может определять статистически значимое увеличение шансов развития дисгликемии в 3,6 раза и гипогликемии в 6 раз (табл. 6–8).
Фактор риска | Исходы | |
---|---|---|
Дисгликемия «+» | Дисгликемия «–» | |
Глюкоза не вводилась | 41 | 10 |
Глюкоза вводилась | 26 | 23 |
Гипогликемия «+» | Гипогликемия «–» | |
Глюкоза не вводилась | 38 | 13 |
Глюкоза вводилась | 16 | 33 |
Гипергликемия «+» | Гипергликемия «–» | |
Глюкоза не вводилась | 38 | 38 |
Глюкоза вводилась | 16 | 12 |
Показатель | Значение | 95% ДИ | |
---|---|---|---|
нижняя граница | верхняя граница | ||
Дисгликемия | |||
Отношение шансов | 3,63 | 1,49 | 8,83 |
Относительный риск | 1,52 | 1,13 | 2,04 |
Гипогликемия | |||
Отношение шансов | 6,03 | 2,53 | 14,4 |
Относительный риск | 2,28 | 1,48 | 3,52 |
Показатель | χ² | Df (степеней свободы) | p |
---|---|---|---|
χ² (дисгликемия) | 8,44 | 1 | 0,004 |
χ² (гипогликемия) | 17,6 | 1 | < 0,001 |
χ² (гипергликемия) | 1,06 | 3 | 0,786 |
В результате исследования получено, что у 59,2 % недоношенных детей (n = 16 из 27) зафиксирована дисгликемия, все из них имели гипогликемию, а трое детей еще и гипергликемию. У доношенных детей в 69 % случаев (n = 51 из 74) также выявили гипогликемию и в 30 % (n = 22 из 74) — гипергликемию, при этом обнаружена средняя взаимосвязь между гестационным возрастом и развитием дисгликемии (χ² = 0,474, р = 0,491), но статистически недостоверная. Таким образом, гестационный возраст не оказывал значимого влияния на развитие отклонений от нормальных значений гликемии во время операции. Выявлено, что чаще всего нарушения гликемического профиля фиксировались у детей менее 1 недели жизни (65 % детей [n = 52 из 80]), у более старших детей частота составила 71,4 % (n = 15 из 21), хотя разница статистически недостоверная (χ² = 0,236, р = 0,627). Следует отметить, что у всех детей отмечалась гипогликемия (n = 52, χ² = 4,3, р = 0,231), из них у 27,5 % (n = 22 из 80) также была и гипергликемия (χ² = 1,75, р = 0,626), различия статистически недостоверные.
В результате изучения влияния длительности оперативного вмешательства выявлена дисгликемия в равной степени: при операции до одного часа у 68,4 % (n = 26 из 38), а при операциях свыше одного часа у 70,7 % (n = 41 из 58), без статистически достоверной разницы (χ² = 0,283, р = 0,595). При операциях, длящихся менее часа, большая часть детей (80,8 % [n = 21 из 26]) имели низкий уровень глюкозы крови, 19,2 % (n = 5 из 26) имели гипергликемию. При операциях, которые длились свыше часа, 46,5 % (n = 27 из 58) страдали гипогликемией, а 29,3 % (n = 17 из 58) — гипергликемией.
Статистически достоверно доказано увеличение частоты гипогликемии на этапах интубации трахеи и разреза кожи в 2 раза и увеличение частоты возникновения дисгликемии при проведении эндоскопических операций в 3 раза (табл. 9–11).
Фактор риска | Гипогликемия «+» | Гипогликемия «–» |
---|---|---|
Интубация/разрез «+» | 79 (39,7 %) | 120 (60,3 %) |
Интубация/разрез «–» | 75 (21,5 %) | 273 (78,5 %) |
Показатель | Значение | 95% ДИ | |
---|---|---|---|
нижняя граница | верхняя граница | ||
Отношение шансов | 2,4 | 1,64 | 3,51 |
Относительный риск | 1,84 | 1,42 | 2,4 |
Показатель | χ² | Df (степеней свободы) | p |
---|---|---|---|
χ² (гипогликемия) | 20,6 | 1 | < 0,001 |
Оценка влияния вида оперативного вмешательства (открытые/эндоскопические операции) показывает, что проведение эндоскопических операций в 3 раза увеличивает частоту дисгликемии; р = 0,029 (табл. 12–14).
Фактор риска | Исходы | |
---|---|---|
Дисгликемия «+» | Дисгликемия «–» | |
Эндоскопические операции «+» | 37 (50,6 %) | 11 (15 %) |
Эндоскопические операции «–» | 13 (17,8 %) | 12 (16,4 %) |
Гипогликемия «+» | Гипогликемия «–» | |
Эндоскопические операции «+» | 28 (38,3 %) | 20 (27,4 %) |
Эндоскопические операции «–» | 10 (13,7 %) | 15 (20,5 %) |
Гипергликемия «+» | Гипергликемия «–» | |
Эндоскопические операции «+» | 12 (16,4 %) | 36 (49,3 %) |
Эндоскопические операции «–» | 5 (6,8 %) | 20 (27,4 %) |
Показатель | Значение | 95% ДИ | |
---|---|---|---|
нижняя граница | верхняя граница | ||
Отношение шансов | 3,10 | 1,10 | 8,73 |
Относительный риск | 1,48 | 0,987 | 2,23 |
Показатель | χ² | Df (степеней свободы) | p |
---|---|---|---|
χ² (дисгликемия) | 4,79 | 1 | 0,029 |
χ² (гипогликемия) | 7,8 | 3 | 0,050 |
χ² (гипергликемия) | 0,995 | 3 | 0,802 |
Обсуждение
Поддержание эугликемии на всех этапах оперативного вмешательства и анестезиологического пособия является важным фактором благополучного исхода хирургического лечения, выживаемости и сохранности должного развития центральной нервной системы у новорожденных детей, наряду с адекватной тканевой перфузией, функцией внешнего дыхания и электролитным балансом натрия и хлора [8]. Операционный стресс, метаболические эффекты анестезиологических препаратов и анальгетических средств увеличивают риск развития дисгликемии у новорожденных детей [9]. В крупном исследовании Вандерхук С.М. и соавт. на достаточно большом количестве наблюдений показано отрицательное влияние дисгликемии в послеоперационный период, которое ассоциировалось с высоким риском перифокальных инфекционных осложнений, сепсисом, увеличением заболеваемости и временем госпитализации [10].
Для новорожденных детей опасна и гипо- и гипергликемия в периоперационный период в той же степени, что и у более старших пациентов. Стойкая, рецидивирующая или тяжелая гипогликемия (уровень глюкозы в крови менее 2,5 ммоль/л) может привести к необратимому повреждению головного мозга с тяжелыми последствиями у новорожденных детей. Независимым предиктором интраоперационной гипогликемии является возраст до 30 дней и недоношенность [1, 11, 12]. Это объясняется тем, что при рождении у детей ограничены запасы гликогена, и имеется неадекватный инсулиновый ответ в связи с незрелостью β-клеток поджелудочной железы, что способствует гипогликемии в данном возрастном периоде [8, 13]. Недоношенные дети и дети с задержкой внутриутробного развития также подвержены более высокому риску гипогликемии. В связи с этим рекомендуется сводить к минимуму время предоперационного голодания и использовать поддерживающую инфузию, содержащую глюкозу [14] (однако доза не определена) или регулярно контролировать уровень глюкозы в крови для обеспечения нормогликемии.
Результаты нашего исследования согласуются с данными зарубежных авторов, в которых отражена высокая вероятность интраоперационной гипогликемии при отсутствии планового введения глюкозы во время анестезии. В нашей работе частота данного осложнения достигала 74,5 % без планового введения глюкозосодержащих препаратов (группа 1). Особенно уязвимыми к гипогликемии являются этапы интубации трахеи и разреза кожи (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,64–3,51, ОР = 1,84; 95% ДИ 1,42–2,4, р = <0,001). Около 55 % детей имели крайне низкие показатели глюкозы (менее 2,6 ммоль/л), что повышает риск неврологического повреждения. Также обращает на себя внимание, что в 1-й группе зафиксировано больше детей с гипоосмолярным состоянием (39 %, n = 20), чем во 2-й (10 %, р = 0,014) и 3-й группах (20 %, р = 0,400), что может приводить к клеточной гипергидратации, в том числе клеток головного мозга [15]. В данном исследовании введение интраоперационной глюкозы в дозе 1,15–2,3 мг/кг/мин посредством отдельной инфузионной помпы обеспечивало более стабильный уровень глюкозы крови на всех этапах оперативного вмешательства. Эпизоды гипогликемии во 2-й и 3-й группах фиксировались статистически достоверно реже (у 40 % и 15 % детей соответственно), чем в группе только солевых растворов (1 группа (р = <0,015). Таким образом, представляется возможным расценить отсутствие дотации препаратов глюкозы как фактора риска дисгликемии (ОШ = 3,63; 95% ДИ 1,49–8,83, ОР = 1,52; 95% ДИ 1,13–2,04, р = 0,004) и гипогликемии (ОШ = 6,03; 95% ДИ 2,53–14,4, ОР = 2,28; 95 % ДИ 1,48–3,52, р < 0,001).
В ряде исследований в качестве фоновой интраоперационной инфузии рекомендуется использовать изотонический сбалансированный солевой раствор с содержанием глюкозы 1–2,5 % всем здоровым доношенным новорожденным [5]. Однако это создает трудности дозирования при использовании официнальных глюкозосодержащих растворов, что может вызвать ятрогенную гипергликемию. Наряду с этим операционный стресс и массивная кровопотеря вызывают нейроэндокринный ответ, характеризующийся повышением концентрации глюкозы в крови, что также может неблагоприятно влиять на течение периоперационного периода [16, 17]. Повышенный уровень глюкозы в крови ухудшает функцию нейтрофилов и вызывает перепроизводство активных форм кислорода, свободных жирных кислот и медиаторов воспаления. Эти патофизиологические изменения вносят вклад в прямое повреждение клеток, сосудистые и иммунные дисфункции [18]. В некоторых исследованиях указывается на то, что коррекция гипергликемии снижает госпитальные осложнения и смертность у пациентов [19, 20]. Гипергликемия также может быть опасным состоянием для головного мозга из-за накопления лактата, снижения внутриклеточного рН и последующего нарушения клеточной функции в контексте глобальной или очаговой ишемии головного мозга [20, 21]. Также опубликованы исследования, в которых неблагоприятные исходы в результате гипергликемии, которые включают в себя нарушение иммунитета, задержку заживления ран, повреждение почек и лактатацидоз [15, 16, 20, 23, 24], отмечались у детей младшей возрастной группы при уровне глюкозы в крови > 8,3 ммоль/л (150 мг/дл). Учитывая нейроэндокринные и физиологические особенности, новорожденные дети являются группой риска по нарушению углеводного обмена. Дополнительными факторами риска развития послеоперационной гипергликемии у таких детей могут быть скорость интраоперационной инфузии глюкозы и гестационный возраст [12]. Результаты данного исследования согласуются с современными представлениями о высоком риске интраоперационной гипогликемии, клиническая оценка которой невозможна во время анестезии [25], и с необходимостью дотации препаратов глюкозы во время операции у новорожденных детей [26, 27], особенно при проведении эндоскопических операций, при которых риск дисгликемии увеличивается в 3 раза (ОШ = 3,1; 95 % ДИ 1,1–8,7, ОР = 1,48; 95% ДИ 0,987–2,2, р = 0,029). Следует тщательно проводить гликемический контроль в данной возрастной группе, поддерживать нормогликемию в периоперационный период и регулировать скорость введения глюкозосодержащих растворов. Некоторые авторы используют практику снижения дотации глюкозы вдвое от дозы углеводов, вводимой до операции, и оценивают данный метод как эффективный эмпирический подход к интраоперационному контролю уровня глюкозы у новорожденных высокого риска [24]. Исходя из полученных данных и на основании анализа литературы по данному вопросу, складывается впечатление о необходимости рутинного мониторинга данного показателя интраоперационно каждые 30–60 мин (особенно при длительных и эндоскопических операциях), так как последствия гипогликемии могут быть очень тяжелыми и даже инвалидизирующими (ввиду пагубного воздействия гипогликемии на развивающийся мозг), и/или следует проводить дозирование интраоперационной глюкозы во время анестезии.
Выводы
При дотации глюкозы интраоперационно у новорожденных детей снижается риск возникновения дисгликемии во время оперативного лечения. Внутривенное интраоперационное введение глюкозы в дозе 1,15 мг/кг/мин является безопасным и эффективным методом сохранения периоперационной эугликемии у 70 % новорожденных детей (р = 0,038).
Без плановой дотации препаратов глюкозы во время оперативного вмешательства у 82,3 % новорожденных детей отмечались отклонения от нормальных значений глюкозы крови. У 74,5 % из них регистрировалась гипогликемия, что статистически значимо чаще, чем у детей во 2-й (40 %, р = 0,015) и 3-й (15 %, р < 0,001) группах.
Определены факторы риска возникновения гипогликемии: начальные этапы операции (интубация трахеи и разрез кожи) (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,64–3,51, ОР = 1,84; 95% ДИ 1,42–2,4, р = <0,001) и отсутствие интраоперационной дотации глюкозы (ОШ = 6,03; 95 % ДИ 2,53–14,4, ОР = 2,28; 95% ДИ 1,48–3,52, р = <0,001); дисгликемия (проведение эндоскопических операций) (ОШ = 3,1; 95 % ДИ 1,1–8,7, ОР = 1,48; 95 % ДИ 0,987–2,2, р = 0,029) и отсутствие интраоперационной дотации глюкозы (ОШ = 3,63; 95 % ДИ 1,49–8,83, ОР = 1,52; 95% ДИ 1,13–2,04, р = 0,029). Не выявлено зависимости потребности в глюкозе от гестационного возраста, постнатального возраста, массы, длительности операции и вида оперативного вмешательства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова № 192 от 27.01.2020. Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (пересмотр 2013 года).
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the Pirogov Russian National Research Medical University, reference number 192 dated January 27, 2020. The study was performed in accordance with the principles of the Helsinki Declaration (revised in 2013).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.