Введение
Имплантированные подкожные венозные порт-системы (ИПВПС) стали рутинной практикой в современной медицине. В большинстве онкологических клиник уже . Тем не менее исследовательских публикаций на эту тему не так много. В настоящее время нет рекомендованной классификации осложнений, не говоря уже о нежелательных явлениях, поэтому чаще всего используют предложенную Обществом интервенционных радиологов в 2003 г. классификацию осложнений катетеризации центральных вен, согласно которой существуют интраоперационные, ранние (до 30 дней) и поздние осложнения (более 30 дней после имплантации) [1]. Однако не все нежелательные явления можно отнести к осложнениям и не все они связаны с дефектами оказания медицинской помощи.
Цель исследования
Целью данного ретроспективного обсервационного исследования явился анализ причин удаления ИПВПС в двух клиниках Санкт-Петербурга.
Материалы и методы
С января 2022 по декабрь 2024 г. в двух центрах (Городском клиническом онкологическом диспансере Санкт-Петербурга и клинике «МЕДСИ Санкт-Петербург») установлено 2626 имплантируемых ИПВПС. В исследование были включены данные 218 пациентов, которым были удалены ИПВПС не ранее, чем через 30 дней после операции. Проведен ретроспективный анализ историй болезней, и были выделены следующие показания для удаления ИПВПС:
- окончание лечения, куда были отнесены также единичные случаи перехода от химиотерапии к лучевой, что потребовало удаления нормально функционирующего порта;
- некроз — нарушение целостности кожи, эрозии, покраснение, истончение подкожно-жировой клетчатки в области камеры порта без признаков инфицирования;
- инфекция — локальное воспаление, абсцесс, гнойное или серозное отделяемое в области камеры порта;
- катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) — бактериологически подтвержденная инфекция кровотока или клинические признаки КАИК с отрицательными посевами;
- тромбоз — наличие пристеночного тромба или полная окклюзия катетера, подтвержденные рентгенологически или формулировка «невозможно использовать порт» без каких-либо других указаний на возможную причину;
- дискомфорт — желание пациента удалить нормально функционирующую порт-систему;
- отрыв катетера от камеры порта — pinch-off синдром, подтвержденный рентгенологически и потребовавший рентгенваскулярного вмешательства;
- миграция — смещение катетера из полой вены в мягкие ткани;
- ротация — поворот камеры порта в подкожной клетчатке.
Для статистической обработки использованы программа Statistica 8.0 и методы описательной статистики: среднее, стандартное отклонение, медиана.
Результаты
В исследование были включены данные 218 пациентов в возрасте от 35 до 85 лет, у которых была удалена венозная порт-система. Средний возраст составил 60,9 ± 10,5 лет, женщин — 116 человек, мужчин — 102 человека. Медиана функционирования удаленных порт-системы составила 14,8 ± 8,2 месяца.
Удалены в связи с окончание лечения 49 ИПВПС, что составило 22,8 % эксплантированных или 1,2 % общего числа установленных в исследуемый период, медиана времени функционирования — 16,2 ± 8,4 месяца.
Среди осложнений, послуживших поводом к удалению порт-системы у 168 пациентов, доля которых составила 77,2 % (3,9 % общего числа), наиболее частыми стали: некроз кожи — 62 человека (37,2 % всех осложнений [1,4 % общего числа ИПВПС]), инфекция области камеры порта — 46 человека (27,45 % [1,1 %общего числа]), при этом в четырех случаях порт был удален из-за инфицированной области камеры порта и одномоментно переставлен с другой стороны в связи с необходимостью непрерывного лечения. Несколько реже и приблизительно в равной мере отмечались: КАИК — у 20 человек (11,76 % всех осложнений [0,5 % общего числа]) и тромбоз — 19 человек (10,78 % всех осложнений [0,4 % общего числа]). Относительно редко были: дискомфорт — 10 человек (5,88 % всех осложнений [0,07 % общего числа]), pinch-off синдром — 6 человек (3,92 % всех осложнений [0,15 % общего числа]), миграция — 3 человека (1,96 % всех осложнений [0,08 % общего числа]) и единичные случаи ротации были у 2 человек (1,05 % всех осложнений [0,06 % общего числа]) (рис. 1).
Рис. 1. Осложнения, связанные с имплантированными подкожными венозными порт-системами Fig. 1. Totally implantable central venous port system complications
Среднее время развития осложнений от момента имплантации порт-систем было следующим: некроз кожи — 6,2 ± 4,6 месяцев, инфекция области камеры порта — 7,8 ± 3,2 месяца, КАИК — 7,1 ± 4,3 месяца, тромбоз — 9,9 ± 7,2 месяца, дискомфорт — 15,8 ± 6,9 месяцев, pinch-off синдром — 28 ± 10,2 месяца, миграция — 20,1 ± 4,8 месяцев, ротация — 26,4 ± 2,0 месяца.
Микробиологический профиль посевов представлен на рисунке 2, из них в 25 % случаев отсутствовал рост каких-либо микроорганизмов, а самым часто высеваемым возбудителем стал Staphylococcus epidermidis — 29,2 %.
Рис. 2. Возбудители инфекционных осложнений Fig. 2. Сausative agents of infectious complications
Обсуждение
В этом ретроспективном исследовании нами были получены результаты, в целом сопоставимые с данными других авторов. В подавляющем большинстве публикаций количество имплантаций значительно превосходит количество удалений. Так Ma L. et al. сообщают, что на 2996 установленных порт-систем пришлось 82 удаленных в связи с осложнениями [2]. Аналогично Philomena C. D’Souza et al. приводят данные об удалении по разным причинам, в том числе в связи с окончанием лечения, 193 порт-систем на 516 имплантаций [3]. В среднем на 12–15 имплантаций приходится одно удаление порт-системы по разным причинам, среди которых около четверти связаны с окончанием лечения, но большинство обусловлено именно нежелательными явлениями. Процент нежелательных явлений нельзя назвать высоким, так как во всех исследованиях он колеблется в диапазоне 2–5 %, что подтверждено и нами (3,4 %). Причины незначительного колебания, по сравнению с общим количеством, удаленных ИПВПС кроются в специфике их использования у онкологических пациентов. Длительные и повторные курсы химиотерапии, которые должны быть обеспечены надежным венозным доступом, не оправдывают удаление даже в случае большого перерыва. Во многих случаях мы не можем проследить судьбу порта, потому что пациент выпадает из поля зрения специалистов стационара, в том числе при летальном исходе.
В отношении длительности функционирования ИПВПС необходимо сразу отметить, что полученные в исследовании результаты в некоторой степени условны. Некроз или локальная инфекция обнаруживаются достаточно быстро, и порт-систему удаляют в ближайшие сроки. Однако при таких состояниях, как тромбоз и ротация камеры порта, реальное время их возникновения установить сложно, поскольку они могу быть выявлены только при непосредственном контакте с пациентом, который может быть значительно удален от момента возникновения нежелательного явления. Миграция катетера и pinch-оff синдром в нашем исследовании были случайными находками, когда пациенты длительное время уже не получали химиотерапию и обращались за помощью через несколько месяцев, а иногда и лет после последнего промывания. Сложность подсчета времени функционирования ИПВПС отражена и в результатах других центров. В одних исследованиях длительность не указывается в принципе, в других — указывается, какое количество осложнений возникало в первые 3–12 месяцев [4].
В отношении конкретных причин самой частой оказался некроз кожи — 37,2 % среди всех осложнений и 1,4 % среди всех ИПВПС. Используемый в практической деятельности термин «пролежень» в отношении таких нежелательных явлений, как истончение и повреждение кожи и подкожно-жирового слоя в области камеры порта, представляется авторам не совсем корректным именно из-за его более узкого диапазона значений. Понятие «некроз» включает в себя нарушение целостности тканей вследствие патологического изменения микроциркуляции независимо от того, является ли причина изменения микроциркуляции внутренней, например, как результат кахексии и гипопротеинемии, или внешней, как при повторных травмах иглой или экстравазации препаратов. По всей видимости, наши зарубежные коллеги придерживаются сходных взглядов, так как такое нежелательное явление, как пролежень (decubitus), редко выделяется в публикациях как самостоятельное [5]. Чаще используют термины «повреждение кожи» и «эрозии». Если учитывать эти формулировки, то частота таких осложнений в нашем и других исследованиях в целом совпадает: Tsuruta S. et al. — 1,5 %, Philomena C. D’Souza et al. — 1,2 % [3, 6]. Хотя в некоторых исследованиях это осложнение отмечают не чаще, чем в 1 % случаев [7, 8].
Некроз кожи и пролабирование камеры порта часто связывают с введением иглы в одну и ту же точку с последующим наслоением инфекции. Среди факторов риска также выделяют избыточное натяжение в области камеры [9], снижение массы тела и кахексию, а также экстравазацию.
Снижение массы тела — контролируемый, но трудно моделируемый фактор. Поскольку карман для камеры ИПВПС формируется на глубине 0,5 см, риск развития некроза существует даже у пациентов с исходно высоким индексом массы тела. В качестве примера можем привести клинический случай пациентки с массой тела 157 кг, которой пришлось удалить порт-систему через 6,2 месяца после установки в связи с «прорезыванием» камеры на фоне относительно незначительной для нее потери 10 кг.
Некоторые авторы рассматривают некроз кожи как результат экстравазации химиотерапевтических препаратов или парентерального питания. Причинами экстравазации являются установка иглы рядом с камерой порта, смещение иглы, подтекание из камеры или катетера вследствие повреждения. Избыточное количество жировой ткани в области камеры порта затрудняет идентификацию центра силиконовой мембраны, что провоцирует дефект введения, с другой стороны, отсутствие подкожного жира над камерой приводит к сосудистым нарушениям и эрозии кожи [10, 11].
Использование моноклональных антител к эндотелиальному фактору роста, и в частности бевацизумаба, может влиять на формирование некроза. Препарат достаточно часто назначают при метастатическом раке толстой кишки и немелкоклеточном раке легкого, однако одним из осложнений, связанных с его применением, является длительное заживление ран [12, 13]. Данное предположение имеет смысл, поскольку в ряде случаев мы сталкивались с повреждением кожи в области камеры порта без признаков инфицирования, и одним из вариантов терапии этого осложнения может быть не удаление порта, а иссечение краев раны с повторным погружением камеры порта. Обычно рекомендуется отложить операцию на 4–6 недель после последнего введения препарата и начать введение не ранее, чем через 4 недели после вмешательства. Материалы, опубликованные Zawacki et al. и Erinjeri et al., демонстрируют высокую частоту расхождения швов при начале терапии бевацизумабом через 10 и 14 дней после установки порта, однако в данном случае речь идет о расхождении швов, но не о некрозе [14, 15].
Проблема удаления порт-системы при обнаружении некроза широко обсуждается в литературе: представлены клинические случаи успешного сохранения системы, несмотря на повреждение кожи. Liu C. et al. приводят собственный опыт выведения камеры порта на переднюю грудную стенку и благополучное функционирование всей системы еще около полугода, что позволило завершить курс химиотерапии [16]. Steiert А. et al. описали возможность промывания кармана при своевременном обнаружении экстравазации, что позволило избежать развития эрозии [17].
Инфекция в области камеры порта и катетер-ассоциированная инфекция были второй и третьей причинами удаления ИПВПС. Локальное воспаление составляет почти треть всех осложнений (27 %), значительно превосходя КАИК (12 %). Однако, если соотнести эти данные с общим количеством установленных порт-систем, это составит 1,07 % и 0,46 %, что в целом соответствует мировым показателям. Так, порт-ассоциированная инфекция выявлена согласно сообщениям Ma L. et al. в 1,84 % случаев, Philomena C. D’Souza et al. — 0,2 на 1000 катетеро-дней (12,2 % всех осложнений), Kim D.H. et al. — 0,6 %. КАИК: Ma L. et al. отдельно не рассматривают это осложнение, включив его в предыдущую категорию, Philomena C. D’Souza et al. приводят показатель в 3,7 % среди всех осложнений, у Kim D.H. et al. — 0,8 % [2, 3, 5]. Интересным представляется опыт Mori Y. et al., которые получили схожие показатели инфекционных осложнений, но при портах, установленных на внутренней поверхности плеча (3,7 % случаев) [18].
Микробиологический мониторинг показал, что чаще всего в посевах обнаруживали Staphylococcus epidermidis (29,2 %), однако в четверти случаев посевы оказывались отрицательными. Профиль возбудителей в наших и других центрах, как правило, схож, если не учитывать конкретные штаммы. Отсутствие роста в образцах в нашем исследовании мы не можем трактовать как недостаток лабораторной диагностики или дефект забора, так как лаборатории в обоих центрах имеют международную сертификацию. По нашему мнению, отрицательный результат чаще всего связан с некорректной интерпретацией клинических данных, когда пациента направляют на удаление порт-системы в связи с признаками инфекции, к которым относят такие лабораторные показатели, как лейкоцитоз и нейтропению, особенно в тех случаях, когда они сопряжены с повышением температуры. Очевидно, что клиницист в такой ситуации принимает решение перестраховаться, не имея возможности объективного выбора между системной инфекцией и последствиями химиотерапии. Поскольку в других исследованиях процент «стерильных» посевов также достаточно высок [3], этот вопрос требует отдельного изучения в будущем.
Удаление порт-системы при наличии инфекции — самая частая тактика, хотя возможно и назначение антибактериальной терапии, на время которой использование ИПВПС приостанавливается [19].
Группа осложнений, связанных с тромбозом, состоит из целого ряда проблем, с которыми сталкиваются пациенты при длительном использовании порт-систем. Сюда входит окклюзия катетера тромбом или фибрином, синдром верхней полой вены, тромбоз центральных и периферических вен со стороны порт-системы. Часто эти осложнения статистически объединяют в одну группу, средняя частота этих осложнений варьирует от 3 % до 58 % [20–22] в зависимости от определений, которые используют те или иные авторы, а в нашем исследовании составила 10,78 %. Порт-ассоциированный тромбоз наиболее часто начинается в двух местах: точка входа катетера в вену и точка соприкосновения кончика катетера и вены. Больше половины этих тромбозов остаются бессимптомными и выявляются при компьютерной томографии или рентгенографии легких.
При обсуждении тромбоза верхних конечностей Tabatabaie O. et al. сообщают об 1,81 % пациентов с этим осложнением и стандартными факторами риска, характерными для всех тромбозов [23]. Среди важных факторов риска необходимо отметить маленький просвет вены, в которую установлен катетер, гиперкоагуляцию и смещение катетера в зоны низкого кровотока. Тромбоз вен верхних конечностей сопровождается классической картиной отека, эритемы, болью и соответствующими изменениями при дуплексном исследовании.
Нарушение функции катетера может быть связано с перегибом катетера (как правило, раннее осложнение), формированием фибринового чехла вокруг катетера, окклюзией сгустком или преципитатом, окклюзией стенкой сосуда. Чаще всего при этом персонал обнаруживает нарушение обратного тока, что встречается в 0,5–8 % случаев [11, 24] и связано с образованием фибринового чехла вокруг кончика катетера [25, 26]. Как правило, осложнение развивается бессимптомно, характеризуется нарастающими затруднениями с забором крови и только в 10–15 % случаев имеет характерные клинические проявления [21, 27, 28].
Стандартными методами оценки кровотока являются ультразвуковое исследование и контрастная венография, хотя последняя используется редко, так как требует дополнительных расходных материалов и по некоторым данным может ухудшать течение тромбоза. Необходимо особо оговорить, что при анализе историй болезни мы не могли выделить ни собственно тромбоз, ни фибриновую пленку, так как эти диагнозы можно установить только при детальном рентгенологическом обследовании. Частично в наших источниках содержалась формулировка «тромбоз катетера», но чаще всего врачи, направлявшие пациента на удаление порта, не формулировали конкретный диагноз, а просто указывали, что портом невозможно пользоваться. Причина неудачи обнаруживалась интраоперационно — при визуальном определении тромба в катетере или его непроходимости после изъятия.
Известно, что постановка центрального венозного катетера увеличивает риск тромбообразования в 12 раз. Мы регистрируем около 10–11 случаев тромбообразования в год в обоих центрах. В двух случаях из десяти порт-систему удается сохранить. Хотя терапия, позволяющая обойтись без удаления ИПВПС, в основном базируется на использовании низкомолекулярных гепаринов [28], нам удается успешно реканализировать порт-систему на фоне приема апиксабана, и эти случаи не вошли в статистику причин эксплантации. Пероральные антикоагулянты рекомендованы у пациентов с тромбозом глубоких вен в рамках начальной и длительной терапии. Согласно фармакокинетическим данным, пероральный прием апиксабана и ривароксабана обеспечивает столь же быстрый антикоагулянтный эффект, как и подкожное введение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, поэтому ингибиторы Xa-фактора могут быть рекомендованы для начальной терапии тромбозов глубоких вен с момента подтверждения диагноза [29].
Такое нежелательное явление, как дискомфорт, регистрируют крайне редко, в том числе и среди наших пациентов его доля была невелика — 0,07 %. Нами была найдена только одна публикация, где был освещен этот вопрос. В исследовании Kim D.H. et al. лишь один пациент (0,1 %) потребовал удаления порта из-за дискомфорта. Среди наших пациентов жалобы на дискомфорт — частая реакция непосредственно после имплантации, которая не приводит к радикальным решениям. Однако впоследствии, когда терапия подразумевает значительные перерывы в использовании ИПВПС и необходимость промывать порт-систему, для некоторых пациентов эта манипуляция настолько неприятна, что они предпочитают расстаться с имплантатом. По нашему мнению, именно это обусловливает такую длительную медиану, отстоящую от момента имплантации практически на то же время, что и удаление в связи с окончанием лечения.
Спонтанная миграция катетера после установки порта — достаточно редкое явление, обычно диагностируется случайно при выполнении рентгенографии грудной клетки по другому поводу. Предрасполагающими факторами могут являться изменения давления в грудной полости, связанные с подъемом тяжестей, кашлем и форсированным выдохом. Существует мнение, что изменения положения тела, повороты головы и промывание порта с высокой скоростью также могут провоцировать дислокацию катетера [30–32].
За последние три года мы столкнулись с этим осложнением в 0,08 % случаев. В одном случае было замечено нарушение обратного тока крови, и при рентгенографии выявлена миграция катетера в ипсилатеральную внутреннюю яремную вену, что потребовало переустановки порта. Во втором случае катетер был установлен с использованием правого аксиллярного доступа, через 6 месяцев выявлена миграция во внутреннюю яремную вену справа. Правильное положение катетера восстановлено с использованием мобильной рентгенохирургической системы типа С-дуги без удаления порта. В обоих случаях исходная верификация положения катетера проведена с помощью электрокардиографии — одного из самых надежных методов верификации нахождения кончика катетера в устье верхней полой вены. Кроме того, в течение одного месяца после установки выполнялись рентгенографические исследования, картина легких и камеры порта при этом оставалась без особенностей. По некоторым данным частота развития этого осложнения колеблется от 0,9 % до 1,8 % [32], в связи с чем некоторые авторы предлагают подтверждать правильную позицию катетера дважды в месяц, если порт не используется, и чаще, если он в работе [33]. Необходимо учесть, что эти рекомендации предложены в 90-х гг. и явно требуют пересмотра в связи с объемом накопленных знаний по обслуживанию порт-систем.
Необходимо также отметить наличие одного раннего осложнения, связанного с миграцией камеры порта у женщины с индексом массы тела 53,3. Пациентке был установлен порт через аксиллярную вену справа с фиксацией камеры на 4 см ниже ключицы, позиционирование катетера проведено с использованием электрокардиографии, расстояние от точки до камеры порта — 24 см. Через 3 недели при рентгенографическом исследовании в положении стоя выявлено нахождение конца катетера в области правой брахиоцефальной вены. Произведена замена порта. В процессе установки порта не были учтены размеры молочных желез пациентки и их подвижность, что привело к существенному смещению камеры порта при изменении положения. В связи с этим у пациентов с ожирением можно рекомендовать проведение предварительной разметки в положении сидя. В дальнейшем этот опыт нами был использован, и в настоящий момент пациентам с высоким индексом массы тела мы не только проводим заранее разметку, но и имплантируем систему в положении сидя.
С 2022 по 2024 г. нами зафиксировано 6 случаев отрыва катетера (5 портов установлены в сторонних учреждениях), при этом для всех был использован подключичный доступ. Очевидно, что мы столкнулись с pinch-off синдромом. В трех случаях причиной дополнительного обследования стало отсутствие обратного тока крови, в двух — случайная находка. В четырех случаях фрагмент катетера находился в правом желудочке. В одном случае фрагментация была случайной находкой при удалении порта, когда при вскрытии капсулы, окружающий резервуар, был обнаружен фрагмент длиной 5 см, вторая часть катетера, по данным компьютерной томографии, находилась в правом желудочке. По данным Surov et al., в 56,3 % случаев первым признаком фрагментации катетера являлось нарушение функции, в 11,6 % диагноз поставлен случайно при выполнении рентгенографии. По данным этого обзора, наиболее часто фрагменты катетера лоцировались в легочных артериях (35 %), в правом предсердии (27,6 %), правом желудочке (22 %) и верхней полой вене (15,4 %) [34]. Отрыв катетера, несмотря на отсутствие тяжелых клинических проявлений, представляет собой жизнеугрожающее состояние. Пациент должен быть направлен в специализированное учреждение, где есть возможность полноценной рентгеноваскулярной диагностики и средства для удаления фрагментов катетера.
Ротация камеры порта оказалась самой редкой причиной удаления ИПВПС — 0,06 % случаев. Аналогичная ситуация в похожих исследованиях была отмечена несколько чаще — 0,5 % [18, 35]. Некоторые авторы связывают развитие этого нежелательного явления с тем, что при имплантации камера порт-системы не подшивается к фасции поверхностной мышцы. Однако специальному изучению этот вопрос активно не подвергался, а в тех случаях, когда авторы прицельно выявляли связь поворота с подшиванием, приходили к выводу, что в фиксации камеры нет необходимости [36]. Реальные причины поворота камеры порт-системы под кожей остаются невыясненными. Наш опыт позволяет предположить, что одной из причин может быть некорректное использование, в частности, резкое удаление иглы без мануальной фиксации.
Заключение
Мы намеренно сконцентрировали внимание на поздних осложнениях и нежелательных явлениях, так как считаем необходимым привлечь к ним внимание как можно большего числа не только, и не столько врачей-онкологов, сколько врачей других специальностей и медицинских сестер. Большое количество имплантируемых порт-систем приводит к тому, что все чаще профессионалы здравоохранения могут столкнуться с такими пациентами в стенах общеклинических, а не исключительно онкологических учреждений. Основываясь на собственном опыте, мы вынуждены согласиться с нашими коллегами [23, 29], что частая причина возникновения осложнений — некорректное использование и недостаточный уход за ИПВПС. Обучение персонала, напрямую несвязанного с оказанием помощи в рамках онкологических программ, просветительская деятельность среди пациентов и их родственников позволят значительно снизить процент осложнений, требующих удаления порт-систем. Необходим постоянный анализ нежелательных явлений, и предметом дальнейших исследований могут стать выявление конкретных причин некроза кожи и методы профилактики этого самого частого осложнения, создание специальных программ по профилактике инфекций, разработка специальных инструментов для оценки риска тромбоза именно у пациентов с имплантированными порт-системами.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. В исследовании не раскрываются сведения, позволяющие идентифицировать личности пациентов и не применяются никакие новые методики лечения, диагностики или профилактики. Исследование не может нести дополнительную угрозу безопасности пациентов.
Ethics approval. The study does not disclose personal data and does not apply any new methods of treatment, diagnosis or prevention. The study cannot pose an additional threat to patient safety.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. Data supporting the findings of this study can be obtained from the corresponding author on reasonable request.
