Введение
Проблема периоперационного обезболивания и защиты от хирургического стресса не теряет своей актуальности на протяжении нескольких десятилетий. По данным литературы, приблизительно 30–55 %, а по некоторым данным и до 80 % [1] больных в послеоперационный период сталкиваются с болью средней и высокой интенсивности [2, 3].
Неадекватное периоперационное обезболивание приводит к увеличению риска развития респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, формированию хронического болевого синдрома, увеличению длительности госпитализации, выраженному психологическому дискомфорту, применению больших доз опиоидов, которые могут быть причиной развития гипералгезии [4]. В том случае, если боль персистирует более трех месяцев в области перенесенного хирургического вмешательства, то можно говорить о наличии хронической послеоперационной боли [5]. После абдоминальных операций хронический болевой синдром развивается в 10–40 % случаев [6]. Одними из ведущих предрасполагающих факторов являются интенсивный послеоперационный болевой синдром, а также операция в верхнем этаже брюшной полости [6, 7].
Следует отметить, что неадекватная анестезиологическая защита во время операции и недостаточный контроль послеоперационной боли стимулируют активность симпатико-адреналовой системы и являются одними из пусковых механизмов хирургического стресса наряду с непосредственной травматизацией тканей [8, 9]. Стресс-ответ представляет собой целый комплекс изменений гомеостаза, включая нейроэндокринный, иммунный и метаболический компоненты. Такие выраженные изменения в функционировании организма могут вносить значительный вклад в развитие послеоперационных осложнений [10].
Цель исследования
Обобщить актуальные данные о современных подходах к периоперационному обезболиванию и защите пациентов от хирургического стресса при обширных абдоминальных операциях.
Материалы и методы
Был проведен обзор исследований, систематических обзоров и метаанализов, клинических рекомендаций, посвященных вопросам периоперационного обезболивания и влиянию различных подходов на интенсивность стресс-ответа при хирургических вмешательствах (рис. 1). Поиск осуществлялся в поисковых системах Pubmed, Cochrane Controlled Clinical Trials Register, Google Scholar и eLibrary (для российских авторов). Для отбора статей также был применен метод поиска по ссылкам литературы. Стратегия поиска не предусматривала ограничений по языку (однако обязательным требованием было наличие аннотации на английском/русском языках), типу статьи. При поиске отдавалось предпочтение работам, опубликованным за последние 10 лет (2015–2025 гг.), однако для некоторых публикаций, результаты которых не утратили своей актуальности, были сделаны исключения. Для поиска последовательно использовались следующие запросы: surgical stress response markers, predicting risk factors for acute pain, TIVA, intravenous lidocaine infusion, epidural analgesia, nefopam in perioperative analgesia, inhalation anesthetics, propofol stress response, quadratus lumborum block, erector spinae plane block for postoperative pain. Для поиска русскоязычных статей применялись комбинации запросов: внутривенная инфузия лидокаина, послеоперационное обезболивание, хирургический стресс-ответ, нефопам, эпидуральная аналгезия.
Критерии включения в обзор: полнотекстовые публикации, посвященные проблеме периоперационного обезболивания и влиянию различных подходов на интенсивность хирургического стресс-ответа преимущественно в абдоминальной хирургии, возраст пациентов исследований, включенных в данный обзор, составлял от 18 до 80 лет.
Критерии исключения: дубликаты, резюме, тезисные публикации без полнотекстового варианта, публикации, не касающиеся цели исследования.
Рис. 1. Блок-схема алгоритма поиска литературы Fig. 1. Block diagram of the literature search algorithm
Факторы риска интенсивного послеоперационного болевого синдрома
Послеоперационная боль — это боль, непосредственной причиной которой является хирургическая травма и последующее развитие воспалительной реакции и активной ноцицептивной афферентной стимуляции. Для определения интенсивности боли в послеоперационный период применяются общепринятые шкалы: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) [11, 12].
Существует множество причин формирования интенсивной послеоперационной боли, одна из которых заключается в том, что некоторые пациенты могут иметь определенные факторы риска. Своевременное выявление этих факторов может способствовать развитию персонализированных стратегий управления болью, а также снизить выраженность стресс-ответа на хирургическую травму. В нескольких литературных источниках сообщалось о факторах, способствующих сильной послеоперационной боли: вид хирургического вмешательства, молодой возраст, женский пол, наличие болевого синдрома до операции, тревожность и психоэмоциональный стресс [13, 14]. Адекватное купирование послеоперационной боли может предотвратить возникновение хронического болевого синдрома, который встречается в 5–10 % случаев [15].
В недавнем исследовании Zhang H. et al., в котором оценивались факторы риска возникновения острой послеоперационной боли высокой интенсивности в первые 48 ч после операций в гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зонах, были выявлены следующие предрасполагающие обстоятельства: выполнение панкреатодуоденальной резекции, молодой возраст (менее 25 лет, с увеличением возраста отмечалась тенденция к снижению интенсивности боли), индекс массы тела менее 25 кг/м2, применение в качестве компонента послеоперационной внутривенной пациент-контролируемой аналгезии (ПКА) опиоидных анальгетиков короткого действия (суфентанил) [4]. В крупном проспективном исследовании 2021 г., опубликованном в журнале «Nature», было обнаружено, что женский пол, пребывание в стационаре, болевой синдром до операции, наличие медицинского образования и кожный разрез более 10 см — это независимые предикторы интенсивного послеоперационного болевого синдрома в первые трое суток после хирургического вмешательства [16].
Таким образом, четкое понимание предрасполагающих факторов интенсивного послеоперационного болевого синдрома позволит на этапе подготовки повлиять на модифицируемые факторы и повысить качество обезболивания.
Маркеры хирургического стресс-ответа как показатель эффективности периоперационного обезболивания
В настоящее время идет активный поиск адекватных и точных маркеров хирургического стресс-ответа, которые позволят оценить эффективность анестезиологической защиты.
Одним из наиболее хорошо изученных маркеров является кортизол. Уровень этого гормона надпочечников в сыворотке крови быстро повышается при нанесении хирургической травмы: с базальных значений приблизительно 400 нмоль/л в течении 4–6 ч может достичь уровня более 1500 нмоль/л в зависимости от объема хирургического вмешательства [17], а высокий уровень кортизола может наблюдаться до 7 сут после операции [18]. По данным исследованиям Iwasaki et al., высокий риск летального исхода и когнитивной дисфункции в течение трех месяцев после операции может быть ассоциирован с повышенными значениями кортизола и катехоламинов [19]. Определение уровня кортизола и аденокортикотропного гормона (АКТГ) в сочетании с оценкой интенсивности болевого синдрома применяется для оценки эффективности различных стратегий ведения периоперационного периода [20–22].
Катехоламины также являются хорошо известными маркерами стресс-ответа. Их уровень стремительно повышается с первых минут начала операции, но в плазме крови они очень быстро распадаются до своих метаболитов, что усложняет интерпретацию результатов. Исследование концентрации катехоламинов в суточной моче дает более точную информацию об уровне концентрации.
Важное клиническое значение имеет оценка стресс-индуцированного нарушения углеводного обмена, которое включает в себя три компонента: гипергликемию, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Нарушения углеводного обмена могут сохраняться до 20 сут после операции [23]. Повышение уровня глюкозы в послеоперационном периоде наблюдается у 34 % больных без наличия сахарного диабета в анамнезе и ассоциируется с длительностью операции, объемом кровопотери и наличием умеренной и интенсивной послеоперационной боли [7].
Современные возможности модуляции хирургического стресс-ответа и купирование послеоперационного болевого синдрома
Предоперационный этап
На предоперационном этапе возможно уменьшить выраженность стресс-реакции на хирургическое вмешательство, а также оказать благоприятное влияние на интра- и послеоперационный периоды. Тревога и психоэмоциональное напряжение, как упоминалось выше, являются факторами риска развития интенсивной острой послеоперационной боли. Поэтому при подготовке пациента к хирургическому вмешательству необходимо постараться снизить тревожность. Беседа и подробное объяснение хода анестезии в некоторых случаях могут помочь уменьшить психоэмоциональное напряжение, однако чаще требуется применение анксиолитиков. В современной концепции fast-track хирургии не рекомендуется применять бензодиазепины длительного действия, но в случае выраженной тревожности возможно применение препарата группы бензодиазепинов короткого действия — мидазолама в небольших дозах (1–2 мг внутривенно, 2,5–5 мг внутримышечно) накануне операции [24]. Также для анксиолизиса может быть использован гидроксизин — препарат с мягким седативным эффектом [25]. Допускается однократное применение габапентиноидов в невысоких дозах в качестве премедикации перед обширными абдоминальными операциями, так как они снижают интенсивность послеоперационного болевого синдрома, потребность в опиоидах и обладают седативным эффектом [24]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и парацетамол часто применяются перед оперативным вмешательством в качестве компонентов упреждающей аналгезии, однако по результатам крупного метаанализа достоверных различий в интенсивности боли и интраоперационной боли нет [26].
Как известно, обширная хирургическая травма усиливает катаболизм, и для его предотвращения в рекомендациях Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма по клиническому питанию в хирургии (2021) предлагается насколько возможно уменьшить время предоперационного голодания, а также рекомендован пероральный прием углеводов накануне вечером и за два часа до операции в виде бесцветного сладкого напитка [27].
Интраоперационный и послеоперационный периоды
Ингаляционная и тотальная внутривенная анестезия
Влияние метода общей анестезии на интенсивность послеоперационной боли является одним из наиболее обсуждаемых вопросов. По результатам некоторых клинических исследований, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола значительно снижает интенсивность болевого синдрома при абдоминальных операциях [28–30], по данным других работ, ТВА на основе пропофола не влияет на послеоперационную боль [31, 32]. По данным метаанализа 2016 г., в который было включено 39 исследований, было выявлено, что ТВА на основе пропофола достоверно снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидах, однако в данной работе не учитывалась специфика хирургического вмешательства [33]. В крупном ретроспективном исследовании Wong S. Et al., в котором провели анализ интенсивности болевого синдрома и потребности в опиоидах у 4202 пациентов, которым выполнены различные виды операций в условиях ТВА на основе пропофола и ингаляционной анестезии, среди подгрупп пациентов после операций на верхнем этаже брюшной полости, включая поджелудочную железу и гепатобилиарную область, а также после урологических операций, было выявлено достоверное снижение интенсивности послеоперационной боли и потребности в опиоидах [34]. В рандомизированном исследовании 2023 г. не было выявлено различий между интенсивностью послеоперационной боли и потребностью в опиоидах между группами ТВА и севофлурана у пациентов после резекций печени. Однако в группе ТВА на основе пропофола были получены статистически значимые результаты: более низкая интенсивность боли при кашле спустя 3 месяца после операции, ниже частота послеоперационной тошноты и рвоты, динамической кишечной непроходимости [35]. Также есть данные, что ТВА на основе пропофола снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [36, 37]. ТВА на основе пропофола снижает относительный риск развития послеоперационной тошноты и рвоты на 39 % (относительный риск (ОР) 0,61, 95%-й доверительный интервал (95% ДИ): 0,53–0,69, p < 0,00001) по сравнению с ингаляционной анестезией, согласно результатам метаанализа 2019 г. [38].
По результатам клинических исследований in vivo ингаляционные анестетики более активно подавляют нейроэндокринный компонент стресс-реакции при хирургической травме, снижая выброс АКТГ, соматотропного гормона, кортизола и катехоламинов, чем комбинация пропофола с опиоидами [19, 39]. При этом в абдоминальной хирургии десфлуран оказывает более мощный подавляющий эффект на секрецию кортизола [40]. Однако в исследовании Baldini G. et al. было продемонстрировано, что глубина общей анестезии десфлураном не оказывает влияния на выраженность эндокринно-метаболического стресс-ответа у больных, перенесших гистерэктомию лапаротомическим доступом. Уровень кортизола к концу операции увеличивался от исходного с 314–375 нмоль/л до 799–1097 нмоль/л вне зависимости от глубины медикаментозного сна [10, 41].
Пропофол, по-видимому, влияет на стрессовый ответ главным образом за счет подавления симпатической нервной системы, а не через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, поскольку уровни норадреналина и гликемии (но не АКТГ и кортизола) снижаются пропорционально глубине анестезии пропофолом [42]. По некоторым данным, пропофол в индукционной дозе 1–2 мг/кг значительно снижает концентрацию кортизола, но окончательно не подавляет его секрецию [43]. Вероятно, ингибирование продукции кортизола происходит на уровне надпочечников, потому что реакция АКТГ на хирургическое вмешательство идентична при поддержании анестезии как пропофолом, так и ингаляционными анестетиками. При ТВА на основе пропофола отмечается менее интенсивный катаболический ответ на хирургическое вмешательство [19].
Бензодиазепины
Бензодиазепины (мидазолам и диазепам) благодаря седативному, анксиолитическому и гипнотическому эффектам все чаще являются компонентами мультимодальной анестезии. Известно, что мидазолам в дозе 0,2–0,4 мг/кг угнетает продукцию кортизола на гипоталамо-гипофизарном уровне, при абдоминальных и ортопедических операциях, но точный механизм неизвестен [43]. В исследовании Mihalj M. et al. при применении мидазолама в дозах 0,03 мг/кг и 0,05 мг/кг перед индукцией общей анестезии отмечалось значительное снижение уровня кортизола в плазме через 15 мин после кожного разреза по сравнению с контрольной группой [44]. Бензодиазепины не обладают анальгетическими свойствами, однако в комбинации с опиоидами потенцируют их действие [45].
Опиоидные анальгетики
Алкалоиды опиумного мака известны на протяжении многих столетий как эффективный способ борьбы с болью [46]. В клинической практике препараты данной группы широко применяют для периоперационного обезболивания. Во время операции, как правило, применяют опиоидные анальгетики короткого действия, такие как фентанил или ремифентанил. В послеоперационный период широко применяется внутримышечное введение морфина или других опиоидов, а также внутривенная ПКА, которая является одним из золотых стандартов послеоперационного обезболивания [9, 47]. По данным крупного Кокрановского систематического обзора, ПКА обеспечивает более качественную аналгезию и более высокий уровень удовлетворенности обезболиванием по сравнению с введением опиоидов по требованию больного или в плановом порядке, однако суммарная доза вводимых препаратов выше в группе ПКА. В связи с этим несколько чаще отмечался один из побочных эффектов опиоидов — кожный зуд (15 % против 8 %, p = 0,01), но частота других нежелательных эффектов не различалась между группами [48]. Хороший эффект ПКА можно объяснить тем, что существует довольно выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности рецепторов к опиоидным анальгетикам, и ПКА позволяет персонализировать послеоперационное обезболивание [49].
Несмотря на неоспоримую эффективность борьбы с болевым синдромом, применение опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием хорошо известных негативных эффектов, таких как угнетение сознания и дыхательного центра, тошнота и рвота, зуд, парез кишечника с развитием констипационного синдрома [50]. Однако наиболее сложной проблемой в применении опиоидных анальгетиков, особенно короткого действия, является развитие гипералгезии и острой толерантности к опиоидам [49, 51].
Опиоидные анальгетики снижают гормональный стресс-ответ на хирургическое вмешательство, подавляя секрецию АКТГ, кортизола и соматотропного гормона [52], что способствует гемодинамической стабильности интраоперационно и снижает гипергликемическую реакцию на хирургическое вмешательство [10, 52].
Кетамин
Кетамин — один из старейших препаратов, применяемый в клинической практике с 70-х гг.ХХ в. К этому препарату в последние годы вновь возобновился интерес благодаря его уникальным свойствам. Кетамин — антагонист NMDA (N-methyl-D-aspartate)-рецепторов, препарат для неингаляционной общей анестезии, применяемый в качестве адъюванта, так как обладает мощным анальгетическим центральным действием. В нескольких крупных исследованиях было продемонстрировано, что применение субанестетических доз кетамина при различных хирургических вмешательствах улучшает качество обезболивания и снижает потребность в опиоидных анальгетиках [53–56]. В последнее время в зарубежной практике все чаще применяется S-кетамин, S-энантиомер кетамина, обладающий более избирательным действием, что позволило снизить риск развития психотропных побочных эффектов [57].
Для кетамина характерен дозозависимый эффект в отношении развития его нежелательных побочных эффектов. В исследовании Liu T. et al., в котором проводили оценку риска развития побочных эффектов от применения кетамина в субанестетических дозах при лапароскопических операциях, в группе кетамина не было отмечено более частого развития послеоперационного делирия [58].
В соответствии с клиническими рекомендациями субанестетическими дозами кетамина является внутривенное болюсное введение в дозе 0,15–0,2 мг/кг, а затем непрерывная инфузия со скоростью 0,2–0,4 мкг/кг/мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии — 12–24 ч [12].
В нескольких исследованиях по периоперационному применению кетамина в абдоминальной хирургии было продемонстрировано, что кетамин значительно снижает интенсивность боли по шкале ВАШ [59–62]. В недавнем исследовании Zhang T. et al. было обнаружено статистически значимое снижение в интенсивности боли через 24 ч после операции в группе кетамина (3 и 3,5 см по ВАШ соответственно, р = 0,032) [60]. Благодаря своему механизму действия кетамин в субанестетических дозах успешно справляется с опиоид-индуцированной гипералгезией [63].
По некоторым данным, кетамин способен усиливать секрецию кортизола. В работе Khalili-Mahani et al. было обнаружено, что субанестетические дозы кетамина (0,29 мг/кг/ч в течении 1-го часа с последующей инфузией 0,57 мг/кг/ч) увеличивают уровень кортизола, определяемый в слюне пациентов, при этом наблюдался дозозависимый эффект [64].
Таким образом, влияние кетамина на эндокринный компонент стресс-ответа на хирургическую травму является неопределенным и требует дальнейшего изучения [65].
Внутривенная инфузия лидокаина
В качестве компонента мультимодальной аналгезии большой интерес вызывает применение продленной инфузии лидокаина. По результатам многочисленных исследований данная методика оказывает такие положительные эффекты, как снижение интенсивности послеоперационной боли, опиоид-сберегающий эффект, уменьшение частоты тошноты и рвоты, противовоспалительный эффект, активизация перистальтики кишечника, а также препятствует развитию опиоид-индуцированной гипералгезии [66–68]. Механизм действия лидокаина при внутривенном введении сложен и не до конца изучен, но известно, что он блокирует периферические и центральные потенциал-зависимые Na-каналы [69], NMDA-рецепторы и мускариновые рецепторы (М1, М3) [70], а также усиливает высвобождение эндогенных опиатов [71].
Безопасной плазменной концентрацией лидокаина являются значения в пределах 1,4–6,0 мкг/мл, однако в клинической практике принято придерживаться пороговых значений не более 5 мкг/мл [72]. При концентрации лидокаина более 8 мкг/мл появляются симптомы неврологической токсичности (судороги), а кардиотоксичность проявляется при концентрации выше 21 мкг/мл [73, 74]. Максимальная суточная доза лидокаина при внутривенном введении составляет 2000 мг [12].
Оценка клинической эффективности и безопасности была проведена во многих исследованиях и метаанализах последних лет [75–77]. В работе Dunn L.K. et al. [68] были обобщены результаты нескольких крупных метаанализов [75–78]. Периоперационная инфузия лидокаина при открытых и лапароскопических абдоминальных операциях в сравнении с плацебо и стандартными схемами обезболивания с опиоидами сопровождалась достоверным снижением интенсивности боли по ВАШ в покое и при движении в течении 24 ч после лапароскопических операций в среднем на 1,1 см (95% ДИ: 0,8–1,5), а для открытых в среднем на 0,7 см (95% ДИ: 0,5–1,0). Суммарная потребность в опиоидах в пересчете на морфин была ниже на 3,3 мг (95% ДИ: 1,7–4,8) для операций лапаротомическим доступом и на 7,8 мг для лапароскопических операций. Однако авторы Кокрановского обзора 2018 г., в котором было проанализировано 68 исследований, не выявили значимых различий в интенсивности болевого синдрома, сроках начала перистальтики и опиоид-сберегающего эффекта при применении внутривенной инфузии лидокаина, однако исследования были гетерогенны по типам хирургических вмешательств, что могло повлиять на итоговые результаты [79, 80].
В работе Шолина И.Ю. и соавт. проведен сравнительный анализ периоперационного использования эпидуральной аналгезии (ЭА) и продленной внутривенной инфузии лидокаина у онкологических больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция. Авторами были получены следующие результаты: интенсивность болевого синдрома в покое и при активизации в 1-е сут после операции на фоне ЭА была ниже, чем в группе продленной внутривенной инфузии лидокаина. Время начала перистальтики кишечника, время отхождения первых газов и дефекации не различалось между группами. Клинических признаков системной токсичности также отмечено не было [81].
В пилотном исследовании, проведенном на базе МНИОИ им. П.А. Герцена, также были проанализированы пациенты, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция. Больные были рандомизированы на две группы: периоперационная внутривенная инфузия лидокаина и ЭА. Интенсивность болевого синдрома по шкале ЦРШ статистически не различалась, за исключением достоверной разницы в количестве баллов при активизации на 3-и сут: 4,00 (95% ДИ: 3,49–4,51) в группе ЭА и 3,12 (95% ДИ: 2,64–3,61) в группе лидокаина, p = 0,014. Частота послеоперационных осложнений между группами не отличалась [82].
В исследовании Xu Y. et al. был проведен анализ эффективности продленной внутривенной инфузии лидокаина в течении 72 ч после выполнения резекций печени по сравнению с плацебо. Все пациенты в послеоперационный период получали ПКА на основе суфентанила. По результатам исследования в группе лидокаина отмечалось статистически значимое снижение интенсивности боли по ЦРШ (3,7 и 4,2 баллов соответственно; стандартизированная разность средних: 0,5 балла,
95% ДИ: 0,1–0,9; p = 0,018) и потребности в опиоидах (эквивалентных дозах морфина) (47,2 и 52,6 мг соответственно; стандартизированная разность средних: 5,4 мг, 95 % ДИ: 1,0–9,8; p = 0,016) в первые 24 ч после операции. Также в группе лидокаина была ниже частота послеоперационных респираторных осложнений (23,1 % и 38,5 %; p = 0,007). Несмотря на длительную внутривенную инфузию и уменьшение объема функционирующей паренхимы печени после проведенной резекции, системной токсичности лидокаина не отмечалось, концентрация в плазме не превышала 2,6 мкг/мл [83].
В метаанализе Сastro I. et al., опубликованном в 2023 г., было обнаружено, что внутривенная инфузия лидокаина значимо снижает уровни провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин 1RA, интерлейкин 8, интерлейкин 17, и С-реактивный белок. Однако достоверных различий в уровнях кортизола между группами не было получено [84].
Таким образом, внутривенная инфузия лидокаина является перспективным методом для применения в условиях мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию. Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения наиболее оптимальных режимов дозирования и длительности внутривенной инфузии в послеоперационный период.
Нефопам
Нефопам — это неопиоидный анальгетик центрального действия, который был зарегистрирован в РФ сравнительно недавно, в 2011 г. [9].
Анальгетический эффект нефопама обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина, норэпинефрина и допамина, а также влиянием на глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов, активация которых является одной из причин развития гипералгезии [85]. Интраоперационное внутривенное введение нефопама в дозе 20 мг эффективно справляется с гипералгезией, возникшей на фоне применения высоких доз опиоидов короткого действия, снижая потребность в морфине после операции [86]. Также есть работы, в которых продемонстрирована эффективность нефопама в предотвращении появления послеоперационной мышечной дрожи [87, 88].
В связи с тем, что нефопам по химической структуре близок к орфенадрину (м-холинолитику), к наиболее частым негативным побочным эффектам нефопама относят антихолинергические реакции: потливость, тошноту и рвоту, тахикардию, сонливость, беспокойство [87, 89]. В настоящее время нефопам наиболее часто применяется как компонент мультимодальной аналгезии в комбинации с опиоидами, НПВС и парацетамолом, позволяя снизить дозы перечисленных препаратов [87, 88, 90]. В двойном слепом рандомизированном исследовании Jin H. et al. проводили оценку безопасности применения и опиоид-сберегающего эффекта внутривенного введения нефопама в качестве компонента контролируемой пациентом внутривенной аналгезии фентанилом после хирургических вмешательств на органах брюшной полости лапаротомическим доступом. Результаты исследования показали, что при применении комбинации нефопама и фентанила отмечается статистически значимое снижение интенсивности боли по шкале оценки боли ЦРШ, а также снижается потребность в фентаниле. Среди побочных эффектов наиболее часто наблюдались головокружение и сухость во рту [91].
Нефопам может применяться как в комбинации с опиоидами, НПВС, так и самостоятельно для послеоперационного обезболивания.
В исследовании Na Н. et al., в котором оценивалась эффективность интраоперационного применения нефопама в начале и в конце анестезии, в группе нефопама была отмечена более низкая интраоперационная потребность в ремифентаниле (0,08 ± 0,05 мкг/кг/мин), чем в контрольной группе (0,13 ± 0,06 мкг/кг/мин), p < 0,001. В первые 6 ч после операции потребность в фентаниле также была меньше в группе нефопама (323,8 ± 119,3 мкг и 421,2 ± 151,6 мкг соответственно, p = 0,009). Интенсивность послеоперационной боли по шкале ЦРШ была статистически значимо ниже в исследуемой группе, чем в контрольной (3,8 ± 1,1 и 4,8 ± 1,4 соответственно, p = 0,012) [92].
На базе МНИОИ им. П.А. Герцена также была проведена оценка эффективности и безопасности применения нефопама как компонента периоперационного обезболивания у пациентов, перенесших радикальные операции по поводу новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При применении нефопама со стандартной схемой послеоперационного обезболивания 25 % больных не нуждались в дополнительном введении опиоидного анальгетика, а у 60 % пациентов удалось снизить интенсивность болевого синдрома до 1–2 см по ВАШ. Атропиноподобные побочные реакции, присущие нефопаму, полностью отсутствовали [93].
При интраоперационном применении нефопама перед кожным разрезом и на ушивании раны отмечается снижение интенсивности послеоперационной боли в покое по вербальной рейтинговой шкале сразу после экстубации (4 и 8 баллов соответственно, p = 0,01) и в первый час (3 и 5 баллов соответственно, p = 0,001). Интенсивность боли при кашле была значительно ниже в группе нефопама на протяжении 24 ч после операции (3 и 4 балла соответственно, p = 0,03) [94].
Таким образом, нефопам является эффективным и безопасным препаратом для периоперационного обезболивания, однако необходимо дальнейшее изучение его анальгетических свойств у больных абдоминального профиля.
ЭА и «новые» регионарные блокады
Длительное время ЭА являлась золотым стандартом периоперационного обезболивания при обширных абдоминальных операциях [95, 96], однако в настоящее время идет активное обсуждение целесообразности ее рутинного применения в абдоминальной хирургии и поиск иных методов, сопоставимых по эффективности [97, 98].
По результатам многочисленных исследований применение данного метода повышает качество обезболивания, ускоряет восстановление после обширных абдоминальных операций и улучшает послеоперационные исходы. Благодаря блокаде симпатической иннервации возрастает перфузия кишечника, что в свою очередь стимулирует перистальтику [99, 100]. При сравнении с системными опиоидами ЭА с применением только местных анестетиков сокращает время восстановления функции желудочно-кишечного тракта на 17,5 часов после абдоминальных операций, при этом отмечается дозозависимый эффект. Следует отметить, что положительное влияние ЭА на перистальтику отмечается при продленном блоке, не менее 12 ч [95, 101].
Также ЭА обладает выраженным опиоид-сберегающим эффектом, практически в 2 раза снижая потребность в опиоидах в первые 48 ч после операции [102]. Как следствие, значительно снижается частота побочных эффектов (тошнота и рвота, головокружение, угнетение сознания и дыхания, а также динамическая кишечная непроходимость), связанных с применением опиоидных анальгетиков [96, 101].
По данным клинических исследований и систематических обзоров [103–105], грудная ЭА снижает риск респираторных осложнений в сравнении со стандартным обезболиванием опиоидными анальгетиками. Предполагается, что ЭА может способствовать снижению периоперационных сердечно-сосудистых осложнений за счет прямого и/или непрямого обратимого симпатического торможения [100].
ЭА в сочетании с общей анестезией очень эффективно подавляют хирургический стресс-ответ [106]. Так, в исследовании Любошевского П.А. и соавт. было выявлено снижение уровня кортизола и глюкозы в группе нейроаксиальных блокад [107]. Также применение сочетанной аналгезии подавляет высвобождение эпинефрина и норметанефрина во время операции [108]. В работе Guay J. et al. также были выявлены более низкий уровень катехоламинов и кортизола интраоперационно и в течение 24 ч после операции [109]. Подавление нейроэндокринного ответа может способствовать снижению катаболизма белка в ранний послеоперационный период, что улучшает послеоперационное восстановление [10, 110].
Как и любая инвазивная процедура, пункция и катетеризация эпидурального пространства несут в себе риск возникновения осложнений. Согласно результатам ретроспективного исследования 2020 г., частота эпидуральной гематомы и абсцесса составляет 27 (95% ДИ: 22–32) случаев на 1 млн и 10 (95% ДИ: 7–13) случаев на 1 млн при выполнении нейроаксиальных блокад, соответственно [111]. Технические неудачи при пункции и катетеризации эпидурального пространства происходят в 6,1 % случаев [105].
Среди негативных эффектов ЭА наиболее часто отмечаются гипотония, острая задержка мочи и моторная блокада [24]. Также ЭА ассоциируется с риском непреднамеренной перегрузки жидкостью из-за повторных болюсов кристаллоидов для поддержания артериального давления. В исследовании Klotz R. et al. не было выявлено негативного влияния ЭА на частоту осложнений после панкреатодуоденальных резекций. Однако в группе ЭА отмечалось более выраженное прибавление массы тела к 4-м сут и чаще требовалась вазопрессорная поддержка [112].
В последнее время в качестве альтернативы ЭА для послеоперационного обезболивания абдоминальных операций применяются ESP- (Erector spinae plane) и TAP-блокады (Transversus Abdominis Plane), а также QLB-блокада (Quadratus Lumborum Block) квадратных мышц поясницы [112, 113].
При ESP-блокаде на уровне T7–T9 обеспечивается соматическая и висцеральная аналгезия, которая краниально распространяется до Т2, каудально — до L2 [114, 115]. Nair S. et al. в 2019 г. представили серию клинических случаев об успешных результатах применения продленной двусторонней ESP-блокады при панкреатодуоденальной резекции, массивной резекции печени и трансплантации печени. Максимальная интенсивность боли по шкале ЦРШ не превышали 4 баллов, негативных эффектов не отмечалось [115]. В метаанализе 2021 г., в котором оценивалась эффективность ESP-блокады при абдоминальных операциях в сравнении со стандартным послеоперационным обезболиванием опиоидами, был выявлен выраженный опиоид-сберегающий эффект данной методики, однако интенсивность болевого синдрома не различалась в группах [116].
Различные вариации TAP-блокады широко применяются в клинической практике. При сравнении с послеоперационной аналгезией опиоидами ТАР-блокада снижает интенсивность боли и потребность в опиоидах в первые 24 ч [117], однако сопоставимая эффективность TAP-блокады с ЭА по опиоид-сберегающему и анальгетическому эффектам продолжается не более 24 ч. Также ТАР-блокада не обеспечивает блокады симпатических висцеральных волокон, что лишает данный метод преимуществ ЭА [118].
В Кокрановском обзоре 2024 г. при сравнении ESP- и ТАР-блокад не было получено различий в эффективности в первые послеоперационные сутки. При сравнении эффективности ЭА и ESP-блокады также не было выявлено преимуществ того или иного метода [119]. Однако стоит учитывать, что данный анализ проводился без учета вида хирургического вмешательства.
QLB-блокада относительно недавно стала применяться для послеоперационного обезболивания абдоминальных операций. При сравнении с TAP-блокадой данная методика обеспечивала лучший анальгетический эффект и более низкую потребность в морфине [120, 121]. При лапароскопических колоректальных операциях блокада квадратных мышц поясницы и внутривенная инфузия лидокаина показали сопоставимые результаты: интенсивность послеоперационной боли и потребность в морфине (QLВ-группа — 37,5 мг, группа лидокаина — 40,2 мг, p = 0,15) не отличались между группами [122].
Выводы
В настоящее время существует большое количество разных методов и подходов к периоперационной защите от хирургического стресс-ответа к адекватному обезболиванию.
Хирургический стресс-ответ организма — многокомпонентный и сложный механизм приспособления к возникшей угрозе, который часто может быть избыточен и идти во вред.
Каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками. ТВА на основе пропофола действительно снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, однако следует учитывать, что в приведенных работах сравнение проводилось в условиях применения опиоидов для послеоперационной аналгезии. Возможно, при сравнении ТВА и ингаляционной аналгезии в сочетании с ЭА или другими блокадами различия были бы не столь существенны. Общемировая тенденция к быстрой активизации больных и быстрому восстановлению является движущей силой к снижению периоперационного применения опиоидов и снижению применения инвазивных манипуляций. Следует отметить, что ЭА — действительно уникальный метод, но с развитием лапароскопической хирургии и принципов fast-track ее применение, с нашей точки зрения, оправдано при открытых и больших по объему операциях, которые сопряжены с высоким риском динамического илеуса или гастростаза. При операциях меньшего объема, выполненных лапароскопическим доступом, можно ограничиться ESP-, QLB- или ТАР-блокадами, выполненными в условиях ультразвуковой навигации, как более управляемыми и безопасными методиками. Внутривенная инфузия лидокаина, по-нашему и общемировому опыту, может быть рассмотрена в качестве альтернативы ЭА, особенно при наличии противопоказаний к ее проведению. Данный метод имеет большую доказательную базу по его безопасности и эффективности, а также это неинвазивная процедура. Нефопам обладает выраженным анальгетическим потенциалом, лишен негативных эффектов НПВС, однако, с нашей точки зрения, его применение может быть ограничено у пациентов с риском частот-зависимой ишемии и плохо контролируемой артериальной гипертензией.
Таким образом, современные подходы к периоперационному обезболиванию в большой степени обеспечивают адекватную защиту пациентов при условии своевременного и уместного их применения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение.Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных.Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
