Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно выполняется около 313 млн некардиальных хирургических операций [1]. Доля пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среди оперируемых варьирует в зависимости от региона, типа хирургического вмешательства и возраста пациентов. В целом известно, что около 10–20 % пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, имеют сопутствующий диагноз ХОБЛ [2]. Нет согласия и по вопросу влияния сопутствующей ХОБЛ на особенности течения периоперационного периода и хирургического лечения. Так, в исследовании, опубликованном в European Journal of Trauma and Emergency Surgery, проанализированы пациенты, перенесшие экстренные операции на брюшной полости [3]. Результаты показали, что у пациентов с предшествующей ХОБЛ была более высокая частота послеоперационных легочных осложнений (57,7 % против 35,8 %) и повышенная зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (63,2 % против 46,3 %) по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Однако наличие ХОБЛ не было статистически значимо связано с увеличением внутрибольничной летальности [3].
В другом исследовании, опубликованном в журнале CHEST, изучались распространенность и влияние ХОБЛ на периоперационный период у хирургических пациентов. Исследование показало, что ХОБЛ средней и тяжелой степени (2–4-й стадии по Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) часто встречается среди хирургических пациентов и связана с увеличением летальности и продолжительности пребывания в больнице [4].
Подобные различия в оценке влияния ХОБЛ на клинические исходы, возможно, объясняется системным влиянием заболевания на органы и системы пациента, включая развитие синдрома системного воспалительного ответа, кахексии, дисфункции скелетных мышц, остеопороза и сердечно-сосудистых событий [5, 6]. Механизмы, лежащие в основе данных проявлений, многообразны и недостаточно изучены. Течение заболевания у пациентов с ХОБЛ сопровождается повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, что свидетельствует о хроническом воспалении [7]. Оксидантный стресс у данного контингента больных оказывает мощное повреждающее действие на все структурные компоненты легких, приводя к развитию послеоперационных легочных осложнений: острый респираторный дистресс-синдром и пневмонии, а системные эффекты могут вызвать изменения со стороны других органов и систем, поддерживая синдром системного воспалительного ответа [8]. Осложнения, возникающие после перенесенных операций, не только влияют на повышение летальности в ранний и поздний послеоперационный период, но и ведут к росту затрат на лечение [2, 9]. Это происходит из-за увеличения продолжительности пребывания пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), как следствие, и в стационаре, что требует применения дорогостоящих лечебных мероприятий, включая возможные повторные госпитализации [10].
В связи с этим представляется актуальным проведение исследования, направленного на выявление факторов риска и предикторов развития послеоперационных осложнений у пациентов с ХОБЛ в некардиальной хирургии.
Цель
Выявить предикторы летальности, длительности госпитализации в ОРИТ и в стационаре, необходимости послеоперационной ИВЛ и использования вазопрессоров у пациентов отделения интенсивной терапии с ХОБЛ средней и тяжелой степени после плановых некардиальных оперативных вмешательств.
Материалы и методы
Источники данных
В качестве основного набора данных в исследовании использовалась база данных eICU Collaborative Research Database (eICU-CRD), разработанная компанией Philips Healthcare в сотрудничестве с лабораторией вычислительной физиологии Массачусетского технологического института. База данных eICU-CRD содержит комплексные клинические данные о 200 859 пациентах, поступивших в 335 ОРИТ в 208 больницах США, собранные за 2014–2015 гг. [11]. Все данные пациентов были анонимизированы, что исключает необходимость одобрения локальным этическим комитетом. Один из авторов получил доступ к базе данных eICU-CRD (номера сертификатов: 56653575, 56653561, действителен до 21.06.2026 г.).
Критерии отбора
В это ретроспективное когортное исследование были включены все взрослые пациенты с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести, перенесшие плановые некардиальные операции и впоследствии поступившие в ОРИТ из операционной или палаты пробуждения. Критериями исключения были: пациенты в возрасте 90 лет и старше, отсутствие данных о статусе выписки из больницы.
Извлечение данных
Извлечение данных проводилось с использованием SQLite версии 3.45.2 (https://www.sqlite.org/) и программы DBeaver (DBeaver Community Edition, Version 24.2.0, DBeaver Corp., Россия). Извлеченные параметры включали:
- общую информацию о пациенте: пол, возраст, ИМТ, оценку по шкале APACHE IV при поступлении и тяжесть ХОБЛ;
- хирургические вмешательства;
- сопутствующие заболевания;
- лабораторные параметры (включая значения до поступления в ОРИТ, определяемые как 1–5 дней до поступления в ОРИТ, значения при поступлении и их изменения);
- исходы госпитализации.
Изучаемые исходы
Первичной конечной точкой исследования была летальность в стационаре и ОРИТ. Вторичные конечные точки включали продолжительность госпитализации в стационаре и ОРИТ, необходимость проведения ИВЛ и ее продолжительность, а также применение препаратов c целью гемодинамической поддержки (вазопрессоры/инотропы). Кроме того, были собраны данные о возникновении послеоперационных осложнений, времени выписки, антропометрические данные и лабораторные параметры (включая нейтрофильно-лимфоцитарный индекс).
Статистический анализ
Распределение данных оценивалось с помощью теста Шапиро—Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (IQR), а категориальные переменные — в виде частот и процентов (%). Для сравнения частот использовались тест хи-квадрат и точный тест Фишера, а для сравнения непрерывных переменных — U-тест Манна—Уитни. Предикторы летальности были определены с помощью одномерного и многофакторного регрессионного анализа Кокса с поправкой на возраст и пол, в результате чего были получены отношения рисков (HR) и 95%-е доверительные интервалы (95% ДИ). Для других интересующих нас исходов мы провели одномерную и многофакторную бинарную логистическую регрессию также с поправкой на возраст и пол, с оценками эффекта, выраженными в виде отношений шансов (ОШ) и 95% ДИ. Точки отсечения для продолжительности пребывания в стационаре и ОРИТ, а также продолжительности ИВЛ определялись на основании клинически значимого параметра, наиболее близкого к медиане. Двусторонний уровень значимости был выбран равным 0,05. Все статистические анализы проводились с использованием Statistics 27 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 27.0.1 Armonk, NY: IBM Corp, США) и Stata 18 (StataCorp. 2023. Stata Statistical Software: Release 18. College Station, TX: StataCorp LLC, США). Для визуализации данных и дополнительных регрессионных анализов использовался Python 3.12.5 (Python Software Foundation, https://www.python.org/) с библиотеками matplotlib, pandas, numpy, lifelines и statsmodels.
Результаты
Характеристики пациентов
Блок-схема, иллюстрирующая процесс отбора пациентов, представлена на рисунке 1. Контрольный список STROBE для обсервационных исследований представлен в дополнительном электронном приложении 1.
В общей сложности критериям включения удовлетворяли 1123 пациента, 34 из которых были последовательно исключены в соответствии с критериями исключения. В окончательный анализ вошло 1089 пациентов (563 мужчины, 52 %), из которых 236 (22 %) имели тяжелую степень ХОБЛ.
Рис. 1. Блок-схема отбора пациентов в исследование Fig. 1. Flowchart of patient selection in the study
Средний возраст составил 69 лет (IQR 61–76), диапазон — от 19 до 89 лет. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами были абдоминальная хирургия (33 %), торакальная хирургия (19 %, чаще у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ, p < 0,001) и сосудистая хирургия (19 %, чаще у пациентов со средней степенью ХОБЛ, p < 0,001) (табл. 1). Более 62 % пациентов имели артериальную гипертензию. Среди пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ 30 % были кислородозависимыми по сравнению с 6,8 % пациентов со средней степенью ХОБЛ (p < 0,001). Значительная часть пациентов имела онкологические заболевания (19,5 %), в том числе рак легких (7,5 %).
| Показатель | Все пациенты, N = 1089 |
ХОБЛ (средняя степень), N = 853 |
ХОБЛ (тяжелая степень), N = 236 |
p-value | |
|---|---|---|---|---|---|
| Пол | М | 563, 51,7 % | 433, 50,8 % | 130, 55,1 % | 0,2391 |
| Ж | 526, 48,3 % | 420, 49,2 % | 106, 44,9 % | ||
| Возраст, годы | 69 (IQR 61–76) | 69 (IQR 60–76) | 70 (IQR 62–76) | 0,4672 | |
| ИМТ, кг/м2 | N = 1065, 26,95 (IQR 22,67–32,51) |
N = 836, 26,95 (IQR 22,83–32,44) |
N = 229, 26,93 (IQR 22,26–32,61) |
0,9682 | |
| Шкала APACHE IV, | N = 996, 48 (IQR 37–62) |
N = 787, 48 (IQR 37–62) |
N = 209, 50 (IQR 38–63) |
0,2912 | |
| Виды оперативных вмешательств | |||||
| Абдоминальная хирургия | 355, 32,6 % | 270, 31,7 % | 85, 36 % | 0,2051 | |
| Кесарево сечение | 1, 0,1 % | 1, 0,1 % | 0, 0 % | 0,93 | |
| Тромбэктомия в условиях общей анестезии | 16, 1,5 % | 9, 1,1 % | 7, 3 % | 0,0583 | |
| Челюстно-лицевая хирургия | 42, 3,9 % | 38, 4,5 % | 4, 1,7 % | 0,0583 | |
| Мастэктомия | 4, 0,4 % | 3, 0,4 % | 1, 0,4 % | 0,93 | |
| Нейрохирургия | 103, 9,5 % | 85, 10 % | 18, 7,6 % | 0,2773 | |
| Травматологическая хирургия | 35, 3,2 % | 29, 3,4 % | 6, 2,5 % | 0,5083 | |
| Хирургия кожи и мягких тканей | 24, 2,2 % | 18, 2,1 % | 6, 2,5 % | 0,6883 | |
| Торакальная хирургия | 211, 19,4 % | 147, 17,2 % | 64, 27,1 % | < 0,0011 | |
| Травматология | 38, 3,5 % | 29, 3,4 % | 9, 3,8 % | 0,7593 | |
| Урология и гинекология | 37, 3,4 % | 30, 3,5 % | 7, 3 % | 0,6793 | |
| Сосудистая хирургия | 205, 18,8 % | 180, 21,1 % | 25, 10,6 % | < 0,0011 | |
| Другое | 18, 1,7 % | 14, 1,6 % | 4, 1,7 % | 0,93 | |
| Сопутствующая патология | |||||
| Анемия | 6, 0,6 % | 4, 0,5 % | 2, 0,8 % | 0,63 | |
| Стенокардия напряжения | 41, 3,8 % | 37, 4,3 % | 4, 1,7 % | 0,0593 | |
| Нарушения ритма | 142, 13 % | 104, 12,2 % | 38, 16,1 % | 0,1141 | |
| Артериальная гипертензия | 685, 62,9 % | 548, 64,2 % | 137, 58,1 % | 0,0811 | |
| Бронхиальная астма | 159, 14,6 % | 128, 15 % | 31, 13,1 % | 0,4711 | |
| Хроническая сердечная недостаточность | 183, 16,8 % | 137, 16,1 % | 46, 19,5 % | 0,2121 | |
| Хроническая болезнь почек | 128, 11,8 % | 102, 12 % | 26, 11 % | 0,6911 | |
| Аортокоронарное шунтирование | 86, 7,9 % | 61, 7,2 % | 25, 10,6 % | 0,0823 | |
| Тромбоз глубоких вен | 47, 4,3 % | 35, 4,1 % | 12, 5,1 % | 0,5113 | |
| Заболевания клапанного аппарата сердца | 44, 4 % | 38, 4,5 % | 6, 2,5 % | 0,1863 | |
| Использование кислорода в домашних условиях | 128, 11,8 % | 58, 6,8 % | 70, 29,7 % | < 0,0011 | |
| Гипертиреоз | 3, 0,3 % | 3, 0,4 % | 0, 0 % | 0,63 | |
| Гипотиреоз | 112, 10,3 % | 87, 10,2 % | 25, 10,6 % | 0,8601 | |
| Инсулинозависимый сахарный диабет | 123, 11,3 % | 96, 11,3 % | 27, 11,4 % | 0,9361 | |
| Цирроз печени | 16, 1,5 % | 13, 1,5 % | 3, 1,3 % | 0,93 | |
| Инфаркт миокарда | 106, 9,7 % | 85, 10 % | 21, 8,9 % | 0,6243 | |
| Нейромышечные заболевания | 4, 0,4 % | 4, 0,5 % | 0, 0 % | 0,63 | |
| Онкология | 212, 19,5 % | 169, 19,8 % | 43, 18,2 % | 0,5841 | |
| Рак легкого | 82, 7,5 % | 67, 7,9 % | 15, 6,4 % | 0,4403 | |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 37, 3,4 % | 31, 3,6 % | 6, 2,5 % | 0,4123 | |
| Заболевания периферических сосудов | 138, 12,7 % | 112, 13,1 % | 26, 11 % | 0,3881 | |
| Вмешательства на коронарных артериях | 108, 9,9 % | 86, 10,1 % | 22, 9,3 % | 0,7293 | |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 24, 2,2 % | 17, 2 % | 7, 3 % | 0,3673 | |
| Дыхательная недостаточность | 17, 1,6 % | 5, 0,6 % | 12, 5,1 % | < 0,0013 | |
| Рестриктивные заболевания легких | 20, 1,8 % | 14, 1,6 % | 6, 2,5 % | 0,4093 | |
| Саркоидоз | 2, 0,2 % | 1, 0,1 % | 1, 0,4 % | 0,43 | |
| Судороги | 46, 4,2 % | 42, 4,9 % | 4, 1,7 % | 0,0293 | |
| Инсульт | 129, 11,8 % | 105, 12,3 % | 24, 10,2 % | 0,3681 | |
У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ до поступления в ОРИТ были выше уровень гематокрита (p = 0,016) и количество эритроцитов (p = 0,023), а также ниже абсолютное количество базофилов (p = 0,012), уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) (p = 0,006) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (p = 0,048) (табл. 2).
Госпитальная летальность для всей выборки составила 7,0 %, а летальность в ОРИТ — 3,5 %. Медиана продолжительности пребывания в ОРИТ составила 1,68 дня (IQR 0,94–3,01). Длительность госпитализации в стационаре была статистически значимо больше у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ: 6,14 дня (IQR 3,94–10,95) по сравнению с 5,85 дня (IQR 2,87–9,78) у пациентов со средней степенью ХОБЛ (p = 0,019) (табл. 2). ИВЛ потребовалась 372 пациентам (34 %), при этом необходимость в ней была выше у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ (42,8 %) по сравнению с пациентами со средней степенью ХОБЛ (31,8 %) (p = 0,002). Вазопрессоры и инотропные препараты были назначены 130 пациентам (12 %). Медиана продолжительности ИВЛ составила 2 дня (IQR 1–3). Более трети пациентов (38,1 %) после выписки были переведены в другой стационар для дальнейшего лечения или реабилитации.
| Параметры | Все пациенты, N = 1089 |
ХОБЛ (средняя степень), N = 853 |
ХОБЛ (тяжелая степень), N = 236 |
p-value | |
|---|---|---|---|---|---|
| Лабораторные параметры | |||||
| Глюкоза до поступления в ОРИТ, мг/дл | N = 288, 117 (IQR 99–142) |
N = 218, 116 (IQR 99–140) |
N = 70, 124,5 (IQR 95–144) |
0,7341 | |
| Глюкоза при поступлении в ОРИТ, мг/дл | N = 1011, 139 (IQR 115–169) |
N = 788, 138,5 (IQR 115–168,5) |
N = 223, 140 (IQR 116–172) |
0,5701 | |
| Глюкоза, % изменений | N = 282, 12,64 (IQR [–8,57]–44,63) |
N = 216, 14,08 (IQR [–10,87]–44,44) |
N = 66, 8,81 (IQR [–6,86]–47,03) |
0,9091 | |
| Калий до поступления в ОРИТ, ммоль/л | N = 294, 4 (IQR 3,7–4,4) |
N = 223, 4 (IQR 3,7–4,4) |
N = 71, 4 (IQR 3,7–4,3) |
0,6591 | |
| Калий при поступлении в ОРИТ, ммоль/л | N = 1023, 4,2 (IQR 3,8–4,5) |
N = 796, 4,2 (IQR 3,8–4,5) |
N = 227, 4,2 (IQR 3,9–4,5) |
0,3581 | |
| Калий, % изменений | N = 288, 2,41 (IQR [-8,11]–12,2) |
N = 221, 2,27 (IQR [-8,16]–12) |
N = 67, 2,78 (IQR [–4,76]–15,79) |
0,3141 | |
| Натрий до поступления в ОРИТ, ммоль/л | N = 293, 138 (IQR 135–140) |
N = 222, 138 (IQR 135–140) |
N = 71, 138 (IQR 136–141) |
0,2941 | |
| Натрий при поступлении в ОРИТ, ммоль/л | N = 1024, 138 (IQR 136–141) |
N = 797, 138 (IQR 136–140) |
N = 227, 138 (IQR 136–141) |
0,2371 | |
| Натрий, % изменений | N = 287, 0 (IQR [-1,44]–2,19) |
N = 220, 0 (IQR [-1,45]-2,21) |
N = 67, 0,71 (IQR [–1,4]–2,16) |
0,8331 | |
| Гемоглобин до поступления в ОРИТ, г/дл | N = 295, 11,4 (IQR 9,8–13,1) |
N = 224, 11,35 (IQR 9,7–12,9) |
N = 71, 11,8 (IQR 10,1–13,9) |
0,0931 | |
| Гемоглобин при поступлении в ОРИТ, г/дл | N = 1022, 10,95 (IQR 9,7–12,3) |
N = 794, 11 (IQR 9,7–12,3) |
N = 228, 10,8 (IQR 9,55–12,4) |
0,2701 | |
| Гемоглобин, % изменений | N = 286, –7,03 (IQR [–14,88]–0,94) |
N = 219, –6,67 (IQR [–14]–1,64) |
N = 67, –8,55 (IQR [–15,89]–0,78) |
0,2121 | |
| Гематокрит до поступления в ОРИТ, % | N = 296, 35,65 (IQR 30,4–39,9) |
N = 225, 34,9 (IQR 29,9–39,4) |
N = 71, 36,4 (IQR 31,3–41,9) |
0,0161 | |
| Гематокрит при поступлении в ОРИТ, % | N = 1023, 33,6 (IQR 29,6–37,6) |
N = 795, 33,7 (IQR 29,8–37,6) |
N = 228, 33,2 (IQR 29,15–38,2) |
0,6131 | |
| Гематокрит, % изменений | N = 288, –7,12 (IQR [–15,25]–0,74) |
N = 221, –6,96 (IQR [–14,71]–1,36) |
N = 67, –8,02 (IQR [–16,39]–0,87) |
0,2421 | |
| Креатинин до поступления в ОРИТ, мг/дл | N = 292, 0,9 (IQR 0,69–1,38) |
N = 222, 0,88 (IQR 0,67–1,41) |
N = 70, 0,91 (IQR 0,72–1,19) |
0,8791 | |
| Креатинин при поступлении в ОРИТ, мг/дл | N = 1022, 0,9 (IQR 0,68–1,24) |
N = 795, 0,9 (IQR 0,68–1,27) |
N = 227, 0,89 (IQR 0,69–1,2) |
0,8661 | |
| Креатинин, % изменений | N = 286, –4,76 (IQR [–16,67]–11,36) |
N = 220, –4,6 (IQR [-16,79]–12,5) |
N = 66, –6,48 (IQR [–16,67]–10,91) |
0,8571 | |
| Мочевина до поступления в ОРИТ, мг/дл | N = 292, 18 (IQR 11,5–28,5) |
N = 221, 18 (IQR 11–29) |
N = 71, 18 (IQR 13–26) |
0,5431 | |
| Мочевина при поступлении в ОРИТ, мг/дл | N = 1023, 16 (IQR 11–23) |
N = 796, 16 (IQR 11–23) |
N = 227, 16 (IQR 11–25) |
0,4041 | |
| Мочевина, % изменений | N = 286, –2,89 (IQR [–23,53]–20,83) |
N = 219, –3,85 (IQR [–25]–21,43) |
N = 67, –1,75 (IQR [–20]–18,75) |
0,8951 | |
| Тромбоциты до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 296, 229 (IQR 173–299) |
N = 224, 225 (IQR 175,5–312) |
N = 72, 240 (IQR 167–284) |
0,7471 | |
| Тромбоциты при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 1015, 203 (IQR 158–267) |
N = 789, 200 |
N = 226, 211,5 (IQR 162–271) |
0,2701 | |
| Тромбоциты, % изменений | N = 288, –4,91 (IQR [–17,54]–7,35) |
N = 220, –5,47 (IQR [–17,86]–7,12) |
N = 68, –3,51 (IQR [–14,52]–9,34) |
0,4111 | |
| Лейкоциты до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 295, 9,4 (IQR 7,4–13) |
N = 224, 9,3 (IQR 7,3–13,2) |
N = 71, 10 (IQR 8–12,6) |
0,5591 | |
| Лейкоциты при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 1014, 11,9 (IQR 8,8–15,5) |
N = 788, 11,9 (IQR 8,9–15,6) |
N = 226, 12 (IQR 8,4–15,3) |
0,4371 | |
| Лейкоциты, % изменений | N = 287, 28,57 (IQR [–3,97]–72,73) |
N = 220, 28,96 (IQR [–3,51]–72,5) |
N = 67, 23,75 (IQR [–6,1]–73,58) |
0,7301 | |
| Эритроциты до поступления в ОРИТ, 1012/л | N = 294, 3,94 (IQR 3,37-4,44) |
N = 224, 3,88 (IQR 3,32-4,35) |
N = 70, 4,18 (IQR 3,54-4,61) |
0,0231 | |
| Эритроциты при поступлении в ОРИТ, 1012/л | N = 1017, 3,69 (IQR 3,25–4,15) |
N = 791, 3,7 (IQR 3,27–4,13) |
N = 226, 3,65 (IQR 3,18–4,18) |
0,4041 | |
| Эритроциты, % изменений | N = 286, –7,67 (IQR [–15,06]–0,49) |
N = 220, –7,52 (IQR [–14,67]–0,81) |
N = 66, –8,05 (IQR [–15,55]–0,97) |
0,3041 | |
| Абсолютное число лимфоцитов до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 223, 1,21 (IQR 0,76–1,72) |
N = 170, 1,2 (IQR 0,74–1,74) |
N = 53, 1,24 (IQR 0,8–1,66) |
0,8831 | |
| Абсолютное число лимфоцитов при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 726, 0,89 (IQR 0,57–1,42) |
N = 554, 0,89 (IQR 0,6–1,42) |
N = 172, 0,89 (IQR 0,48–1,39) |
0,3111 | |
| Абсолютное число лимфоцитов, % изменений | N = 223, –28,13 (IQR [–57,09]–4,55) |
N = 170, –25,52 (IQR [–57,97]–8,48) |
N = 53, –35,24 (IQR [–51,75]–11,82) |
0,4181 | |
| Абсолютное число нейтрофилов до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 205, 7,38 (IQR 4,84–10,71) |
N = 156, 7,36 (IQR 4,98–10,98) |
N = 49, 7,52 (IQR 4,76–10,48) |
0,9031 | |
| Абсолютное число нейтрофилов при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 647, 9,92 (IQR 6,84–13,44) |
N = 487, 9,96 (IQR 7,07–13,6) |
N = 160, 9,7 (IQR 6,42–13,1) |
0,2051 | |
| Абсолютное число нейтрофилов, % изменений | N = 183, 44,98 (IQR [–3,29]–104,81) |
N = 139, 47,6 (IQR [–3,29]–105,63) |
N = 44, 31,44 (IQR [–2,07]–96,17) |
0,4731 | |
| НЛИ до поступления в ОРИТ | N = 223, 5,29 (IQR 3–11,71) |
N = 170, 5,1 (IQR 2,67–11,83) |
N = 53, 5,71 (IQR 3,34–9,44) |
0,9511 | |
| НЛИ при поступлении в ОРИТ | N = 722, 9,33 (IQR 5,09-17,4) |
N = 551, 9,32 (IQR 5-17,06) |
N = 171, 9,65 (IQR 5,85-18) |
0,2141 | |
| НЛИ, % изменений | N = 185, 62,69 (IQR 7,38–209,98) |
N = 141, 61,9 (IQR 11,82–209,98) |
N = 44, 71,54 (IQR [–4,6]–212,68) |
0,9311 | |
| Эозинофилы до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 219, 0,1 (IQR 0–0,23) |
N = 168, 0,12 (IQR 0–0,22) |
N = 51, 0,08 (IQR 0–0,24) |
0,3781 | |
| Эозинофилы при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 702, 0 (IQR 0–0,09) |
N = 541, 0 (IQR 0–0,09) |
N = 161, 0 (IQR 0–0,09) |
0,2621 | |
| Эозинофилы, % отклонений | N = 135, –89,59 (IQR [–100]–[–28,36]) |
N = 110, –95,52 (IQR [–100]–34,34]) |
N = 25, –73,75 (IQR [–100]–[–22,9]) |
0,1891 | |
| Абсолютное число моноцитов до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 223, 0,68 (IQR 0,5–1,01) |
N = 170, 0,69 (IQR 0,53–1,04) |
N = 53, 0,66 (IQR 0,46–0,96) |
0,3271 | |
| Абсолютное число моноцитов при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 723, 0,74 (IQR 0,46–1,09) |
N = 552, 0,76 (IQR 0,46–1,1) |
N = 171, 0,66 (IQR 0,46–1) |
0,1211 | |
| Моноциты, % изменений | N = 198, –1,11 (IQR [–29,26]–63,19) |
N = 151, 5,42 (IQR [–29,26]–68,01) |
N = 47, -9,9 (IQR [–31,05]–52,41) |
0,3561 | |
| Абсолютное число базофилов до поступления в ОРИТ, 109/л | N = 213, 0,84 (IQR 0–4,71) |
N = 160, 1,66 (IQR 0–5,03) |
N = 53, 0 (IQR 0–2,6) |
0,0121 | |
| Абсолютное число базофилов при поступлении в ОРИТ, 109/л | N = 685, 0 (IQR 0–2,43) |
N = 524, 0 (IQR 0–2,6) |
N = 161, 0 (IQR 0–1,5) |
0,0751 | |
| Базофилы, % изменений | N = 98, –43,7 (IQR [–100]–21,86) |
N = 80, –35,01 (IQR [–100]–22,58) |
N = 18, –66,28 (IQR [–100]–[–33,4]) |
0,5171 | |
| Альбумин до поступления в ОРИТ, г/дл | N = 198, 3,1 (IQR 2,4–3,5) |
N = 145, 3,1 (IQR 2,4–3,5) |
N = 53, 3,1 (IQR 2,4–3,5) |
0,8411 | |
| Альбумин при поступлении в ОРИТ, г/дл | N = 594, 2,7 (IQR 2,2–3,1) |
N = 458, 2,7 (IQR 2,3–3,1) |
N = 136, 2,7 (IQR 2,1–3) |
0,3051 | |
| Альбумин, % изменений | N = 150, –14,46 (IQR [–28,57]–[–3,7]) |
N = 115, –14,63 (IQR [–28,57]–[–3,57]) |
N = 35, –13,64 (IQR [–28,57]–[–5,88]) |
0,8091 | |
| АСТ до поступления в ОРИТ, ЕД/л | N = 191, 20 (IQR 15–31) |
N = 139, 22 (IQR 16–34) |
N = 52, 17,5 (IQR 13,5–22,5) |
0,0061 | |
| АСТ при поступлении в ОРИТ, ЕД/л | N = 555, 25 (IQR 17–39) |
N = 427, 26 (IQR 18–40) |
N = 128, 25 (IQR 16,5–37) |
0,2431 | |
| АСТ, % изменений | N = 135, 6,67 (IQR [–21,43]–53,85) |
N = 102, 0 (IQR [–22,22]–55,56) |
N = 33, 9,09 (IQR [–17,65]–42,86) |
0,7801 | |
| АЛТ до поступления в ОРИТ, ЕД/л | N = 189, 22 (IQR 14–35) |
N = 137, 24 (IQR 15–40) |
N = 52, 18,5 (IQR 13,5–26) |
0,0481 | |
| АЛТ при поступлении в ОРИТ, ЕД/л | N = 547, 20 (IQR 14–34) |
N = 420, 20 (IQR 14,5–36) |
N = 127, 21 (IQR 14–31) |
0,5791 | |
| АЛТ, % изменений | N = 133, –12,5 (IQR [–30]–19,23) |
N = 100, –10,05 (IQR [–33,33]–23,64) |
N = 33, –12,5 (IQR [–24,14]–12,5) |
0,6791 | |
| Общий белок до поступления в ОРИТ, г/дл | N = 189, 6,4 (IQR 5,7–7,1) |
N = 136, 6,3 (IQR 5,7–7) |
N = 53, 6,6 (IQR 5,7–7,2) |
0,4811 | |
| Общий белок при поступлении в ОРИТ, г/дл | N = 550, 5,5 (IQR 4,8–6,1) |
N = 421, 5,5 (IQR 4,9–6,1) |
N = 129, 5,4 (IQR 4,8–6,2) |
0,7231 | |
| Общий белок, % изменений | N = 134, –13,87 (IQR [ –24,64]–[–5,17]) |
N = 100, –14,17 (IQR [–26,21]–[–5,04]) |
N = 34, –13,26 (IQR [–22,06]–[–6,25]) |
0,7611 | |
| Общий билирубин до поступления в ОРИТ, мг/дл, | N = 187, 0,6 (IQR 0,4–0,8) |
N = 136, 0,6 (IQR 0,4–0,9) |
N = 51, 0,5 (IQR 0,3–0,7) |
0,1591 | |
| Общий билирубин при поступлении в ОРИТ, мг/дл | N = 547, 0,6 (IQR 0,4–0,9) |
N = 421, 0,6 (IQR 0,4–0,9) |
N = 126, 0,5 (IQR 0,4–0,81) |
0,2321 | |
| Общий билирубин, % изменений | N = 132, 25 (IQR [–20]–100) |
N = 99, 25 (IQR [–20]–100) |
N = 33, 20 (IQR [–16,67]–75) |
0,7701 | |
| Лактат до поступления в ОРИТ, ммоль/л | N = 53, 1,3 (IQR 1–1,9) |
N = 45, 1,3 (IQR 1–1,9) |
N = 8, 1,4 (IQR 0,9–1,95) |
0,7421 | |
| Лактат при поступлении в ОРИТ, ммоль/л | N = 243, 1,54 (IQR 1–2,5) |
N = 185, 1,43 (IQR 1–2,5) |
N = 58, 1,7 (IQR 1,1–2,4) |
0,5751 | |
| Лактат, % изменений | N = 25, –10 (IQR [–38,24]–66,67) |
N = 22, –12,5 (IQR [–38,24]–66,67) |
N = 3, –10 (IQR [–52,38]–275) |
0,8441 | |
| Тропонин I до поступления в ОРИТ, нг/мл | N = 30, 0,04 (IQR 0,02–0,05) |
N = 24, 0,04 (IQR 0,02–0,06) |
N = 6, 0,02 (IQR 0,01–0,04) |
0,4021 | |
| Тропонин I при поступлении в ОРИТ, нг/мл | N = 114, 0,05 (IQR 0,03–0,15) |
N = 93, 0,05 (IQR 0,03–0,13) |
N = 21, 0,04 (IQR 0,02–0,16) |
0,9911 | |
| Тропонин I, % изменений | N = 11, 100 (IQR [–30,43]–200) |
N = 9, 183,9 (IQR [–16,46]–200) |
N = 2, –15,22 (IQR [–30,43]–0) |
0,4361 | |
| pH крови до поступления в ОРИТ | N = 28, 7,42 (IQR 7,39–7,43) |
N = 19, 7,42 (IQR 7,4–7,44) |
N = 9, 7,41 (IQR 7,36–7,42) |
0,2851 | |
| pH крови при поступлении в ОРИТ | N = 453, 7,35 (IQR 7,29–7,41) |
N = 340, 7,35 (IQR 7,3–7,4) |
N = 113, 7,35 (IQR 7,29–7,41) |
0,8791 | |
| pH, % изменений | N = 22, –0,07 (IQR [–1,21]–0,44) |
N = 14, –0,41 (IQR [–1,35]–0,27) |
N = 8, 0,31 (IQR [–0,34]–1,04) |
0,2121 | |
| КФК до поступления в ОРИТ, ЕД/л | N = 22, 81 (IQR 42–165) |
N = 17, 82 (IQR 50–165) |
N = 5, 80 (IQR 21–109) |
0,6491 | |
| КФК при поступлении в ОРИТ, ЕД/л | N = 107, 133 (IQR 60-461) |
N = 88, 119,5 (IQR 59,5–407) |
N = 19, 195 (IQR 65–609) |
0,4961 | |
| КФК, % изменений | N = 7, –14,29 (IQR [-56,01]–177,21) |
N = 7, –14,29 (IQR [–56,01]–177,21) |
ND | NA | |
| Фибриноген крови до поступления в ОРИТ, мг/дл | N = 5, 437 (IQR 398–445) |
N = 4, 417,5 (IQR 328–441) |
N = 1, 660 (IQR 660–660) |
0,4001 | |
| Фибриноген крови при поступлении в ОРИТ, мг/дл | N = 86, 286 (IQR 202–427) |
N = 67, 309 (IQR 202–428) |
N = 19, 256 (IQR 195–359) |
0,5631 | |
| Исходы госпитализации | |||||
| Госпитальная летальность | 76, 7 % | 56, 6,6 % | 20, 8,5 % | 0,32 | |
| Летальность в ОРИТ | 38, 3,5 % | 28, 3,3 % | 10, 4,2 % | 0,52 | |
| Длительность госпитализации, дни | 5,9 (IQR 2,97–9,91) |
5,85 (IQR 2,87–9,78) |
6,14 (IQR 3,94–10,95) |
0,0191 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ, дни | 1,68 (IQR 0,94–3,01) |
1,66 (IQR 0,93–2,95) |
1,72 (IQR 0,94–3,69) |
0,2511 | |
| ИВЛ | 372, 34,2 % | 271, 31,8 % | 101, 42,8 % | 0,0023 | |
| Длительность ИВЛ, дни | N = 372, 2 (IQR 1–3) |
N = 271, 2 (IQR 1–3) |
N = 101, 2 (IQR 2–3) |
0,0441 | |
| Гемодинамическая поддержка | 130, 11,9 % | 100, 11,7 % | 30, 12,7 % | 0,6523 | |
| Выписка | Домой | 674, 61,9 % | 538, 63,1 % | 136, 57,6 % | 0,1283 |
| Другое учреждение | 415, 38,1 % | 315, 36,9 % | 100, 42,4 % | ||
Летальность (в отделении реанимации и интенсивной терапии и госпитальная)
В многофакторном регрессионном анализе Кокса предикторы госпитальной летальности и летальности в ОРИТ включали пожилой возраст, более низкий ИМТ, использование препаратов с целью гемодинамической поддержки, необходимость проведения ИВЛ, более высокие баллы по шкале APACHE IV, абдоминальные операции и заболевания периферических сосудов. Кроме того, несколько лабораторных параметров оказались статистически значимыми факторами, включая повышение уровня лактата, снижение рН, повышение общего билирубина, снижение общего белка, повышение уровня АЛТ, снижение альбумина, повышение базофилов, снижение моноцитов, снижение эозинофилов, повышение азота мочевины крови, повышение креатинина и повышение уровня натрия (рис. 2, 3). Подробные результаты регрессионного анализа Кокса представлены в дополнительной таблице 1 электронного приложения.
Рис. 2. Результаты регрессионного анализа Кокса (только статистически значимые параметры): A — госпитальная летальность, одномерный анализ Fig. 2. Results of Cox regression analysis (only statistically significant parameters): A — In-hospital mortality, univariate analysis
Рис. 2. Результаты регрессионного анализа Кокса (только статистически значимые параметры): B — госпитальная летальность, многофакторный анализ Fig. 2. Results of Cox regression analysis (only statistically significant parameters): B — In-hospital mortality, multivariate analysis
Рис. 3. Результаты регрессионного анализа Кокса (только статистически значимые параметры): C — летальность в ОРИТ, одномерный анализ Fig. 3. Results of Cox regression analysis (only statistically significant parameters): C — ICU mortality, univariate analysis
Рис. 3. Результаты регрессионного анализа Кокса (только статистически значимые параметры): D — летальность в ОРИТ, многофакторный анализ Fig. 3. Results of Cox regression analysis (only statistically significant parameters): D — ICU mortality, multivariate analysis
Необходимость искусственной вентиляции легких и ее продолжительность
В многофакторном бинарном логистическом регрессионном анализе более низкий ИМТ, использование препаратов с целью гемодинамической поддержки, более высокие баллы по шкале APACHE IV, некоторые хирургические вмешательства, дыхательная недостаточность, потребность в кислороде дома и специфические лабораторные параметры, такие как нейтрофильно-лимфоцитарный индекс после операции, были связаны с необходимостью проведения ИВЛ (рис. 4A, 4B). Подробные результаты представлены в дополнительной таблице 2 электронного приложения. Длительность ИВЛ была дополнительно связана с тяжелой степенью ХОБЛ (дополнительная табл. 3, дополнительный рис. 1 электронного приложения).
Рис. 4. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): A — необходимость проведения ИВЛ, одномерный анализ Fig. 4. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): A — need for mechanical ventilation, univariate analysis
Рис. 4. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): B — необходимость проведения ИВЛ, многофакторный анализ Fig. 4. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): B — need for mechanical ventilation, multivariate analysis
Рис. 5. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): C — использование препаратов с целью гемодинамической поддержки, одномерный анализ Fig. 5. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): C — use of hemodynamic support medications, univariate analysis
Рис. 5. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): D — использование препаратов с целью гемодинамической поддержки, многофакторный анализ Fig. 5. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): D — use of hemodynamic support medications, multivariate analysis
Использование препаратов с целью гемодинамической поддержки
Многофакторный анализ выявил несколько предикторов использования препаратов с целью гемодинамической поддержки в послеоперационный период, включая пожилой возраст, необходимость механической вентиляции легких, более высокие баллы по шкале APACHE IV, выполненные абдоминальные и нейрохирургические операции, наличие в анамнезе заболеваний периферических артерий и рестриктивных болезней легких, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс и инсулинозависимый диабет. Кроме того, несколько лабораторных параметров оказались статистически значимыми предикторами (рис. 5C, 5D). Подробные результаты представлены в дополнительной таблице 2 электронного приложения.
Длительность госпитализации
Длительное пребывание в ОРИТ (> 1 дня) и в стационаре (> 5 дней) было связано с использованием препаратов с целью гемодинамической поддержки, необходимостью в проведении ИВЛ и более высокими баллами по шкале APACHE IV, с абдоминальными и другими видами операций, а также сопутствующими заболеваниями и лабораторными параметрами, такими как послеоперационный гемоглобин, альбумин и нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (рис. 6, 7). Подробные результаты представлены в дополнительной таблице 3 электронного приложения.
Рис. 6. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): A — пребывание в ОРИТ > 1 дня, одномерный анализ Fig. 6. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): A — ICU stay > 1 day, univariate analysis
Рис. 6. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): B — пребывание в ОРИТ > 1 дня, многофакторный анализ Fig. 6. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): B — ICU stay > 1 day, multivariate analysis
Рис. 7. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): C — пребывание в стационаре > 5 дней, одномерный анализ Fig. 7. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): C — hospital stay > 5 days, univariate analysis
Рис. 7. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа (только статистически значимые параметры): D — пребывание в стационаре > 5 дней, многофакторный анализ Fig. 7. Results of binary logistic regression analysis (statistically significant parameters only): D — hospital stay > 5 days, multivariate analysis
Обсуждение
Основные результаты
В данном исследовании представлен комплексный анализ послеоперационных исходов у пациентов с ХОБЛ, перенесших некардиальные оперативные вмешательства.
Госпитальная летальность среди пациентов со средней и тяжелой степенью ХОБЛ достигла 7 %, в ОРИТ — 3,5 %. Среди исследуемой когорты послеоперационная потребность в ИВЛ возникла у 34,2 % пациентов, причем среди пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ она была более распространена. Так, длительная ИВЛ потребовалась в 42,8 % случаев тяжелой степени ХОБЛ по сравнению с 31,8 % случаев в группе со средней степенью тяжести (p < 0,01).
Тяжелая степень ХОБЛ оказалась статистически значимым предиктором потребности в ИВЛ и ее продолжительности, что подчеркивает влияние тяжести легочного заболевания на послеоперационную выживаемость. Тяжелая степень ХОБЛ также ассоциировалась с более длительным пребыванием в ОРИТ (медиана — 1,68 дней) и общей продолжительностью госпитализации (медиана — 6,14 дней).
Основными предикторами летального исхода среди пациентов с ХОБЛ были пожилой возраст, низкий ИМТ, высокие баллы по шкале APACHE IV, а также использование вазопрессоров или инотропов.
Также исследование выявило послеоперационное повышение нейтрофильно-лимфоцитарного индекса как надежного предиктора развития осложнений, включая необходимость длительной ИВЛ и применения препаратов с целью гемодинамической поддержки.
Связь с предыдущими исследованиями
Полученные данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований, которые подчеркивают, что тяжесть ХОБЛ существенно влияет на послеоперационные исходы. В частности, исследование Miskovic A. et al. выделяет ХОБЛ как основной фактор риска для послеоперационных легочных осложнений, включая дыхательную недостаточность и длительное пребывание в ОРИТ [12]. Аналогичные выводы сделаны Canet J. et al., которые отметили, что ХОБЛ является критическим фактором, влияющим на продолжительность пребывания и использование ресурсов у хирургических пациентов [13].
Результаты настоящего исследования также согласуются с мнением Yin P. et al., которые подчеркнули, что возраст является основным фактором, определяющим неблагоприятные исходы [14].
Низкий ИМТ, являющийся маркером дефицита питательных веществ, был тесно связан с повышенной летальностью и необходимостью в длительной вентиляции легких. И наоборот, более высокий ИМТ коррелировал с большей продолжительностью вентиляции, что подчеркивает сложную взаимосвязь между составом тела и потребностями в респираторной поддержке. Данный вывод также находит подтверждение в исследовании Li Q. et al., согласно которому низкий ИМТ у пациентов ОРИТ связан с повышенной летальностью [15].
Кроме того, работа Lan C.C. et al. показала, что повышение нейтрофильно-лимфоцитарного индекса у взрослых пациентов с ХОБЛ связано с увеличением риска летального исхода, что также совпадает с результатами нашего исследования [16].
Значение результатов исследования
Полученные данные подчеркивают необходимость разработки целенаправленных стратегий периоперационного ведения [17, 18]. Предоперационные вмешательства, такие как легочная реабилитация и оптимизация питания, имеют решающее значение для снижения рисков. Включение нейтрофильно-лимфоцитарного индекса в рутинную предоперационную оценку может улучшить стратификацию риска и скорректировать индивидуальные планы лечения. Улучшенный интраоперационный мониторинг и протоколы послеоперационного ухода, особенно для пожилых и кислородозависимых пациентов, необходимы для улучшения исходов.
Сильные и слабые стороны исследования
У данного исследования имеется несколько сильных сторон.
Во-первых, данная работа включает информацию о 1089 пациентов с ХОБЛ из открытой базы данных eICU-CRD, которая является обширной мультицентровой базой данных, содержащей данные реальной клинической практики из различных медицинских центров. Вышеперечисленные особенности данной работы указывают на репрезентативность сформированной выборки, что определяет высокую внешнюю валидность результатов исследования. Дополнительно изучение исходов реальной клинической практики определяет высокую внутреннюю валидность исследования в рамках выбранного дизайна.
Во-вторых, использование последовательного подхода с проведением однофакторного анализа, определяющего изучаемые переменные в рамках многофакторного регрессионного анализа Кокса, позволило корректно решить вопрос конфаундеров и ковариат, влияющих на результат, и определить независимые факторы риска исходов госпитализации.
В то же время ограничением исследования в определенной степени является отсутствие данных об используемых режимах ИВЛ в период оперативного вмешательства, типе анестезии и ряда других важных показателей. Наличие данной информации позволило бы расширить наши представления о факторах рисках неблагоприятных исходов оперативного лечения пациентов с ХОБЛ.
Направления дальнейших исследований
Необходимы дальнейшие исследования для уточнения прогностических моделей и оценки вмешательств, адаптированных к тяжести ХОБЛ. Мультидисциплинарное сотрудничество между хирургами, анестезиологами и пульмонологами будет иметь решающее значение для разработки комплексных протоколов лечения. Такие усилия могут улучшить качество лечения и снизить бремя послеоперационных осложнений в этой группе пациентов высокого риска.
Заключение
Данное исследование подчеркивает глубокое влияние тяжести ХОБЛ на послеоперационные исходы при некардиальных оперативных вмешательствах. Старший возраст (p < 0,001), низкий ИМТ (p = 0,048) и высокий балл по шкале APACHE IV (p = 0,048) являются независимыми предикторами госпитальной летальности пациентов с ХОБЛ после выполнения некардиальных операций. Определение ключевых клинических и лабораторных предикторов, включая нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, может помочь врачам оптимизировать периоперационное лечение. Устранение модифицируемых факторов риска и внедрение научно обоснованных практик позволит медицинским работникам улучшить результаты лечения пациентов и снизить периоперационную летальность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not requred.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Основные результаты исследования представлены в статье, а также в дополнительных материалах (дополнительные таблицы 1–4, дополнительный рисунок 1, дополнительное приложение 1) по ссылке https://data.mendeley.com/datasets/y3s8prm2w6/1. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The main results of the study are presented in the article and in the supplemental materials (Supplemental Tables 1–4, Supplemental Figure 1, and Supplemental Appendix 1) available at https://data.mendeley.com/datasets/y3s8prm2w6/1. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
