Введение
Нутритивная поддержка (НП) является неотъемлемой частью лечебного процесса в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Рядом исследований было показано, что у 30 % пациентов в лечебных учреждениях развиваются те или иные проявления синдрома белково-энергетической недостаточности (БЭН) [1].
Энергетический дефицит развивается обычно в первую неделю пребывания в ОРИТ и тесно связан с увеличением числа инфекционных и неинфекционных осложнений. Тем не менее последние данные свидетельствуют о том, что НП в объеме не менее 70 % от измеренных энергозатрат ассоциируются с лучшим исходом у пациентов в критических состояниях [2].
Данные перекрестного когортного исследования пациентов ОРИТ из 63 стран продемонстрировали, что у половины пациентов НП была начата в 1-е сут, а с 3 сут и далее — у более чем 90 %. Медиана по энергообеспечению составила около 19 ккал/кг/сут, а количество белка — около 0,8 г/кг/сут [3].
Пациенты в критических состояниях, как правило, получают тот или иной вариант энтерального, парентерального или смешанного питания, основанный на нередко противоречивых рекомендациях, сформулированных на основе стратегий, возникших как результаты многоцентровых рандомизированных исследований. Существует целый ряд аспектов организации и проведения НП, по которым не существует единого мнения и практическое применение которых может отличаться в ОРИТ разного профиля. Так, хорошо известны разногласия по поводу фактических энергетических потребностей пациента ОРИТ и понятия «допустимого» дефицита энергии, определения дозы и темпов нагрузки протеином, обоснованности использовании ряда специализированных формул энтерального питания, роли и месте фармаконутриентов, таких как глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, цинк, селен, тиамин, витамин D [4–6, 26]. Целевое потребление калорий зависит от конкретной ситуации и меняется, например, для пациентов с сепсисом или политравмой. Например, использование поправочных коэффициентов для стресс-факторов в расчетных уравнениях (Харриса—Бенедикта, Айртона—Джонса и т. п.) может внести существенный вклад в оценку истинных энергозатрат. Очень важно определить реальные потребности пациента как в энергосубстратах, так и в источниках пластического материала для формирования персонализированной программы НП [4–7].
Эти разногласия отражены в крупных рандомизированных исследованиях [8, 9], а также в клинических рекомендациях профессиональных сообществ. В то же время необходимо учитывать и влияние различных школ клинического питания, сложившихся в конце XX — начале XXI в. Так, североамериканская школа отдает предпочтение энтеральному питанию со все более высоким содержанием белка. Парентеральное питание рекомендуется при безуспешном ЭП через неделю и раньше в более ранних сроках у пациентов с недостаточностью питания. При индексе массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 потребление калорий сокращается почти вдвое при сохранении высокого уровня доставки белка. Европейская школа делает акцент на раннем энтеральном питании для всех, кто не может питаться самостоятельно. Количество потребляемых калорий должно соответствовать расчетному (20–25 ккал/кг массы тела) или лучше измеренному с помощью метода непрямой калориметрии с 3-и–5-е сут интенсивной терапии. К концу первой недели необходимо потреблять около 70 % от расчетного/измеренного количества питательных веществ. В частности, рекомендуемое количество белка — около 1,3 г/кг/сут. При ИМТ > 25 кг/м2 количество потребляемой пищи определяется исходя из идеальной массы тела [10–11].
Российские клинические рекомендации, разработанные по ФАР РФ, построены по смешанному принципу, то есть сочетают как базовые положения, имеющие стратегическое значение для определения показаний/противопоказаний к тем или иным методам НП, так и сугубо практические алгоритмы действий врача для определения количественного и качественного состава программы НП, профилактики возможных реакций и осложнений, возникающих при реализации методов энтерального и парентерального питания [12, 13].
Опыт проведения скрининговых исследований, посвященных практике клинического питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии в России и зарубежом
Первые отечественные исследования, посвященные анализу основных проблем клинического питания в стационарах, относятся к 2000–2001 гг. Именно в это время профессор В.М. Луфт впервые доложил результаты исследования, проведенного в клиниках Северо-Западного региона РФ (табл. 1). Основными проблемами, выявленными в результате скрининга в хирургическом стационаре, были отсутствовала какая-либо диагностика нутритивной недостаточности, не определялся риск развития осложнений оперативного вмешательства, предоперационная НП отсутствовала, нерационально использовались среды для проведения НП, отсутствовала преемственность между реаниматологами и хирургами [14].
| Основные проблемы в хирургическом стационаре | Частота встречаемости (%) |
|---|---|
| Отсутствие какой-либо диагностики нутритивной недостаточности | 89 |
| Отсутствие прогноза риска оперативного вмешательства | 100 |
| Отсутствие предоперационной НП | 100 |
| Нерациональное использование сред для проведения НП | 74 |
| Отсутствие преемственности между реаниматологами и хирургами | 85,5 |
Достаточно показательным является исследование, проведенное в 2005 г. в клиниках Пермского края. В 2004–2005 гг. А.В. Николенко и соавт. было проведено исследование по оценке частоты распространения синдрома БЭН у пациентов хирургического профиля с острой патологией органов брюшной полости, поступавших в медицинские организации Пермского края. В режиме скрининга оценивался нутритивный статус пациентов исходя из значений шкалы оценки питательного статуса NRS 2002 (Nutrition Risk Score), индекса Кетле и шкалы МUST (Malnutrition Universal Screening Tool) на всех уровнях оказания медицинской помощи. В исследовании участвовало 936 пациентов с острой патологией органов брюшной полости. Авторами было выявлено, что у пациентов с острой патологией органов брюшной полости БЭН регистрировалась в 56 % случаев. При проведении 2 и более оперативных вмешательств риск БЭН увеличивался до 71,5 %. Отсутствовала полноценная диагностика недостаточности питания, а также преемственность и последовательность в проведении клинического питания между докторами различных специальностей в медицинских организациях всех уровней оказания помощи [15].
В течение трех лет (2010–2012 гг.) в один и тот же день, 16 марта, проводился скрининг технологий нутритивно-метаболической терапии в ОРИТ медицинских организаций Урало-Сибирского региона, Дальнего Востока. Исследование было выполнено в анонимном режиме. Всего было проанализировано около 1200 бумажных регистрационных карт. В результате были сформулированы особенности реализации методов искусственного лечебного питания и метаболического контроля в субпопуляциях хирургических и терапевтических больных ОРИТ, а также у пациентов с сепсисом и ОЦН. В данном исследовании, в частности, было выявлено, что у пациентов ОРИТ на длительной ИВЛ среднее количество вводимых калорий составило около 1700 ккал/сут, а дозировка белка достигала 75 г/сут.
В 2011 г. под руководством Российской ассоциации парентерального и энтерального питания также был проведен скрининг. Основной целью данного исследования была оценка последствий неадекватной коррекции БЭН у пациентов различного профиля. В наиболее крупных лечебных учреждениях Российской Федерации в 24 субъектах Федерации, 95 стационарах, 101 ОРИТ хирургического, поливалентного, терапевтического, нейрохирургического профиля в течение 30 дней в анализ были включены данные 963 пациентов. По результатам проведенного исследования был проведен фармако-экономический анализ, позволивший выявить основные экономические последствия несвоевременной диагностики и неадекватной коррекции БЭН у пациентов различного профиля [16, 17].
С 2006 г. под эгидой Европейского общества клинического питания и метаболизма было проведено первое многоцентровое исследование в отделениях госпиталей Европы, так называемый Nutrition Day. В него было включено более 15 тыс. пациентов. С 2007 г. стали проводиться такие же ежегодные исследования и в ОРИТ — Nutrition Day in ICU. С 2007 по 2021 г. в перекрестный анализ были включены данные о 18 918 взрослых пациентах в 1595 ОРИТ из 63 стран. Цель данного исследования — проанализировать данные пациентов, полученные в рамках проекта Nutrition Day в ОРИТ, чтобы описать современные клинические подходы к НП в Европе и в группе немецко-говорящих стран (Германия, Австрия, Швейцария). Медиана пребывания в ОРИТ составила 4 дня. Возраст пациентов — 64 года, 40 % — женщины, 50 % — пациенты, находящиеся на ИВЛ, 29 % — пациенты с седацией, 10 % нуждались в методах заместительной почечной терапии. Четверть пациентов умерли в больнице в течение 60 сут, а около половины пациентов были выписаны домой. Энтеральное питание назначали в два раза чаще, чем парентеральное (48 % против 24 %). Многие пациенты получали пероральное энтеральное питание (39 %), а значительное число пациентов не получали никакого питания (10 %). Количество калорий и белка независимо от тяжести состояния и нозологии составляло около 1500 ккал и 60 г белка/сут. Около 50 % пациентов получали на 25 % ниже или выше медианы от реальной потребности в макронутриентах [18].
В 2017 г. в журнале «Clinical Nutrition» были опубликованы данные скрининга, в который включили 9777 пациентов из 46 стран и 880 отделений. Средний балл по шкале SAPS 2 (Simplified Acute Physiology Score) составил 38 (прогнозируемая смертность — 30,7 ± 26,9 %), а оценка по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — 4,5 ± 3,4 балла. Пациенты с ИМТ < 18,5 или > 40 получали меньше калорий, чем все остальные категории больных. Две трети пациентов находились на ИВЛ или в ОРИТ более 24 ч. Более 40 % пациентов не получали какое-либо питание в течение первых суток. Среднее количество энергии, получаемой при энтеральном питании, составило 1286 ± 663 ккал/сут, а при парентеральном — 1440 ± 652 ккал/сут. Смертность в течение 60 дней составила 26,0 % [19].
Медицина критических состояний в XXI в., конечно, существенно отличается от интенсивной терапии конца 90-х и начала 2000 х гг. Новые технологии поддержки и протезирования органных функций, более совершенная лучевая диагностика, антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, мультимодальный мониторинг основных функций и систем гомеостаза — все это создает принципиально иной профиль реанимационного пациента. В этой новой реальности представляется актуальным проведение комплексного анализа клинической практики применения технологии НП и метаболического контроля в ОРИТ различного профиля.
Цель исследования
Определение ключевых тенденций применения технологий метаболического контроля и НП в отделениях реанимации и интенсивной терапии различного профиля.
Материалы и методы
Проект скринингового исследования был разработан членами Комитета ФАР РФ по НП и метаболическому контролю.
Дизайн исследования — проспективное поперечное скрининговое исследование методом простой случайной выборки [19]. Исследование носило анонимных характер.
Критерии включения:
- пациенты, находящиеся в ОРИТ в 8:00 по местному времени;
- возраст — 18 лет и старше.
Основным инструментом исследования был стандартизированный онлайн-опросник, созданный с применением онлайн Яндекс-таблиц, состоящий из трех разделов (рис. 1).
Первый раздел был представлен паспортной частью, формирующей четырехзначный код, при помощи которого отражалась информация о территориальном расположении стационара (федеральном округе), его коечном фонде, типе и устройстве отделения интенсивной терапии.
Второй раздел представлен стандартизированным анкетным опросником, по итогу включающим 221 показатель.
Третий раздел опросника включал в себя оценку исхода пациента по итогу 28 сут согласно его уникальному коду.
Рис. 1. Онлайн-опросник, созданный с применением Яндекс-таблиц Fig. 1. Online questionnaire created using Yandex tables
Перед проведением основного исследования для оценки удобства использования и наполненности блоков опросная модель была протестирована в рабочей группе исследователей. Предложенные замечания и комментарии были учтены и включены в итоговую версию анкеты. По шкале Лайкерта были получены оценки на уровне 4–5.
Финальная версия второго раздела состояла из шести блоков: уникального кода пациента, блока оценки общего состояния, блока рассчитанной/измеренной потребности в энергии и белке, блока описания технологии энтерального и парентерального питания, инфузионной терапии, специальных методов лечения и лабораторных показателей. Структура опросной анкеты включала в себя выпадающие списки для последующего упрощения статистической обработки полученных результатов.
Все данные заполнялись в электронной форме, при этом информация обезличивалась. Доступ к сводной таблице с результатами имел ограниченный круг лиц (разработчики и руководители проекта), при этом информация была защищена системой двойной идентификации с набором случайных символов. Данные хранились на сервере компании Яндекс на территории РФ, была настроена система ежедневного автоматического копирования.
Для оценки наличия и степени синдрома БЭН применяли следующие критерии: ИМТ, сывороточные уровни альбумина, общего белка, трансферрина, а также абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови [11, 12].
В скрининге приняли участие ОРИТ медицинских учреждений, расположенных на территории РФ. Основная часть скрининга была проведена 20.06.2024. Оценка клинического исхода критического состояния через 28 сут — 18.07.2024.
Участники исследования по федеральным округам:
- 13 — Центральный;
- 22 — Северо-Западный;
- 2 — Южный;
- 4 — Северо-Кавказский;
- 5 — Приволжский;
- 3 — Уральский;
- 24 — Сибирский;
- 48 — Дальневосточный.
По профилю ОРИТ:
- многопрофильный — 71;
- кардиологический — 9;
- ОРИТ неврологического и/или нейрохирургического профиля — 17;
- терапевтический — 4;
- специализированный (противотуберкулезный, ожоговый, инфекционный и т. д.) —16;
- акушерский — 3.
В ходе исследования первично были получены данные 569 пациентов, спустя 28 дней — данные 563 пациентов.
Пациенты были разделены на следующие субпопуляции:
- тяжелое поражение центральной нервной системы (ЦНС) — 167 пациентов;
- терапевтический профиль — 104;
- политравма — 91;
- хирургические болезни — 79;
- онкологические пациенты — 77;
- термическая травма — 30;
- острые экзогенные интоксикации — 12;
- патология беременности — 9
Участие центров было одобрено независимыми локальными этическими комитетами.
Статистическая обработка результатов выполнена пакетом программ Statistical Package for the social Scienes — IBM SPSS Statistics 21. Результаты при нормальном распределении представлены средним значением со среднеквадратическим отклонением М ± SD (95 %-й доверительный интервал [95% ДИ]) (M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонений). Распределение, отличное от нормального, представлено медианой (Me) с размахом в виде 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения качественных величин был использован показатель χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. При анализе количественных величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента. При анализе количественных величин при распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манна—Уитни.
Результаты
Тяжесть состояния и метаболический статус
Средний возраст пациентов составил 59,22 ± 17,93 года. Тяжесть состояния по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — 13,43±3,79 баллов, по шкале SOFA — 3,77 ± 1,85 баллов. Уровень нарушения сознания у неседатированных пациентов соответствовал 12,64 ± 6,06 баллам по шкале Глазго. Средний ИМТ — 28 (табл. 2). Хирургические вмешательства перенесли 56 % пациентов, 45 % пациентов находились на длительной инвазивной ИВЛ. Показатель 28-суточной летальности составил 21,8 %.
| Основные характеристики | Общая группа r (n = 569) |
|---|---|
| Возраст, лет | 59,22 ± 17,93 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28 ± 3,45 |
| Шкала Глазго, баллы | 12,64 ± 6,06 |
| Шкала SOFA, баллы | 3,77 ± 1,85 |
| Шкала АРАСHE II, баллы | 13,43 ± 3,79 |
| Общий белок сыворотки крови, (M ± SD), г/л | 57,32 ± 9,74 |
|
19 |
|
16 |
| Альбумин сыворотки крови, Me (25; 75), г/л | 31,93 (25,6; 35) |
|
26 |
|
40 |
| Трансферрин сыворотки крови, Me (25; 75), г/л | 1,39 (1,1; 1,67) |
|
12 |
| Потребность в энергии, ккал/кг/сут, M ± SD | 25,36 ± 7,16 |
| Потребность в белке, г/кг/сут, M ± SD | 1,2 ± 0,68 |
| Перенесли хирургические вмешательства, % | 56 |
| Инвазивная ИВЛ, % | 45 |
| 28-суточная летальность, % | 21,8 |
Поскольку смешанная группа пациентов ОРИТ является крайне гетерогенной по профилю включенных в исследование, нами было проведено сравнение основных исследуемых параметров в подгруппах с ОЦН и пациентов, перенесших оперативные вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Очевидно, что больные этих двух категорий должны кардинально отличаться по основным метаболическим характеристикам и, соответственно, по подходам к проведению НП.
Как видно из таблицы 3, возраст и ИМТ пациентов в сравниваемых группах были практически идентичными. Тяжесть состояния, оцениваемая по шкале АРАСHE II, статистически также значимо не различалась и соответствовала прогнозируемому уровню неблагоприятного клинического исхода около 15 %. Проявления полиорганной дисфункции, определяемые шкалой SOFA, были более выражены у пациентов с ОЦН (p < 0,05). Вполне объяснимо, что пациенты с поражением ЦНС продемонстрировали также и наиболее низкий балл по шкале комы Глазго, соответствующий сопору.
| Показатели | Тяжелое
поражение ЦНС (n = 167) |
Онкология ( n = 77) |
|---|---|---|
| Возраст, лет | 64,59 ± 16,54 | 62,51 ± 12,34 |
| ИМТ | 27 ± 4,14 | 29,4 ± 3,67 |
| Шкала Глазго, баллы | 10,19 ± 3,52* | 14,09 ± 2,07 |
| SOFA, баллы | 3,87 ± 1,45 | 2,28 ± 1,70 |
| АРАСHE II, баллы | 14,31 ± 6,15 | 12 ± 4,63 |
Уровень общего белка сыворотки статистически значимо не различался в сравниваемых группах. Некоторая тенденция к более низким значениям показателя, отражающего состояние соматического пула белка, была выявлена у пациентов онкологического профиля. Следует отметить, что у каждого четвертого онкологического пациента концентрация общего белка в сыворотке крови была ниже 50 г/л. В среднем в 20 % случаев во всех сравниваемых группах данный параметр не оценивали (табл. 4).
Уровень альбумина сыворотки крови статистически значимо ниже (р = 0,013) был в группе пациентов с ОЦН по сравнению с больным, прооперированными по поводу злокачественных новообразований. У каждого четвертого пациента смешанной группы концентрация альбумина в сыворотке крови была ниже 25 г/л. В среднем в 40 % случаев в смешанной группе данный параметр вообще не оценивали (табл. 4).
Статистически значимо (р = 0,014) более низкий уровень трансферрина сыворотки крови, одного из наиболее чувствительных маркеров расстройств белкового обмена при критических состояниях, также был зарегистрирован у пациентов с ОЦН. Полученный результат, по-видимому, отражает реальную тяжесть проявлений БЭН у пациентов на длительном энтеральном зондовом питании, несмотря на относительно некритично сниженные уровни общего белка и альбумина крови. Реже всего уровень трансферрина оценивали у пациентов онкологического профиля (табл. 4).
| Показатели | Тяжелое
поражение ЦНС (n = 107) |
Онкология (n = 60) |
|---|---|---|
| Общий белок | ||
| M ± SD, г/л | 58,69 ± 10,07 | 56,98 ± 8,74 |
| < 50 г/л, % | 21 | 25 |
| Не определяли, % | 22 | 22 |
| Альбумин | n = 117 | n = 48 |
| Me (25; 75), г/л | 30 (25; 31,1) | 32 (27,6; 37,6)* |
| < 25 г/л, % | 21 | 9 |
| Не определяли, % | 30 | 38 |
| Трансферрин | n = 42 | n = 5 |
| Me (25; 75), г/л | 1,39 (1,09; 1,57) | 2,38 (1,27; 2,57)* |
| Не определяли, % | 75 | 93 |
Парадоксальный результат был получен при анализе данных о значениях суточной энергопотребности и потребности в белке, эмпирически определенных анестезиологами-реаниматологами, у пациентов различного профиля. Как видно из табл. 5, у пациентов абсолютно разных по своему метаболическом статусу (больные с тяжелым поражением ЦНС, пациенты онкохирургического профиля) определяемая врачом потребность в калориях и белке была практически идентичной — 25–26 ккал/кг/сут и 1,2 г/кг/сут соответственно.
| Параметры | Тяжелое
поражение ЦНС (n = 167) |
Онкология r (n = 77 ) |
|---|---|---|
| Энергия, ккал/кг/сут, M ± SD | 25,13 ± 5,77 | 26,83 ± 4,36 |
| Белок, г/кг/сут, M ± SD | 1,2 ± 0,37 | 1,2 ± 0,27 |
Значения показателя средней суточной потребности в энергии в сравниваемых группах не различались. Эмпирически данный параметр определяли в 44 % в группе онкологических пациентов, у 50 % пациентов с ОЦН применяли метод расчетных уравнений, а непрямую калориметрию использовали во всех группах не более, чем в 1 % случаев. У 16 % пациентов с ОЦН данный показатель не определяли (табл. 6).
| Параметры | Общая группа (n = 484) |
Тяжелое
поражение ЦНС (n = 141) |
Онкология (n = 72) |
|---|---|---|---|
| Потребность в энергии, ккал/сут, M ± SD | 2004 ± 514,32 | 2124 ± 1045 | 2006 ± 566 |
| Эмпирически, % | 42 | 33 | 44 |
| Расчетное уравнение, % | 42 | 50 | 48 |
| Непрямая калориметрия, % | 1 | 1 | 1 |
| Не считали, % | 15 | 16 | 7 |
Как показал проведенный анализ базы данных, значения показателя средней суточной потребности в белке также не зависели от профиля ОРИТ. Потребность в белке, определенная реаниматологом, в среднем колебалась от 92 до 96 г/сут и статистически не различалась в сравниваемых группах. Эмпирически этот параметр определяли в среднем в 20 % случаев во всех группах. При этом, 33–35 % реаниматологов рассчитывали потребность в белке, исходя из величины 1,2–1,5 г/кг/сут, от 10 до 14 % — 1 г/кг/сут и только 2–3 % респондентов ориентировались на дозу белка более 2 г/кг/сут. Потери азота с мочой практически не оценивали, а расчет суточной потребности в азоте (белке) через показатель суточной энергопотребности (метод Шэлдона) применяли у 3–7 % пациентов. Обращает на себя внимание, что у 23 % пациентов онкологического профиля данный показатель не определяли (табл. 7).
| Параметры | Общая группа (n = 478) |
Тяжелое
поражение ЦНС (n = 155) |
Онкология (n = 60) |
|---|---|---|---|
| Потребность в белке г/сут, M ± SD | 96,3 ± 28,89 | 90,36 ± 33,76 | 92,85 ± 18,75 |
| Эмпирически, г/кг/сут, % | 20 | 18 | 19 |
|
4 | 2 | 0 |
|
11 | 10 | 14 |
|
33 | 35 | 34 |
|
8 | 8 | 7 |
|
2 | 3 | 0 |
| По энергии, % | 4 | 7 | 3 |
| По потерям азота, % | 2 | 0 | 0 |
| Не считали, % | 16 | 7 | 23 |
Методы нутритивной поддержки в отделении реанимации и интенсивной терапии разного профиля
Энтеральное зондовое питание чаще всего получали пациенты с ОЦН (70 %), а в онкологической группе, напротив, — только 29 %. С другой стороны, именно у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, парентеральное питание вводили практически у каждого третьего — в 29 % случаев. Полученные результаты, безусловно, вызывают вопросы, поскольку в этой же группе 50 % пациентов питались перорально больничным столом. Частота использования сипинга составила всего 3 % в поливалентной группе и у онкологических пациентов, а у пациентов с ОЦН данный метод не применяли (рис. 2).
Рис. 2. Частота применения методов нутритивной поддержки в сравниваемых группах Fig. 2. Rate of nutritional support methods usage in the compared groups
У пациентов смешанной группы и с ОЦН средний суточный объем энтеральной смеси был статистически значимо больше, чем у онкологических пациентов, что согласуется с более редким применением зондового питания у данной категории. Смеси типа «Стандарт», «Диабет», «Энергия», «Энергия Файбер» (Пищевые волокна) чаще всего применяли у пациентов с ОЦН. У 4 % пациентов онкологического профиля использовали иммунные диеты. Введение полуэлементных смесей и диет типа Гепа носило эпизодический характер (табл. 8).
| Обьем ЭП в сутки (мл) и тип энтеральной смеси (%) | Общая группа (n = 358) |
Тяжелое
поражение ЦНС (n = 124) |
Онкология (n = 25) |
|---|---|---|---|
| Объем, M ± SD | 1417,29 ± 948 | 1686 ± 595 | 1000 ± 609* |
| Стандарт | 31 | 56 | 8 |
| Диабет | 5 | 7 | 1 |
| Энергия | 14 | 17 | 12 |
| Энергия Файбер (с пищевыми волокнами) | 4 | 5 | 4 |
| Полуэлементные | 2 | 0 | 0 |
| Гепа | 1 | 0 | 0 |
| Иммунные | 3 | 1 | 4 |
Вздутие живота в ответ на введение энтерального питания было отмечено у 9 % пациентов смешанной группы. При ОЦН такое осложнение встречалось в 2 раза реже. Для онкологических пациентов наибольшую проблему представляла рвота — 6 %. Диарея, которая является наиболее обсуждаемым в литературе осложнением энтерального зондового питания, в смешанной популяции зарегистрирована у 3 % больных, у пациентов с ОЦН развилась в 2 % случаев, а у онкологических пациентов вообще не была отмечена (табл. 9).
| Побочные реакции и осложнения, % | Смешанная
группа (n = 569) |
Тяжелое
поражение ЦНС (n = 167) |
Онкология (n = 77) |
|---|---|---|---|
| Диарея | 3 | 2 | 0 |
| Вздутие живота | 9 | 4 | 8 |
| Рвота | 3 | 1 | 6 |
| Сброс по назогастральному зонду 300 мл и более | 5 | 1 | 3 |
Парентеральное питание в виде системы «все в одном» получали 15 % онкологических пациентов и каждый десятый больной в смешанной группе. Только 5 % пациентов с ОЦН нуждались в парентеральном питании. Использование модульной системы у пациентов онкологического профиля и с ОЦН зафиксировано не было. В смешанной группе в 2 % случаев использовали флаконную методику парентерального питания. У 3 % онкологических пациентов в программу парентерального питания вводили специализированные препараты микронутриентов (витаминов и микроэлементов). Пропофол с целью седации получали 9 % пациентов ОЦН, а в смешанной группе пациентов ОРИТ данный препарат, который, будучи жировой эмульсией, является источником небелковых калорий, вводился в виде длительной инфузии у 8 % пациентов (табл. 10).
| Методы, доля % | Смешанная группа (n = 569) |
Тяжелое поражение ЦНС (n = 167) |
Онкология (n = 77) |
|---|---|---|---|
| Системы «все в одном» | 10 | 5 | 15 |
| Центральные контейнеры | 8 | 4 | 14 |
| Периферические контейнеры | 2 | 1 | 1 |
| Модульная система | 2 | — | — |
| Водорастворимые витамины | — | — | 1 |
| Жирорастворимые витамины | 2 | — | 3 |
| Микроэлементы | 2 | — | 3 |
| Пропофол | 8 | 9 | 2 |
В общей когорте пациентов ОРИТ БЭН любой степени была выявлена у 339 (59,2 %) исследуемых пациентов, тяжелая степень наблюдалась у 144 (25,3 %) человек. Количество пациентов, получающих НП в соответствии со степенью БЭН, представлено в табл. 11. Тяжесть состояния пациентов с БЭН любой степени была статистически значимо выше по шкалам APACHE II (12 (7–6) [95 % ДИ: 11–13] и 13,5 (8–19) [95 % ДИ: 12–15], p = 0,004) и по SOFA (2 (1–5) [95 % ДИ: 2–3] и 3 (2–6) [95 % ДИ: 3–4], p = 0,004).
Исходы на 28-е сут после скрининга были проанализированы у 399 пациентов. Летальность среди пациентов с явлениями БЭН любой степени и без БЭН статистически значимо не различалась, составив 24,3 % (55 из 226 пациентов) и 18,5 % (32 из 173 пациентов) соответственно (p = 0,162).
| Критерий БЭН | Без БЭН | БЭН | p* | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | |||
| ИМТ | |||||
| N (%) | 551 (96,8) | 8 (1,4) | 6 (1,1) | 3 (0,5) | |
| НП | 297 (53,9) | 4 (50) | 4 (66,7) | 2 (66,7) | 0,81 |
| Альбумин | |||||
| N (%) | 79 (23,2) | 89 (26,1) | 82 (24,0) | 91 (26,7) | |
| НП, n (%) | 45 (57,0) | 52 (58,4) | 54 (65,9) | 62 (68,1) | 0,25 |
| Общий белок | |||||
| N (%) | 142 (38,1) | 74 (19,8) | 70 (18,8) | 87 (23,3) | |
| НП, n (%) | 79 (55,6) | 55 (74,3) | 50 (71,4) | 54 (62,1) | 0,01 |
| Трансферрин | |||||
| N (%) | 14 (20,9) | 5 (7,5) | 28 (41,8) | 20 (29,9) | |
| НП, n (%) | 2 (14,3) | 5 (100) | 24 (85,7) | 16 (80) | < 0,0001 |
Обсуждение
Вне зависимости от профиля реанимационного отделения первым критически важным этапом рациональной нутриционной практики является выявление у пациента и оценка тяжести БЭН. Использование суррогатных маркеров БЭН, таких как общий белок, альбумин и абсолютное количество лимфоцитов сохраняет свою актуальность согласно национальным клиническим рекомендациям [12]. В настоящем исследовании тяжелой БЭН были подвержены 25,3 % пациентов. Известно, что альбумин имеет длительный период полужизни (около 20 дней) и высоко зависим от системного воспаления, что определяет его невысокую специфичность в качестве критерия нутриционного статуса [20]. Данное ограничение характерно и для других лабораторных маркеров БЭН, что обусловило смену парадигмы оценки нутриционных рисков пациентов ОРИТ в сторону приоритета общеклинических методов оценки нутритивного статуса, таких как данные анамнеза, физикального осмотра, оценки мышечной силы и массы [21]. С другой стороны, доступность и высокая корреляция между альбумином сыворотки крови и общеклиническими симптомами БЭН, а также с прогнозом, вероятно, продолжают обусловливать его востребованность в рутинной клинической практике [22, 23]. В настоящем исследовании концентрация альбумина сыворотки крови не оценивалась у 40 % пациентов. Данное обстоятельство в отсутствие других методов оценки БЭН может свидетельствовать о недооценке тяжести состояния и нутриционного риска. При этом измерение общего белка практиковалось в целом на 9,2 % чаще по сравнению с альбумином.
Нозологическая структура и тяжесть состояния включенных в настоящее исследование пациентов соответствуют когорте ранее проведенного международного исследования NutritionDay [17], целью которого было изучение особенностей реальной нутриционной практики в ОРИТ в разных странах и континентах. Известно, что любой пациент, задержавшийся в ОРИТ более 48 ч, имеет высокий риск развития синдрома БЭН [3]. По данным Hejazi et al., доля пациентов с нутритивной недостаточностью удваивается по мере их пребывания в ОРИТ (28,8 % — при поступлении и 58,6 % — при выписке) [24]. В настоящем исследовании также подтверждается взаимосвязь между тяжестью состояния и синдромом БЭН.
Проблема корректной и своевременной оценки потребности в нутриентах не нова. В настоящем исследовании результаты оценки потребностей пациентов в энергии и белке в целом соответствовали актуальным рекомендациям, составляя 25,36 ± 7,16 ккал/кг/сут и 1,2 ± 0,68 г/кг/сут соответственно. Однако только в 1 % наблюдений определение энергетических потребностей проводилось методом непрямой калориметрии, что, принимая во внимание долю пациентов с тяжелой БЭН 25,3 %, является недостаточным. Полученные данные свидетельствуют о том, что метод непрямой калориметрии, сохраняя свои позиции в клинических рекомендациях в качестве золотого стандарта определения энергетических потребностей, практически не применяется в рутинной клинической практике [12, 21]. Среди возможных причин, препятствующих широкому внедрению данной методики, могут быть низкая доступность и сложность оборудования, а также противоречивые результаты клинических исследований [5, 25, 26].
Согласно структуре методов НП, наиболее часто использовалось ЭП, что соответствует данным международного исследования [17]. Однако по сравнению с ним использование ПП в общей когорте пациентов было в два раза реже. Обращает внимание то, что половина онкологических пациентов, которым проводилась НП, получали ее в виде ПП. Обнаруженная приоретизация ПП на фоне крайне незначительного применения энтеральных смесей в форме сипинга не может быть объяснена осложнениями ЭП, частота которых была ниже ожидаемой. Использование сипинга в целом было крайне редким, что может отражать недооценку данного способа доставки дополнительных калорий и белка и требует более глубокого исследования причин.
В настоящем исследовании 28-дневная летальность составила 21,8 %, что несколько превосходит ожидаемую, ведь прогнозируемый риск госпитальной летальности, оцениваемый по шкалам SOFA и APACHE II, соответствует 15 %. Известно, что прогностическая значимость существующих шкал варьирует и ограничена в условиях развивающихся технологий и специализации отделений [27], а у пациентов хирургических ОРИТ [28], с травмой [29], инсультом [30] может быть недостаточной. Таким образом, учитывая разнородность профилей участвующих ОРИТ, обнаруженные исходы на 28-е сут, по мнению авторов, не противоречат исходной тяжести состояния пациентов.
Сильной стороной настоящего исследования является репрезентативность выборки, широко охватывающей пациентов всех федеральных округов РФ и представленных разнообразными профилями отделений интенсивной терапии.
К очевидным ограничениям можно отнести не исключенную избирательность при выборе реанимационных отделений, участвующих в скрининге, поскольку возможность такого участия основана на их инициативном добровольном согласии. Так, по количеству участвующих отделений и предоставленных пациентов очевидна неравномерная репрезентативность федеральных округов. В дальнейшем это ограничение может быть нивелировано путем привлечения локальных координаторов, ответственных за проведение исследования в каждом федеральном округе с целью более широкого охвата ОРИТ РФ. Более широкий охват центров улучшит не только репрезентативность данных, но и может помочь участникам исследования повысить осведомленность и оказать положительное действие на клиническую практику[31]. Другое ограничение происходит из дизайна исследования, являющегося поперечным. В данном случае можно ожидать большую представленность пациентов с более длительным сроком пребывания в ОРИТ. Однако вопросы клинического питания являются наиболее сложными и актуальными именно для этой категории пациентов.
Целесообразно продолжить проведение углубленных многоцентровых скрининговых исследований в менее гетерогенных группах пациентов ОРИТ (хирургический и терапевтический профиль, нейрореанимация, пациенты с политравмой, онкологические пациенты) с учетом специфических особенностей интенсивной терапии различных нозологических вариантов критических состояний.
Заключение
Для большинства пациентов ОРИТ характерно наличие таких проявлений БЭН, как гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипотрансферринемия. Методы метаболического мониторинга (непрямая калориметрия, азотистый баланс) используются редко. Энтеральное зондовое питание является превалирующей методикой НП в ОРИТ, сипинг применяется редко. Частота зафиксированной диареи на фоне энтерального питания оказалась ниже ожидаемых величин. Каждый третий пациент онкологического профиля получает парентеральное питание. Основной проблемой, выявленной в ходе скрининга, следует считать отсутствие возможности реализации персонифицированного подхода в проведении методов НП вследствие редкого (1–2 %) применения технологий метаболического мониторинга.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР РФ.
Ethics approval. This study was approved by the FAR RF Guidelines and Multicenter Research Committee.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. Data supporting the findings of this study can be obtained from the corresponding author on reasonable request.
Благодарности за активное участие в исследовании
- Аксенова Е.В., ГБУЗ «Самарская областная больница им. В.Д. Середавина», Самара, Россия
- Алексанкин А.В., ГБУЗ «Самарская областная больница им. В.Д. Середавина», Самара, Россия
- Алдабаев Р.О., БУЗ ВО «ВОКОД», Воронеж, Россия
- Бахрамов С.Ю., КГБУЗ «ГКБ» им. профессора А.М. Войно-Ясенецкого, Хабаровск, Россия
- Белорусов А.Е., ГБУЗ ЯО «ОКБ», Ярославль, Россия
- Беляева И.П., КГБУЗ «ККБ», Красноярск, Россия
- Беляев К.Ю., КГБУЗ «ККБ», Красноярск, Россия
- Беляков К.С., ФГБОУ «ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
- Брагина Т.А., ОБУЗ «Ивановская ОКБ», Иваново, Россия
- Боровков Я.О., ГАУЗ «НГКБ 1», Новокузнецк, Россия
- Булатов Р.Д., ГБУЗ РБ «ГКБ № 21», Уфа, Россия
- Вакаева Е.В., АО «МСЧ Нефтяник», Тюмень, Россия
- Веретенова В.А., ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ, Россия
- Вильданов Д.З., ГУЗ «ОКОД», Ульяновск, Россия
- Воронцов А.Б., ГАУЗ «ОКБ № 3, Челябинск, Россия
- Гаврилов М.В., ГАУЗ «ОКБ № 3, Челябинск, Россия
- Гиматдинов И.М., ГУЗ «УОКБ», Ульяновск, Россия
- Гончарова Е.С. ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина”», Хабаровск, Россия
- Гуреев А.Д, ГБУЗ «Самарская ОКБ им. В.Д. Середавина», Самара, Россия
- Дегтяренко Л.В., ГБУЗ «ГКБ № 8», Челябинск, Россия
- Добрынин А.С., ГАУЗ «Оренбургская ОКБ им. В.И. Войнова», Оренбург, Россия
- Донсков К.В., ГАУЗ СО «СООД», Екатеринбург, Россия
- Дубаносов В.В., ГУЗ «ЦГКБ», Ульяновск, Россия
- Захарченко В.Е., ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия
- Зырянов В.А. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ, Москва, Россия
- Зыбин К.Д., ГБУЗ «ККБ 2», ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, Краснодар, Россия
- Емелькин Н.В., ГУЗ «УОКЦСВМП», Ульяновск, Россия
- Ибрагимов И.И., ГБУЗ СК «ГКБ г. Пятигорска», Пятигорск, Россия
- Иванова М.Ю., БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10», Воронеж, Россия
- Ильин В.И., ГБУЗ НCО «НОКБ», Новосибирск, Россия
- Инжеватова А.Е., РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
- Козлов А.В., КГБУЗ «Михайловская ЦРБ», Приморский край, Россия
- Колесов Д.Л., ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия
- Коробко Ю.А., ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
- Котов С.В., КГБУЗ «ККБСМП № 2», Барнаул, Россия
- Кошманева Н.Ю., ГБУЗ НО «Нижегородская ОКБ им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород, Россия
- Майстровский К.В., ФГБУЗ «ДВОМЦ» ФМБА России, Владивосток, Россия
- Матвеева С.О., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Миздрава России, Москва, Россия
- Милованова И.Н., ГУЗ «Липецкий ООД», Липецк, Россия
- Михеенко А.А., ГБУЗ «Южно-Сахалинская ГБ им. Ф.С. Анкудинова», Южно-Сахалинск, Россия
- Нестерова В.Н., ГБУЗ НО «Нижегородская ОКБ им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород, Россия
- Павлов В.А., КГАУЗ «Владивостокская КБ № 2», Владивосток, Россия
- Овчинников В.С., ГУЗ «Липецкая ГБСМП № 1», Липецк, Россия
- Панычик М.М., ГБУЗ СК «ГКБ» г. Пятигорска, Пятигорск, Россия
- Попович А.А., ГБУЗ ЯО «ОКБ», Ярославль, Россия
- Петровская Е.В., ГБУЗ «Самарская ОКБ им. В.Д. Середавина», Самара, Россия
- Пузырев Д.Г., КГБУЗ «ККЦО», Хабаровск, Россия
- Разяпова А.Д., ГБУЗ РБ «ГКБ № 21», Уфа, Россия
- Рылев А.А., БУЗ ВО «Воронежская ОКБ», Воронеж, Россия
- Салеева Н.Д., Мурманская ОКБ им. П.А. Баяндина, Мурманск, Россия
- Салыгина Д.С., ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России», Санкт-Петербург, Россия
- Сафронова Н.Н., ГБУЗ «ЧОКБ», Челябинск, Россия
- Сидоренко В.А., ФГАОУ ВО «ДВФУ», Владивосток, Россия
- Скворцов Э.К., ГБУЗ РК «Коми РКБ», Сыктывкар, Россия
- Сманцерев К.В., СПб ГБУЗ «ГБ № 40», Сестрорецк, Санкт-Петербург, Россия
- Смирнова В.П., ГБУЗ ЯО «ОКБ», Ярославль, Россия
- Сницер А.А., ГБУЗ РУ «РКБ им. Н.А. Семашко», Симферополь, Россия
- Соколенко В.А., ГБУЗ «ГКБ № 1», Челябинск, Россия
- Сундуев В.А., ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ, Россия
- Сырчин Е.Ю., ГБУЗ РБ «ГКБ № 18», Уфа, Россия
- Тарасов А.А., Липецкая ОИБ, Липецк, Россия
- Трутнева О.С., ГБУЗ СК «КСКИБ», Ставрополь, Россия
- Федорова Е.О., ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», Пермь, Россия
- Филиппов В.А., ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ, Россия
- Харламова А.А., ФГАОУ «ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
- Чирков А.Н., ГАУЗ «Оренбургская ОКБ им. В.И. Войнова», Оренбург, Россия
- Чан Док Су, ГБУЗ «Южно-Сахалинская ГБ им. Ф.С. Анкудинова», Южно-Сахалинск
- Яковлева А.В., ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия
