Введение
Ежегодно в мире проводят более 330 млн хирургических вмешательств. Существуют значительные различия в оценке послеоперационных осложнений и летальности, обусловленные неоднородностью дизайна сообщений о послеоперационных исходах [1–3]. Например, в Великобритании ежегодно выполняют около 5 млн хирургических процедур, после которых около 1 % пациентов умирают в течение 30 дней [4, 5]. Большинство периоперационных исследований используют 30-дневную летальность как маркер неблагоприятных исходов, связанных с оперативным вмешательством [6]. Современные подходы к определению периоперационного риска, как правило, сфокусированы на изолированном определении либо риска летального исхода, либо риска конкретных осложнений, реже критических инцидентов. Послеоперационные неблагоприятные исходы, такие как инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, легочные осложнения, острое почечное повреждение и т. д., возникают после каждого пятого хирургического вмешательства [7]. Результаты крупного многоцентрового когортного исследования в США выявили сильную связь между послеоперационными осложнениями и снижением выживаемости [8]. Исследования демонстрируют, что у 7–15 % пациентов, перенесших обширное оперативное вмешательство, развивались послеоперационные осложнения [9, 10]. Кроме того, общий уровень послеоперационного летального исхода варьирует от 0,79 % до 5,7 % [11]. Наличие послеоперационных осложнений также влияет и на долгосрочный исход: двухлетняя летальность оказалась почти в 3 раза выше у пациентов с осложненным послеоперационным периодом [12].
Согласно классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo, послеоперационные осложнения определяют как любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода, что означает, что тяжесть варьирует от неопасных для жизни осложнений без длительной инвалидности до летальных исходов [13, 14]. Послеоперационные осложнения могут оказывать серьезное влияние на конкретного пациента, потенциально приводя к снижению как качества жизни, так и функциональных возможностей организма [9]. А с точки зрения общества это дополнительные расходы на здравоохранение, лечение в отделении интенсивной терапии, повторная операция или повторная госпитализация [15].
Согласно отчету Национального конфиденциального расследования периоперационных летальных исходов NCEPOD [16] «Знание риска», приблизительное увеличение риска летального исхода после операции по сравнению с отсутствием заболевания составило: в 2 раза — для респираторных заболеваний, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа и онкологических заболеваний; в 3 раза — для цереброваскулярных заболеваний, сахарного диабета 1-го типа и аритмий; в 5 раз — для застойной сердечной недостаточности и подтвержденного цирроза печени. Касательно послеоперационного лечения пациентов, перенесших оперативное вмешательство, необходимо представлять, у каких именно пациентов чаще всего развиваются осложнения либо летальный исход и какие факторы вносят в это наибольший вклад. С этой целью в 2019 г. по инициативе Федерации анестезиологов-реаниматологов России в сотрудничестве с ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России инициировано национальное обсервационное многоцентровое исследование ФАР «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии — STOPRISK».
Цель исследования
Определить частоту, структуру, тяжесть и сроки развития послеоперационных осложнений у пациентов после плановых абдоминальных операций на основе анализа базы STOPRISK.
Материалы и методы
С 1 июля 2019 г. по 30 апреля 2024 г. из 38 центров, представляющих 8 федеральных округов, включено 12 000 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза. Все центры до начала исследования получили одобрение локальных этических комитетов. Пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Протокол исследования [17] предполагал сбор информации о всех пациентах, соответствующих критериям включения за выбранный день.
У всех пациентов после оценки соответствия критериям включения регистрировали гендерно-возрастные характеристики, коморбидность, особенности анестезии и оперативного вмешательства. В послеоперационный период фиксировали 30-дневные осложнения по классификации European Society of Anaesthesiology (ESA) и European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) и летальный исход.
После исключения 522 (4,4 %) в связи с отсутствующими или неполными данными в последующий анализ было включено 11 478 оперированных больных. В зависимости от степени операционного риска их разделили на низкий риск — 3630 пациентов (31,6 %), средний риск — 6481 пациента (56,5 %), высокий риск — 1367 пациентов (11,9 %). В зависимости от физического состояния пациентов (ASA) они распределились: на класс 1 — 1664 (14,5 %) человек, класс 2 — 6000 (52,3 %) человек, класс 3 — 3814 (33,2 %) человек. Из них женщин — 7164 (62,4 %), мужчин — 4314 (37,6 %).
На первом этапе исследования определили частоту и структуру осложнений, на втором этапе провели анализ тяжести осложнений по шкале Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo, на третьем — анализировали сроки развития осложнений на 1–3, 4–5, 6–8, 9–15, 16–30-е сут, и после 30 сут [18].
Шкала Clavien-Dindo разделяет послеоперационные осложнения на степени I до V в зависимости от необходимости лечения. Осложнения степени I включают отклонения от нормального течения послеоперационного периода, которые не требуют хирургического, эндоскопического, радиологического или фармакологического лечения, но могут включать применение противорвотных, жаропонижающих препаратов, анальгетиков, диуретиков, электролитных растворов, физиотерапию, а также обработку раны у постели больного. Осложнения степени II требуют фармакологического лечения, выходящего за рамки разрешенного лечения для степени I, а также включают переливание крови или полное парентеральное питание. Осложнения степени III требуют хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, при этом вмешательства степени IIIa проводят под местной анестезией, а вмешательства степени IIIb — под общей анестезией. Осложнения степени IV представляют угрозу для жизни, включая осложнения со стороны центральной нервной системы, требующие лечения в отделении интенсивной терапии, при этом степень IVa указывает на недостаточность одного органа (включая диализ), а степень IVb указывает на полиорганную недостаточность. Осложнения степени V — летальный исход [19].
Регистрация исследования
Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT03945968.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с помощью приложения Excel: выбор сводной таблицы в макете, анализ данных в нескольких таблицах в отчете сводной таблицы в Excel, создание связей между ними в сводной таблице Power Pivot.
Результаты
Из 11 478 пациентов у 521 (4,5 %) развились осложнения в послеоперационный период, у 71 (0,62 %) — летальный исход, при этом превалировали изолированные (1 осложнение) осложнения (332 пациента [63,7 %]). Сочетанные осложнения (2 и более осложнений) наблюдались у 189 пациентов (36,3 % пациентов). Наиболее частые осложнения в общей популяции: парез кишечника (1,4 %); раневая инфекция, послеоперационное кровотечение, пневмония — 0,79–0,83 %; несостоятельность анастомоза — 0,58 %; острое повреждение почек, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и аритмия — по 0,46–0,55 %; остановка сердечной деятельности с летальным исходом и послеоперационный делирий — 0,41 %, сепсис — 0,35 %, остальные осложнения наблюдали с частотой 0,3 % и ниже. Таким образом, у пациентов в общей популяции наиболее часто имели место хирургические, инфекционные и респираторные осложнения (табл. 1).
| Осложнения | Общее число | Процент от общего числа |
|---|---|---|
| Кардиальные: | ||
| Аритмии | 53 | 0,46 |
| Нефатальная остановка сердца | 5 | 0,04 |
| Остановка сердца с последующим летальным исходом | 47 | 0,41 |
| Кардиогенный отек легких | 8 | 0,07 |
| Острый инфаркт миокарда | 13 | 0,11 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 11 | 0,10 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 4 | 0,03 |
| Респираторные: | ||
| Острый респираторный дистресс-синдром | 33 | 0,29 |
| Пневмония | 91 | 0,79 |
| Острая дыхательная недостаточность | 63 | 0,55 |
| Реинтубация трахеи вследствие прогрессирования ОДН | 35 | 0,30 |
| Инфекционные: | ||
| Раневая инфекция | 95 | 0,83 |
| Сепсис | 40 | 0,35 |
| Церебральные: | ||
| Послеоперационный делирий | 47 | 0,41 |
| Почечные: | ||
| Острое повреждение почек | 60 | 0,52 |
| Хирургические: | ||
| Несостоятельность анастомоза | 66 | 0,58 |
| Парез кишечника | 161 | 1,4 |
| Послеоперационное кровотечение | 92 | 0,8 |
| Расхождение краев раны | 15 | 0,13 |
На рисунке 1 представлена структура осложнений. Всего было зарегистрировано 939 осложнений. Среди наиболее частых осложнений отмечались: парез кишечника — 161 (17,1 %), раневая инфекция — 95 (10,1 %), послеоперационное кровотечение — 92 (9,8 %), пневмония — 91 (9,7 %), несостоятельность анастомоза — 66 (7,0 %), острое повреждение почек — 60 (6,4 %), ОДН — 63 (6,7 %), менее часто аритмии — 5,6 %, остановка сердца с летальным исходом — 5,0 %, послеоперационный делирий — 5,0 %, сепсис — 4,3 %, острый респираторный дистресс-синдром — 3,5 %, реинтубация трахеи вследствие прогрессирования ОДН — 3,7 %, расхождение краев раны — 1,6 %, острый инфаркт миокарда — 1,4 %, тромбоэмболия легочной артерии — 1,2 %. Кардиогенный отек легких, нефатальная остановка сердца, ОНМК наблюдали редко в 0,8 %, 0,5 % и 0,4 % соответственно.
Рис. 1. Структура осложнений (n = 939) Fig. 1. Structure of complications (n = 939)
На рисунке 2 представлена тяжесть осложнений. Осложнения I степени наблюдали в 27 случаях (2,9 %), II степени — в 330 случаях (35,1 %), IIIa степени — в 159 случаях (16,9 %), IIIb степени — в 80 случаях (8,5 %), IVa степени — в 188 случаях (20,0 %), IVb степени — в 108 случаях (11,5 %), V степени — в 47 случаях (5,0 %). Тяжесть осложнений была представлена преимущественно степенью II для пареза кишечника, степенью II и III — раневой инфекции, расхождений краев раны и аритмий, степенью IV — делирия, сепсиса, реинтубации трахеи вследствие прогрессирования ОДН; степенями I и IV — острого повреждения почек и ОДН. Таким образом, 92,1 % осложнений были тяжелой степени (II и выше), что, как правило, требовало лечения этих пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Рис. 2. Тяжесть осложнений по шкале Clavien-Dindo Fig. 2. Severity of complications according to the Clavien-Dindo scale
Большинство осложнений (как показано на рисунке 3) развивались на 1-е–3-и сут (344 осложнения — 36,6 %) и 4–5-е сут (286 осложнений — 30,5 %). На 4–8-е сут было выявлено 134 осложнения (14,3 %), на 9–15-е сут — 110 осложнений (11,7 %), на 16–30-е сут — 50 осложнений (5,3 %), свыше 30 сут — 15 осложнений (1,6 %).
Как видно из таблицы 2, в сроках развития различных осложнений отмечается некоторая гетерогенность. Так, среди кардиальных осложнений аритмии наблюдали преимущественно в 1–3, 4–5 и 6–8-е сут; нефатальную и фатальную остановку сердца, острый инфаркт миокарда и тромбоэмболию легочной артерии — практически в каждом из временных отрезков. Подавляющее число случаев кардиогенного отека легких и ОНМК наблюдали в 1-е–3-и сут послеоперационного периода. Среди респираторных осложнений (острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, ОДН) наибольшее число осложнений наблюдали до 8 сут. Инфекционные осложнения (раневая инфекция, сепсис) преимущественно развились на 1–3, 4–5, 9–15-е сут, церебральные осложнения (делирий) и почечные (острое почечное повреждение) — преимущественно на 1-е–3-и сут. Хирургические осложнения (несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение и расхождение краев раны) — на всех этапах наблюдения, но преимущественно на 1-е–3-и, 4–5-е сут, расхождение краев раны в 20 % случаев также зарегистрировано на 9–15-е сут.
Рис. 3. Периоды развития осложнений Fig. 3. Periods of complications
| Осложнения | Количество осложнений | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-е–3-и сут | 4–5-е сут | 6–8-е сут | 9–15-е сут | 16–30-е сут | После 30 сут | |||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Кардиальные | ||||||||||||
| Аритмии | 35,0 | 66,0 | 10,0 | 18,9 | 6,0 | 11,3 | 2,0 | 3,8 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| Нефатальная остановка сердца | 1,0 | 20,0 | 2,0 | 40,0 | 0,0 | 0,0 | 1,0 | 20,0 | 1,0 | 25,0 | 0,0 | 0,0 |
| Остановка сердца с летальным исходом | 11,0 | 23,4 | 6,0 | 12,8 | 6,0 | 12,8 | 10,0 | 21,3 | 8,0 | 16,7 | 6,0 | 14,6 |
| Кардиогенный отек легких | 4,0 | 50,0 | 2,0 | 25,0 | 0,0 | 0,0 | 2,0 | 25,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| Острый инфаркт миокарда | 4,0 | 30,8 | 2,0 | 15,4 | 2,0 | 15,4 | 3,0 | 23,1 | 2,0 | 15,4 | 0,0 | 0,0 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 6,0 | 54,5 | 1,0 | 9,1 | 2,0 | 18,2 | 1,0 | 9,1 | 1,0 | 9,1 | 0,0 | 0,0 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 3,0 | 75,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 1,0 | 25,0 | 0,0 | 0,0 |
| Респираторные | ||||||||||||
| Острый респираторный дистресс-синдром | 13,0 | 39,4 | 6,0 | 18,2 | 7,0 | 21,2 | 5,0 | 15,2 | 1,0 | 3,0 | 1,0 | 3,0 |
| Пневмония | 31,0 | 34,1 | 24,0 | 26,4 | 18,0 | 19,8 | 11,0 | 12,1 | 6,0 | 6,6 | 1,0 | 1,1 |
| Острая дыхательная недостаточность | 33,0 | 52,4 | 12,0 | 19,0 | 6,0 | 9,5 | 6,0 | 9,5 | 5,0 | 3,5 | 1,0 | 1,8 |
| Реинтубация трахеи вследствие прогрессирования ОДН | 10,0 | 28,6 | 2,0 | 5,7 | 10,0 | 28,6 | 8,0 | 22,9 | 4,0 | 9,7 | 1,0 | 3,2 |
| Инфекционные | ||||||||||||
| Раневая инфекция | 26,0 | 27,4 | 25,0 | 26,3 | 15,0 | 15,8 | 19,0 | 20,0 | 9,0 | 9,5 | 1,0 | 1,1 |
| Сепсис | 11,0 | 27,5 | 7,0 | 17,5 | 10,0 | 25,0 | 8,0 | 20,0 | 3,0 | 2,7 | 1,0 | 2,7 |
| Церебральные | ||||||||||||
| Послеоперационный делирий | 38,0 | 80,9 | 3,0 | 6,4 | 5,0 | 10,6 | 1,0 | 2,1 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| Почечные | ||||||||||||
| Острое повреждение почек | 41,0 | 68,3 | 9,0 | 15,0 | 5,0 | 8,3 | 3,0 | 5,0 | 1,0 | 1,7 | 1,0 | 1,7 |
| Хирургические | ||||||||||||
| Несостоятельность анастомоза | 24,0 | 36,4 | 19,0 | 28,8 | 11,0 | 16,7 | 9,0 | 13,6 | 2,0 | 3,0 | 1,0 | 1,5 |
| Парез кишечника | 0,0 | 0,0 | 136,0 | 84,5 | 17,0 | 10,6 | 7,0 | 4,3 | 1,0 | 0,6 | 0,0 | 0,0 |
| Послеоперационное кровотечение | 50,0 | 54,3 | 15,0 | 16,3 | 11,0 | 12,0 | 11,0 | 12,0 | 4,0 | 2,2 | 1,0 | 1,1 |
| Расхождение краев раны | 3,0 | 20,0 | 5,0 | 33,3 | 3,0 | 20,0 | 3,0 | 20,0 | 1,0 | 6,7 | 0,0 | 0,0 |
Обсуждение
Анализ неблагоприятных исходов плановых абдоминальных хирургических вмешательств показал некоторые отличия от ранее опубликованных результатов [20]: среди таких грозных осложнений, как острый респираторный дистресс-синдром и тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда с развитием кардиогенного отека легких, острое нарушение мозгового кровообращения, с увеличением анализируемой выборки пациентов отмечено снижение доли в структуре осложнений — 1,2 % (2–4 %), 2,3 % (2,6 %), 0,4 % (1 %) соответственно. При этом единственное осложнение отмечено у 63,7 % пациентов против 74 %, 2 и более осложнений имели место у 36,3 % пациентов против 26 %. На долю послеоперационного пареза кишечника пришлось 17,1 % осложнений в отличие от четверти (25,57 %) согласно результатам предварительной оценки. Распределение процентных соотношений других осложнений существенно не отличалось и колебалось в пределах 7–10 %.
По количеству осложнений и летальности исследование STOPRISK продемонстрировало результаты, сопоставимые с данными крупномасштабного исследования Mullen M.G. (2017), включающего анализ 173 643 хирургических вмешательств. При плановых операциях осложнения отмечены у 6,7 % пациентов, летальность составила 0,4 % [21]. В исследовании STOPRISK осложнения зарегистрированы у 4,5 % больных с летальностью 0,62 %.
В недавнем исследовании сравнивали Национальную программу повышения качества хирургической помощи (NSQIP) с исследованием хирургических исходов в Латинской Америке (LASOS) и Африке (ASOS). Летальность от различных причин в трех исследованиях не превышала 2 %, тогда как послеоперационные осложнения были практически в 1,5–2 раза выше в LASOS и ASOS (16–18 %) по сравнению с NSQIP (10 %), а летальность в 2 раза выше в LASOS по сравнению с NSQIP, что позволило авторам сделать вывод о необходимости улучшения стандартов послеоперационного ведения пациентов [22].
Согласно классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo, большинство (35,1 %) выявленных в исследовании STOPRISK осложнений относятся ко II степени тяжести, т. е. могут быть купированы с помощью фармакологических средств. Осложнения, требующие хирургической коррекции в условиях местной анестезии (IIIа степени) выявлены у 16,9 % пациентов, а органная недостаточность (IVа степени) — у 20 %, что в целом согласуется с данными мировой литературы [19]. Есть указания на то, что число осложнений и их тяжесть достоверно не связаны с видом оперативного вмешательства [23].
В крупном многоцентровом исследовании Downey C.L.(2023) у 19 685 пациентов, перенесших плановые абдоминальные операции, выявлен следующий профиль осложнений по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo: у 54,5 % оперированных они отсутствовали (Grade 0), в 16,0 % случаев регистрировали осложнения I степени, в 18,5 % — II степени, в 7,0 % — III степени, в 2,7 % — IV степени и в 0,8 % отмечался летальный исход (V степень). При этом наиболее часто встречались относительно легкие и умеренные формы (I–II), тогда как тяжелые осложнения (III–IV) и летальные исходы встречались реже [24]. По сравнению с исследованием STOPRISK, где среди 11 478 пациентов частота послеоперационных осложнений составила 4,5 % (с летальностью 0,62 %), отмечался меньший общий процент нежелательных исходов и более низкая доля тяжелых осложнений (III–IV степени) по сравнению с данными британских авторов. Авторы также изучали, как тяжесть осложнений влияла на качество жизни в течение 12 месяцев после операции (по опроснику EQ 5D). Результаты показали, что рост степени тяжести по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo коррелировал с выраженным и стойким снижением показателей качества жизни: суммарная потеря QALY за год для пациентов с осложнениями I степени составила примерно 0,012, для II — 0,026, для III — 0,033, а для IV доходила до 0,086 относительно тех, у кого не было осложнений, что свидетельствует о важности осложнений и их роли в долгосрочной перспективе. Насколько эта взаимосвязь выражена в национальной когорте мы, вероятно, узнаем из результатов другого многоцентрового всероссийского исследования RuSOS [25], которое по своему дизайну полностью соответствует современной концепции периоперационного риска [26].
В исследовании Duraes L.C. et al. (2018) проанализированы данные 2266 пациентов, которым были выполнены плановые резекции при колоректальном раке стадии I–III; при этом осложнения (по меньшей мере, одно) возникли у 669 человек (30 %), а у оставшихся 1597 человек осложнений не было [27]. Авторы распределяли больных с любыми нежелательными явлениями по наиболее тяжелой зарегистрированной у них степени по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo, в результате чего у 211 человек были осложнения I степени, у 176 — II степени, у 198 — III степени, у 84 — IV степени. Таким образом, почти треть пациентов перенесли послеоперационные осложнения разной тяжести.
Следует отметить, что в работе Duraes L.C. et al. (2018) более 70 % больных, имевших осложнения, относились к III–IV категории физического статуса по классификации ASA, тогда как в STOPRISK были включены лишь 33 % больных со статусом ASA III. Различия в исходном статусе анализируемых больных, по-видимому, и объясняет выявленное расхождение в результатах.
Ограничения
При анализе выявлена неравномерность распределения тяжести оперативных вмешательств с уклоном в сторону малотравматичных операций, что сказывается на частоте анализируемых исходов и может приводить к искаженному пониманию закономерностей, имеющихсяв популяции.
Не все возможные исходы были включены в протокол, что, вероятно, требует его коррекции и ретроспективного восстановления части данных.
Заключение
В структуре осложнений превалировали изолированные (1 осложнение) осложнения (63,7 % среди популяции пациентов с осложнениями), тогда как сочетанные осложнения (2 и более) наблюдали в 36,3 % среди пациентов с осложнениями. Наиболее частое осложнение в общей популяции — парез кишечника, далее по значимости расположились раневая инфекция, послеоперационное кровотечение, пневмония, наименее часто встречались ОНМК и нефатальная остановка сердца. Тяжелой степени (III и выше) было 62 % осложнений, что, как правило, требовало лечения этих пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. При этом две трети осложнений регистрировали в первые пять суток послеоперационного периода.
Конфликт интересов. К.М. Лебединский — президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), И.Б. Заболотских — первый вице-президент ФАР, А.И. Грицан и А.Н. Кузовлев — вице-президенты ФАР. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”, I.B. Zabolotskikh — First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”, A.I. Gritsan, and A.N. Kuzovlev — Vice Presidents of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено независимыми этическими комитетами центров-участников.
Ethics approval. The study was approved by the Independent ethical committees of the participating centers.
Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT03945968.
Registration of the study. The study was registered in the international database https://clinicaltrials.gov under the auspices of the All-Russian Public Organization ”Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists” (principal investigator I.B. Zabolotskikh), study number NCT03945968.
