Периоперационное ведение пациен­тов, получающих антикоагулянты и антиагреганты. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и Некоммерческой корпоративной организации «Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии». Пересмотр 2025 года

Аннотация

Периоперационное ведение пациентов, получающих антикоагулянты и антиагреганты, представляет собой сложную задачу, требующую баланса между риском тромбоэмболических осложнений и риском кровотечений. В связи с увеличением числа пациентов, принимающих антитромботические препараты, актуальность разработки современных рекомендаций по их периоперационному ведению возрастает. Особое внимание уделяется пациентам с сопутствующими заболеваниями, такими как фибрилляция предсердий, ишемический инсульт, инфаркт миокарда и коронарное стентирование. В статье представлены методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов и Национальной ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии по ведению пациентов, получающих антикоагулянты и антиагреганты, пересмотренные в 2025 г.

Реализовано обновление методических рекомендаций по периоперационному ведению пациентов, получающих антикоагулянты и антиагреганты, с учетом современных представлений о рисках тромбоэмболии и кровотечений. Особое внимание уделено стратификации рисков, прерыванию и возобновлению антитромботической терапии, а также безопасности регионарной анестезии на фоне антикоагулянтной терапии.

В рекомендациях использованы данные метаанализов, клинических исследований и других научных публикаций, посвященных периоперационному ведению пациентов, получающих антикоагулянты и антиагреганты. Рассмотрены различные методы тромбопрофилактики, включая использование низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса и других антикоагулянтов. Особое внимание уделено стратификации рисков с использованием шкал Каприни, HAS-BLED и CHA2DS2-VASc.

Предложены рекомендации по прерыванию и возобновлению антитромботической терапии в зависимости от риска тромбоэмболии и кровотечений. Разработаны критерии качества выполнения рекомендаций, а также алгоритмы ведения пациентов при плановых и экстренных оперативных вмешательствах. Особое внимание уделено безопасности регионарной анестезии на фоне антикоагулянтной терапии, включая рекомендации по времени отмены и возобновления препаратов.

Рекомендации предоставляют клиницистам практические инструменты для управления периоперационным риском у пациентов, получающих антикоагулянты и антиагреганты. Важным аспектом является индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом его клинической ситуации и рисков.

Термины и определения

Тромбоз — прижизненное внутрисосудистое образование сгустков, состоящих в основном из фибрина и тромбоцитов, сопровождающееся развитием артериальных и/или венозных окклюзий, протекающих как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно.

Кровотечение (применительно к данным рекомендациям) — возможное осложнение у пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Геморрагические осложнения характерны для применения всех антиагрегантов и антикоагулянтов.

Тромбопрофилактика — медицинская профилактика, направленная на предотвращение развития тромбоза у лиц, которые считаются подверженными риску развития тромбоза.

Антитромботическая терапия — способы применения фармакологических средств, таких как антикоагулянты или антиагреганты, и/или нефармакологических методов внешнего физического воздействия на сосудистую стенку с целью предупреждения внутрисосудистого тромбообразования и связанных с этим сердечно-сосудистых осложнений.

Двойная антиагрегантная терапия — сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) с одним из блокаторов P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов — клопидогрелом, прасугрелом или тикагрелором.

Прерывание антитромботической терапии — временная отмена приема антиагрегантов и антикоагулянтов при проведении некоторых хирургических операций и инвазивных процедур.

Мост-терапия — временная замена оральных антикоагулянтов парентеральными антикоагулянтами. Целью мост-терапии является снижение риска кровотечения с сохранением должного уровня антитромботической защиты в периоперационный период.

1. Краткая информация

Стратегической целью периоперационной антитромботической терапии является минимизация риска кровотечений при сохранении условий, препятствующих развитию тромбозов.

Многопрофильная команда, в состав которой целесообразно привлекать хирургов, анестезиологов, сердечно-сосудистых хирургов, терапевтов, кардиологов, трансфузиологов и специалистов по клинической лабораторной диагностике, должна оценить риски развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений и выработать стратегию, направленную на достижение баланса между ними.

Классификация антикоагулянтов прямого действия (ингибируют активированные факторы свертывания непосредственно в крови):

• действующие в комплексе с антитромбином III: нефракционированный гепарин (НФГ); низкомолекулярные гепарины (НМГ); ингибитор активированного фактора X (Ха) свертывания крови — фондапаринукс натрия;
• ингибиторы фактора Xa прямого действия (непосредственно связываются с активным центром фактора Xa): ривароксабан,апиксабан;
• ингибиторы тромбина прямого действия (связываются с каталитическим центром): дабигатрана этексилат, бивалирудин, аргатробан (не зарегистрирован в РФ), лепирудин (не зарегистрирован в РФ).

Классификация антикоагулянтов непрямого действия (антагонисты витамина К₁ [АВК], нарушают синтез факторов свертывания в печени):

• производные индан-1-3-диона (фениндион [не зарегистрирован в РФ]); 
• производные 4-гидроксикумарина (варфарин, аценокумарол).

Классификация антиагрегантов:

• ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты:
• неселективные ингибиторы циклооксигеназы — АСК, ибупрофен, трифлузал;
• блокаторы тромбоксана А₂ — пикотамид, ридогрел(не зарегистрирован в РФ);
• препараты, увеличивающие содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах (ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов) — дипиридамол, трифлузал(не зарегистрирован в РФ);
• блокаторы аденозиндифосфатных рецепторов (АДФ-рецепторов):
• необратимые — тиенопиридины (тиклопидин [не зарегистрирован в РФ], клопидогрел, прасугрел);
• обратимые — циклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор);
• антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов — эптифибатид, тирофибан, абциксимаб (не зарегистрирован в РФ), ламифибан (не зарегистрирован в РФ), фрамон (не зарегистрирован в РФ).

2. Тромбопрофилактика в периоперационный период

Среди тромботических событий основную угрозу для стационарного больного представляют венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных вен, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

Частота развития ВТЭО в разных областях хирургии представлена в табл. 1. Риск увеличивается с возрастом, на фоне ожирения, злокачественных новообразований, наследственной или приобретенной тромбофилии, при наличии в анамнезе ВТЭО. На увеличение риска также влияют характер и продолжительность операции, тип анестезии, ограничение подвижности (постельный режим более 3 сут), обезвоживание, сепсис, хронические заболевания вен, гормональная терапия и беременность.

Таблица 1. Частота развития тромбоэмболических осложнений в разных областях хирургии
Table 1. The incidence of thromboembolic complications in various surgical fields

№	Область хирургического вмешательства	Тромбопрофилактика	Частота, %
			ТГВ	ТЭЛА		Фатальная ТЭЛА
1	Общая хирургия	Отсутствие		1,6 [1]		0,8 [1]
		+	24,0 [2]	1,0 [2]		0,4 [2]
2	Бариатрическая хирургия	+	1,2–1,6 [3]	0,8–3,2 [3]		—
3	Пластическая хирургия	Отсутствие	1,3–11,3 [4]	1,0 [5]		—
4	Кардиохирургия	Отсутствие	44,3 [6]	21,0 [7]		—
		+	17,4 [6]	0,4–9,5 [8]		0,3–1,7 [8]
5	Торакальная хирургия	+	2,5 [9]	9,6 [9]		—
6	Эзофагэктомия	+	6,1 [10]	2,4 [10]		—
7	Сосудистая хирургия	+	0,2–4,2 [11]	0,2 [11]		—
8	Лапароскопическая хирургия	+	0,10–2,74 [12]			—
9	Урология	+	7,4 [13]		2,2 [13]	0,7 [13]

Рекомендация 1. У пациентов хирургического профиля для стратификации риска ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни в редакции American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 г. (табл. 2) [14, 15, 16]. (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. В настоящее время шкала Каприни является наиболее валидированной в мире моделью для индивидуального прогнозирования ВТЭО. Шкала была изучена более чем у 5 млн пациентов хирургического и терапевтического профилей [16, 17, 18, 19].

В 2014 г. была опубликована русскоязычная версия шкалы, прошедшая проспективную валидацию у хирургических пациентов [20] (табл. 2).

Таблица 2. Степени риска ВТЭО в зависимости от количества баллов или вида хирургического вмешательства (по Каприни в модификации ACCP, 2012)
Table 2. Risk of venous thromboembolism depending on the score or type of surgical intervention (according to Caprini Score as modified by ACCP, 2012)

Оценка в баллах
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
41–60 лет Малая операция Индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 Отек нижних конечностей Варикозное расширение вен Беременность или послеродовый период Невынашивание беременности в анамнезе Прием эстрогенов/гестагенов Сепсис (< 1 мес.) Тяжелое заболевание легких, в том числе пневмония (< 1 мес.) Нарушение функции дыхания Острый инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность (< 1 мес.) Анамнез воспалительного заболевания кишечника Терапевтический пациент на постельном режиме менее 3 дней	61–74 года Артроскопическая операция Большая открытая операция (> 5 мин) Лапароскопическая операция (> 45 мин) Онкология Постельный режим (> 3 сут) Гипсовая повязка Катетер в центральной вене	> 74 лет Анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Лейденская мутация Мутация в гене протромбина Волчаночный антикоагулянт Антитела к кардиолипину Повышение уровня гомоцистеина в плазме Гепарининдуцированная тромбоцитопения Другие тромбофилии	Инсульт (< 1 мес. назад) Замена крупного сустава Перелом бедра, костей таза, голени Травма спинного мозга (< 1 мес. назад)
Степени риска по сумме баллов
Риск	Общая хирургия, в том числе желудочно-кишечного тракта, урология, сосудистая, торакальная, эндокринная (щитовидная железа)	Пластическая и реконструктивная хирургия	Операция
Очень низкий	0	0–2	Большинство пациентов «хирургии одного дня»
Низкий	1–2	3–4	Операции на позвоночном столбе (не онкология)
Умеренный	3–5	5–6	Гинекологические операции (не онкология), кардиохирургия, торакальная хирургия (большинство вмешательств), операции на позвоночном столбе (онкология)
Высокий	5 и более	7–8	Бариатрическая хирургия, гинекологические операции (онкология), пневмонэктомия, краниотомия, травма головного мозга, операции на спинном мозге, тяжелая травма

В одном из последних систематических обзоров корреляция между итоговой оценкой по шкале Каприни (в редакции ACCP 2012 г.) и частотой развития ВТЭО была зарегистрирована в 68 исследованиях, в которых приняли участие 4 207 895 пациентов. Во всех областях медицины значительное увеличение частоты ВТЭО наблюдалось у пациентов с баллом по шкале Каприни ≥ 5. При пороговых значениях шкалы Каприни ≥ 7, и особенно ≥ 11, наблюдалось резкое увеличение заболеваемости ВТЭО (табл. 3) [21].

Таблица 3. Частота развития ВТЭО у хирургических пациентов в зависимости от количества баллов по шкале Каприни, % [21]
Table 3. Frequency of development of venous thromboembolism in surgical patients depending on the score of Caprini Score, % [21]

Популяции пациентов	Баллы
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	≥ 15
Смешанная популяция	0,2		0,4	0,7		1,4		2,1		3,3
Пациенты медицинских учреждений	0,7			0		0,5		0,4		1,6
Пациенты с COVID-19	0			4,5		7,4		17,6		28,0
Онкология	0					6,2				12,9			40,5
Ожоги	0,2			0,75		0,8		3,7		8,8
Травматология и ортопедия	1,5			5,3		7,2		14,6		15,5		47,1
Урология и гинекология	0,9					4,2
Сосудистая хирургия	—		1,6					5,6			14,7
Общая хирургия и смешанная хирургия	0		0,7	1,0		1,6				15,9
Хирургия головы и шеи	0		0,4	0,1		0,7		2,6		15,6
Торакальная хирургия	0					10,5				38,6
Пластическая хирургия	0,4			0,7		1,4		2,3		5,6
Пациенты в критическом состоянии	3,5			5,5		6,1		6,1		6,9

Рекомендация 2. Пациентам с низким тромбоэмболическим риском рекомендуется использование эластической градуированной компрессии в дополнение к ранней активизации и адекватной регидратации [22] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 3. Пациентам с умеренным риском ВТЭО рекомендуется использование НМГ [23, 24](УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 4. У пациентов с умеренным тромбоэмболическим и высоким геморрагическим риском или с активным кровотечением рекомендуется непрерывное использование эластической градуированной компрессии и переменной пневматической компрессией (ППК). НМГ рекомендуется назначить, когда риск кровотечения сведен к минимуму; НФГ рекомендуется вместо НМГ, если последний недоступен [25, 26, 27, 28](УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 5. Пациентам с высоким тромбоэмболическим риском рекомендуется назначение НМГ или фондапаринукса в сочетании с ППК, особенно при наличии рака или других факторов риска [29, 30, 31, 32](УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 6. У пациентов с высоким тромбоэмболическим и высоким геморрагическим риском или с активным кровотечением рекомендуется непрерывное использование эластической градуированной компрессии и ППК. НМГ рекомендуется при минимальном риске кровотечения [33, 34, 35](УДД — 2, УУР — А).

В табл. 4 представлены сравнительные данные об эффективности различных методов тромбопрофилактики в общей хирургии.

Таблица 4. Эффективность методов тромбопрофилактики в общей хирургии
Table 4. Efficiency of thromboprophylaxis methods in general surgery

Метод тромбопрофилактики	Эффективность профилактики
	ТГВ	ТЭЛА	Фатальной ТЭЛА
Эластическая градуированная компрессия	↓с 19,9 % до 7,0 % [36]
ППК	↓риска ТГВ на 60 % [37] ↓с 25,0 % до 7,9 % [38, 39]
НФГ	↓с 22 % до 9 % [1, 40]		↓с 0,8 % до 0,3 % [1, 40]
НМГ	↓с 35,4 % до 6,8 % [41] ↓с 22 % до 8 % [42]	НМГ эффективнее, чем НФГ 0,31 % против 0,70 % [24, 43]
Фондапаринукс	Одинаково эффективен в сравнении с далтепарином: 4,6 % и 6,1 % [44]
Антитромбоцитарные средства	Ввиду наличия более эффективных методов профилактики и потенциальных побочных эффектов высоких доз аспирина, которые в нескольких рандомизированных клинических исследованиях составляли 600–3000 мг, аспирин больше не рассматривается в качестве альтернативного средства тромбопрофилактики [45]
НФГ + эластическая градуированная компрессия	↓с 26,0 % до 1,5 % по сравнению с НФГ [46]
НФГ + ППК		↓с 4,0 % до 1,5 % по сравнению с НМГ [47]
НМГ + эластическая градуированная компрессия	Общая частота ВТЭО при комбинировании НМГ с эластической градуированной компрессией по сравнению с НМГ не отличалась: 1,4 % и 1,7 % [30]
НМГ + ППК	Общая частота ВТЭО ниже при комбинировании НМГ с ПП по сравнению с НМГ: 0,6 % и 3,6 % [48]
	↓с 9,3 % до 5,5 % по сравнению с НМГ [31]	↓с 1,8 % до 0,9 % по сравнению с НМГ [31]
Фондапаринукс + ППК	↓ с 1,7 % до 0,2 % по сравнению с ППК [49]
	Общая частота ВТЭО ниже при комбинировании фондапаринукса с ППК по сравнению с ППК: 1,7 % и 5,3 % [49]

Рекомендация 7. Пациентам, перенесшим обширную онкологическую абдоминальную операцию или операцию на тазовых органах и не имеющим противопоказаний к расширенной тромбопрофилактике, рекомендуется назначить НМГ в течение одного месяца после операции [50, 51, 52] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Было показано, что пациенты, перенесшие обширные абдоминальные операции или операции на тазовых органах по поводу рака, должны получать НМГ после выписки из стационара. Согласно базам данных RIETE за 2008 и 2019 гг., многие терапевтические и хирургические пациенты имеют случаи ВТЭО после выписки из больницы [50]. Iannuzzi J.C. et al. разработали модель оценки риска для прогнозирования вероятности ВТЭ после выписки из больницы [52]. В исследовании приняли участие 844 159 пациентов, перенесших общехирургические, сосудистые, урологические, гинекологические, торакальные, кардиологические, колоректальные, абдоминальные на верхнем этаже брюшной полости, гепатобилиарные, панкреатические и нейрохирургические оперативные вмешательства. Согласно многофакторному анализу, возраст ≥ 58 лет, продолжительность операции ≥ 100 минут, использование стероидов, ИМТ ≥ 30 кг/м², курение, злокачественные новообразования, серьезные послеоперационные осложнения в стационаре и количество дней от операции до выписки были независимыми предикторами для ВТЭО после выписки. Модель показала хорошую прогностическую способность. Риск ВТЭО после выписки составил 1,35 % в группе высокого риска (5,3 % населения), 0,68 % — в группе среднего риска (18,6 % населения) и 0,19 % — в группе низкого риска (76,1 % населения).

Рекомендация 8. У пациентов с ИМТ более 40 кг/м² или весом более 150 кгрекомендуется тромбопрофилактика высокими дозами НМГ (эноксапарин 40 мг два раза в день подкожно), НФГ или фондапаринукс вместо стандартных доз [53, 54] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 9. Пациентам с ожирением и высоким риском ВТЭО рекомендуется расширенная профилактика в течение четырех недель после выписки [55, 56] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. На основе систематического поиска в PubMed и Embase было выявлено в общей сложности 72 исследования. Для профилактики тромбозов с помощью НМГ при бариатрической хирургии (n = 20 исследований) следует рассмотреть эноксапарин в дозе 40 мг два раза в день, далтепарин в дозе 5000 МЕ два раза в день или тинзапарин в дозе 75 МЕ/кг один раз в день для пациентов с ИМТ ≥ 40 кг/м². Для профилактики тромбозов с помощью НМГ при небариатрической хирургии (n = 8 исследований) можно рассмотреть эноксапарин в дозе 0,5 мг/кг один раза в день или тинзапарин в дозе 75 МЕ/кг один раз в день для пациентов с ожирением.

Результаты одного из российских открытых сравнительных многоцентровых исследований (139 пациентов с ИМТ ≥ 30,0 кг/м², имеющих умеренный и высокий риск развития ВТЭО по шкале Каприни) подтвердили целесообразность проведения первичной тромбопрофилактики НМГ (надропарин кальция) с дозированием в зависимости от массы тела [57].

3. Периоперационная тромбопрофилактика у пациентов реанимационного профиля

Частота ВТЭО у пациентов отделений интенсивной терапии варьирует в широких пределах (от 10 % до 90 %) в зависимости от используемого метода диагностики этих осложнений (клинический, ультразвуковое исследование, аутопсия). При этом дополнительными факторами тромбоэмболического риска у пациентов в критическом состоянии становятся методы и средства проводимой интенсивной терапии: искусственная вентиляция легких, применение вазоактивных препаратов, миорелаксантов, седативных средств, методы экстракорпоральной гемокоррекции, наличие центральных сосудистых доступов и выполнение различных инвазивных процедур и манипуляций [58].

Рекомендация 10. У хирургических и терапевтических пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих противопоказания к фармакологической тромбопрофилактике, рекомендуется использовать ППК [58, 59] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Один из метаанализов, включивший 5 рандомизированных клинических исследований с 3133 терапевтическими и хирургическими пациентами в критическом состоянии, показал, что по сравнению с отсутствием лечения, перемежающаяся пневмокомпрессия снизила частоту ВТЭО (OR 0,36; 95-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,18–0,71) и тромбоза глубоких вен (OR 0,45; 95% ДИ 0,21–0,90) без какой-либо разницы в летальности от всех причин (OR 0,87; 95% ДИ 0,49–1,42) [59].

При этом другой метаанализ, включивший 13 рандомизированных клинических исследований со смешанными популяциями (9619 тяжелобольных взрослых пациентов — терапевтических, хирургических и травматологических), показал иные результаты. Градуированная эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия не снижали риск ВТЭО (OR 0,82; 95% ДИ 0,27–2,84) или тромбоза глубоких вен (OR 0,85; 95% ДИ 0,50–1,50) по сравнению с контрольной группой [60].

Рекомендация 11. У пациентов отделений анестезиологии, реанимации интенсивной терапии (ОАРИТ) с отсутствием противопоказаний к фармакологической тромбопрофилактике рекомендуется использовать фармакологическую профилактику [61] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 12. У пациентов ОАРИТ рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика НМГ вместо НФГ для предотвращения ВТЭО [61] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Недавний метаанализ показал более низкую частоту ТГВ у пациентов, получавших НМГ (n = 3293), по сравнению с пациентами, получавшими НФГ (n = 2834) (OR 0,72; 95% ДИ 0,46–0,98). Это может быть связано с лучшей биодоступностью и более длительным периодом полувыведения НМГ из плазмы. Однако следует отметить схожую частоту возникновения крупных кровотечений (OR 1,71; 95% ДИ 0,49–5,95) [61].

Рекомендация 13. У пациентов ОАРИТ с тяжелой почечной дисфункцией рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика НФГ или НМГ c высокой молекулярной массой [62, 63] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Анализ подгрупп исследования PROTECT (n = 708) показал, что у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с клиренсом креатинина < 30 мл/мин), получавших профилактическую дозу далтепарина, наблюдалась более высокая частота тромбоза глубоких вен (7,6 % против 3,7 %, p = 0,04) по сравнению с теми, кто получал НФГ, но без существенной разницы в частоте ВТЭО в целом (10 % против 6,4 %, p = 0,07) или крупных кровотечений (8,9 % против 11,0 %, p = 0,66) [62].

В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих использование пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для тромбопрофилактики у пациентов реанимационного профиля. Поскольку систематический обзор и метаанализ показали, что ПОАК (n = 10095) имеют неблагоприятный профиль за счет усиления кровотечения, авторы считают качество доказательств слишком низким для разработки рекомендации [61].

4. Прерывание и возобновление антитромботической терапии

4.1. Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии при плановых оперативных вмешательствах

Антиагрегантная терапия является ключевым фармакологическим элементом вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это относится особенно к клопидогрелу после стентирования a. carotis по поводу ишемической цереброваскулярной болезни и к двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) после стентирования коронарной артерии, когда назначается комбинация АСК и блокатора АДФ-рецепторов. Риск периоперационного тромбоза стента наиболее высок в первые 4–6 недель после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), с дополнительными рисками, которые снижаются со временем, но сохраняются до 6 месяцев. Однако продолжение приема антиагрегантов в периоперационном периоде ассоциировано с существенным увеличением риска кровотечения. ДААТ рекомендуется в течение не менее 4 недель после установки цельнометаллического стента и в течение 12 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием.

Для большинства пациентов с плановым ЧКВ на фоне хронической кардиальной патологии ДААТ рекомендуется в течение 6 месяцев с последующей антиагрегантной терапией одним из препаратов (либо аспирином, либо ингибитором P2Y₁₂). У отдельных пациентов возможны более короткие сроки ДААТ (28–31 день или 90 дней) после ЧКВ на основе последних данных, но безопасность этого подхода у пациентов, которым планируется некардиальная операция, требует дальнейшего изучения.

Пациенты с ЧКВ, выполненным по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), имеют почти в 3 раза более высокий риск послеоперационных кардиоваскулярных событий по сравнению с теми, у кого показанием для выполнения чрезкожного коронарного стентирования (ЧКС) была хроническая ишемическая болезнь сердца. В идеале некардиальные хирургические вмешательства следует отложить на 1 год после ЧКС при ОКС, хотя срок может быть уменьшен до 6 месяцев после установки лекарственно покрытого стента и до 3 месяцев для некардиальных хирургических вмешательств, которые сложно отложить на длительное время (например, онкологическая патология). Если пациенту требуется срочное хирургическое вмешательство, требующее прерывания ДААТ, можно рассмотреть баллонную ангиопластику без стентирования, отложив операцию минимум на 14 дней [64, 65, 66].

На основе данных метаанализа [67], предложена следующая схема определения сроков планового оперативного вмешательства у пациентов после ЧКС, получающих ДААТ (рис.1).

Рис. 1. Оптимальное время для планового некардиального хирургического вмешательства у пациентов после ЧКС, получающих двойную антиагрегантную терапию Примечание: ДААТ — двойная антиагрегантная терапия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЛПС — лекарственно покрытый стент; НКХВ — некардиальное хирургическое вмешательство; ОКС — острый коронарный синдром; ЦМС — цельнометаллический стент; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Fig. 1. Optimal timing of elective or time-sensitive non-cardiac surgery for prior percutaneous coronary intervention requiring management of dual antiplatelet therapy Note: ДААТ — dual antiplatelet therapy; ИБС — chronic coronary disease; ЛПС — drug-eluting stent; НКХВ — non-cardiac surgery; ОКС — acute coronary syndrome; ЦМС — bare-metal stent; ЧКВ — percutaneous coronary intervention.

Рекомендация 14. В большинстве хирургических ситуаций (за исключением нейрохирургии и простатэктомии) антиагрегантную терапию низкими дозами АСК (до 100 мг) рекомендуется продолжить в периоперационный период [68, 69, 70] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 15. У пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется отменить АСК за 5 дней до операции [68, 69, 71] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. В метаанализе 41 исследования Burger et al. [68] продемонстрировали, что терапия АСК связана с увеличением частоты послеоперационных кровотечений, но при этом не усугубляет выраженность кровотечений. Авторы делают заключение, что АСК в низкой дозе (до 100 мг) может быть продолжена во время большинства хирургических процедур, за исключением нейрохирургии и простатэктомии. Данный подход не может быть применен у пациентов, получающих ДААТ, что связано со значительно большей частотой кровотечения во время хирургического вмешательства (14,7 %) по сравнению с монотерапией АСК (4,1 %) [72]. Риск кровотечения должен быть сбалансирован с повышением тромботического риска, связанного с прекращением или прерыванием терапии антитромбоцитарными препаратами [70, 73, 74].

Рекомендация 16. Клопидогрел рекомендуется отменить за 5 дней до операции [75, 76, 77] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 17. Тикагрелор рекомендуется отменить за 5 дней до операции [75, 76, 77] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 18. Прасугрел рекомендуется отменить за 7 дней до операции [75, 76, 77] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Индивидуальная чувствительность к антагонистам АДФ-рецепторов, особенно к клопидогрелу, позволяет у некоторых пациентов получить более короткий период отмены препарата перед операцией (например, 3 дня для клопидогрела или тикагрелора и 5 дней для прасугрела). Данный факт особенно актуален в ситуациях неотложной хирургии, когда оценка функции тромбоцитов может помочь идентифицировать тех пациентов, у которых более ранние сроки операции могут быть безопасны. В качестве методов оценки функции тромбоцитов предлагаются тромбоэластография или агрегатометрия [78, 79, 80].

Рекомендация 19. Пациентов, находящихся на ДААТ после недавнего ОКС или стентирования коронарных артерий и имеющих низкий риск периоперационного кровотечения, рекомендуется вести без прерывания антиагрегантной терапии [73, 74, 76, 77] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Существует также тройная антитромбоцитарная терапия, которая у ряда пациентов применяется уже около 20 лет [81]. Тройная антитромбоцитарная терапия включает в себя 1 антикоагулянт + 2 антиагреганта:

• ПОАК — варфарин;
• антиагрегант (нестероидные противовоспалительные средства — АСК);
• антиагрегант (ингибитор P2Y₁₂-рецептора — клопидогрел, тикагрелор).
• Тройную антитромботическую терапию могут получать следующие пациенты:
• с показаниями к длительному приему ПОАК;
• фибрилляцией предсердий;
• ТГВ/ТЭЛА;
• искусственными клапанами сердца;
• аневризмой левого желудочка с тромбом.

Рекомендация 20. Пациентам, находящимся на ДААТ после недавнего ОКС или стентирования коронарных артерий и имеющим высокий риск периоперационного кровотечения, рекомендуется отложить плановое хирургическое вмешательство. Если хирургическое вмешательство невозможно отложить, то рекомендуется продолжать прием АСК, а клопидогрел, тикагрелор или прасугрел отменить за 5 дней до операции [73, 74, 76, 77] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Инвазивные вмешательства у пациентов после недавно перенесенного коронарного стентирования, имеющих низкий риск кровотечения, могут быть проведены без отмены ДААТ. При высоком тромботическом риске, в идеале, хирургическое вмешательство следует отложить, пока не уменьшится степень риска ретромбоза. Если операцию нельзя отложить, то рекомендуется продолжать прием АСК с временным прекращением терапии блокаторами АДФ-рецепторов.

Пока нет доказательных данных об использовании ингибиторов гликопротеина IIB/IIIA в качестве мост-терапии у пациентов, у которых прошло менее 6 месяцев после коронарного стентирования, которые продолжают нуждаться в ДААТ, но требуют выполнения экстренного некардиального хирургического вмешательства [82, 83]. В настоящее время проводится исследование MONET BRIDGE (поддержание антиагрегантной терапии у пациентов с коронарным стентированием) для оценки применения внутривенного ингибитора гликопротеина IIB/IIIA — кангрелора — в качестве мост-терапии у пациентов, нуждающихся в некардиальном хирургическом вмешательстве в течение 12 месяцев после коронарного стентирования [84].

Рекомендация 21. У пациентов, находящиеся на ДААТ, которым предстоит плановое некардиальное хирургическое вмешательство, управление периоперационной антиагрегантной терапией и определение сроков операции должны определяться многопрофильной командой (хирург, анестезиолог и кардиолог) с совместным принятием решений на основе оценки рисков кровотечения, тромбоза и последствий отсроченной операции [85] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 22. У пациентов после недавней баллонной ангиопластики коронарных артерий без установки стента плановое некардиальное хирургическое вмешательство следует отложить как минимум на 14 дней, чтобы минимизировать риск периоперационных кардиоваскулярных событий [86, 87] (УДД — 3, УУР — В).

4.2. Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии при плановых оперативных вмешательствах

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих оральные антикоагулянты, которым требуется некардиальное хирургическое вмешательство, рекомендуется многопрофильный командный подход к прерыванию антикоагулянтной терпи, основанный на оценке баланса конкурирующих рисков тромбоэмболии (табл. 5) [88] и риска геморрагических осложнений (шкала HAS-BLED — табл. 6) [89, 90, 91, 92].

В табл. 7 представлена шкала CHA2DS2-VASc, используемая для стратификации периоперационного риска ВТЭО у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий [93].

Таблица 5. Тромбоэмболический риск при показаниях к применению пероральных антикоагулянтов
Table 5. Risk of venous thromboembosis in common indications for oral anticoagulant use

Категория риска	Венозная тромбоэмболия	Фибрилляция предсердий	Механический клапан	Другие показания к антикоагуляции
Низкий	ВТЭО > 12 мес.	CHA2DS2-VASc — 1–4 балла (без предшествующего анамнеза инсульта)	Двустворчатый механический протез аортального клапана без основных факторов риска инсульта	—
Средний	ВТЭО ≤ 3–12 мес. Рецидивирующая ВТЭО	CHA2DS2-VASc 5–6 баллов	Двустворчатый механический протез аортального клапана с основными факторами риска инсульта Протез митрального клапана без основных факторов риска инсульта	Нетяжелая коагулопатия (гетерозиготная мутация фактора V Лейдена или гена протромбина G20210A) Онкологическое заболевание
Высокий	Недавняя ВТЭО < 3 мес.)	CHA2DS2-VASc ≥ 7 (или 5–6 баллов с недавним инсультом или транзиторной ишемической атакой) Фибрилляция предсердий с ревматическим клапанным заболеванием сердца	Механический протез митрального клапана Клеточный шаровой или наклонно-дисковый протез клапана Механический протез клапана в любой позиции с недавним инсультом или транзиторной ишемической атакой (< 3 мес.)	Недавний кардиоэмболический инсульт (< 3 мес.) Активный рак, связанный с высоким риском ВТЭ Тромб левого желудочка (в течение последних 3 мес.) Тяжелая тромбофилия Антифосфолипидные антитела

Таблица 6. Шкала HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянты
Table 6. HAS-BLED score for assessing the risk of bleeding in patients receiving anticoagulants

Компоненты	Факторы риска и определения	Баллы
H	Неконтролируемая артериальная гипертензия Систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст.	1
A	Нарушение функции почек и/или печени Диализ, трансплантация, креатинин сыворотки > 200 ммоль/л, цирроз, билирубин > 2 раз выше нормальных значений, аспартатаминотрансфераза/аланинаминотрансфераза/щелочная фосфатаза > 3 раз выше нормальных значений	1 балл за каждый признак
S	Инсульт Ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе	1
B	Предрасположенность или кровотечение в анамнезе Серьезное кровотечение в анамнезе или анемия, или тяжелая тромбоцитопения	1
L	Лабильное международное нормализованное отношение (МНО) Менее 60 % времени в терапевтическом диапазоне на фоне приема АВК	1
E	Пожилые пациенты Возраст > 65 лет или крайняя степень хрупкости	1
D	Прием лекарственных средств или чрезмерное употребление алкоголя Сопутствующий прием антиагрегантов или нестероидных противовоспалительных средств и/или чрезмерное употребление алкоголя в течение последней недели	1 балл за каждый признак
Максимальная оценка		9

Таблица 7. Стратификация периоперационного риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий (шкала CHA₂DS₂-VASc)
Table 7. Stratification of perioperative stroke risk in patients with non-valvular heart disease in atrial fibrillation (CHA₂DS₂-VASc score)

Компоненты	Определения	Баллы
C	Застойная сердечная недостаточность (Congestive heart failure)	1
H	Гипертензия (Hypertension)	1
A2	Возраст > 75 лет (Age)	2
D	Диабет (Diabetes)	1
S2	Предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака (Stroke)	2
V	Поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты) (Vascular disease)	1
A	Возраст 65–74 лет (Age)	1

Рекомендация 23. У пациентов с низким риском кровотечения (операции на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии с биопсией или без нее (но не полипэктомия), при небольших офтальмологических операциях (на передней камере, катаракта), получающих терапию варфарином, рекомендуется не прерывать прием варфарина независимо от степени риска тромбоза [94, 95] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Существует достаточно много публикаций, оценивающих риск периоперационного тромбоза после отмены варфарина [94, 95, 96, 97, 98, 99]. Главный вопрос, который обсуждается: в каких ситуациях пациент нуждается в дооперационной мост-терапии? Метаанализ, опубликованный Siegalet al. [96], не обнаружил различий в риске тромбоэмболических событий в восьми исследованиях, сравнивавших группы пациентов с мост-терапией и группы без нее (OR — 0,80; 95% ДИ 0,42–1,54). Однако в группах пациентов с мост-терапией наблюдался повышенный риск крупных кровотечений в 5 исследованиях (OR — 3,60; 95 % ДИ 1,52–8,50).

Было рекомендовано при назначении дооперационной мост-терапии ориентироваться прежде всего на риск тромбоэмболических событий. Так, например, пациентам, у которых после эпизода ВТЭО, по поводу которого был назначен варфарин, прошло более 3 месяцев, может быть назначена обычная послеоперационная тромбопрофилактика без дооперационной мост-терапии [98].

Рекомендация 24. У пациентов с умеренным или высоким риском кровотечения в комбинации с низким или умеренным риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA₂DS₂-VASc ≤ 4, при рецидивах венозной тромбоэмболии с лечением более 3 месяцев) рекомендуется прекратить терапию варфарином за 5 дней до операции без мост-терапии с обязательным мониторингом МНО за 1 день до операции, при превышении уровня которого более 1,5 рекомендуется прием 5 мг витамина К₁ (фитоменадион) [100, 101] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Недавно были опубликованы результаты проспективного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования PERIOP2. В нем участвовало 10 исследовательских центров в Канаде и Индии, включивших 1471 пациента в возрасте 18 лет и старше с фибрилляцией предсердий или механическими клапанами сердца, которым требуется временное прекращение приема варфарина для проведения хирургического вмешательства. Частота больших тромбоэмболий в течение 90 дней составила 1,2 % в группе плацебо и 1,0 % при мост-терапии далтепарином. Частота больших кровотечений составила 2,0 % в группе плацебо и 1,3 % при мост-терапии далтепарином. Результаты были одинаковыми для пациентов с фибрилляцией предсердий и для пациентов с механическими клапанами сердца. Таким образом, у пациентов с мерцательной аритмией или механическими протезами клапанов сердца, у которых прием варфарина был прерван перед хирургическим вмешательством, не было обнаружено существенной пользы в периоперационной мост-терапии далтепарином в предотвращении больших тромбоэмболий [102].

В метаанализе, включавшем рандомизированные контролируемые проспективные исследования, опубликованные в 1985–2004 гг., показано, что витамин К₁ эффективно снижает МНО при гипокоагуляции, вызванной приемом варфарина. У 75 % больных как при пероральном приеме, так и при внутривенном введении витамина К₁ в течение 24 ч МНО снижалось с 10 до 4 и менее. Таким образом, реверсия действия варфарина может быть достигнута с помощью как пероральной, так внутривенной формы витамина К₁, однако при внутривенном введении эффект наступает значительно быстрее [101].

Прием варфарина можно возобновить вечером после плановой операции или утром следующего дня под обязательным контролем МНО [103].

В табл. 8 представлена схема периоперационного ведения пациентов, получающих варфарин.

Таблица 8. Периоперационное ведение пациентов, получающих варфарин [88] Примечание: * — назначьте варфарин; † — отмените варфарин; ‡ — назначьте мост-терапию парентеральным гепарином; # — возобновите послеоперационную мост-терапию НМГ либо в терапевтической, либо в профилактической дозе до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона.
Table 8. Perioperative management of patients receiving warfarin [88] Note: * — administer warfarin; † — discontinue warfarin; ‡ — administer bridging therapy with parenteral heparin; # — resume postoperative bridging therapy with LMWH at either therapeutic or prophylactic dose until INR reaches therapeutic range.

Степень риска тромбозов		Дооперационное прерывание						Операция/процедура	Послеоперационное возобновление
	Риск кровотечения при процедуре	День –6	День –5	День –4	День –3	День –2	День –1	День 0	День +1	День +2	День +3	День +4
Варфарин при низком/умеренном риске тромбозов	Высокий	*	†	†	†	†	†	†	*	*	*	*
	Низкий/умеренный	*	†	†	†	†	†	†	*	*	*	*
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Варфарин при высоком риске тромбозов	Высокий	*	†	†	‡	‡	‡	†	*	*	*#	*#
	Низкий/умеренный	*	†	†	‡	‡	‡	†	*	*#	*#	*#
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*

Рекомендация 25. У пациентов с умеренным или высоким риском кровотечения в комбинации с высоким риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA₂DS₂-VASc > 4, при рецидивах ВТЭ с лечением менее 3 месяцев, наличие протезов клапанов) рекомендуется следующая схема: отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции — мост-терапия НМГ или НФГ; последнее введение НМГ — за 12 часов, а внутривенного НФГ — за 4–5 часов до операции; в день накануне операции — контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина) [94, 95, 96] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 26.У пациентов с умеренным и высоким риском тромбозов введение НФГ или НМГ рекомендуется возобновить через 6–48 часов после операции, а прием варфарина — как только будет достигнут устойчивый гемостаз [103] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 27. У пациентов с умеренным и высоким риском тромбозов введение НМГ/НФГ на фоне возобновленного приема варфарина рекомендуется продолжить до достижения целевого МНО по результатам двух анализов, взятых с интервалом не менее 12–24 часов [103] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Варфарин имеет период полувыведения приблизительно 36 часов, поэтому его прием следует остановить за 5 дней до плановой операции для того, чтобы состояние системы гемостаза успело вернуться к норме. За день до операции рекомендуется определить МНО, и, если оно будет выше 1,5, назначить пациенту витамин К_1. В 2023–2024 гг. в нашей стране было зарегистрировано несколько препаратов витамина К₁ (фитоменадион). Назначение данного препарата позволяет в течение суток снизить МНО до целевых значений. Имевшийся в России до этого препарат менадиона натрия бисульфит (Викасол) не является аналогом пероральной формы витамина К₁, его эффект после приема наступает медленно, и он бесполезен для быстрого восстановления витамин-К₁-зависимых факторов свертывания.

Рекомендация 28. У пациентов с низким риском кровотечения (при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии, небольших офтальмологических операциях) независимо от степени риска тромбоза выполнение инвазивных процедур рекомендуется без отмены ПОАК [104, 105, 106] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 29. У пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском рекомендуется прекратить терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном за 24 часа до операции, при высоком геморрагическом риске — прекратить не менее чем за 48 часов без мост-терапии [104, 105, 106] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 30. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном рекомендуется прекратить за 72 часа до операции при высоком геморрагическом риске и за 48 часов при умеренном геморрагическом риске [104, 107] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 31. У пациентов, принимающих дабигатрана этексилат, с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин рекомендуется прекратить терапию за 96 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 48 часов при умеренном геморрагическом риске [105] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 32. У пациентов при достижении устойчивого гемостаза после хирургического вмешательства с умеренным геморрагическим риском рекомендуется начать прием ПОАК через 6–12 часов, у пациентов после хирургического вмешательства с высоким геморрагическим риском рекомендуется начать прием ПОАК через 48 часов [104, 105, 106] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 33. У пациентов с высоким тромбоэмболическим риском рекомендуется введение профилактических доз НМГ до возобновления терапии ПОАК [104, 105, 106] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Подход к периоперационному ведению пациентов, получающих ПОАК, основан на расчете периода полувыведения препаратов, также принимается во внимание функция почек.

Данные исследования Rocket-AF показали, что у 2130 пациентов, подвергшихся 2980 инвазивной процедуре, отмена ривароксабана за 3 и более дня до операции не привела к существенным различиям по частоте развития кровотечения, инсульта и системной эмболии, инфаркта миокарда и по частоте летальных исходов по сравнению с пациентами, у которых прервалось введение варфарина [104]. Согласно инструкции к препарату, рекомендуется прерывать прием ривароксабана за 24 часа и 48 часов соответственно перед вмешательствами с низким и высоким риском кровотечения. Аналогичные рекомендации даются в отношении апиксабана.

В табл. 9 представлена схема периоперационного ведения пациентов, получающих ПОАК.

Таблица 9. Периоперационное ведение пациентов, получающих пероральные антикоагулянты [88] Примечание: * — введите ПОАК; † — отмените ПОАК.
Table 9. Perioperative management of patients receiving novel oral anticoagulants [88] Note: * — administer novel oral anticoagulants; † — discontinue novel oral anticoagulants.

Пероральные антикоагулянты	Риск кровотечения при процедуре	Дооперационное прерывание						Операция/процедура	Послеоперационное возобновление
		День –6	День –5	День –4	День –3	День –2	День –1	День 0	День +1	День +2	День +3	День +4
Апиксабан, эдоксабан, ривароксабан	Высокий	*	*	*	*	†	†	†	†	†	*	*
	Низкий/умеренный	*	*	*	*	*	†	†	*	*	*	*
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Апиксабан, эдоксабан, ривароксабан при почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин)	Высокий	*	*	*	†	†	†	†	†	†	*	*
	Низкий/умеренный	*	*	*	*	†	†	†	*	*	*	*
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Дабигатран при клиренсе креатинина ≥ 50 мл/мин)	Высокий	*	*	*	*	†	†	†	†	†	*	*
	Низкий/умеренный	*	*	*	*	*	†	†	*	*	*	*
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Дабигатран при клиренсе креатинина < 50 мл/мин)	Высокий	*	*	†	†	†	†	†	†	†	*	*
	Низкий/умеренный	*	*	*	*	†	†	†	*	*	*	*
	Минимальный	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*

4.3. Экстренное прерывание эффектов антитромботической терапии при неотложных оперативных вмешательствах

Рекомендация 34. Для купирования эффекта НФГ перед экстренной операцией рекомендуется медленный внутривенный болюс (1–3 мин) раствора протамина сульфата в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за последние 2–3 часа [107, 108] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 35. При продолжающемся кровотечении, обусловленном доказанной передозировкой гепарина, рекомендуется повторное внутривенное введение протамина сульфата под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), но не более 50 мг [109–111] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 36. Для купирования эффекта НМГ в связи с отсутствием эффективного антидота (протамин сульфат ингибирует не более 50 % активности НМГ) рекомендуется внутривенное введение раствора протамина сульфата в дозе 1 мг на 100 анти-Хa МЕ препарата НМГ; повторно — 0,5 мг/100 анти-Хa МЕ препарата НМГ в сочетании с внутривенной инфузией КПК или свежезамороженной плазмы (СЗП) [109, 110, 111] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 37. При продолжающемся жизнеугрожающем кровотечении после применения протамина сульфата и при подозрении на сохраняющийся эффект НМГ рекомендуется применение препарата активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) [112, 113] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 38. Для купирования эффекта варфарина перед экстренной операцией рекомендуется фитоменадион (синтетический водорастворимый аналог витамина К₁) в виде медленной инфузии (1–2,5 мг при МНО 5–9; 5 мг — при МНО более 9; 10–20 мг — при тяжелых кровотечениях); внутривенная инфузия концентрата факторов протромбинового комплекса (30–50 МЕ/кг) или СЗП (15 мл/кг) [101, 114, 115] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. КПК обеспечивает более быструю и эффективную реверсию антикоагулянтного эффекта варфарина, чем СЗП [114, 115]. Расчет дозы КПК зависит от клинического статуса пациента, исходного уровня МНО и целевого значения МНО для данного пациента. Следует избегать чрезмерной коррекции уровня МНО, так как это может увеличить риск тромбоза. Ожидаемое время развития эффекта при применении витамина К₁ — в пределах суток (при МНО в терапевтическом диапазоне) и более (при передозировке варфарина); при КПК и СЗП — немедленно [101, 114, 115, 116].

Рекомендация 39. У пациентов с кровотечением для купирования эффекта фондапаринукса рекомендуется препарат активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) [117] (УДД — 4, УУР — С).

Рекомендация 40. У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта ривароксабана и апиксабана рекомендуется введение КПК в дозе 50 МЕ/кг с транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) [118] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 41. У пациентов с кровотечением для купирования эффекта дабигатрана этексилата рекомендуется введение идаруцизумаба (специфический антидот дабигатрана) в дозе 5 мг (доза является стандартной, не зависит от состояния пациента, дозы и сроков приема дабигатрана): при отсутствии идаруцизумаба рекомендуется введение КПК в дозе 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии у пациента выраженного кровотечения [119, 120, 121] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Предлагаемые рекомендации реверсии действия прямых оральных антикоагулянтов включают использование КПК. В настоящее время имеются опубликованные исследования, подтверждающие, что трех- и четырехфакторные КПК, нейтрализуя действие прямых антикоагулянтов, уменьшают объем кровотечения [118, 122]. При этом эксперты не рассматривают СЗП в качестве потенциального средства нейтрализации антикоагулянтного эффекта ПОАК в связи с тем, что достижение желаемого эффекта требует ее переливания в очень больших количествах.

Аминокапроновая кислота также может быть использована в тех случаях, когда транексамовая кислота недоступна. Ее применяют внутривенно в нагрузочной дозе 150 мг/кг, с последующей непрерывной инфузией 15 мг/кг/ч.

Антидотом дабигатрана этексилата является идаруцизумаб — препарат на основе моноклональных антител. Если последняя доза дабигатрана этексилата была принята в течение последних 2–4 часов, то в качестве средства, направленного на снижение степени всасывания антикоагулянта из желудочно-кишечного тракта, может рассматриваться активированный уголь в стандартной дозе 30–50 г [123].

В недавно проведенном метаанализе была сравнена эффективность и безопасность для экстренной реверсии действия ПОАК применения КПК и специфических антидотов — идаруцизумаба и андексанета (не зарегистрирован в РФ). Не было получено достоверных отличий в частоте достижения эффективного гемостаза и летальности [121].

Другие общие стратегии включают исключение одновременного приема других антикоагулянтов и/или антиагрегантов и любых других препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные средства и коллоиды (декстраны и крахмалы), которые могут еще больше усилить гипокоагуляцию. Дабигатрана этексилат минимально связан с белком и поэтому может в значительной мере удаляться при проведении диализа [124, 125]. Эта стратегия не применима к ривароксабану, апиксабану и эдоксабану, которые имеют высокое связывание с белками.

Рекомендация 42. У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендуется до трансфузии концентрата тромбоцитов применение препарата активированного фактора свертывания VII (rFVIIa); для стабилизации сгустка — транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг (или 1 г) внутривенно [126, 127] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Опубликованы результаты исследований in vitro [128, 129] и in vivo [126], показывающих, что переливание донорских тромбоцитов может улучшить свертывание крови в ситуации, когда требуется срочная операция с высоким риском кровотечения и нет времени для отмены принимаемых пациентом антитромбоцитарных препаратов.

Расчет должен быть в терапевтических дозах ([2,5–3,5] ∙ 10¹¹/л). Это одна аферезная или пулированная доза. Тромбоцитный концентрат следует вводить не ранее чем через 2 часа после приема последней дозы АСК и 12–24 часа после последней дозы клопидогрела. Данный подход позволяет избежать ингибирования вливаемых тромбоцитов циркулирующими антиагрегантами или их активными метаболитами [130].

Согласно полученным данным, препарат активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) сокращает время коагуляции, повышает плотность сгустка. Следовательно, он может обойти эффекты тикагрелора, действуя на образование фибрина или фибринолиз[131]. 

Суммарные рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях представлены в табл. 10.

Таблица 10. Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
Table 10. Recommendations for emergency interruption of antithrombotic therapy effects in emergency surgery

Препараты	Антидоты и антагонисты
НФГ	Протамина сульфат
Низкомолекулярные гепарины: далтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин	Протамина сульфат СЗП КПК Рекомбинантный фактор VIIа
Непрямой ингибитор Xа фактора: фондапаринукс	Рекомбинантный фактор VIIа
Антагонисты витамина К: варфарин	Витамин К1 — фитоменадион КПК СЗП
Прямой ингибитор тромбина: дабигатран этексилат	Идаруцизумаб КПК в сочетании с транексамовой кислотой (при наличии выраженного кровотечения)
Прямые ингибиторы Xа фактора: ривароксабан, апиксабан	КПК в сочетании с транексамовой кислотой (при наличии выраженного кровотечения)
Антиагреганты: АСК, клопидогрел, тикагрелор	Транексамовая кислота Концентрат тромбоцитов Рекомбинантный фактор VIIа

5. Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии

Одним из самых опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) блокад является эпидуральная гематома и связанная с ней параплегия. Риск данного осложнения невысок и составляет приблизительно один случай на 190 000 эпидуральных анестезий и один случай на 220 000 спинальных анестезий [132]. Почти 90 % случаев гематом зафиксировано у пациентов, которым выполняется регионарная анестезия на фоне антикоагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики тромбообразования после хирургических вмешательств [133].

К факторам риска возникновения эпидуральной гематомы на фоне антикоагулянтной терапии относятся [133]:

• наличие у пациента коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии;
• время, прошедшее от последнего введения антикоагулянта;
• травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства;
• передозировка антикоагулянта;
• дополнительное использование препаратов, влияющих на систему гемостаза (антиагреганты, тромболитики);
• повреждение позвоночника;
• пожилой возраст;
• принадлежность к женскому полу.

Целевые значения гемостазиологических показателей, обеспечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии, следующие [134]:

• количество тромбоцитов ≥ 50 000/мкл;
• МНО ≤ 1,5;
• АЧТВ ≤ 45 с.

Нейроаксиальная анестезия требует, как правило, отмены антитромботических препаратов для нормализации системы гемостаза к началу процедуры. На основе имеющихся данных изолированный прием нестероидных противовоспалительных средств, включая АСК, не увеличивает риск развития эпидуральной гематомы и не является противопоказанием к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высокий уровень осложнений наблюдался у больных, получавших одновременно с АСК гепарин. Следует быть осторожным при проведении предоперационной тромбопрофилактики в присутствии АСК и более целесообразно начинать ее после операции. Выполнение хирургического вмешательства на фоне приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хирургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить потребность в переливании крови и в 5–10 раз — риск повторных хирургических вмешательств [133, 134].

Истечение крови из катетера во время его установки увеличивает риск развития эпидуральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также возможность отложить оперативное вмешательство для контроля неврологических осложнений [132, 133].

Причиной формирования эпидуральной гематомы обычно является повреждение венозного сплетения эпидурального пространства. Компрессия спинного мозга ведет к его ишемии с высокой вероятностью развития параплегии. У данных пациентов сохраняется (может прогрессировать) моторный и сенсорный блок (слабость и онемение конечностей) и дисфункция тазовых органов (кишечника и мочевого пузыря) [132, 133].

У пациентов с подозрением на эпидуральную гематому диагностические исследования (основной метод диагностики — магнитно-резонансная томография) и хирургическое вмешательство должны быть выполнены в кратчайший срок. Больному показана экстренная декомпрессионная ламинэктомия. Восстановление исходного неврологического статуса маловероятно, если операция отложена более чем на 8 часов [132, 133].

В табл. 11 представлены данные о пиковом эффекте и времени достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств.

Таблица 11. Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
Table 11. Peak effect and time to achieve normal hemostasis values after administration of various antithrombotic agents

Антитромботический препарат	Достижение пикового эффекта	Период действия препарата
НФГ     внутривенно     подкожно	Непосредственно сразу 2–5 ч	2–3 ч 20–30 мин
НМГ	2–4 ч	12 и более часов
Варфарин натрий	4–6 дней	4–6 дней
Дабигатрана этексилат	0,5–2 ч	2–4 дня
Ривароксабан	2–4 ч	2 дня
Апиксабан	3–4 ч	1–2 дня
АСК	1 ч	5–8 дней
Тиклопидин, клопидогрел	1 ч	10-13 дней
Тикагрелор	2 ч	2–4 дня
Блокаторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa	1 ч	1–3 дня
Тромболитики (стрептокиназа и др.)	Минуты	1–2 дня

5.1. Нейроаксиальная анестезия и введение гепарина натрия (нефракционированного гепарина)

Рекомендация 43. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 4–6 часов после прекращения внутривенного введения НФГ и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [135, 136, 137] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 44. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 4–6 часов после подкожного ведения НФГ у пациентов, получающих стандартную тромбопрофилактику (по 5000 ЕД два или три раза в сутки) и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [135, 136] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 45. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 12 часов после подкожного ведения НФГ у пациентов, получающих повышенные дозы препаратов для тромбопрофилактики (более 20 000 ЕД в сутки) и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [135, 136, 138] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 46. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, внутривенное введение НФГ рекомендуется отсрочить, по крайней мере на 1 час после установки катетера [135, 136, 138] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 47. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удалять установленный катетер рекомендуется не ранее чем через 4–6 часов после остановки внутривенного введения НФГ и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [135, 136, 138] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 48. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удалять установленный катетер рекомендуется не ранее чем через 4–6 часов после подкожного введения НФГ и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [137, 138, 139] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 49. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, после удаления катетера внутривенное введение НФГ рекомендуется начать не ранее чем через 1 час [135, 136, 137] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 50. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, после удаления катетера подкожное введение НФГ рекомендуется начать не ранее чем через 1 час [135, 136, 137] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 51. У акушерских пациенток (рожениц), получавших НФГ и нуждающихся в нейроаксиальной блокаде перед хирургическим вмешательством, родами или кесаревым сечением, применяются те же рекомендации, что и для остальных пациентов [140] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. У отдельных рожениц с высоким риском тромботических событий и требующих незапланированного или срочного вмешательства по жизненным показаниям для матери или плода, риск общей анестезии может быть выше, чем риск нейроаксиальной анестезии. В этих случаях после междисциплинарного обсуждения и индивидуального анализа риска и пользы возможно отклонение от текущих рекомендаций [141, 142].

Рекомендация 52. Блокаду поверхностных нервов рекомендуется выполнять в присутствии НФГ в высоких или низких дозах [143] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 53.Независимо от дозы НФГ блокады глубоких нервов рекомендуется выполнять в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным процедурам [143] (УДД — 2, УУР — В).

5.2. Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина

Рекомендация 54. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 12 часов от последнего введения НМГ в профилактической дозе [139, 144, 145, 146] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 55. У пациентов, получающих терапевтические дозы НМГ, пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 24 часа от последнего введения НМГ [144, 147] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 56. У пациентов, которым НМГ введен за 2 часа до операции, не рекомендуется применять нейроаксиальную анестезию, потому что в этом случае концентрация антикоагулянта достигнет своего пика во время оперативного вмешательства [145, 146] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 57. После пункции или катетеризации эпидурального пространства введение очередной профилактической дозы НМГ рекомендуется через 12 часов [132, 145, 146] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 58. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удаление катетера рекомендуется через 12 часов после введения последней дозы НМГ [144, 145, 147] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 59. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, очередную дозу НМГ рекомендуется вводить не ранее чем через 4 часа после удаления катетера [144, 146, 147] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 60. Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, то профилактическую дозу НМГ рекомендуется уменьшить вдвое или увеличить интервал без терапиивдвое (до 24 часов); лечебную дозу НМГ рекомендуется уменьшить вдвое или увеличить интервал без терапии вдвое (до 48 часов) [148, 149, 150] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 61. У акушерских пациенток (рожениц), получавших НМГ и нуждающихся в нейроаксиальной блокаде перед хирургическим вмешательством, родами или кесаревым сечением, применяются те же рекомендации, что и для остальных пациентов [140] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. У отдельных рожениц с высоким риском тромботических событий и требующих незапланированного или срочного вмешательства по жизненным показаниям для матери или плода, риск общей анестезии может быть выше, чем риск нейроаксиальной анестезии. В этих случаях после междисциплинарного обсуждения и индивидуального анализа риска и пользы возможно отклонение от текущих рекомендаций [141].

Рекомендация 62. При блокадах поверхностных нервов рекомендуется продолжать тромбопрофилактику с помощью НМГ как в профилактической, так и лечебной дозах [143] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 63. Блокады глубоких нервов рекомендуется выполнять в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным методам анестезии независимо от дозы НМГ [143] (УДД — 2, УУР — В).

5.3. Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапаринукс натрия)

Рекомендация 64. Пациентам, получающим низкие подкожные дозы фондапаринукса натрия (2,5 мг в сутки), пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять не ранее чем через 36 часов от последнего введения препарата [151, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 65. Пациентам, получающим фондапаринукс натрия, удаление эпидурального катетера рекомендуется через 6 часов после введения последней дозы препарата [151, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 66. При высоких подкожных дозах фондапаринукса (более 2,5 мг в сутки) нейроаксиальные процедуры не рекомендуются [151, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 67. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин рекомендуется последнее введение профилактической дозы фондапаринукса не менее чем за 72 часа до нейроаксиальной процедуры или снижение дозы до 1,5 мг в день [151, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 68. У акушерских пациенток (рожениц), получавших фондапаринукс и нуждающихся в нейроаксиальной блокаде перед хирургическим вмешательством, родами или кесаревым сечением, применяются те же рекомендации, что и для остальных пациентов [141] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 69. При блокадах поверхностных нервов рекомендуется продолжить тромбопрофилактику фондапаринуксом как в профилактической, так и лечебной дозах [153, 154] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 70. Блокады глубоких нервов следует выполнять в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным методам анестезии независимо от дозы фондапаринукса [153, 154] (УДД — 5, УУР — С).

5.4. Нейроаксиальная анестезия и применение антагонистов витамина К₁

Рекомендация 71. Нейроаксиальная анестезия рекомендуется при МНО в нормальном диапазоне [155, 156, 157, 158] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 72. АВК рекомендуется отменить как можно раньше перед проведением нейроаксиальной анестезии (не менее чем за 5 дней для варфарина) и заменить в случае необходимости на другие антикоагулянты (предпочтительно НМГ) [155, 156, 157, 158] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 73. После нейроаксиальной анестезии следующую дозу АВК рекомендуется назначить только после удаления эпидурального катетера и при значениях МНО менее 1,5 [155, 156, 157, 158] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 74. У акушерских пациенток (рожениц), получавших АВК и нуждающихся в нейроаксиальной блокаде перед хирургическим вмешательством, родами или кесаревым сечением, применяются те же рекомендации, что и для остальных пациентов [159, 160, 161] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. У отдельных рожениц с высоким риском тромботических событий и требующих незапланированного или срочного вмешательства по жизненным показаниям для матери или плода, риск общей анестезии может быть выше, чем риск нейроаксиальной анестезии. В этих случаях после междисциплинарного обсуждения и индивидуального анализа риска и пользы возможно отклонение от текущих рекомендаций.

Рекомендация 75. При блокадах поверхностных нервов рекомендуется продолжить терапию АВК независимо от целевого уровня МНО [143] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 76. Блокады глубоких нервов рекомендуется выполнять в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным методам анестезии применительно к АВК [143] (УДД — 2, УУР — В).

5.5. Нейроаксиальная анестезия и применение пероральных антикоагулянтов

Рекомендация 77. При низких дозах ПОАК у пациентов с нормальным клиренсом креатинина последний их прием рекомендуется минимум за 24 часа перед нейроаксиальной процедурой для ривароксабана и эдоксабана за 36 часов для апиксабана и за 48 часов для дабигатрана [162, 163] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 78. При высоких дозах ПОАК последний их прием рекомендуется минимум за 72 часа до нейроаксиальных процедур [162, 163, 164] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 79. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин последний прием низких доз ривароксабана и эдоксабана рекомендуется за 36 часов до нейроаксиальных процедур, а апиксабана — за 48 часов [162, 163, 164] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 80. У пациентов с клиренсом креатинина менее 80 мл/мин прием дабигатрана этексилата рекомендуется прекратить за 96 часов до нейроаксиальной анестезии, а при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин — за 120 часов до нейроаксиальной анестезии [165, 166] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 81. После удаления нейроаксиального катетера в послеоперационный период следующую дозу ривароксабана, апиксабана, эдоксабана или дабигатрана этексилата рекомендуется назначить через 6 часов [152, 167] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 82. У акушерских пациенток (родильниц), получавших ПОАК и нуждающихся в нейроаксиальной блокаде перед хирургическим вмешательством, родами или кесаревым сечением, применяются те же рекомендации, что и для остальных пациентов [141, 168] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 83. При блокадах поверхностных нервов рекомендуется продолжить терапию ПОАК в высоких или низких дозах [169] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 84. Независимо от дозы ПОАК блокады глубоких нервов рекомендуется выполнять в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным методам анестезии применительно к ПОАК [169] (УДД — 1, УУР — А).

5.6. Нейроаксиальная анестезия и применение антиагрегантных препаратов

Рекомендация 85. При нейроаксиальных блокадах рекомендуется продолжить антиагрегантную терапию АСК в низких дозах (менее 200 мг) [170, 171] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 86. У пациентов с нормальным количеством тромбоцитов, получающих высокие дозы АСК (более 200 мг), рекомендуется его отмена за 3 дня до нейроаксиальных блокад, а у пациентов с умеренной тромбоцитопенией — за 7 дней [170, 171] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 87. Возобновление терапии АСК рекомендуется не ранее чем через 6 часов после нейроаксиальных блокад [170, 171] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 88. Независимо от дозы ингибиторов P2Y₁₂ их последний прием перед нейроаксиальной блокадой рекомендуется за 5 дней для тикагрелора, за 5–7 дней — для клопидогрела и за 7 дней — для прасугрела [172, 173, 174, 175, 176] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 89. Возобновление приема ингибиторов P2Y₁₂ после нейроаксиальных блокад рекомендуется по следующей схеме: 75 мг клопидогрела — без промедления, прасугрел и тикагрелор — через 24 часа, 300 мг клопидогрела — через 2 дня [172, 173, 174, 175, 176] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 90. Нейроаксиальные катетеры рекомендуется удалить до возобновления терапии тикагрелором [143, 177, 178] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 91. Терапию тикагрелором рекомендуется возобновить немедленно после удаления катетера, а при необходимости введения нагрузочной дозы — через 6 часов [143, 177, 178] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 92. Поверхностные блокады нервов рекомендуется выполнять независимо от дозы антиагрегантов, а глубокие блокады нервов — в соответствии с рекомендациями по нейроаксиальным процедурам [143, 177, 178] (УДД — 2, УУР — А).

5.7. Нейроаксиальная анестезия: общие вопросы

Рекомендация 93. Пациентам, принимающим антикоагулянты и антиагреганты, при проведении нейроаксиальных блокад рекомендуется ультразвуковая навигация с целью снижения риска пункции сосудов [179, 180] (УДД — 4, УУР — В).

Комментарий. Ультразвуковой контроль во время нейроаксиальной анестезии не влияет на временной интервал с момента последнего введения антитромботических препаратов или до следующей дозы препарата после блокады [181, 182].

Рекомендация 94. Пациентам, получающим антикоагулянты или антиагреганты, после нейроаксиальной или глубокой блокады нервов рекомендуется наблюдение многопрофильной медицинской бригадой в течение минимум 24 часов для мониторинга признаков и симптомов, связанных с любым новым или прогрессирующим неврологическим дефицитом (новая или нарастающая боль в спине, онемение или слабость ног, дисфункция кишечника или мочевого пузыря, продолжительный или расширившийся двигательный и/или сенсорный блок, который невозможно объяснить фармакодинамическими свойствами используемого местного анестетика) [133, 183, 184, 185, 186] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 95. При появлении или усилении предпункционного уровня неврологического дефицита рекомендуется проведение специализированного неврологического обследования и/или незамедлительная визуализация (магнитно-резонансная томография — золотой стандарт) для диагностики спинальной или эпидуральной гематомы [140, 185] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 96. В случае выявления спинальной или эпидуральной гематомы рекомендуется провести хирургическую декомпрессию в течение 6 часов для возможности неврологического восстановления [140, 185] (УДД — 2, УУР — А).

Связанные документы

При подготовке рекомендаций авторский коллектив учитывал актуальные на момент разработки сведения из современных нормативных документов, приказов и рекомендаций [88, 98, 141, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194].

Критерии оценки качества медицинской помощи

В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 12).

Таблица 12. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 12. Criteria for assessing the quality of medical care

№	Критерии качества	УДД	УУР
1	Пациентам ОАРИТ с отсутствием противопоказаний проведена фармакологическая профилактика	2	А
2	Для купирования эффекта НФГ перед экстренной операцией осуществлен медленный внутривенный болюс (1–3 мин) раствора протамина сульфата в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за последние 2–3 часа	2	А
3	Для купирования эффекта варфарина перед экстренной операцией введен фитоменадион в виде медленной инфузии (1–2,5 мг при МНО 5–9; 5 мг — при МНО более 9; 10–20 мг — при тяжелых кровотечениях)	2	А
4	Пункция эпидурального пространства выполнена при условии достижения АЧТВ менее 45 с не ранее чем через 4–6 часов после остановки внутривенного введения НФГ или после последнего подкожного введения НФГ в стандартной профилактической дозе	3	В
5	Пункция эпидурального пространства выполнена через 12 часов после подкожного ведения повышенных доз НФГ для тромбопрофилактики (более 20 000 ЕД в сутки) и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с	3	В
6	Пункция эпидурального пространства выполнена не ранее чем через 12 часов от последнего введения НМГ в профилактической дозе и через 24 часа от последнего введения НМГ в терапевтической дозе	3	В
7	Эпидуральный катетер удален не ранее чем через 12 часов после введения последней дозы НМГ	3	В
8	Введение низкой дозы фондапаринукса натрия прекращено не менее чем за 36 часов до пункции эпидурального пространства	5	С
9	Пациентам, получающим фондапаринукс натрия, эпидуральный катетер удален через 6 часов после введения последней дозы препарата	5	С
10	Нейроаксиальная анестезия выполнена при МНО в нормальном диапазоне	3	В
11	Варфарин отменен не менее чем за 5 дней до проведения нейроаксиальной анестезии	3	В
12	Последний прием низких доз ПОАК у пациента с нормальным клиренсом креатинина был за 24 часа перед нейроаксиальной процедурой для ривароксабана и эдоксабана, за 36 часов — для апиксабана и за 48 часов — для дабигатрана	3	В
13	Последний прием высоких доз ПОАК был за 72 часа до нейроаксиальной блокады	3	В
14	При нейроаксиальной блокаде продолжена антиагрегантная терапия аспирином в низких дозах (менее 200 мг)	1	А
15	У пациента с нормальным количеством тромбоцитов высокие дозы аспирина (более 200 мг) отменены за 3 дня до нейроаксиальной блокады, а у пациентов с умеренной тромбоцитопенией — за 7 дней	1	А
16	Перед выполнением нейроаксиальной анестезии клопидогрел отменен за 5–7 дней, прасугрел — за 7 дней и тикагрелор — за 5 дней	3	В

Рекомендации разработаны в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 8 мая 2019 г. № 54588), а также с Приказом Министерства здравоохранения России от 23 июня 2020 г. № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”».

Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Е.В. Ройтман — президент Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; K.M. Lebedinskii is the President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; E.V. Roitman is the President of the National Association of Specialists in Thrombosis, Clinical Hemostasiology and Hemorheology. Other authors declare no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Не требуется.

Ethics approval. Not required.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.

Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.