Введение
Легочная гипертензия (ЛГ) является патофизиологическим состоянием, характеризующимся повышением среднего давления в легочной артерии более 20 мм рт. ст. и ассоциированным с правожелудочковой сердечной недостаточностью [1]. При наступлении беременности течение ЛГ существенно осложняется, что связано с физиологическими особенностями беременных и ограничениями плановой фармакологической терапии [2, 3]. В соответствии с модифицированной классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по материнским сердечно-сосудистым рискам большинство патологических состояний, вызывающих ЛГ, относятся к наиболее тяжелому 4-му классу с вероятностью осложнений до 100 % [2, 3]. Беременность при этих заболеваниях противопоказана, однако при отказе пациентки от прерывания беременности интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение в перипартальный период становятся непростыми задачами для анестезиолога-реаниматолога. При этом необходимо отметить, что ЛГ представляет собой весьма гетерогенную группу состояний как по механизмам развития, так и по тяжести клинического течения. В соответствии с патофизиологическими причинами и клиническими проявлениями ЛГ разработана классификация, выделяющая 5 групп ЛГ.
Наиболее часто во время беременности встречается легочная артериальная гипертензия (1-я группа), несколько реже — ЛГ, связанная с патологией левых камер сердца, представляющая собой венозную ЛГ (2-я группа). Прочие группы в совокупности составляют около 8 % всех случаев ЛГ при беременности [5]. При этом необходимо отметить, что 1-я и 2-я группы принципиально различны по патофизиологическому механизму развития, что закономерно определяет различия в клиническом течении. В случае артериальной ЛГ (1-я группа) первичным звеном патогенеза является спазм, стеноз или объемная перегрузка артериального русла малого круга кровообращения, быстро приводящая к нарастанию давления в легочной артерии и правых камерах сердца.
Венозная ЛГ (2-я группа) связана с патологией левых отделов сердца, возникает при перегрузке левого предсердия, которая приводит к ретроградному повышению давления в венозном русле малого круга кровообращения и отсроченному вторичному повышению давления в легочной артерии и правых камерах сердца.
Клиническое течение перипартального периода вне зависимости от механизма развития ЛГ варьирует от неосложненных родов через естественные родовые пути до кесарева сечения с предварительной подготовкой, инвазивным мониторингом, готовностью к подключению систем вспомогательного кровообращения или симультантных кардиохирургических вмешательств [6]. Взвешенное определение соотношения польза/риск интраоперационных инвазивных диагностических процедур и фармакологической коррекции гемодинамики, готовность к применению устройств вспомогательного кровообращения и рациональное использование экономических ресурсов требуют еще в дородовом периоде выявлять пациенток с высоким риском развития осложнений, нуждающихся в особом внимании.
Цель исследования
Выявить факторы риска неблагоприятного течения перипартального периода у пациенток с легочной артериальной гипертензией (ЛГ 1-й группы) и легочной венозной гипертензией (ЛГ 2-й группы), требующих применения специальных методов мониторинга, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии.
Гипотеза исследования
Клиническое течение перипартального периода, частота и структура осложнений у пациенток с сопутствующей ЛГ 1-й группы и ЛГ 2-й группы различны.
Материалы и методы
Выполнено одноцентровое ретроспективное описательное исследование течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей ЛГ 1-й и 2-й групп на основании анализа 242 историй родов Перинатального центра Клиники материнства и детства Университетской клиники ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с января 2011 по февраль 2024 г. [5]. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». Выписка № 2006-23 из протокола заседания локального этического комитета № 06-23 от 13 июня 2023 г.
Критерии включения: расчетное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) на любом этапе до родоразрешения — 35 мм рт. ст. и более; установленный диагноз — легочная гипертензия; установленный диагноз, позволяющий отнести ЛГ к 1-й или 2-й группе согласно клинической классификации ЛГ [1, 4]; родоразрешение в Перинатальном центре ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в акушерском сроке (22 и более недели беременности); наблюдение в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых перинатального центра в дородовом и/или послеродовом периодах.
Критерии невключения: пульмональный стеноз умеренной и тяжелой степени; реконструктивные операции на легочной артерии или пульмональном клапане или врожденные пороки легочной артерии или пульмонального клапана, затрудняющие эхокардиографическое определение СДЛА.
Первоначально для включения в исследование было рассмотрено 295 женщин, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых перинатального центра, у которых в дородовый период СДЛА, рассчитанное по данным ЭхоКГ, было равно или превышало 35 мм рт. ст. После учета критериев включения и невключения для анализа выбрали 264 пациентки. Критериям 3-й группы ЛГ (ЛГ, связанная с патологией легких и/или гипоксией) соответствовали 4 пациентки, 4-й группы (ЛГ из-за обструкции легочной артерии) — 18 пациенток, пациенток 5-й группы не было выявлено. У абсолютного большинства женщин (242) ЛГ относилась к 1-й или ко 2-й группе. У 142 женщин сопутствующая ЛГ соответствовала 1-й группе, у 100 пациенток — 2-й группе. Причины развития легочной артериальной гипертензии (ЛГ 1-q группы) и легочной венозной гипертензии (ЛГ 2-й группы) у беременных представлены в табл. 1, 2.
| Подгруппа легочной артериальной гипертензии | n | % |
|---|---|---|
| Идиопатическая легочная артериальная гипертензия | 14 | 9,9 |
| Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с врожденными пороками сердца | 122 | 85,9 |
| Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани | 5 | 3,5 |
| Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией | 1 | 0,7 |
| Всего | 142 | 100 |
| Подгруппа ЛГ, связанной с патологией левых камер сердца | n | % |
|---|---|---|
| ЛГ вследствие сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса | 31 | 31 |
| Клапанная патология | 57 | 57 |
| Врожденная/приобретенная сердечно-сосудистая патология, приводящая к посткапиллярной ЛГ | 12 | 12 |
| Всего | 100 | 100 |
Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия послеродового периода соответствовали актуальным на момент госпитализации пациентки международным и национальным рекомендациям [2, 3, 7, 8].
В качестве дородовых факторов риска неблагоприятного течения перипартального периода нами были приняты следующие 7 показателей:
- возраст на момент родоразрешения;
- функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA или ФК ЛГ на момент родоразрешения;
- потребность в интенсивной терапии в дородовый период;
- фракция выброса левого желудочка на момент родоразрешения;
- СДЛА, максимальное за дородовый период, определенное при ЭхоКГ;
- сократимость правого желудочка, определенная показателем Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) на момент родоразрешения;
- насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SрO2) на момент родоразрешения.
В качестве критериев неблагоприятного течения перипартального периода у матери принимали следующие 5 показателей:
- материнская летальность к 30-м сут послеродового периода;
- досрочное родоразрешение, т. е. родоразрешение в сроке менее 37 недель гестации;
- декомпенсация сердечной недостаточности, проявляющаяся потребностью в вазопрессорной и/или инотропной поддержке на 48-й ч послеродового периода;
- нарастание гипоксемии, проявляющееся в необходимости ингаляции кислорода и/или снижении SрO2 на 48-й ч послеродового периода по сравнению с уровнем перед родоразрешением;
- длительная интенсивная терапия, т. е. потребность в интенсивной терапии в условиях ОРИТ в послеродовый период более 48 ч.
Статистический анализ выполняли с помощью программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc 22.026 (MedCalc Software Ltd, Бельгия). Общий объем выборки соответствовал требованиям представления для логистической регрессии не менее 50 наблюдений + 8 ∙ m, где m — число независимых переменных [9]. Проверку на нормальность распределения осуществляли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Проводили многофакторный логистический регрессионный анализ с определением ОШ, 95%-го доверительного интервала (95% ДИ) и уровня статистической значимости р для выявления влияния независимых факторов риска (предикторы) на качественный бинарный отклик, представленный показателями неблагоприятного течения перипартального периода (предиктант). Для определения уровня значимости и критического значения влияния факторов проводили анализ ROC-кривых с определением площади под кривой (AUC) и статистической значимости p. Качество модели определяли как отличное при AUC 0,9–1,0, очень хорошее — при AUC 0,8–0,9, хорошее — при AUC 0,7–0,8, среднее — при AUC 0,6–0,7. Пороговое значение переменной определяли по связанному критерию Юдена (требование максимальной суммы чувствительности и специфичности), также определяли показатели чувствительности и специфичности установленного порогового значения. Сравнение качественных показателей осуществляли с помощью точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения и U-критерия Манна—Уитни при распределении, отличном от нормального. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (М ± SD) в случае нормального распределения и в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (Q1; Q3)) при распределении, отличном от нормального. Критическим уровнем значимости считали р = 0,05.
Результаты
На первом этапе мы выполнили анализ исходных (зафиксированных до родоразрешения) характеристик пациенток, включенных в исследование (табл. 3). Уже на данном начальном этапе было подтверждено выраженное различие между пациентками с сопутствующей ЛГ 1-й и 2-й групп.
| Показатель | ЛГ 1-й группы | ЛГ 2-й группы | р |
|---|---|---|---|
| Число пациенток, n (%) | 142 (58,7%) | 100 (41,3%) | |
| Возраст, лет | 29 ± 6,3 | 32 ± 6,4 | 0,002 |
| Функциональный класс | 2 (1; 2) | 2 (2; 2,5) | 0,03 |
| ИТ в ОРИТ до родов, n (%) | 38 (26,8) | 36 (36) | 0,08 |
| ФВ ЛЖ, % | 61 (59; 65) | 57 (39; 64) | < 0,001 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 55,5 (45; 93) | 50 (45; 55) | 0,009 |
| TAPSE, см | 1,7 (1,7; 2,1) | 1,7 (1,7; 2,3) | 0,5 |
| SрO2, % | 97 (95; 98) | 97 (97; 98) | 0,002 |
| Срок родов, нед. гестации | 37 (34;39) | 37 (34;38) | 0,06 |
Особенности клинического течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей легочной артериальной гипертензией (легочная гипертензия 1-й группы)
На втором этапе нашего исследования детальному анализу были подвергнуты случаи перипартального сопровождения пациенток с сопутствующей легочной артериальной гипертензией. При логистическом регрессионном анализе всей выборки из 242 пациенток с высоким давлением в легочной артерии было показано, что наличие сопутствующей ЛГ 1-й группы является независимым фактором риска 3 из 5 выбранных нами показателей неблагоприятного течения перипартального периода (табл. 4).
| Показатель неблагоприятного течения перипартального периода | ОШ | 95% ДИ | р |
|---|---|---|---|
| Материнская летальность | 5,91 | 0,73–48,03 | 0,042 |
| Досрочное родоразрешение | – | – | 0,477 |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | 3,48 | 1,27–9,54 | 0,008 |
| Нарастание гипоксемии после родоразрешения | 10,12 | 3,86–26,53 | < 0,001 |
| Длительная интенсивная терапия | – | – | 0,839 |
С целью выявления предикторов неблагоприятного течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей ЛГ 1-й группы мы провели логистический многофакторный регрессионный анализ в этой группе, включавшей 142 пациенток (табл. 5).
Оказалось, что 5 из 7 выбранных нами дородовых показателей могут указать на возможность развития хотя бы одного из признаков неблагоприятного течения перипартального периода. Несостоятельными для пациенток с ЛГ 1-й группы оказались возраст и фракция выброса левого желудочка до родоразрешения.
| Показатель неблагоприятного течения перипартального периода | Показатели логистической регрессии | |||
|---|---|---|---|---|
| Факторы риска | ОШ | 95% ДИ | р | |
| Материнская летальность | SрO2 | 0,8187 | 0,7248–0,9247 | 0,0013 |
| Досрочное родоразрешение | СДЛА | 1,0415 | 1,0212–1,0623 | 0,0001 |
| SрO2 | 0,6970 | 0,5264–0,9230 | 0,0118 | |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | СДЛА | 1,0285 | 1,0092–1,0481 | 0,0036 |
| ФК | 3,2127 | 1,3496–7,6476 | 0,0084 | |
| Нарастание гипоксемии | ИТ до родов | 15,5895 | 1,1035–220,2289 | 0,0421 |
| СДЛА | 1,1999 | 1,0838–1,3285 | 0,0004 | |
| TAPSE | 0,0072 | 0,0001–0,5402 | 0,0251 | |
| SрO2 | 0,6976 | 0,5560–0,8753 | 0,0019 | |
| Длительная ИТ в послеродовый период | ИТ до родов | 9,0714 | 2,5200–32,6550 | 0,0007 |
| СДЛА | 1,0970 | 1,0632–1,1318 | < 0,0001 | |
Проведенный анализ ROC-кривых подтвердил возможность использования 5 из 7 выбранных нами дородовых показателей в качестве предикторов неблагоприятного течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей легочной артериальной гипертензией (табл. 6).
| Показатель неблагоприятного течения перипартального периода | Фактор риска | AUC | Sens, % | Spec, % | ПЗ | р |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Материнская летальность | SрO2 | 0,872 | 75 | 97,83 | 80 | 0,0003 |
| Досрочное родоразрешение | СДЛА | 0,862 | 77,78 | 84,81 | 62 | < 0,0001 |
| SрO2 | 0,823 | 65,08 | 89,87 | 96 | < 0,0001 | |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | СДЛА | 0,872 | 100 | 72,5 | 72 | < 0,0001 |
| ФК | 0,833 | 63,64 | 87,50 | 2 | < 0,0001 | |
| Нарастание гипоксемии | ИТ до родов | 0,690 | 51,02 | 86,96 | 0 | 0,0001 |
| СДЛА | 0,965 | 89,80 | 92,39 | 73 | < 0,0001 | |
| TAPSE | 0,624 | 34,69 | 90,22 | 1,6 | 0,0153 | |
| SрO2 | 0,856 | 75,51 | 88,04 | 96 | < 0,0001 | |
| Длительная ИТ в послеродовый период | ИТ до родов | 0,693 | 47,62 | 91,03 | 0 | < 0,0001 |
| СДЛА | 0,910 | 79,37 | 94,87 | 72 | < 0,0001 |
Рис. 1.
ROC-кривая
зависимости вероятности длительной интенсивной терапии в послеродовый период от
систолического давления в легочной артерии в дородовый период у пациенток с ЛГ 1-й группы
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии в
дородовый период; AUC — площадь под кривой.
Примечание: в рамке указано пограничное значение признака.
Fig. 1.
The
ROC curve analysis evaluating relationship between the probability of prolonged
intensive care in the postpartum period and systolic pulmonary arterial
pressure during the prenatal period in patients with Group 1 pulmonary
hypertension
СДЛА —systolic
pulmonary arterial pressure during the prenatal period; AUC —area under the
ROC curve.
Note: cut-off is in the frame.
Рис. 2.
ROC-кривая зависимости вероятности нарастания гипоксемии в
послеродовый период от систолического давления в легочной артерии в дородовый
период у пациенток с ЛГ 1-й группы
СДЛА — систолическое давление в
легочной артерии в дородовый период; AUC — площадь под кривой.
Примечание: в рамке
указано пограничное значение признака.
Fig. 2.
The ROC curve analysis evaluating relationship
between the probability of hypoxemia deterioration in the postpartum period and sPAP during the
prenatal period in patients with Group 1 PH
СДЛА —systolic
pulmonary arterial pressure during the prenatal period; AUC —area under the
ROC curve.
Note: cut-off is in the frame.
Рис. 3. ROC-кривая зависимости вероятности декомпенсации сердечной недостаточности в послеродовый период от систолического давления в легочной артерии в дородовый период у пациенток с ЛГ 1-й группы Fig. 3. The ROC curve analysis evaluating the relationship between the probability of heart failure decompensation in the postpartum period and sPAP during the prenatal period in patients with Group 1 PH
Особенности клинического течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей легочной венозной гипертензией (легочная гипертензия 2-й группы)
На третьем этапе исследования мы изучили 100 случаев перипартального сопровождения пациенток с сопутствующей легочной венозной гипертензией (ЛГ 2-й группы). При логистическом регрессионном анализе всей выборки из 242 пациенток с высоким давлением в ЛА эта группа, в отличие от ЛГ 1 группы, не обнаружила предикторных свойств в отношении неблагоприятного течения перипартального периода и не являлась фактором риска ни для одного из 5 показателей такого осложненного течения.
Необходимо отметить, что у пациенток с сопутствующей ЛГ 2-й группы послеродовый период не всегда протекал гладко. В частности, 46 женщин (46 %) требовали продленного (более 48 ч) наблюдения и лечения в ОРИТ. Для выявления предикторов неблагоприятного течения перипартального периода мы провели логистический многофакторный регрессионный анализ в этой группе, включавшей 100 женщин (табл. 7).
Поскольку среди пациенток с сопутствующей ЛГ 2-й группы не было отмечено летальных исходов, число признаков неблагоприятного течения перипартального периода снизилось с 5 до 4.
Для нас неожиданным оказалось то, что дородовая фракция выброса левого желудочка показала свою предикторную способность только для одного признака неблагоприятного течения — декомпенсации сердечной недостаточности в послеродовый период.
| Показатель неблагоприятного течения перипартального периода | Показатели логистической регрессии | |||
|---|---|---|---|---|
| Факторы риска | ОШ | 95 % ДИ | р | |
| Досрочное родоразрешение | возраст | 1,1081 | 1,0004–1,2274 | 0,0491 |
| ИТ до родов | 8,9905 | 2,5902–31,2064 | 0,0005 | |
| СДЛА | 1,1181 | 1,0618–1,1772 | < 0,0001 | |
| SрO2 | 0,4958 | 0,2907–0,8455 | 0,0100 | |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | ФВ ЛЖ | 0,8701 | 0,7590–0,9975 | 0,0460 |
| ФК | 5,8888 | 1,2401–27,9647 | 0,0257 | |
| Нарастание гипоксемии | ФК | 4,7784 | 1,3573–16,8229 | 0,0149 |
| Длительная ИТ в послеродовый период | ИТ до родов | 4,6226 | 1,6372–13,0518 | 0,0038 |
| SрO2 | 0,5324 | 0,3272–0,8662 | 0,0111 | |
| ФК | 2,7590 | 1,4175–5,3700 | 0,0028 | |
Проведенный анализ ROC-кривых подтвердил возможность использования 5 из 7 дородовых показателей в качестве предикторов неблагоприятного течения перипартального периода у пациенток с сопутствующей ЛГ 2-й группы. Предикторной способностью не обладали возраст и TAPSE до родоразрешения (табл. 8).
| Показатель неблагоприятного течения перипартального периода | Фактор риска | AUC | Sens, % | Spec, % | ПЗ | р |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Досрочное родоразрешение | ИТ до родов | 0,707 | 57,14 | 84,31 | 0 | 0,0001 |
| СДЛА | 0,786 | 67,35 | 82,35 | 54 | < 0,0001 | |
| SрO2 | 0,680 | 69,39 | 60,78 | 97 | 0,0008 | |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | ФВ ЛЖ | 0,919 | 100 | 86,32 | 30 | < 0,0001 |
| ФК | 0,846 | 80 | 77,89 | 2 | 0,0002 | |
| Нарастание гипоксемии | ФК | 0,766 | 40,00 | 97,89 | 3 | 0,0214 |
| Длительная ИТ в послеродовый период | ИТ до родов | 0,710 | 58,70 | 83,33 | 0 | 0,0001 |
| SрO2 | 0,664 | 95,65 | 27,78 | 98 | 0,0022 | |
| ФК | 0,703 | 39,13 | 87,04 | 2 | 0,0001 |
Рис. 4.
ROC-кривая
зависимости вероятности декомпенсации сердечной недостаточности от фракции
выброса левого желудочка в дородовый период у пациенток с ЛГ 2-й группы
ФВ — фракция выброса левого желудочка; AUC — площадь под
кривой.
Примечание: в рамке указано пограничное значение
признака.
Fig. 4.
The
ROC curve analysis evaluating the relationship between the probability of heart
failure decompensation in the postpartum period and left ventricular ejection fraction during the prenatal period in patients with Group 2 PH
ФВ — left ventricular ejection fraction;
AUC — area under the ROC curve.
Notes: cut-off is in the frame.
Различия в клиническом течении перипартального периода у пациенток ЛГ 1-й и 2-й групп наиболее ярко проявились в послеродовый период (табл. 9). Все случаи материнской летальности относились к 1-й группе ЛГ (легочная артериальная гипертензия). Продолжительность послеродовой интенсивной терапии для двух групп статистически значимо не различалась, что, вероятно, связано с большим количеством клинически значимых нарушений ритма сердца, требующих интенсивной терапии и наблюдения у пациенток с ЛГ 2-й группы.
| Показатель | ЛГ 1-й группы (n = 142) | ЛГ 2-й группы (n = 100) | р |
|---|---|---|---|
| Летальность | 4 (2,8 %) | 0 | 0,12 |
| Досрочное родоразрешение | 63 (44,4 %) | 49 (49 %) | 0,28 |
| Декомпенсация сердечной недостаточности | 22 (15,5 %) | 5 (5 %) | 0,008 |
| Нарастание гипоксемии | 49 (34,5 %) | 5 (5 %) | < 0,001 |
| Нарушения ритма сердца | 7 (4,9 %) | 15 (15 %) | 0,007 |
| Длительная ИТ в послеродовый период | 63 (44,4 %) | 46 (46 %) | 0,45 |
| Нарастание СДЛА в послеродовый период | 17 (12 %) | 5 (5 %) | 0,049 |
| Снижение СДЛА в послеродовый период | 40 (28,2 %) | 42 (42 %) | 0,02 |
Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в перипартальный период у женщин с сопутствующей легочной артериальной и легочной венозной гипертензией
Особенности нарушений гемодинамики при ЛГ, высокий риск их возникновения при оперативном абдоминальном родоразрешении и опасность гипоперфузии для матери и плода диктуют необходимость поиска технологий повышения безопасности в подобных ситуациях. Основные специфические для гемодинамических условий ЛГ методики мониторинга, фармакологической коррекции и механической поддержки кровообращения, использованные нами у пациенток с сопутствующей ЛГ, указаны в табл. 10.
| Метод | ЛГ 1-й группы (n =142) | ЛГ 2-й группы (n =100) | р |
|---|---|---|---|
| Ингаляция оксида азота | 48 (33,8 %) | 0 | < 0,001 |
| Постоянный инвазивный мониторинг АД и ЦВД | 88 (62 %) | 93 (93 %) | < 0,001 |
| Катетер в легочной артерии с использованием препульмональной термодилюции | 11(7,7 %) | 2 (2 %) | 0,079 |
| Транспульмональная термодилюция | 5 (3,5 %) | 2 (2 %) | 0,389 |
| Технология ЭКМО в режиме ожидания | 15 (10,6 %) | 8 (8 %) | 0,331 |
| Кесарево сечение в условиях готовности к началу искусственного кровообращения и операции на сердце | 0 | 5 (5 %) | 0,011 |
Обсуждение
При анализе данных литературы о материнских исходах у пациенток с ЛГ обращает на себя внимание значительная вариабельность результатов. Материнская летальность, например, находится в диапазоне от 0 % до 37,1 % [11–17]. Такой существенный разброс связан как с неоднородностью выборок (различные группы ЛГ, включенные в исследование, различная исходная тяжесть состояния пациенток, уровень СДЛА, ФК, приверженность терапии до и во время беременности), так и с возможностями и опытом медицинских учреждений в работе с такими женщинами. В более поздних исследованиях материнская летальность преимущественно ниже, чем в более ранних. В связи с этим сложно сравнивать наши результаты с данными литературы. В наиболее близком по дизайну и времени исследовании Y. Liu et al. материнская летальность составила 5,5 % [12], в нашем исследовании — 1,7 %. Обращает на себя внимание то, что наибольшая летальность отмечается в 1-й группе ЛГ как по нашим, так и по зарубежным данным. В исследовании K. Sliwa et al. летальность у беременных с ЛГ 1-й группы составила 10,3 %, в то время как при сопутствующей ЛГ 2-й группы — лишь 2,7 % [13]. Схожая тенденция отмечена и в более позднем исследовании Y. Liu et al., в котором летальность в первую неделю после родоразрешения среди пациенток с ЛГ 1-й группы составила 5,4 %, а среди женщин с ЛГ 2-й группы летальных исходов не было [12]. В нашем исследовании летальность за 13 лет в выборке, состоящей из 242 пациенток с сопутствующей ЛГ 1-й и 2-й групп, составила 4 случая (1,7 %), все относились к ЛГ 1-й группы. Причиной ЛГ во всех случаях были некорригированные пороки сердца, осложненные развитием синдрома Эйзенменгера. Летальность среди пациенток с сопутствующей ЛГ 1-й группы составила 2,8 % (4 случая на 142 беременных). Летальный исход в 3 случаях был связан с сердечной недостаточностью и прогрессирующей критической гипоксемией, в 1 случае — с массивной тромбоэмболией легочной артерии в ранний послеродовый/послеоперационный период.
Легочная артериальная гипертензия является наиболее тяжелой группой пациенток с ЛГ не только по уровню материнской летальности. В исследовании Y. Liu et al. частота сердечной недостаточности при ЛГ 1-й группы составила 15,9 %, при ЛГ 2-й группы — 13,8 %, тенденция не получила статистического подтверждения. Криз ЛГ осложнил течение послеродового периода только у пациенток с ЛГ 1-й группы, его частота составила 7,2 % [12]. В исследовании Ch. Lv et al. сердечная недостаточность осложнила течение послеродового периода у пациенток с идиопатической легочной артериальной гипертензии (вариант легочной артериальной гипертензии) в 66,7 % случаев, а у женщин с ЛГ 2-й группы — лишь в 19 % [14]. В нашем исследовании декомпенсация сердечной недостаточности также встречалась чаще у пациенток с ЛГ 1-й группы, однако составила 15,5 % случаев, а у женщин с ЛГ 2-й группы — 5 % случаев, р = 0,008. Данные различия связаны с особенностью патофизиологии артериальной ЛГ при беременности, проявляющейся резким прекращением продукции эндогенных вазодилататоров после удаления плаценты и нарастанием СДЛА в послеродовый период. Это приводило к повышению постнагрузки на правый желудочек и развитию правожелудочковой сердечной недостаточности [10]. На венозную ЛГ родоразрешение действовало благотворно в связи с постепенным снижением объема циркулирующей крови, снижением преднагрузки на скомпрометированные левые камеры и облегчением их функционирования. Указанные механизмы находят подтверждение в статистических данных: для ЛГ 1-й группы более характерно повышение СДЛА в послеродовый период, для ЛГ 2-й группы — его снижение.
Выявление факторов риска материнской летальности ограничено малым числом летальных исходов и связанными с этим сложностями статистического анализа.
В нашем исследовании для каждого признака неблагоприятного течения перипартального периода значимыми являлись различные факторы риска, определенные в дородовый период. При этом они различались для двух групп ЛГ. Для 1-й группы наиболее значимыми предикторами являлись СДЛА и SрO2, для 2-й группы — ФК сердечной недостаточности до родоразрешения. Обращает на себя внимание то, что факторами риска досрочного родоразрешения для обеих групп являлись повышенное СДЛА и сниженная SрO2, однако клинически для 1-й группы ЛГ данное сочетание признаков свидетельствовало о нарастании постнагрузки правого желудочка с усугублением право-левого шунтирования. Для 2-й группы ЛГ при таком сочетании более вероятной была клиническая картина отека легких.
Данные литературы подтверждают влияние СДЛА на развитие сердечной недостаточности, особенно для пациенток с легочной артериальной гипертензией. Так, по данным метаанализа R. Ma et al. материнские исходы, включающие летальность и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, встречались в группе, объединяющей умеренную и тяжелую ЛГ (СДЛА > 50 мм рт. ст.), статистически значимо чаще, чем в группе легкой ЛГ (СДЛА ≤ 50 мм рт. ст.), p < 0,00001 [15]. В исследовании M. Yang et al. на основании анализа течения послеродового периода у 156 пациенток с легочной артериальной гипертензией высокое СДЛА является фактором риска сердечной недостаточности в перипартальный период с ОШ 1,045, 95% ДИ 1,021–1,069 [16]. Подобные результаты получены в нашем исследовании. СДЛА является фактором риска декомпенсации сердечной недостаточности с ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01–1,05. Качество модели по данным ROC-анализа очень хорошее, AUC = 0,872, чувствительность — 100 %, специфичность — 72,5 %, пороговое значение — 72 мм рт. ст. Необходимо отметить то, что в нашем исследовании СДЛА обладало предикторной способностью для 4 из 5 показателей неблагоприятного течения перипартального периода. Пороговое значение СДЛА для этих 4 показателей находилось в диапазоне от 62 до 73 мм рт. ст. Этот статистически подтвержденный факт имеет важное методологическое значение. До настоящего времени не определена величина СДЛА в дородовый период, которая бы характеризовала легочную артериальную гипертензию у беременной как тяжелую. Данные нашего исследования указывают на то, что такое значение дородового СДЛА составляет 70 мм рт. ст.
Влияние на развитие осложнений ФК также подтверждается данными литературы. Так, в исследовании Y. Liu et al. отмечается, что в 19 из 20 случаев материнской летальности пациентки имели высокий ФК [12]. В исследовании W. Chen et al. III–IV ФК является фактором риска материнской летальности, досрочного родоразрешения и сердечной недостаточности [17], что соответствует полученным нами результатам.
Необходимо отметить, что до настоящего времени в клинических рекомендациях по сопровождению беременных с сопутствующей ЛГ скудно представлены данные по особенностям анестезиологического обеспечения. Использованные нами подходы соответствуют методическим рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов по периоперационному ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью, а такжепо периоперационному ведению пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца.
Метод ЭКМО в режиме ожидания был предложен нашей группой для снижения риска летальных исходов при развитии тяжелых нарушений гемодинамики у пациенток с ЛГ [18]. Эта технология предполагает предварительную катетеризацию бедренных вены и артерии катетерами 16G с возможностью их быстрой замены на канюли ЭКМО при начале выполнения мер сердечно-легочной реанимации. При этом аппарат ЭКМО, готовый к работе, находится в операционной от момента начала подготовки пациентки к операции кесарева сечения. Использование представленных в табл. 10 методов имело эмпирический характер, решения принимались на основе опыта, с учетом данных объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Полученные в настоящем исследовании сведения о рисках неблагоприятного течения перипартального периода, возможно, помогут объективизировать применение методов, указанных в табл. 10, ряд из которых достаточно инвазивен и сопряжен с побочными эффектами. Так, от инвазивного контроля артериального давления и центрального венозного давления у пациенток с ЛГ 1-й группы возможно отказаться, если ФК < 2, СДЛА не превышает 60 мм рт. ст., а SрO2 до родов более 96 %. У пациенток с ЛГ 2-й группы от инвазивного мониторинга артериального давления и центрального венозного давления можно воздержаться в случае, если хроническая сердечная недостаточность менее 2-го ФК. Применение технологии ЭКМО в режиме ожидания, вероятно, не показано женщинам с сопутствующей ЛГ 1-й группы при СДЛА менее 70 мм рт. ст. Дополнительными доводами к использованию этой технологии считаем повышение ФК > 2 и снижение SрO2 в дородовый период менее 96 % (доказанные в настоящем исследовании факторы неблагоприятного течения периоперационного периода). Мы полагаем, что для пациенток с ЛГ 2-й группы решение о применении метода ЭКМО в режиме ожидания может быть принято при фракции выброса левого желудочка менее 30 %. Обнаруженный в настоящем исследовании фактор риска — ФК более 2 — увеличивает необходимость применения этой технологии.
Конечно, вышеуказанные наши предположения о критериях использования специфических методов мониторинга и лечения, полученные при анализе найденных факторов риска, требуют доказательств, достигнутых в крупных клинических исследованиях.
Выводы
Беременные с сопутствующей ЛГ формируют гетерогенную группу с различиями в тяжести исходного состояния, факторах риска неблагоприятных исходов и клиническом течении послеродового периода. В 91,7 % случаев сопутствующая ЛГ у беременных представлена 1-й группой (легочная артериальная гипертензия, 53,8 %) и 2-й группой (ЛГ, связанная с патологией левых камер сердца [венозная], 37,9 %).
Для беременных с сопутствующей легочной артериальной гипертензией характерно более тяжелое течение перипартального периода в сравнении с беременными, имеющими легочную венозную гипертензию. Исходно у этих женщин выше СДЛА и ниже SрO2. При легочной артериальной гипертензии чаще наблюдалось неблагоприятное течение послеродового периода с декомпенсацией сердечной недостаточности, нарастанием СДЛА и снижением SрO2, чем у пациенток с венозной ЛГ. Летальность у пациенток с легочной артериальной гипертензией составила 2,8 %, среди женщин с венозной ЛГ летальных исходов не было.
Для пациенток с сопутствующей легочной артериальной гипертензией значимым фактором риска неблагоприятного течения перипартального периода был уровень СДЛА до родоразрешения. Его предиктивная способность была подтверждена для 4 из 5 показателей неблагоприятного течения. Пороговое значение СДЛА составило 70 мм рт. ст. Предиктором материнской летальности при легочной артериальной гипертензии был уровень SрO2 до родоразрешения с пороговым значением 80 %.
Для женщин с сопутствующей венозной ЛГ значимым фактором риска неблагоприятного течения перипартального периода был ФК сердечной недостаточности до родоразрешения. Фактором риска декомпенсации сердечной недостаточности после родоразрешения был показатель фракции выброса левого желудочка с пороговым значением 30 %.
Конфликт интересов. Авторы статьи (Пожидаева А.М., Журавлева М.С. и Баутин А.Е.) являются авторами Патента на изобретение «Способ анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении у беременных с синдромом Эйзенменгера». RU 2823109 C1 от 18 июля 2024 г. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors (Pozhidaeva A.M., Zhuravleva M.S. and Bautin A.E.) are the authors of the Patent for the invention " Method of anaesthesia for caesarean section in pregnant women with Eisenmenger syndrome" RU 2823109 C1 dated July 18, 2024. Other authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение.Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, выписка № 2006-23 из протокола заседания локального этического комитета № 06-23 от 13.06.2023 г.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Almazov National Medical Research Centre (reference number: 06-23-13.06.2023).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data supporting the conclusions of this study can be obtained from the corresponding author upon reasonable request
