Введение
Ишемический инсульт (ИИ) остается распространенной причиной утраты трудоспособности и смертности. В мире ИИ ежегодно переносят 15 млн человек. Данное заболевание остается второй по частоте, после ишемической болезни сердца, причиной смертности среди взрослого населения [1]. Значимой клинической проблемой интенсивной терапии ИИ является развитие полиорганной дисфункции (ПОД), значительно утяжеляющей клиническое течение и ухудшающей прогноз у данной категории пациентов [2–4].
Развитие ПОД у пациентов с тяжелым ИИ является как следствием непосредственно церебрального повреждения и его внецеребральных проявлений, так и развивающихся соматических осложнений. Значительный объем ишемического очага и отек головного мозга обусловливают развитие внутричерепной гипертензии, окклюзионной гидроцефалии, что проявляется угнетением уровня бодрствования, судорожным синдромом, центральными водно-электролитными нарушениями и гипертермией [5–6]. Тяжелый неврологический дефицит и церебральная дисфункция создают почву для развития соматических осложнений: госпитальной пневмонии, включая вентилятор-ассоциированную, и вентилятор-ассоциированного трахеобронхита [6–9], тромбоэмболии легочной артерии [10–11], системного воспаления и септического состояния [12]. Более редкими, но также описываемыми внецеребральными проявлениями повреждения головного мозга являются церебропульмональное (нейрогенный отек легких) [4, 13], цереброкардиальное (нейрогенная стрессовая кардиомиопатия) [4, 14, 15] и другие церебровисцеральные взаимодействия.
Важную роль в определении лечебно-диагностической тактики у пациентов с ПОД имеет прогнозирование исходов, в том числе госпитальных. Одним из распространенных подходов определения тяжести состояния и прогнозирования исходов является применение оценочных шкал, в частности, New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) и Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). При этом недостаточно изучены особенности применения данных шкал для пациентов с тяжелым ИИ и ПОД.
Цель исследования
Оценить предикторную значимость тяжести ПОД у пациентов с тяжелым ИИ.
Материалы и методы
В наблюдательное двуцентровое проспективное исследование включены 140 пациентов с тяжелым ИИ, госпитализированные в реанимационные отделения регионального сосудистого центра «Оренбургская областная клиническая больница им. В.И. Войнова» и первичного сосудистого отделения «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга в период 2017–2020 гг. (110 пациентов) и в 2022 г. (30 пациентов). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета, протокол № 258 от 09.10.2020 г.
Критерии включения: тяжелый ИИ (оценка тяжести неврологической дисфункции по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 16 баллов при госпитализации; время от начала заболевания до поступления в стационар менее суток; возраст не менее 18 и не более 85 лет.
Критерии невключения: геморрагическая трансформация инсульта при поступлении в стационар; системные заболевания соединительной ткани; цирроз печени, класс С по Чайлд—Пью; декомпенсация хронической сердечной недостаточности при госпитализации в стационар; злокачественные новообразования гистологически верифицированные; острый коронарный синдром при госпитализации в стационар; беременность и послеродовый период в течение 42 сут.
Критерии исключения: отсутствие развития двух и более дисфункций органов и систем в острейший период; выполнение механической тромбоэкстракции, каротидной эндартерэктомии или декомпрессивной краниотомии.
При госпитализации во всех случаях выполняли оценку неврологического статуса с определением тяжести неврологических нарушений по шкале NIHSS, проводили компьютерную томографию головного мозга. Патогенетический вариант (подтип) ИИ диагностировали на основании действующей системы классификации Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Определение тяжести состояния больного и органных нарушений проводили с использованием шкалы SAPS II в первые сутки госпитализации. Оценку тяжести ПОД проводили с использованием шкалы SOFA на первые и пятые сутки госпитализации. Оценивали исход заболевания при выписке из стационара или при наступлении летального исхода.
Обработка данных и математическое моделирование произведены с использованием пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США), SPSS Statistics 22 (IBM, США). Оценка нормальности распределения данных производилась с использованием D-критерия Колмогорова—Смирнова и W-критерия Шапиро—Уилка. Количественные непараметрические данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me [Q1; Q3]), категориальные данные — в виде абсолютного количества и процентов (n, %). Для определения достоверности различия использованы U-критерий Манна—Уитни для непараметрических количественных данных, критерий χ2 Пирсона для категориальных показателей. Анализ прогностической значимости исследуемых предикторов проведен методом логистического регрессионного анализа с определением отношения шансов и 95% доверительного интервала (ОШ, 95% ДИ). Предикторное значение шкал SAPS II, SOFA, NIHSS было оценено с использованием ROC-анализа с определением площади под ROC-кривой (AUC). Различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,05.
Результаты
В исследуемую группу вошли 25 пациентов с локализацией ИИ в вертебрально-базилярном бассейне и 115 — с полушарной локализацией (табл. 1). Мужчин было 64 (45,71 %), возраст пациентов составил 75 (67; 80) лет, по возрастно-половому соотношению группы пациентов с различной локализацией были сопоставимы. В структуре коморбидной патологии наблюдали сахарный диабет у 42 (30 %) пациентов, хроническую болезнь почек С1–С4 с преобладанием стадий С2–С3А — у 60 (42,86 %) и 40 (28,57 %) пациентов соответственно, ожирение 1–3-й степени — у 29 (20,71 %), 18 (12,86 %) и 7 (5 %) пациентов соответственно. По частоте коморбидной патологии пациенты с различной локализацией ИИ также были сопоставимы.
По времени госпитализации от манифестации заболевания 33 (23,57 %) пациента были доставлены в интервале терапевтического окна для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) с сопоставимым распределением в группах с различной локализацией, при этом ТЛТ была проведена 11 (7,86 %) пациентам, через 24 ч после ТЛТ у всех пациентов сохранялся неврологический дефицит 16 и более баллов по шкале NIHSS. Все пациенты, получившие ТЛТ, были в группе с каротидной локализацией очага. При анализе распределения патогенетических вариантов преобладали атеротромботический и кардиоэмболический варианты — 48 (34,29 %) и 58 (41,43 %) пациентов соответственно. У пациентов с локализацией очага в системе основной артерии и задней циркуляции преобладал атеротромботический патогенетический вариант у 19 (76 %) больных при каротидной локализации очага ИИ, напротив, кардиоэмболический вариант ИИ был у 54 (46,96 %) пациентов. У одного пациента с локализацией в вертебрально-базилярном бассейне был диагностирован подтип другой установленной этиологии, у 33 (23,57 %) пациентов — неустановленной этиологии.
Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS в исследованной выборке составила 19 (17; 21) баллов, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) в первые сутки — 13 (11; 14) баллов. Оценка тяжести состояния по шкале SAPS II составила 28,5 (23,5; 34,5) баллов, оценка ПОД по SOFA в первые сутки — 2 (1; 3) балла. При этом пациенты с вертебрально-базилярной локализацией характеризовались несколько большей тяжестью неврологического дефицита (p = 0,0343), тяжестью состояния по шкале SAPS II (p = 0,0109) и тяжестью ПОД по SOFA (p = 0,0383) в первые сутки.
| Параметр | Всего | Вертебрально-базилярный бассейн | Каротидные бассейны | p |
|---|---|---|---|---|
| Количество, n (%) | 140 (100 %) | 25 (17,86) | 115 (82,14) | - |
| Мужчины, n (%) Женщины, n (%) |
64 (45,71 %) 76 (54,28 %) |
14 (56 %) 11 (44 %) |
50 (43,48 %) 65 (56,52 %) |
0,2547 |
| Возраст, лет, Me (Q1; Q3) | 75 (67; 80) | 72 (64; 79) | 75 (67; 80) | 0,2937 |
| Сахарный диабет, n (%) | 42 (30 %) | 8 (32 %) | 34 (29,57 %) | 0,8097 |
| Хроническая
болезнь почек, n (%) C1 C2 C3А С3Б С4 |
12 (8,57 %) 60 (42,86 %) 40 (28,57 %) 24 (17,14 %) 4 (2,86 %) |
3 (12 %) 9 (36 %) 8 (32 %) 4 (16 %) 1 (4 %) |
9 (7,83 %) 51 (44,35 %) 32 (27,83 %) 20 (17,39 %) 3 (2,61 %) |
0,9038 |
| Индекс массы
тела, n (%) < 30 кг/м2 30–35 кг/м2 35–40 кг/м2 > 40 кг/м2 |
86 (61,43 %) 29 (20,71 %) 18 (12,86 %) 7 (5 %) |
12 (48 %) 10 (40 %) 1 (4 %) 2 (8 %) |
74 (64,35 %) 19 (16,52 %) 17 (14,78 %) 5 (4,35 %) |
0,7576 |
| Время от
начала до госпитализации, n (%) < 4,5 ч 4,5–6 ч 6–12 ч 12–24 ч |
33 (23,57 %) 31 (22,14 %) 41 (29,29 %) 35 (25 %) |
6 (24 %) 6 (24 %) 10 (40 %) 3 (12 %) |
27 (23,48 %) 25 (21,74 %) 31 (26,96 %) 32 (27,83 %) |
0,3476 |
| Тромболитическая терапия, n (%) | 11 (7,86 %) | 0 (0 %) | 11 (9,57 %) | 0,1072 |
| Патогенетический
подтип, n (%) Атеротромботический Кардиоэмболический Другой установленной тиологии Неустановленной этиологии |
48 (34,29 %) 58 (41,43 %) 1 (0,71 %) 33 (23,57 %) |
19 (76 %) 4 (16 %) 1 (4 %) 1 (4 %) |
29 (25,22 %) 54 (46,96 %) 0 (0 %) 32 (27,83 %) |
< 0,0001 |
| NIHSS, Me (Q1; Q3) | 19 (17; 21) | 21 (18; 25) | 19 (17; 21) | 0,0343 |
| ШКГ, Me (Q1; Q3) | 13 (11; 14) | 12,5 (8; 14) | 13 (11; 14) | 0,2898 |
| SAPS II, Me (Q1; Q3) | 28,5 (23,5; 34,5) | 32 (25; 46) | 28 (23; 33) | 0,0109 |
| SOFA в 1-е сут, Me (Q1; Q3) | 2 (1; 3) | 4 (2; 5) | 2 (1; 3) | 0,0383 |
Госпитальная летальность в группе пациентов с тяжелым ИИ и ПОД была высокой и составила 60 % (табл. 2). Пациенты с различными исходами были сопоставимы по возрастно-половому составу, частоте сахарного диабета и ожирения. Несколько выше была частота хронической болезни почек С3А–С3Б у пациентов с летальным исходом (33,33 % и 19,05 % пациентов соответственно) в сравнении с выжившими пациентами (21,43 % и 14,29 % пациентов соответственно) с пограничным значением статистической значимости (p = 0,0757).
Пациенты с различными исходами госпитализации были сопоставимы по времени от появления симптомов до госпитализации, локализации очага и патогенетическому подтипу. При этом отмечается тенденция к преобладанию атеротромботического подтипа над кардиоэмболическим у выживших пациентов (41,07 % и 32,14 % соответственно) в сравнении с пациентами с летальным исходом (29,76 % и 47,62 % соответственно). Частота ТЛТ была выше у выживших пациентов в сравнении с группой умерших больных — 12,5 % и 4,76 % соответственно (p = 0,0955).
Инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) длительностью более 4 ч проводили 96 (68,57 %) пациентам, в том числе 35,71 % выжившим и 90,48 % пациентам с летальным исходом. Длительность ИВЛ у выживших пациентов была закономерно больше — 7 (3; 23) сут в сравнении с 4 (2; 6,5) сутк у пациентов с летальным исходом. Внутрибольничная пневмония диагностирована у 44 (31,43 %) пациентов, в том числе у 19 (33,93 %) выживших и у 25 (29,76 %) пациентов с летальным исходом (p = 0,6029). Тромбоэмболия легочной артерии диагностирована у 15 (10,71 %) пациентов, острый инфаркт миокарда — у 3 (2,14 %) пациентов, обратимая остановка кровообращения — у 8 (5,71 %) пациентов, исход госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в данных случаях был неблагоприятным. Длительность пребывания в ОРИТ пациентов исследуемой группы составила 12 (6; 22) сут, выживших пациентов — 21,5 (15; 31) сут, пациентов с летальным исходом — 7 (4; 11,5) сут.
| Параметр | Всего | Выжившие | Летальный исход | p |
|---|---|---|---|---|
| Количество, n (%) | 140 (100 %) | 56 (40 %) | 84 (60 %) | – |
| Мужчины, n (%) Женщины, n (%) |
64 (45,71 %) 76 (54,29 %) |
23 (41,07 %) 33 (58,93 %) |
41 (48,81 %) 43 (51,19 %) |
0,3679 |
| Возраст, лет, Me (Q1; Q3) | 75 (67; 80) | 75 (67; 80) | 75 (67; 80) | 0,7397 |
| Сахарный диабет, n (%) | 42 (30 %) | 15 (26,79 %) | 27 (32,14 %) | 0,4980 |
| Хроническая
болезнь почек, n (%) C1 C2 C3А С3Б С4 |
12 (8,57 %) 60 (42,86 %) 40 (28,57 %) 24 (17,14 %) 4 (2,86 %) |
9 (16,07 %) 25 (44,64 %) 12 (21,43 %) 8 (14,29 %) 2 (3,57 %) |
3 (3,57 %) 35 (41,67 %) 28 (33,33 %) 16 (19,05 %) 2 (2,38 %) |
0,0757 |
| Индекс массы
тела, n (%) < 30 кг/м2 30–35 кг/м2 35–40 кг/м2 > 40 кг/м2 |
86 (61,43 %) 29 (20,71 %) 18 (12,86 %) 7 (5 %) |
33 (58,93 %) 14 (25 %) 7 (12,5 %) 2 (3,57 %) |
53 (63,1 %) 15 (17,86 %) 11 (13,1 %) 5 (5,95 %) |
0,7261 |
| Вертебрально-базилярный
бассейн Каротидные бассейны |
25 (17,86 %) 115 (82,14 %) |
8 (14,29 %) 48 (85,71 %) |
17 (20,24 %) 67 (79,76 %) |
0,3676 |
| Время от
начала до госпитализации, n (%) < 4,5 ч 4,5–6 ч 6–12 ч 12–24 ч |
33 (23,57 %) 31 (22,14 %) 41 (29,29 %) 35 (25 %) |
14 (25 %) 11 (19,64 %) 16 (28,57 %) 15 (26,79 %) |
19 (22,62 %) 20 (23,81 %) 25 (29,76 %) 20 (23,81 %) |
0,9234 |
| Тромболитическая терапия, n (%) | 11 (7,86 %) | 7 (12,5 %) | 4 (4,76 %) | 0,0955 |
| Патогенетический
подтип, n (%) Атеротромботический Кардиоэмболический Другой установленной этиологии Неустановленной этиологии |
48 (34,29 %) 58 (41,43 %) 1 (0,71 %) 33 (23,57 %) |
23 (41,07 %) 18 (32,14 %) 1 (1,79 %) 14 (25 %) |
25 (29,76 %) 40 (47,62 %) 0 (0 %) 19 (22,62 %) |
0,1889 |
| Инвазивная ИВЛ, n (%) | 96 (68,57 %) | 20 (35,71 %) | 76 (90,48 %) | < 0,0001 |
| Длительность инвазивной ИВЛ, сут, Me (Q1; Q3) | 4,5 (2; 7) | 7 (3; 23) | 4 (2; 6,5) | < 0,0001 |
| Длительность госпитализации | 12 (6; 22) | 21,5 (15; 31) | 7 (4; 11,5) | < 0,0001 |
| NIHSS, Me (Q1; Q3) | 19 (17; 21) | 18 (17; 20,5) | 19 (18; 22) | 0,0135 |
| ШКГ 1-е сут ШКГ 5-е сут |
13 (11; 14) 12 (10; 13) |
13,5 (12,5;
14) 13 (11; 14) |
12 (10; 14) 10 (8; 12) |
< 0,0001 < 0,0001 |
| SAPS II | 28,5 (23,5; 34,5) | 25 (21; 29) | 31 (25; 39) | < 0,0001 |
| SOFA 1-е сут SOFA 5-е сут Динамика SOFA в 1–5-е сут |
2 (1; 3) 3 (2; 5) 1 (0; 2) |
2 (1; 3) 3 (2; 3) 1 (–0,5; 2) |
3 (2; 4) 4 (3; 6) 1,5 (0; 4) |
< 0,0001 < 0,0001 0,0040 |
У пациентов с летальным исходом была статистически значимо выше тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS, степень угнетения уровня бодрствования — по ШКГ, оценка тяжести состояния — по шкале SAPS II и ПОД — по шкале SOFA. Аналогичная закономерность сохранялась для ШКГ и SOFA на 5-е сут госпитализации. По результатам логистического регрессионного анализа (табл. 3) оценка по данным шкалам была ассоциирована с исходом госпитализации. Однако по результатам множественного регрессионного анализа только оценка по шкале SAPS II показала независимую прогностическую значимость в отношении исхода госпитализации.
| Шкала | ОШ (95% ДИ), однофакторный регрессионный анализ | p | ОШ (95% ДИ), множественный регрессионный анализ | p |
|---|---|---|---|---|
| NIHSS | 1,141 (1,025; 1,272) | 0,0155 | 1,104 (0,967; 1,26) | 0,1399 |
| ШКГ 1-е сут | 0,748 (0,629; 0,891) | < 0,0001 | 1,167 (0,856; 1,591) | 0,3242 |
| SAPS II | 1,112 (1,055; 1,171) | < 0,0001 | 1,084 (1,009; 1,165) | 0,0259 |
| SOFA 1-е сут | 1,71 (1,285; 2,274) | 0,0002 | 1,506 (0,971; 2,335) | 0,065 |
Проведенный ROC-анализ предикторной значимости шкал у пациентов с ИИ и ПОД показал следующие результаты (рис. 1). Наибольшей предикторной значимостью характеризуется шкала SAPS II (AUC = 0,719). В точке отсечения 28 баллов по шкале SAPS II чувствительность данной шкалы в отношении исхода госпитализации составила 66,7 %, специфичность — 62,5 %. Также удовлетворительной предикторной значимостью характеризуется оценка по шкале SOFA на 1-е сут (AUC = 0,706). Предикторная значимость оценки по ШКГ на 1-е сут (AUC = 0,674) и шкале NIHSS при поступлении (AUC = 0,623) была ниже.
Рис. 1. ROC-анализ прогностической значимости шкал SAPS II, SOFA, NIHSS и ШКГ при тяжелом ишемическом инсульте с развитием полиорганной дисфункции Примечание: учитывая обратную зависимость оценки по ШКГ и вероятности летального исхода, ROC-кривая представлена в инвертированном виде. Fig. 1. ROC analysis of the prognostic significance of the SAPS II, SOFA, NIHSS and GCS in severe ischemic stroke with the development of multiple organ dysfunction Note: Due to inverse relationship between the GCS score and the probability of death, the ROC curve is presented in an inverted form.
При сравнительном анализе предикторной значимости шкалы SAPS II при различных патогенетических вариантах (рис. 2), при кардиоэмболическом варианте предикторная значимость была выше в сравнении с атеротромботическим вариантом ИИ (AUC = 0,808 и AUC = 0,667 соответственно). Для пациентов с кардиоэмболическим вариантом в точке отсечения 28 баллов по шкале SAPS II чувствительность в отношении прогнозирования неблагоприятного исхода госпитализации составила 75 %, специфичность — 72,2 %. Аналогично более высокая предикторная значимость оценка по шкале SOFA на 1-е сут наблюдается у пациентов с кардиоэмболическим вариантом в сравнении с атеротромботическим (AUC = 0,847 и AUC = 0,7 соответственно) (рис. 3). Оценка по шкале SOFA на 1-е сут в 3 балла и более характеризуется чувствительностью 65 % и специфичностью 88,9 % в отношении неблагоприятного исхода госпитализации.
Рис. 2. Результаты ROC-анализа предикторной значимости шкалы SAPS II для атеротромботического и кардиоэмболического патогенетических вариантов тяжелого ишемического инсульта у пациентов с полиорганной дисфункцией Fig. 2. ROC analysis of the predictive value of the SAPS II for atherothrombotic and cardioembolic pathogenetic variants of severe ischemic stroke in patients with multiple organ dysfunction
Рис. 3. Результаты ROC-анализа предикторной значимости шкалы SOFA для атеротромботического и кардиоэмболического патогенетических вариантов тяжелого ишемического инсульта у пациентов с полиорганной дисфункцией Fig. 3. ROC analysis of the predictive value of the SOFA for atherothrombotic and cardioembolic pathogenetic variants of severe ischemic stroke in patients with multiple organ dysfunction
Для оценки прогностической значимости динамики тяжести ПОД в острейший период ИИ в отношении госпитальных исходов был проведен множественный регрессионный анализ. Было показано, что динамика тяжести полиорганных нарушений, оцененных по шкале SOFA с 1-х по 5-е сут и исходная оценка по шкале NIHSS у пациентов, выживших в течение первых 5 сут (n = 116), являются независимыми предикторами исхода госпитализации, для динамики по шкале SOFA с 1-е по 5-е сут ОШ 1,306 (1,093; 1,56), p = 0,003, для исходной оценки по NIHSS — 1,142 (1,002; 1,302), p = 0,0448, β0 = –2,882, p = 0,0274. Получена трехмерная регрессионная модель зависимости вероятной летальности на 28-е сут заболевания от тяжести инсульта по шкале NIHSS в первые сутки и динамики тяжести ПОД с 1-х по 5-е сут, измеренной по шкале SOFA (рис. 4). При тяжести неврологического дефицита по NIHSS 16 баллов вероятная летальность варьирует от 13,9 %, при динамике по шкале SOFA c 1-х по 5-е сут — 4 балла, до 87,1 % при динамике по шкале SOFA 10 баллов. В свою очередь, при исходной оценке по шкале NIHSS 33 балла вероятная летальность находится в диапазоне от 60,5 % при динамике по шкале SOFA c 1 по 5 сутки — 4 балла, до 98,5 % при динамике по шкале SOFA 10 баллов в острейшем периоде.
Рис. 4. Зависимость вероятной летальности от тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в первые сутки и динамики тяжести полиорганной дисфункции с 1-х по 5-е сут, оцененной по шкале SOFA Fig. 4. Dependence of probable mortality on the severity of the neurological deficit according to the NIHSS scale on the first day and the dynamics of the severity of multiple organ dysfunction from the 1st to the 5th day, assessed according to the SOFA
Обсуждение
Тяжелый ИИ остается актуальной проблемой, и значительная роль в определении тяжести клинического течения и высокой частоты неблагоприятных исходов у данных пациентов принадлежит развитию ПОД. В исследуемой группе наблюдали достаточно высокий процент летальных исходов в период госпитализации, что согласуется с данными крупных многоцентровых и популяционных исследований [16–20]. Так, в российском многоцентровом обсервационном исследовании RETAS летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, требующих проведения ИВЛ, составила 64,34 %, у пациентов с ИИ — 65,25 % [16]. В обсервационном многоцентровом исследовании M.K. van Valburg et al. [17], включившем 2552 пациента с ИИ, которым проводили ИВЛ в 85 ОРИТ, 30-суточная летальность в данной группе составила 61,7 %, а E. de Montmollin et al. [18] указывают на 62,8 % госпитальную летальность в аналогичной группе пациентов. Несколько меньшие значения 28-суточной летальности получены G. Corso et al. [19] для подгруппы пациентов с тяжестью NIHSS 16 и более баллов (42,6 %), однако данное исследование не предполагало развитие ПОД как критерия включения.
У пациентов с летальным исходом в период госпитализации наблюдали закономерно более высокую тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении, тяжести состояния по шкале SAPS II, тяжести ПОД по шкале SOFA в первые и на пятые сутки и угнетения уровня бодрствования по ШКГ в первые и на пятые сутки. Кроме того, значимо различалась динамика тяжести ПОД по шкале SOFA с первых по пятые сутки госпитализации. При множественном регрессионном анализе независимым ранним предиктором летального исхода в период госпитализации являлась оценка тяжести состояния по шкале SAPS II (p = 0,0259). Прогностическая значимость оценки по шкалам SAPS II и ШКГ в отношении функционального исхода у пациентов с ИИ в ОРИТ была ранее показана T. Carval et al. [21]. B. Moon et al. [22] представлены данные о преобладающем значении оценки по шкале SAPS II в сравнении с Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, NIHSS и ШКГ у пациентов с ИИ, в то время как у пациентов с геморрагическим инсультом несколько большую прогностическую значимость показала шкала APACHE II.
Прогностическая значимость оценки тяжести ПОД по шкале SOFA у пациентов с ИИ представлена единичными исследованиями. В частности, в исследовании W. Qin et al. [23] проведен анализ прогностической значимости оценки по шкале SOFA в динамике у пациентов с ИИ, продемонстрировано нарастание ее прогностической значимости в динамике с наибольшим уровнем на 14-е сут ИИ, а также высокой значимостью максимальной оценки по шкале SOFA. В нашем предшествующем исследовании получены данные о прогностической значимости динамики по шкале SOFA с 1-х по 5-е сут в оценке исхода на 28-е сут тяжелого ИИ с развитием ПОН — динамика в 3 и более баллов по шкале SOFA была ассоциирована с ростом вероятной летальности [24]. В данном исследовании шкалы SAPS II и SOFA на 1-е сут характеризовались удовлетворительной прогностической значимостью в отношении госпитальной летальности у пациентов с тяжелым ИИ и ПОД (AUC = 0,719 и AUC = 0,706 соответственно), при этом независимым фактором прогноза являлась шкала SAPS II.
Принципиальным является уточнение прогностической значимости данных шкал у пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ. В широком спектре предшествующих исследований представлены данные о более неблагоприятном прогнозе у пациентов с кардиоэмболическим подтипом в сравнении с атеротромботическим [19, 20, 25]. При сравнительном анализе SAPS II и SOFA на 1-е сут более высокий уровень прогностической значимости показан у пациентов с кардиоэмболическим патогенетическим подтипом (AUC = 0,808 для шкалы SAPS II и AUC = 0,847 для шкалы SOFA на 1-е сут). Характер данного различия может быть связан с рядом особенностей пациентов с различными подтипами ИИ, обусловливающими различные по тяжести исходы. В частности, к их числу относятся более развитые церебральные коллатерали и адаптация к хронической ишемии у пациентов с атеротромботическим подтипом [25], наличие нарушений ритма и большая тяжесть сердечной недостаточности у пациентов с кардиоэмболией.
Полученная трехмерная зависимость вероятной госпитальной летальности от тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении и динамики тяжести ПОД с 1-е по 5-е сут по шкале SOFA позволяет оценить взаимно отягощающее влияние данных показателей на области их возможных значений. При невысоких значениях тяжести неврологического дефицита, в зависимости от динамики тяжести ПОД в острейший период вероятная летальность находится в диапазоне от 13,9 % до 87,1 %. Однако даже при высокой тяжести исходного неврологического дефицита (NIHSS —33 балла) и положительной динамике дисфункций систем органов с 1-е по 5-е сут (динамика SOFA — 4 балла) вероятная летальность снижается до 38 %. Данные моменты подчеркивают значимость динамической оценки тяжести ПОД у пациентов с тяжелым ИИ и могут обеспечивать поддержку принятия решений в определении лечебно-диагностической тактики.
Ограничением данного исследования является когортная двуцентровая выборка, которая ввиду объема может не в полной мере отражать генеральную совокупность данной категории пациентов. Прогностическая значимость тяжести ПОД и ее динамики по шкале SOFA исследована в период до 5 сут, что обусловлено наибольшим риском ее нарастания в связи с прогрессированием церебральной дисфункции. При этом клиническое течение в более поздние сроки может иметь особенности, связанные с присоединением инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Целесообразны дальнейшие исследования динамики ПОД в течение острого периода ИИ с учетом развития соматических осложнений с расширением объема выборки, а также изучение отдаленных исходов заболевания.
Заключение
Наибольшей предикторной значимостью в отношении рисков развития летального исхода тяжелых ИИ у пациентов с ПОД отличаются шкалы SAPS II и SOFA в сравнении со шкалой NIHSS в 1-е сут заболевания, что свидетельствует об определяющем значении полиорганных нарушений даже в дебюте заболевания. При этом прогностическое значение шкал SAPS II и SOFA было значительно выше при кардиоэмболическом подтипе ИИ, что может быть обусловлено его большей тяжестью в связи с меньшей адаптацией к церебральной ишемии, нарушениями сердечного ритма и предшествующей сердечной недостаточностью.
Динамика ПОД с 1-х по 5-е сут заболевания у пациентов с тяжелым ИИ имеет определяющее значение наряду с изначальной тяжестью неврологического дефицита и может использоваться для поддержки принятия решений при ведении данной категории пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Оренбургского государственного медицинского университета» Минздрава России, протокол № 258 от 09.10.2020 г.
Ethics approval. The study was approved by the local Ethics committee of Orenburg State Medical University (reference number: 258-09/10/2020).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data по адресу https://data.mendeley.com/datasets/mc97knpj79/2.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at https://data.mendeley.com/datasets/mc97knpj79/2
