Введение
В практике отделений торакальной хирургии регулярно встречаются пациенты с первичным спонтанным пневмотораксом, которым требуется хирургическое вмешательство [1,2]. Хотя неотложным вариантом помощи таким больным является дренирование плевральной полости, существует целый ряд показаний к оперативному лечению, таких как продленный сброс воздуха, отсутствие расправления легкого после дренирования плевральной полости, рецидивирующий пневмоторакс, гемопневмоторакс, а также профессиональные группы высокого риска [3–5].
В настоящее время в хирургии широко применяются мини-инвазивные методики. В частности, большинство операций на органах грудной полости выполняют из малотравматичного видеоторакоскопического (ВТС) доступа [6]. Вместе с тем проблема хронического болевого синдрома (ХБС) не утратила своей актуальности [7, 8]. Согласно литературным данным, у 35–37 % пациентов после ВТС операций боль сохраняется более 3 мес. [9, 10]. Однако большинство исследований включает пациентов после анатомических резекций легких или без уточнения объема операции, делая акцент на вариантах операционного доступа: однопортовый, многопортовый или робот-ассистированный [11, 12]. Контингент больных после плеврэктомии по поводу спонтанного пневмоторакса, на наш взгляд, требует отдельного анализа. Общепринятые схемы мультимодальной анальгезии пациентов после торакальных операций в данном случае требуют адаптации в связи с ограничением применения нестероидных противовоспалительных средств в схемах мультимодальной анальгезии [13–16]. Кроме того, объем операции подразумевает развитие массивного спаечного процесса в плевральной полости, который может способствовать персистенции боли [17,18].
Таким образом, актуальной задачей является определение факторов риска развития ХБС у пациентов после ВТС, атипичных резекций легких с костальной плеврэктомией.
Цель исследования
Определить клинические и лабораторные предикторы развития хронического послеоперационного болевого синдрома у пациентов, прооперированных по поводу спонтанного пневмоторакса.
Материал и методы
В одноцентровое ретроспективное исследование включено 93 пациента, которые проходили лечение в отделении торакальной хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 2019 по 2022 гг. и их контрольный осмотр в 2023 г. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, диагноз «спонтанный пневмоторакс», оперативное лечение в объеме ВТС субтотальной плеврэктомии, атипичной резекции легкого. Все пациенты прошли анкетирование PainDETECT на наличие признаков ХБС. Критериями исключения являлись пневмоторакс вследствие травм или медицинских процедур, наличие признаков инфицирования плевральной полости или дренажной апертуры при поступлении, химический плевродез в анамнезе и резекция диафрагмы при катамениальном пневмотораксе.
По итогам анкетирования все исследуемые были разделены на две группы: группа 1 — пациенты без признаков ХБС, показатели по цифровой аналоговой шкале (ЦАШ) 0 баллов на момент заполнения анкеты (n = 54), группа 2 — пациенты с ХБС, показатели ЦАШ ³ 1 балла (n = 39).
Собраны данные возраста, пола, индекса массы тела пациентов, функциональный класс по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA), длительность общей анестезии и операции. Кроме того, были проанализированы такие данные из историй болезни, как сторона пневмоторакса, по поводу которого была текущая госпитализация, возраст впервые возникшего пневмоторакса независимо от стороны, количество рецидивов, включая текущий эпизод. Также изучена продолжительность дренирования плевральной полости. Следует отметить, что плевральный дренаж пациентам с пневмотораксом устанавливали сразу при поступлении в стационар. Оперативное вмешательство выполняли через 2–5 дней, после дообследования, определения показаний и подготовки пациента. В связи с этим собраны данные об общей продолжительности дренирования от момента установки плеврального дренажа до его удаления, а также длительность дренирования в послеоперационный период. Кроме того, учтены данные количества использованных наркотических анальгетиков. Для удобства сравнения дозы препаратов морфина и трамадола пересчитаны на тримеперидин по силе анальгетического действия в соответствии с методическим руководством А.А. Слобожанина [19].
Важной составляющей анализа были лабораторные маркеры. Так, ряд показателей клинического анализа крови, таких как уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, изучены при поступлении и в первые сутки после операции. Кроме того, была оценена динамика полученных значений. Для определения изменений лабораторных показателей в базе Microsoft Office Excel 2020 создана формула отслеживания динамики роста: (текущее значение – базовое значение) / базовое значение. Результат отражен в процентах, являясь положительным или отрицательным. Контрольное анкетирование пациентов проведено в декабре 2023 г. Пациенты оценивали интенсивность боли по ЦАШ от 0 до 10 баллов на момент осмотра. Кроме того, исследователями регистрировались случаи наличия или отсутствия рецидива пневмоторакса со стороны операции после госпитализации.
Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 4.5.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия) и Microsoft Office Excel 2020.
Расчет необходимого размера выборки для двусторонней альтернативной гипотезы проводился исходя из мощности 80 %, частоты ошибок I рода 5 %. Оценка необходимого размера выборки: n = 34 в каждой группе.
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50).
Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описаны с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-го доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные отражены с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные отражены с указанием абсолютных значений и процентных долей.
Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. В случае распределения, которое отличалось от нормального, сравнение выполнено с помощью U-критерия Манна—Уитни. Процентные доли при анализе четырехпольных таблиц сопряженности сопоставлены с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использован показатель отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполнено при помощи метода логистической регрессии. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Больные были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела. Большинство исследуемых относились к I функциональному классу ASA. У пациентов II и III функциональных классов по ASA были такие сопутствующие заболевания, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 1-го типа и инфекционный гепатит. Следует отметить, что хотя от операции до контрольного осмотра прошло разное количество времени, группы были однородны по временным показателям. Характеристика включенных в исследование больных представлена в табл. 1.
| Показатель | Группа 1 (без ХБС) (n = 54) |
Группа 2 (с ХБС) (n = 39) |
Значения p |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 27,5 20,0–33,0 |
30,0 22,0–37,0 |
0,101 |
| Мужчины Женщины |
42 12 |
5 34 |
0,288 |
| Функциональный класс по ASA I II III |
41 10 3 |
30 8 1 |
0,780 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 20,5 19,0–22,3 |
21,0 19,0–22,8 |
0,883 |
| Длительность общей анестезии, мин | 140,0 125,0–155,0 |
145,0 130,0–167,5 |
0,287 |
| Длительность операции, мин | 80,0 65,0–100,0 |
85,0 70,0–98,8 |
0,269 |
| Период от операции до контрольного осмотра, мес. | 19,2 ± 7,1 | 20,9 ± 7,3 | 0,224 |
Среди пациентов без ХБС первый эпизод спонтанного пневмоторакса отмечен в 26 (19–33) лет, в то время как у больных второй группы, с ХБС, впервые пневмоторакс возникал в 30 (23–37) лет (р = 0,040) (рис. 1).
Рис. 1. Распределение пациентов в группах в зависимости от возраста впервые возникшего спонтанного пневмоторакса (р = 0,040) ХБС — хронический болевой синдром Fig. 1. Distribution of patients in groups depending on the age of first spontaneous pneumothorax (р = 0.040) ХБС — chronic pain syndrome
При изучении данных об общем количестве эпизодов пневмоторакса у каждого пациента, включая текущую госпитализацию, отмечено, что не было достоверной разницы в количестве рецидивов среди больных с ХБС на момент осмотра и без него (р = 0,650). Количество пациентов с левосторонним, правосторонним и двусторонним пневмотораксом было сопоставимо в группах (р = 0,226).
Медианы длительности дренирования плевральной полости после операции составили 3,0 (2,0–4,0 дня у пациентов обеих групп (р = 0,786). Однако общая длительность стояния дренажа в плевральной полости значительно отличалась в группах и составила 6,0 (4,0–7,0) дней у больных без ХБС и 7,0 (5,5–8,5) дней — у больных с ХБС (р = 0,030) (рис. 2). Медиана стационарных койко-дней в группе без ХБС — 13,0 (11,0–16,0) дней, у пациентов с ХБС — 14,0 (11,0–15,0) дней (р = 0,910).
Рис. 2. Распределение значений длительности дренирования плевральной полости в послеоперационный период и общей длительности дренирования, включая предоперационный период ХБС — хронический болевой синдром Fig. 2. Distribution of the duration of drainage of the pleural cavity in the postoperative period and the total duration of drainage, including the preoperative period ХБС — chronic pain syndrome
Пациенты из группы без ХБС получили 40,0 (20,0–42,5) мг наркотических анальгетиков в пересчете на тримеперидин. У больных из группы с ХБС медиана тримеперидина составила 22,0 (2,0–40,0) мг (р = 0,059). Была разработана прогностическая модель для определения вероятности развития ХБС в зависимости от дозы наркотических анальгетиков методом бинарной логистической регрессии. Полученная регрессионная модель являлась статистически значимой (p = 0,025). Количество введенных наркотических анальгетиков имеет обратную связь с вероятностью развития ХБС: ОШ = 0,97; 95% ДИ 0,94–0,99 (р = 0,041).
У больных обеих групп не было достоверной разницы в количестве эритроцитов и тромбоцитов при поступлении и в ранний послеоперационный период. Отмечено снижение количества эритроцитов на 11 % и 10 % в группе без ХБС и с ХБС соответственно, тромбоциты снизились на 19 % в обеих группах. Среди больных с ХБС уровень гемоглобина при поступлении был значимо выше, чем у пациентов без ХБС (р = 0,032). Также в послеоперационный период сохранялась похожая тенденция в двух группах (р = 0,016), снижение гемоглобина отмечено на 11 % и 10 % соответственно (р = 0,189).
Пациенты, у которых в послеоперационный период развился ХБС, поступали с меньшим уровнем лейкоцитов, чем у больных в группе без ХБС, однако разница не была статистически достоверной (р = 0,549). Вместе с тем у больных без ХБС уровень лейкоцитов снижался на 9 %, а с ХБС увеличился на 11 % (р = 0,034). Данные представлены в табл. 2.
| Показатель | При поступлении | После операции | Динамика | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Без ХБС | С ХБС | Без ХБС | С ХБС | Без ХБС | С ХБС | |
| Лейкоциты, 109/л |
8,9 6,4–10,5 |
7,9 6,8–10,5 |
8,3 7,5–9,3 |
8,7 7,2–10,9 |
–9 % –21–22 |
11 % –8–34 |
| р = 0,549 | р = 0,419 | р = 0,034* | ||||
| Эритроциты, 1012/л |
4,99 ± 0,50 | 5,14 ± 0,44 | 4,4 4,2–4,7 |
4,5 4,3–4,9 |
–11 ± 8 % | –10 ± 9 % |
| р = 0,135 | р = 0,168 | р = 0,670 | ||||
| Гемоглобин, г/л |
143,0 136,3–150,5 |
151,0 140,0–155,0 |
124,9 ± 15,3 | 132,4 ± 13,0 | –11 % –15 … –6 |
–10 % –13 … –5 |
| р = 0,032* | р = 0,016* | р = 0,189 | ||||
| Тромбоциты, 109/л |
279,7 ± 66,1 | 274,8±63,9 | 235,0 193,5–275,0 |
209,5 188,5–239,5 |
–19 % –20 … –10 |
–19 % –30 … –10 |
| р = 0,722 | р = 0,170 | р = 0,226 | ||||
Была разработана прогностическая модель для определения вероятности развития ХБС в зависимости от ряда факторов (табл. 3). Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p = 0,005).
| Предикторы | ОШ; 95% ДИ | Значения p |
|---|---|---|
| Возраст первого пневмоторакса независимо от стороны, лет | 1,044 1,002–1,088 |
0,038* |
| Уровень гемоглобина при поступлении, г/л | 1,029 0,995–1,063 |
0,093 |
| Уровень гемоглобина через 2 сут после операции, г/л | 1,104 0,928–1,314 |
0,265 |
| Уровень лейкоцитов при поступлении клеток, 109/л | 0,903 0,766–1,065 |
0,224 |
| Уровень лейкоцитов через 2 сут после операции, 109/л | 1,039 1,006–1,073 |
0,020* |
| Общая длительность дренирования плевральной полости, дней | 1,177 1,012–1,370 |
0,034* |
Рецидив пневмоторакса со стороны оперативного лечения случился у двоих из 54 пациентов без ХБС и двоих из 39 больных с ХБС (р = 0,517).
Обсуждение
В данном исследовании мы определили, что боль длительно сохранялась у 42 % (39/93) опрошенных больных, прооперированных по поводу первичного спонтанного пневмоторакса в объеме ВТС атипичной резекции легкого, плеврэктомии. Данные результаты превышают значения, полученные в других исследованиях, что доказывает теорию о повышенном риске развития ХБС среди пациентов после хирургической индукции плевродеза [20, 21].
Важно отметить, что, кроме объема оперативного вмешательства, значимым фактором развития ХБС является молодой возраст [21]. Именно данный контингент больных заключен в приведенном исследовании, где медианы возраста в группах составили 27,5 и 30,0 лет. Вместе с тем при более детальном анализе оказалось, что значимым предиктором является возраст впервые возникшего пневмоторакса (Me = 30 [23–37] лет).
Обращает на себя внимание отсутствие зависимости ХБС, количества рецидивов спонтанного пневмоторакса и, как следствие, количества дренирований плевральной полости. Сторона текущего пневмоторакса также не играла ключевой роли. Однако важным фактором являлась длительность дренирования. В послеоперационный период не отмечено разницы в сроках удаления плеврального дренажа в двух группах. Вместе с тем продолжительность дренирования в предоперационный период существенно различалась, показывая достоверно большие значения в группе больных с ХБС. Именно показатель общей длительности дренирования, включая предоперационный и постоперационный периоды, оказался наиболее значимым фактором риска развития ХБС. Такие сроки предоперационного периода обусловлены наличием продленного сброса воздуха и нерасправленным легким, что определяет показания к оперативному вмешательству [2, 4]. На основе проведенного исследования можно сделать вывод, что данный контингент больных имеет наиболее серьезные основания для развития ХБС, что требует особых мер профилактики.
Согласно тенденциям ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), опиоидзамещающая концепция приводит к оптимальному восстановлению пациентов после хирургического лечения, в том числе после торакальных операций [22, 23]. Большие дозы наркотических анальгетиков в силу выраженных побочных эффектов замедляют восстановление больных. Однако изучаемая когорта пациентов имеет серьезные основания к ограничению введения нестероидных противовоспалительных средств с целью обезболивания в послеоперационный период, а монотерапия парацетамолом может не обеспечивать должного анальгетического уровня, чтобы полностью отказаться от опиоидов [13–15]. Дозы наркотических анальгетиков, полученные пациентами в группе без ХБС, практически в 2 раза выше, чем дозы у больных с ХБС. Хотя не было статистической разницы между группами в абсолютных значениях доз тримеперидина, метод логистической регрессии показал достоверную обратную взаимосвязь количества наркотических анальгетиков и вероятности развития ХБС. Таким образом, использованная стратегия, с одной стороны, подтверждает теорию центральной сенситизации, где больные, получившие меньше анальгетиков, имеют выше шансы к развитию ХБС, с другой стороны, противоречит концепции ERAS [22–24]. В связи с этим схемы обезболивания пациентов после плеврэктомий остаются предметом дискуссий.
Из приведенных данных клинического анализа крови особого внимания заслуживают показатели количества лейкоцитов и уровня гемоглобина. Больные с развившимся впоследствии ХБС имели более высокие показатели гемоглобина как до операции, так и в послеоперационный период в сравнении с группой без ХБС. Хотя у пациентов достоверно различались значения данного лабораторного маркера, они планомерно снижались вследствие операционной кровопотери и с дренажным отделяемым, что вполне укладывается в клиническую картину лечения спонтанного пневмоторакса. А значения уровня лейкоцитов отличаются разнонаправленной динамикой до и после операции в зависимости от ХБС. Так, если у пациентов первой группы данный маркер снизился, то среди больных второй группы количество лейкоцитов возросло на 11 %. Являясь одним из предикторов, возрастающее количество лейкоцитов в послеоперационный период подтверждает воспалительный генез персистирующей боли [8, 21].
Ограничением приведенного исследования является ретроспективный дизайн. Данный анализ предикторов развития ХБС у пациентов после ВТС плеврэктомий и атипичных резекций легких обосновывает актуальность проведения проспективного рандомизированного исследования, посвященного разработкам мер профилактики ХБС у больных, прооперированных по поводу спонтанного пневмоторакса.
Заключение
Основным предиктором хронического послеоперационного болевого синдрома у пациентов, прооперированных по поводу спонтанного пневмоторакса, является возраст впервые возникшего пневмоторакса 30,0 (22,5–37,0) лет. Воспалительный процесс, сопровождающийся возрастанием уровня лейкоцитов в послеоперационный период, а также длительное дренирование плевральной полости (7,0 (5,5–8,5) дней) также приводят к развитию ХБС. Наблюдается обратная взаимосвязь между количеством введенных наркотических анальгетиков и ХБС. Наличие ХБС и факторов риска, предрасполагающих к нему, не влияло на частоту рецидива пневмоторакса после оперативного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», протокол № 9 от 14.10.2019 г.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of St. Petersburg State Budgetary Institution of Healthcare “City multi-field hospital No. 2”(reference 9 — 14.10.2019).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных.Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
