Введение
Обеспечение доступа к сосудистому руслу — важнейшая задача в практике врача — анестезиолога-реаниматолога. Наличие у пациента постоянного внутрисосудистого катетера позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные растворы, осуществлять лабораторный мониторинг, проводить измерение показателей центральной гемодинамики, процедуры, направленные на коррекцию гомеостаза, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем.
В настоящее время четко прописана необходимость использования центрального внутрисосудистого доступа в онкологии для введения препаратов для химиотерапии. Подобная информация по препаратам, применяемым в анестезиологии-реаниматологии представлена скудно. На практике встречаются случаи экстравазации анестетиков, вазопрессоров, адъювантов, которые могут вызвать серьезные осложнения. По данным литературы, выделяют несколько факторов, способствующих непреднамеренному внесосудистому введению лекарственных средств: многократные попытки катетеризации, низкий уровень сознания у пациента, использование автоматических дозирующих устройств и продленная инфузия [1].
Стандартные методы обеспечения доступа к магистральным сосудам подразумевают использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально. Анатомические особенности расположения центральных вен могут быть вариабельными, что может сказаться на результативности манипуляций и безопасности выполнения процедур, а также повысить количество возможных осложнений [2, 3].
Для длительного внутрисосудистого доступа используют яремные, бедренные и подключичные вены. Каждый из доступов имеет свои преимущества, недостатки и потенциальные осложнения. Катетеризация подключичной вены имеет ряд анатомических преимуществ, включая бóльший диаметр, хорошую проходимость, низкую вариабельность расположения и отсутствие венозных клапанов. Однако проведение катетеризации подключичной вены методом С. Сельдингера сопряжено риском непреднамеренного прокола артерии, пневмоторакса, гемоторакса, тогда как при катетеризации внутренней яремной вены с использованием ультразвуковой навигации количество осложнений значительно меньше [4, 5].
За последнее десятилетие область применения объективных методов контроля манипуляций существенно расширилась и стала активно использоваться врачами — анестезиологами-реаниматологами. Сонография позволяет значительно улучшить процедуру обеспечения центрального венозного доступа, комбинируя ультразвуковую навигацию с техникой пункции сосудов по анатомическим ориентирам. Благодаря точной верификации структур и контролируемому движению иглы или катетера в плоскости сканирования, вероятность успешного завершения процедуры значительно возрастает. Это особенно актуально при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи и при хирургических операциях, когда результативность манипуляции должна быть максимальной, а сроки — минимальные [6–11].
В последнее время рассматривается концепция выбора оптимального внутрисосудистого доступа для конкретного пациента в зависимости от клинической ситуации. Попытки решения данной задачи ложатся в основном на монопрофильные учреждения (онкология, гематология) [8]. Несмотря на это, риск развития неблагоприятных инцидентов есть. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как флебит, локальная инфекция, инфекция кровотока, венозный тромбоз, инфильтрация и экстравазация [11, 12].
Дифференцированный подход к обеспечению внутрисосудистого доступа предполагает учет различных факторов, таких как показания к катетеризации, объем кровопотери, предполагаемые сроки нахождения катетера в сосудистом русле, состояние сосудов и общее состояние организма.
Цель исследования
Анализ семилетнего опыта катетеризации центральных вен в многопрофильном стационаре.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены медицинские карты пациентов, находящихся на лечении в Краевой клинической больнице № 2 г. Владивостока с 2016 по 2022 г. (2331 случай). Всего было выполнено 1432 катетеризаций внутренней яремной вены, 727 — подключичной вены, 125 — бедренной вены, 28 — аксиллярной вены, 8 — периферически имплантируемых центральных венозных катетеров и установлено 11 порт-систем.
Для обеспечения внутрисосудистого доступа учитывались не только предполагаемые сроки нахождения катетера, но и свойства вводимых лекарственных препаратов и инфузионных средств.
В зависимости от реализации подходов к обеспечению центрального внутрисосудистого доступа было выделено 3 группы пациентов:
- группа I — 327 катетеризаций центральных вен «слепым методом» (2016–2017 гг.);
- группа II — 905 катетеризаций с ультразвуковой визуализацией центральных вен, (2017–2020 гг.);
- группа III — 1099 катетеризаций, реализовывался дифференцированный подход (рис. 1) по выбору места размещения канюли в зависимости от показаний, сроков нахождения катетера, материала, из которого произведен катетер и вида изделия, профиля пациента, объема предполагаемой медицинской помощи, характеристик, планируемых к назначению лекарственных препаратов (2020–2022 гг.).
Для выбора оптимального сосуда внедрен протокол ультразвукового сканирования с оценкой анатомических структур — скрининговое обследование центральных вен (Rapid Central Vein Assessment — RaCeVA) [13]. Это позволяет использовать системный подход для исключения патологии вен области пункций, таких как тромбоз, стеноз, внешнее сдавление, анатомические вариации размера и форм.
Протокол RaCeVA заключается в последовательном сканировании анатомических структур, включает следующие этапы:
- Середина шеи (расположение датчика поперечное) — сканирование внутренней яремной вены, сонной артерии, щитовидной железы, трахеи.
- Основание шеи, между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы (расположение датчика поперечное) — визуализация внутренней яремной вены, сонной артерии, подключичной артерии, трахеи, диафрагмального и блуждающего нерва.
- Грудино-ключичное расположение, над ключицей (расположение датчика поперечное) — сканирование внутренней яремной вены, брахиоцефальной вены, плевры, диафрагмального нерва.
- Надключичная локализация, латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы (расположение датчика поперечное) — визуализация подключичной вены, подключичной артерии, наружной яремной вены, плевры.
- Подключичное сканирование (расположение датчика поперечное) — визуализация подмышечной вены, подмышечной артерии, латеральной подкожной вены, плевры.
- Подключичное сканирование (расположение датчика продольное) — визуализация подмышечной вены, подмышечной артерии, плевры.
- Визуализация легкого (расположение датчика продольное на передней стенке грудной клетки) — определение смещения легкого, наличия газа в плевральной полости.
Для обеспечения доступа к сосудистому руслу в работе использовались одно-, двух- и трехканальные наборы для катетеризации центральных вен по С. Сельдингеру с длиной катетера 20 или 30 см.
Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в программе Statistica 13.3 (TIBCO Software Inc., США). Проведен попарный анализ трех групп с помощью сопряженных четырехпольных таблиц, где рассматривалось количество осложнений и успешных катетеризаций в каждой группе. Для апостериорного сравнения использовали критерий Пирсона χ², который позволяет оценить статистическую значимость различий между исследуемыми группами, с определением уровня значимости (p).
Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. К полученным таблицам сопряженности применили формулу относительного риска (RR).
$$\text{RR}=\frac{\rho\text{ exposed}}{P\text{ non-exposed}} ,$$где RR — относительный риск касательно наступления определенного события у лиц, подвергшихся воздействию фактора риска (p exposed), по отношению к контрольной группе, не подверженной воздействию фактора риска (P non-exposed). В случае сравнения более двух групп использовали поправку К. Бонферрони. Новый критический уровень значимости при сравнении трех групп: p = 0,05 / 3 = 0,017 [15].
Рис. 1. Алгоритм выбора внутрисосудистого доступа Fig. 1. Intravascular access algorithm
Результаты исследования
Группа I
С 2016 по 2017 г. обеспечение внутрисосудистого доступа выполнялось согласно анатомическим ориентирам, слепым методом. Не учитывались прогнозируемые сроки использования катетера. Подтверждение положения дистального конца центрального венозного катетера осуществлялось только с помощью рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции. Всего было выполнено 327 катетеризаций магистральных вен. Учитывая низкую вариабельность расположения сосуда, преимущественно использовалась подключичная вена (91,13 %). Катетеризация внутренней яремной вены проведена в 5,20 % случаях и бедренной вены — у 3,67 % пациентов (табл. 1).
| Группа | Внутренняя яремная вена | Подключичная вена | Бедренная вена | Порт-система | Периферически
имплантируемый венозный катетер |
Катетеризация аксиллярной вены | Всего катетеризаций | Профиль пациентов | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| хирургический | терапевтический | в том числе гематологический | ||||||||
| I | 17 | 298 | 12 | 0 | 0 | 0 | 327 | 98 | 229 | 134 |
| II | 481 | 383 | 41 | 0 | 0 | 0 | 905 | 316 | 589 | 289 |
| III | 934 | 46 | 72 | 11 | 8 | 28 | 1099 | 384 | 715 | 302 |
| Итого | 1432 | 727 | 125 | 11 | 8 | 28 | 2331 | 798 | 1533 | 725 |
При работе слепым методом в первой группе пациентов было зафиксировано 74 (22, 63 %) случаев осложнений. В структуре осложнений существенно превалировали гематома в области манипуляции (8,56 %), непреднамеренная пункция артерий (7,95 %). Очевидно, это связано с гематологическим профилем пациентов (40,98 %), имеющимися расстройствами гемостаза и проведением манипуляции без объективного контроля. При развитии гематомы осуществлялся динамический локальный мониторинг и по показаниям проводилась гемокомпонентная и гемостатическая терапия. Пневмоторакс был зафиксирован у 4,28 % пациентов, у 85,71 % из них потребовалось дренирование плевральной полости. Инфекция в области стояния катетера выявлена у 1,83 % случаев (рис. 2).
Рис. 2. Количество осложнений процедур обеспечения центрального внутрисосудистого доступа при катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вен Fig. 2. The number of the complications of the central vascular access during catheterization of subclavian, internal jugular, femoral veins
Группа II
С 2017 г. в отделении анестезиологии и реанимации освоена и внедрена ультразвуковая визуализация центральных вен при обеспечении внутрисосудистого доступа. Перед катетеризацией, посредством ультразвукового датчика частотой 10 мГц и доплеровского картирования, определяли проходимость сосуда, отсутствие в нем стенозов и пристеночных тромбов, а также достаточного кровотока. Неоспоримым преимуществом данной аппаратуры является мобильность, что делает возможным ее использование в условиях операционной или в палате реанимации. Всего было выполнено 905 катетеризаций центральных вен: 53,15 % — внутренняя яремная вена, 42,32 % — подключичная вена, 4,53 % — бедренная вена. С использованием ультразвуковой навигации изменился выбор целевого сосуда с подключичной на внутреннюю яремную вену (табл. 1), что объясняется наименьшей глубиной расположения (от 4 до 9 мм независимо от возраста больного и конституциональных особенностей) и связанной с этим наиболее доступной визуализацией. Также, в отличие от катетеризации внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем, катетеризация подключичной вены является более сложной, особенно на этапе внедрения методики ультразвуковой навигации. Ключица затрудняет визуализацию сосуда и делает манипуляцию более трудоемкой в рутинной практике врача — анестезиолога-реаниматолога и требует больших затрат времени как в освоении техники, так и в практическом применении. Учитывая указанные особенности, доступ к внутренней яремной вене технически проще и сопряжен с меньшим количеством осложнений.
Позиционирование ультразвукового датчика для получения четкого изображения внутренней яремной вены и проводника в ней занимает менее минуты, являясь самым быстрым и наглядным подтверждением отсутствия опасности повреждения артерий и технических трудностей во время процедуры. В связи с этим применение сонографии значительно снижает во второй группе количество пациентов с такими осложнениями, как пневмоторакс (1,22 %), непреднамеренный прокол артерии (4,53 %), и незначительно снижает количество случаев развития гематом области пункции (8,29 %) (рис. 2). Всего осложнений зарегистрировано в 47 случаях (15,58 %). Количество гематом в области пункции остается на прежнем уровне. При подготовке к проведению манипуляции послужило находкой выявление у пациентов тромбозов внутренней яремной вены (2 случая). Все пациенты были гематологического отделения с катетеризациями сосудов в анамнезе. При этом врачом было принято решение о конверсии сосудистого доступа на противоположный.
Применение ультразвуковой навигации во время катетеризации не приводит к инфицированию места установки катетера при использовании стерильных чехлов для датчиков и дает возможность сохранить стерильность рабочего поля.
Были выявлены статистически значимые различия эффективности использования ультразвуковой навигации при катетеризации магистральных сосудов в группе II в сравнении с группой I, где катетеризация осуществлялась преимущественно слепым методом (χ2 = 8, p = 0,005, p < 0,017). На основании анализа данных формулы «относительный риск» можно сделать вывод, что вероятность возникновения осложнений при катетеризации по анатомическим ориентирам в 1,4 раза выше, чем при применении ультразвуковой навигации во второй группе (RR = 1,442, p < 0,017).
Группа III
С 2020 по 2022 г. был реализован дифференцированный подход по обеспечению центрального внутрисосудистого доступа, который подразумевал учет сроков нахождения катетера в сосудистом русле, по наиболее выгодному местоположению катетера в зависимости от показаний, профиля пациента и на основании ультразвукового скрининга по протоколу RaCeVA.
После полной анатомической оценки делался выбор для оптимального места пункции и наилучшего подхода для установки. Для достоверности правильного расположения канюли в сосудистом русле использовали мониторинг посредством электрокардиографии (ЭКГ). Размещение дистального конца катетера в полости предсердия регистрировали по появлению заостренной формы зубца Р на электрокардиограмме и увеличению его амплитуды с помощью ЭКГ-адаптера фирмы Certodyn (B. Braun, Германия) [2, 9].
Всего было выполнено 1099 катетеризаций магистральных сосудов в третьей группе пациентов. Основное предпочтение при выборе центрального сосуда стало отдаваться внутренней яремной вене (табл. 1) — 84,99 % катетеризаций. Катетеризация подключичной вены — 4,18 %, бедренной вены — 6,55 %. Был освоен аксиллярный доступ в 2022 г. (2,55 %). При заведении проводника и катетера необходимо осуществлять рентгеновский контроль перемещения, так как риск миграции на противоположную сторону или в яремную вену высокий. Важное достоинство аксиллярного доступа — удаленность от трахеостомы у пациентов в реанимации при продленной искусственной вентиляции легких или от очага инфекции кожи и мягких тканей области головы и шеи, что снижает риск катетер-ассоциированной инфекции (при апостериорном сравнении II и III групп, результат считали статистически значимым, χ2 = 23,384, p = 0,001, p < 0,017). Считаем перспективным метод туннелизации части катетера (в основном подключичный или аксиллярный доступ) для отдаленного расположения места выхода из кожи. Учитывая отдаленность от пункции сосуда при туннелизации, формируется раневой канал бóльшей протяженности по сравнению с обычными методами, при котором тракция катетера при манипуляциях не выражена, что создает условия для снижения контаминации.
Выявлено четыре случая тромбоза внутренней яремной вены у пациентов с ранее установленными центральными катетерами в группе III. Во всех случаях было принято решение о смене стороны пункции [11].
Пациентам гематологического отделения были установлены порт-системы (11 случаев, 1,00 %). Для мониторирования размещения дистального конца катетера во время процедуры использовали универсальный ЭКГ-адаптер, подключаемый после канюляции к красному электроду, расположенному в четвертом межреберье у правого края грудины. Имплантируемые венозные порт-системы обладают значительным преимуществом по сравнению с вышеописанными венозными доступами при длительном лечении, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, что минимизирует риск катетер-ассоциированных инфекций, не вызывают дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность. В случае с пациентами гематологического профиля в острый период болезни данная процедура применяется редко в связи с агрессивной иммуносупрессивной терапией и связанными с ней расстройствами гемостаза. Пациентам с предполагаемым сроком внутривенного введения лекарственных препаратов от двух до шести месяцев были установлены периферически имплантируемые центральные катетеры (0,73 %) [1, 12].
Обсуждение
Анализ полученных данных показывает, что при реализации ультразвукового скрининга для выбора внутрисосудистого доступа достоверно снизилась частота осложнений на 13,79 % в сравнении с группой I и на 6,85 % в сравнении с группой II (рис. 2). Наименьшее количество осложнений отмечается в группе III — 31 случай (8,84 %) при катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен.
При сравнении групп II и III были выявлены статистически значимые различия дифференцированного подхода к обеспечению внутрисосудистого доступа при использовании единого протокола катетеризации в третьей группе пациентов (χ2 = 20,934, p = <0,001, p < 0,017). Также при апостериорном сравнении по формуле «относительный риск» достоверно установлено, что в группе III снижаются риски возможных осложнений в 0,4 раза по сравнению с группой II (RR = 1,357, p < 0,017).
При анализе осложнений в группе III выявлены предикторы «трудного» внутрисосудистого доступа: более двух попыток катетеризации и развития осложнений. Риски, связанные с пациентом, включают невозможность находиться в положении лежа на спине во время проведения манипуляции, клинически значимый геморрагический синдром, индекс массы тела более 30 кг/м2, отек в области пункции, деформация вены или затрудненная визуализация при ультразвуковом сканировании.
Законодательством четко не урегулированы вопросы условий проведения медицинских вмешательств по имплантации порт-систем. Только в профессиональном стандарте «Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению» указан пункт по установке порта в центральную вену. При анализе профессионального стандарта по специальности врач-онколог обязанностей по обеспечению обсуждаемого внутрисосудистого доступа нет. Есть информация по обеспечению внутрисосудистого доступа только в профессиональном стандарте «Врач — сердечно-сосудистый хирург»: устанавливать центральный венозный катетер пункционным методом по Сельдингеру и секционно. Соответственно, из указанных выше специальностей только у врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению конкретно прописана трудовая функция по установке порт-систем. Однако в приказе № 554н от 27 августа 2018 г. министерства труда и социальной защиты Российской Федерации «Об утверждении профессионального стандарта “врач — анестезиолог-реаниматолог”» указана трудовая функция по обеспечению внутрисосудистого доступа без конкретизации возможных методов: пункция и катетеризация центральных вен, в том числе под контролем УЗИ. Более того, данный вопрос освещался и в профильных журналах [14], где также указано на возможность оказания медицинской услуги «A11.12.001.002 Имплантация подкожной венозной порт-системы» врачом — анестезиологом-реаниматологом. В этой связи при использовании наборов порт-систем некоторых производителей могут быть реализованы два подхода для катетеризации. Первый — традиционный для анестезиологов-реаниматологов по методу Сельдингера, второй — безыгольчатый, близкий для врачей хирургических специальностей, когда после предварительной мобилизации и венесекции вводиться катетер в просвет сосуда с помощью «подъемника вены».
Ограничением исследования можно считать небольшое количество пациентов в третьей группе с имплатацией порт-систем, но данный опыт демонстрирует внедрение новой безопасной технологии в конкретной медицинской организации.
Выводы
Применение ультразвуковой навигации позволило снизить количество ранних осложнений при катетеризации центральных вен в сравнении I и II групп: число непреднамеренной пункции артерии уменьшилось с 7,95 % до 4,53 % (p = <0,001, p < 0,017). Добиться существенного снижения гематомы области пункции не удалось, что связано с гематологическим профилем пациентов (40,98 %) на фоне клинически значимых изменений коагулограммы и снижения уровня тромбоцитов, вследствие чего отмечается незначительное снижение осложнений с 8,56 % до 8,29 %.
Освоены и внедрены новые методики канюляции (4,28 %): порт-системы, аксиллярный доступ, периферически имплантируемый центральный венозный катетер, аксиллярный или подключичный внутрисосудистый доступ.
Наименьшего количества осложнений при катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен удалось достичь в III группе (8,84 %) пациентов при внедрении протокола RaCeVA при обеспечении внутрисосудистого доступа (p = <0,001, p < 0,017).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval.Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author, upon reasonable request.
