Введение
Проведение первого наркоза в середине XIX в. открыло для медицины новые горизонты хирургического лечения широкого спектра заболеваний. Возможность временного отключения выработанной тысячелетиями эволюции вегетативной реакции человеческого организма на болевое воздействие позволила по-новому взглянуть на принципы анатомической доступности и физиологической дозволенности. Различия в практической применимости этих принципов для разных направлений хирургии со временем привели к выделению в общем пуле хирургических специальностей обособленных направлений, требующих специфического подхода как к проведению периоперационного периода в целом, так и непосредственного проведения анестезии. Одним из таких обособленных направлений, несомненно, является нейрохирургия, требующая от анестезиолога, обеспечивающего защиту пациента при проведении этого типа вмешательств, глубокого понимания принципов функционирования центральной нервной системы и навыков управления физиологическими функциями организма для минимизации рисков повреждения мозга.
Развитие анестезиологии-реаниматологии как отдельной специальности закономерно привело к становлению научных школ, формирующихся в местах концентрации сложных пациентов и высококлассных специалистов [1, 2]. В нашей стране развитие нейрохирургии связано с формированием высокоспециализированных центров в крупнейших городах страны, ведущим из которых остается московский НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко [3]. Именно поэтому рассмотрение истории нейроанестезиологической школы в стенах этого учреждения позволяет не только наглядно проследить закономерности формирования этой подспециальности в нашей стране, но и наметить векторы ее дальнейшего развития.
Цель исследования
Цель представленной работы является рассмотрение предпосылок и исторического пути становления и развития научно-практической школы нейроанестезиологии в рамках ведущего нейрохирургического центра нашей страны — московского НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Материал и методы исследования
Материалами исследования выступили архивные данные НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России, личных собраний сотрудников отделения, а также ранее опубликованные материалы об истории развития нашего центра. Методология исследования предполагала применение биографического, аналитического и нарративного методов.
Истоки и начальный период развития школы нейроанестезиологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
История московского НИИ нейрохирургии, как по традиции до сих пор в профессиональном сообществе чаще именуется наша клиника, уходит корнями к 15 февраля 1929 г., когда во вновь открытой нейрохирургической клинике в Москве Н.Н. Бурденко с ассистентами Б.Г. Егоровым и Е.М. Россельсом выполнили первую плановую операцию [4]. Приказ Народного комиссариата здравоохранения РСФСР о создании на базе клиники Института нейрохирургии был подписан 2 января 1932 г.
Анестезию в те годы обеспечивали «вчерашние хирурги», которые, по их же выражению, по очереди «лазали под простыню», которой был накрыт оперируемый больной: нужно было контролировать дыхание оперируемого больного, цвет его кожи и т. д. Условия работы, конечно, с сегодняшних позиций оставляли желать много лучшего: дыхание «ручным» респиратором, а мониторинг на базе пальпаторного измерения пульса и артериального давления по Короткову. Вехой в истории НИИ стало учреждение в 1936 г. лаборатории специального назначения по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью. Ее возглавил В.А. Неговский, заложивший основы современной реаниматологии.
Поиски путей к повышению безопасности периоперационного ведения пациентов привели к созданию специализированного отделения анестезиологии и реанимации лишь в 1965 г. Первым заведующим отделением стал профессор Геннадий Алексеевич Рябов, вскоре ушедший на заведование в IV Главное Управление МЗ СССР. В 1969 г. его сменил профессор Алексей Зиновьевич Маневич (рис. 1), при котором сформировались основные, актуальные и сегодня направления развития службы: мониторинг физиологических параметров, лабораторная экспресс-диагностика, нейрофизиологическая служба и т. д. Профессор А.З. Маневич — автор нескольких сотен научных работ. Под его руководством было защищено более 20 кандидатских диссертаций, среди его учеников 5 докторов медицинских наук.
Рис. 1. Профессор А.З. Маневич Fig. 1. Professor A.Z. Manevich
В 70-е гг. XX в. стартовал процесс разделения общего отделения на две обособленные половины: «стаеры»-реаниматологи, руководить которыми продолжил А.З. Маневич, сконцентрировались на проблемах интенсивной терапии в послеоперационный период, а «спринтеры»-анестезиологи под руководством профессора Виктора Игнатьевича Салалыкина взяли на себя непосредственное ведение интраоперационного периода (рис. 2). Эти годы характеризовались стремительным прогрессом в нейрохирургии в нашей стране, который во-многом был связан с методологическим и инструментальным развитием нейроанестезиологии (рис. 3). Было освоено и внедрено в практику положение сидя больных на операционном столе, в корне изменившее результаты нейрохирургических вмешательств на структурах задней черепной ямки (В.И. Салалыкин, В.Н. Шубин). Внедрение в практику отделения методики управляемой артериальной гипотонии триметафаном (арфонадом) Э.Д. Грибовой позволило в корне изменить статистику интраоперационных разрывов и, соответственно, исходов хирургического лечения церебральных аневризм. Наконец, был сделан первый серьезный шаг по внедрению кровесберегающих технологий в практику нейроанестезии. Была разработана методика управляемой гиперволемической гемодилюции в сочетании с использованием постуральных эффектов кровообращения (А.Л. Парфенов, С.А. Маркин), что позволило драматически снизить объемы операционной кровопотери при удалении опухолей мозга. Логическим следствием этой созидательной работы стал выпуск в 1977 г. первого отечественного руководства «Нейроанестезиология» под редакцией профессоров А.3. Маневича и В.И. Салалыкина (рис. 4) [5].
Рис. 2. Профессор В.И. Салалыкин Fig. 2. Professor V.I. Salalykin
Рис. 3. Операционная Института нейрохирургии Бурденко, 70-е гг. XX в. Fig. 3. Operating room in Burdenko Neurosurgery Institute, 1970th years
Рис. 4. Первое в России руководство по нейроанестезиологии Fig. 4. First Russian guideline on neuroanesthesiology
Становление и развитие научно-практической школы нейроанестезиологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Несмотря на большой пройденный путь во второй половине XX в., подлинное оформление полноценной научно-практической школы нейроанестезиологии в нашей клинике связано с именем профессора Андрея Юрьевича Лубнина (рис. 5). Закончив 3-й Московский медицинский институт им. Н.А. Семашко в 1982 г., он поступил в академическую ординатуру НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской академии медицинских наук, и с этого момента его жизнь тесно и неразрывно связана с Институтом. В 1987 г. он закончил академическую аспирантуру и защитил кандидатскую диссертацию, посвященную вопросам анестезиологического обеспечения больных, оперированных по поводу аневризм сосудов головного мозга [6]. После аспирантуры его принимают на ставку младшего научного сотрудника, а в 1992 г., являясь научным сотрудником, он возглавляет отделение анестезиологии. В 2001 г. он защищает фундаментальную работу, посвященную периоперационным осложнениям у нейрохирургических больных [7], и получает степень доктора медицинских наук, в 2003 г. — звание профессора.
Рис. 5. Профессор А.Ю. Лубнин Fig. 5. Professor A.U. Lubnin
Впрочем, сухие цифры биографии никогда не отражают истинного масштаба личности. Они не позволяют в полной мере оценить степень преданности профессии, непрерывного стремления к саморазвитию, способность увлечь за собой творческих, энергичных, ищущих людей. Иногда, чтобы понять, на сколько человек увлечен тем, чем он занимается, мало описать то, чего он достиг, необходимо сказать о его хобби. У всех у нас оно разное и иногда очень необычное. Но не так-то просто встретить человека с таким хобби, как у Андрея Юрьевича — «ЧТЕНИЕ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ»! Наверное, это его качество и увлечение позволили ему быть и оставаться на сегодня на острие всех профессиональных проблем и течений и быть ПЕРВЫМ в нашей профессии нейроанестезиологии. Хочется отметить, что в далеких 90-х гг. не было Интернета, PUBMED, компьютеров, планшетов и смартфонов, google-переводчиков, которые облегчают нам жизнь сегодня. Чтобы найти статью и получить ее полный текст, нужно было просидеть в библиотеке, пролистать кучу каталогов, выписать цифры индексов и названия статей, обратиться в специальный отдел, который попробует запросить и получить нужную статью. Дождавшись и прочитав ее, вы понимаете, что нужно найти дополнительный материал, и поиск начинается вновь. Андрей Юрьевич читал статьи на разных языках, имея базовое образование немецкого языка, он изучил английский, французский и итальянский языки. Когда появляются компьютеры и переводчики, он пытается читать литературу на японском. Таков и есть наш профессор.
На сегодня профессор Лубнин признается несомненным авторитетом в своей области знания и закономерно является неизменным автором раздела по нейроанестезиологии в отечественных национальных руководствах по анестезиологии и интенсивной терапии. Но этот авторитет возник не на пустом месте, он является следствием кропотливой многолетней работы, ежедневного общения с коллегами и пациентами, нацеленного на выявление и решение реальных клинических проблем, связанных с ведением периоперационного периода у различных нейрохирургических пациентов. В этой связи невозможно переоценить значение совместного обсуждения реальных клинических ситуаций в рамках регулярных нейрохирургических обходов под руководством академика Александра Николаевича Коновалова, ведь благодаря ему во-многом сформировалось клиническое и научное видение профессора Лубнина.
За прошедшие годы исследовательской группой под руководством А.Ю. Лубнина выполнен целый комплекс работ, посвященных фактически всем аспектам современной нейроанестезиологии. Все они характеризуются высокой не только научной, но, что может быть еще более важно, и практической значимостью. Как однажды отметил главный редактор журнала «Регионарная анестезия и лечение острой боли» проф. А.М. Овечкин: «То, что выходит от Лубнина — всегда качественно!»
Чтобы оценить широту научных интересов профессора А.Ю. Лубнина и его группы, достаточно перечислить названия и направления диссертационных работ, защищенных за эти годы в нашем центре. Первая кандидатская диссертация, которой он руководил, была защищена в 1994 г. Г.И. Тома — «Изоволемическая гемодилюция и реинфузия крови во время нейрохирургических операций» [8]. Сама защита была продолжением длительной многолетней работы, посвященной кровосбережению и восстановлению гомеостаза у нейрохирургических больных. Думается, современному читателю может быть интересен контекст, в котором проводилась эта работа: в те годы в клинику регулярно стали обращаться пациенты-члены религиозной секты с просьбой-требованием не переливать им донорскую кровь. Многие помнят эти обращения, сопровождающиеся визитами адвокатов, письменными заявлениями, длительными разговорами. Имея большой финансовый потенциал, представители той секты не ушли дальше «требований», не обеспечили нужной научной литературой, поддержкой грантов на исследования и приобретением нужной аппаратуры. Все наши просьбы об этом тонули в одном постоянном требовании: «не переливайте донорскую кровь». И А.Ю. Лубнин, озадачившись этой проблемой, начал читать и изучать литературу, что делается в мире для сохранения крови пациента. Проводились исследования с «Перфтораном», различными вариантами гемодилюции и т. д. Продолжением этой неспокойной работы стало приобретение нашим Институтом одного из первых Cell-сейверов в Москве и в России. Анестезиологи нашего отделения достаточно быстро освоили эту новую и перспективную методику. И с помощью А.Ю. Лубнина и В.В. Громовой эта методика вошла в рутинную практику нашего отделения. Научным выражением этой работы в отделении стали кандидатские диссертации В.В. Громовой в 2000 г. «Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы при нейрохирургических вмешательствах» и Н.В. Леменевой в 2008 г. «Терапия и профилактика массивной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей» [9, 10]. В этом же русле поиска путей поддержания гомеостаза у пациентов в периоперационный период в 2006 г. прошла защита кандидатской диссертации Л.А. Исраелян «Применение новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных» [11]. Кроме того, был проведен и опубликован ряд исследований, посвященных практическим аспектам реинфузии у больных с ювенильными ангиофибромами, проблемам бактериальной контаминации крови при аппаратной реинфузии, а в 2011 г. вышла монография «Реинфузия крови в хирургии».
Сегодня применение кровосберегающих методик отдано полностью в руки отделения клинической трансфузиологии, которое взяло на себя весь комплекс проблем, связанных с обеспечением периоперационного менеджмента крови: заготовка и криоконсервация клеточных компонентов (включая тромбоциты и эритроциты), изготовление криопреципитата, коррекция периоперационной анемии, аутодонорство, аппаратная реинфузия, производство биологических клеевых композиций. Этим ключевым отделением нашего центра руководит Оксана Климентиевна Кван, но непосредственный импульс к этому важному практическому преобразованию дал А.Ю. Лубнин, поставив клиническую задачу и предложив способ ее решения.
Не менее важным и плодотворным направлением исследований явилась тема влияния анестетиков на интракраниальную систему, внутричерепное давление и электрофизиологическую активность мозга. В 1998 г. под руководством профессора Лубнина А.М. Цейтлин защитил свою работу, посвященную влиянию на интракраниальную систему пропофола, тогда впервые появившегося в нашей стране гипнотика [12]. Серию работ продолжили в 2006 г. Д.А. Мощев («Применение современных ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана при нейрохирургических вмешательствах»), в 2010 г. — А.В. Рылова («Ксеноновая анестезия у нейрохирургических больных»), в 2021 г. — А.М. Арефьев («Дексмедетомидин как вспомогательный компонент анестезиологического обеспечения при удалении опухолей головного мозга», уже под руководством д-ра мед. наук А.С. Куликова, ученика А.Ю. Лубнина) [13, 14, 15]. Работа в этом направлении продолжается: в ведущих анестезиологических журналах за последние 10 лет опубликован целый ряд статей о влиянии десфлурана на интракраниальную систему; о влиянии различных анестетиков (пропофола, севофлурана, изофлурана, десфлурана, ксенона) на биоэлектрофизиологическую активность мозга. Данные исследования имеют огромное значение в практическом применении, так как до 35–40 % нейрохирургических пациентов оперируются в условиях электрофизиологического мониторинга, а подавление биоэлектрических потенциалов мозга на фоне анестезии способно негативно сказаться на исходе лечения.
Важным исследованием возможностей метода анестезии явилась диссертационная работа А.В. Соленковой «Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге» (2002) [16].
Возможностям анестезиологического мониторинга для оптимизации выполнения нейрохирургического вмешательства были посвящены диссертационные работы С.А. Согомонян «Физиологический контроль при операциях на задней черепной ямке» (1995), Е.М. Саловой «Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных» (2013), а также А.В. Шмигельского «Инфракрасная спектрометрия мозга в ранней диагностике церебральной ишемии во время операций у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга» (1998), которая стала одной из первых крупных работ в России о практическом применении церебральной оксиметрии [17, 18, 19]. В контексте расширения возможностей анестезиологического мониторинга в нейрохирургии можно рассматривать и внедрение методики краниотомии в сознании в клиническую практику клиники. Первая операция такого рода в России была проведена в 1997 г. в стенах НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко бригадой в следующем составе: хирург В.А. Лошаков, анестезиолог А.Ю. Лубнин, физиолог Г.А. Щекутьев и психолог К. Караменян. В последующие годы продолжался поиск оптимальных подходов к проведению анестезии при проведении краниотомии в сознании, отраженных в диссертации А.С. Куликова «Анестезиологическое обеспечение краниотомии в сознании при удалении объемных образований, прилежащих к речевым зонам головного мозга» (2013) [20]. Сегодня мы можем говорить о том, что большая половина анестезиологов нашего отделения владеет методикой проведения этой сложнейшей операции, а суммарный накопленный опыт превысил уровень в 500 таких операций.
Проведение краниотомии в сознании немыслимо без регионарной анестезии скальпа. Этой методике также был посвящен цикл работы группы А.Ю. Лубнина, в частности, диссертация А.С. Добродеева, защищенная еще под руководством профессора В.И. Салалыкина в 2005 г. «Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге» [21]. Логичным продолжением изучения возможностей обезболивания в нейрохирургии стала защищенная в 2014 г. диссертация А.А. Имаева «Лечение и профилактика острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии», а также диссертация А.Б. Курносова «Особенности анестезиологического обеспечения удаления опухолей хиазмально-селлярной области эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом», защищенная в 2016 г. под руководством А.В. Шмигельского [22, 23]. В центре внимания в этих работах было не просто обезболивание, как обязательный компонент обеспечения периоперационного комфорта для пациента, а важная профилактическая роль эффективной анальгезии для предотвращения резких гемодинамических реакций, способных увеличить вероятность образования острой послеоперационной гематомы. В этом контексте можно рассматривать и диссертацию М.И. Клюкина «Профилактика и лечение послеоперационных эметогенных реакций в нейрохирургии», руководителем которой выступил А.С. Куликов [24].
Специфические вопросы безопасности нейрохирургических пациентов были поставлены во главу угла и при выполнении диссертационных исследований М.Ю. Оскановой «Диагностика, терапия и профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперированных в положении сидя» (1995) и М.А. Маркиной «Комплексная профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных в периоперационном периоде» (2005) [25, 26]. Первая из этих работ сыграла ключевую роль в формировании практических подходов к принципам диагностики и коррекции венозной воздушной эмболии и по праву может считаться пионерской для нашей страны. Раскрыв масштаб потенциальных последствий этого грозного осложнения, эта работа стала основой для трансформации текущей клинической практики и постепенного снижения частоты проведения операций в положении сидя. Вторая работа актуализировала специфические особенности управления гемостазом в нейрохирургии и трудности в профилактике венозных тромбозов в нейроанестезиологии, проблему, поиски эффективного решения которой во всем мире продолжаются по сей день.
Огромный практический опыт ведения больших групп нейрохирургических пациентов был обобщен в докторских диссертациях А.В. Шмигельского «Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций при стенозирующих и деформирующих поражениях сонных артерий» (2011), А.В. Соленковой «Анестезиологическое обеспечение при спинальных нейрохирургических вмешательствах» (2020) и А.С. Куликова «Анестезиологические аспекты ускоренного послеоперационного восстановления в нейрохирургии» (2021) [27, 28, 29].
Институт нейрохирургии не образовательное учреждение, это практический научно-исследовательский центр. Мы не можем похвастаться несколькими сотнями вышедших от нас ординаторов и аспирантов. Но те сто человек, закончивших у нас целевую или академическую ординатуру и аспирантуру, являются учениками нейроанестезиологической школы Института нейрохирургии Н.Н. Бурденко. У нас они учились практическим навыкам, работе с больными, нейроанестезиологии, критическому анализу своей работы, честности в регистрации данных не только в наркозной карте, но и в научных исследованиях, учились самостоятельно думать и писать. Сегодня трудятся в различных странах за рубежом 8 учеников школы Андрея Юрьевича.
Современное состояние отделения анестезиологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Приняв отделение анестезиологии в 1992 г., работавшее на базе 6 операционных, оснащенных аппаратами РО-6Н, одним аппаратом Энгстрем-300 (в детской операционной) и всего тремя мониторами, профессор Лубнин смог переформатировать его работу и превратить в одно из передовых анестезиологических отделений, включающих 22 операционные, оснащенные самой современной медицинской техникой: экспертными дыхательно-наркозными аппаратами, многофункциональными мониторами основных параметров, а также BIS- и TOF-мониторингом, аппаратурой для поддержания нормальной температуры пациента, возможностями нейромониторинга (рис. 6). Имеющиеся в составе отделения три палаты пробуждения пациентов на 18 коек являются еще одним из достижений А.Ю. Лубнина. Сегодня из 10 000 операций, обеспечиваемых нашими анестезиологами, 75 % пациентов пробуждаются в этих палатах и переводятся в отделение в день операции. Профессор Лубнин, понимая особое значение контроля состояния гемостаза для безопасного проведения нейрохирургических операций, создал в отделении анестезиологии специальную гемостазиологическую лабораторию, включающую два аппарата тромбоэластографии и аппарат тромбодинамики, на которых работают сотрудники нашего отделения.
Рис. 6. Операционная НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (наши дни) Fig. 6. Operating room in National Medical Research Center of Neurosurgery named after N.N. Burdenko (today)
Руководя отделением анестезиологии Института с 1992 по 2024 г. (32 года!), профессор Лубнин собрал по истине целую плеяду личностей. В разные моменты в отделении работали: группа (4–5 человек) профессиональных медицинских переводчиков, возглавляемых А.М. Цейтлиным, сделавшим реальностью прекрасный перевод одного из самых популярных руководств по клинической анестезиологии — руководство Моргана; артисты радио, театра и кино; писатель, лауреат премии Б. Полевого журнала «Юность»; путешественники и т. д. Все люди целеустремленные, энергичные и харизматичные. Таких людей мог собрать только человек, который сам обладает всеми этими качествами.
Сегодня в отделении анестезиологии, которым с сентября 2024 г. руководит А.С. Куликов, состоящим из 30 врачей-анестезиологов и 46 сестер-анестезистов, работают 4 доктора медицинских наук (из них 2 профессора) и 5 кандидатов медицинских наук, 30 % сотрудников имеют научную степень. Продолжается продуктивная научная работа по основным направлениям обеспечения периоперационной безопасности пациентов в нейрохирургии. Особое внимание уделяется работе с пациентами с особенностями соматического статуса, в частности, периоперационное ведение беременных с нейрохирургической патологией, пациентов с сахарным диабетом, пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты и т. д. Одним из последних, но чрезвычайно актуальных направлений, пришедших в жизнь нашего отделения, стало изучение синдрома профессионального выгорания, профилактика и борьба с ним.
Заключение
Предложенный вашему вниманию краткий исторический очерк становления и развития школы нейроанестезиологии Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко ни в коей мере не претендует на всеобъемлющее освещение успехов и достижений нашего отделения. За его рамками остались указания на сотни важных и нужных опубликованных статей в ведущих российских и международных журналах, на бессчетное количество прочитанных сотрудниками отделения лекций на национальном и международном уровне, вклад в проведение целого ряда международных клинических исследований. Однако мы верим, что нам удалось наглядно представить ту палитру научно-практической работы, которой ежедневно занимаются сотрудники нашего весьма специализированного, но всегда открытого к обмену мнениями и опытом отделения. И как любит завершать свои выступления профессор Лубнин: «Будем работать!»
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request
