Введение
Несмотря на то что количество инцидентов, связанных со здоровьем пассажиров или экипажа на борту воздушного гражданского судна, как показывает мировая практика, невелико [1–4], недоступностью во время полета всех видов медицинской помощи (МП) можно объяснить достаточно частое обращение сотрудников авиакомпаний к случайно оказавшимся среди пассажиров врачам как носителям профессиональных компетенций в области медицины.
Подходы зарубежных авиакомпаний к оказанию первой помощи (ПП) во время полета основаны на регламенте специального оснащения (аптечек, комплектов ПП, first aid kit, medical kit), предназначенного для бортпроводников, обученных правилам оказания ПП, и привлекаемых ими медицинских работников из числа пассажиров с целью применения их знаний и умений по диагностике экстренных состояний, введению лекарственных препаратов (ЛП), искусственной вентиляции легких ручным мешком, низкопоточной оксигенации. При этом автоматический наружный дефибриллятор на борту пассажирского самолета не имеет отличий от таких же девайсов ПП «на земле» и не требует дополнительного медицинского обучения, поэтому может применяться бортпроводниками [5–9].
В отечественной литературе нет сведений, задает ли себе любой медицинский работник — пассажир авиарейса, откликаясь на вышеописанное обращение экипажа о помощи, вопросы следующего содержания:
- Какую помощь ему предстоит оказать — первую или медицинскую?
- Какой объем первой помощи возможен на борту воздушного гражданского судна?
- Имеет ли он право оказывать ПП в пассажирском самолете?
- Обязан ли он оказывать ПП во время полета?
- Имеет ли он право оказывать при этом МП?
- Обязан ли он оказывать МП другим пассажирам и экипажу?
Также не освещено в литературных источниках, насколько хорошо известно врачам в нашей стране о регулировании взаимодействия пострадавшего с оказывающим ему ПП (если только это не пациент и его лечащий врач), знали ли медицинские работники о существовавшем с 2012 г. Приказе Минздравсоцразвития РФ № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» [10], в настоящее время уже утратившем силу в связи с появлением в мае 2024 г. нового нормативного правового акта Минздрава РФ «Порядок оказания первой помощи» (далее — Порядок) [11].
С целью оценки нормативной правовой базы оказания ПП и МП врачом в качестве пассажира авиаперевозчика, находящегося под юрисдикцией нашего государства, мы провели анализ федеральных законов РФ, приказов Минздрава РФ и Минтранса РФ, приказов об утверждении профессиональных стандартов Министерства труда и социальной защиты РФ и обзор литературы на тему оказания первой помощи медицинскими работниками и медицинской помощи без лицензии на ее применение.
Нормативно-правовые определения первой и медицинской помощи
В первую очередь необходимо дефинировать ПП. В ст. 31 с изменениями, вступившими в силу в 2024 г. [12], Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — 323-ФЗ) указано, что ПП — это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и поддержание жизни и здоровья пострадавших и проводимых при несчастных случаях, травмах, ранениях, поражениях, отравлениях, других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью пострадавших, до оказания МП. В следующей статье 323-ФЗ определяется уже непосредственно МП [13], подразделяемая по виду, форме и условиям ее оказания. Ни в одну из этих страт МП не включена ПП.
Иными словами, ПП — это немедицинская помощь, а часто употребляемое выражение «первая медицинская помощь» — правовой оксюморон. В ПП не разрешены к применению медицинские изделия и ЛП, кроме размещенных в укладках, наборах, комплектах и аптечках для оказания ПП согласно требованиям ст. 31 323-ФЗ [12]. Вышеупомянутый Порядок определяет перечень состояний, при которых оказывается ПП [14], а также перечень и последовательность мероприятий по ее оказанию [15].
Права и обязанности участников авиаперелета по оказанию первой помощи на борту гражданского рейса
Продолжая цитировать ст. 31 323-ФЗ, мы находим [12], что ПП оказывается лицами, обязанными оказывать ПП в соответствии с федеральными законами или иными нормативными правовыми актами, к которым для пассажирского самолета допустимо отнести п. 95 Приказа № 82 Минтранса РФ от 28.06.2007 г. [16], обязывающий перевозчика обеспечить на борту воздушного судна ПП (вернее, в тексте приказа мы находим уже знакомое нам клише «первую медицинскую помощь», но оставляем эту правовую коллизию на совести авторов немедицинского профиля).
Если обратиться к профессиональному стандарту «Бортовой проводник» от 2021 г. [17], то в трудовые функции A/01.3 «Выполнение требований по обеспечению безопасности в пассажирской кабине воздушного судна в штатных, нештатных и аварийных ситуациях» и A/02.3 «Обслуживание пассажиров и членов экипажа на борту воздушного судна» внесены трудовые действия, необходимые умения и знания по оказанию ПП лицам, находящимся на борту воздушного судна. Соответственно, добросовестный перевозчик включит в должностные инструкции бортпроводника самолета обязанности по оказанию ПП как пассажирам гражданского рейса, так и членам его экипажа.
Дополнительно нужно отметить, что профстандарты других должностных лиц пассажирских авиакомпаний содержат аналогичные трудовые компетенции, дающие надежду на своевременную и качественную ПП пассажирам не только в самолете, но и во всех терминалах аэропорта [18–20].
Обязанность по оказанию ПП на борту воздушного судна (равно как и в аэропорту) несут не только бортпроводники, но и потенциальные пассажиры гражданского рейса — сотрудники органов внутренних дел. Согласно Федеральному закону «О полиции», эта часть нашего общества должна быть готова к ПП гражданам, находящимся в беспомощном состоянии либо в состоянии, опасном для их жизни и здоровья, независимо от места нахождения и времени суток [21]. Остальные же люди, включая медицинских работников, такими обязанностями не обременены ни одним из существующих нормативных правовых актов, но имеют полное право оказывать ПП (в том числе в самолете) при наличии соответствующей подготовки и/или навыков [12].
Вокруг утверждения о том, что любой врач несет не только моральную, но и юридическую ответственность за неоказание ПП, если только это не часть его должностных обязанностей при их исполнении (то есть на своем рабочем месте), сломано немало копий в правовой и научной литературе последнего десятка лет в нашей стране, но значимых нормативных доказательств такого мнения так и не приведено [22–24], и эта дискуссия не является темой нашего сегодняшнего обсуждения. В связи с этим примем за аксиому положение о том, что любой пассажир гражданского судна, имеющий диплом врача и действующую аккредитацию по какой-либо медицинской специальности, вправе (но не обязан) оказывать ПП в самолете.
Перечень состояний и мероприятий, при которых может быть оказана первая помощь: пробелы регулирования в пассажирском самолете
Из нормативного перечня состояний Порядка, на которые распространяется ПП [14], на воздушном судне возможны: отсутствие сознания; остановка дыхания и/или остановка кровообращения; нарушение проходимости дыхательных путей инородным телом и иные угрожающие жизни и здоровью нарушения дыхания; наружные кровотечения, травмы, ранения и поражения, вызванные механическими, химическими, электрическими, термическими поражающими факторами; отравления; судорожный приступ, сопровождающийся потерей сознания; острые психологические реакции на стресс, такие как агрессия, апатия, страх, истерика, плач и тревога.
Из этого перечня вызывают наше профессиональное беспокойство иные угрожающие жизни и здоровью нарушения дыхания в качестве императива (по тексту Порядка) к оказанию ПП [14]. Если такие состояния не относятся к нарушению проходимости дыхательных путей инородным телом, когда действия ПП понятны и прописаны в Порядке в разделе «Перечень мероприятий по оказанию первой помощи и последовательность их проведения» [15], то триггером жизнеугрожающих нарушений дыхания могут быть либо механическая асфиксия, когда действия ПП не прописаны в Порядке, но все равно понятны (нужно устранить причину механической асфиксии), либо экстренная ситуация — обострение какого-либо хронического заболевания с развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), либо экстренная ситуация — осложнение острого заболевания (например, аллергическая реакция по типу анафилаксии с отеком Квинке и развитием ОДН или с бронхообструктивным синдромом и развитием ОДН).
В тех случаях, когда ОДН является осложнением острого или хронического заболевания и мероприятия ПП из нормативного перечня Порядка окажутся недостаточными, потребуется уже МП в экстренной форме и медицинские компетенции пассажира, оказывающего помощь.
К этим кейсам необходимо добавить случаи родов в салоне самолета, которые никаким образом не обозначены в Порядке (они не относятся к состояниям, при которых оказывается ПП) [15]. Соответственно, ни бортпроводники, ни сотрудники полиции, обязанные оказывать ПП на борту воздушного судна, не готовы принимать даже физиологические роды (требуется МП, мало того, нужна специализированная МП). После анализа профессиональных стандартов врачей всех специальностей вопрос о том, кто обладает необходимыми умениями и знаниями, готовностью к таким трудовым действиям, кроме врача — акушера-гинеколога, становится риторическим [25]. Риски патологических родов на гражданском рейсе позволим себе по понятным причинам даже не рассматривать.
Названные проблемы, вероятно, не в последнюю очередь определили стратегию авиакомпаний по заблаговременной идентификации медицинских работников среди пассажиров своих рейсов. Заработали в течение последних нескольких лет в нашей стране сервисы «Врач на борту» (на примере компании S7 Airlines). При регистрации в такой программе пассажир — врач любой специальности (с дипломом и аккредитацией), а также фельдшер или медицинская сестра (с дипломом и аккредитацией) получают значимые преференции в покупке билетов, услугах, в очереди на стойке регистрации и в предполетном досмотре, иногда даже бесплатное повышение комфортности до бизнес-класса в салоне самолета, но при этом заключают устное соглашение с компанией (никакие договоры не подписываются), что окажут в достаточном объеме ПП на борту воздушного судна [26]. Одно из преимуществ такой программы для экипажа и пассажиров заключается в том, что медицинского работника не ищут при возникшей внештатной ситуации по громкоговорителю, а обращаются непосредственно к «врачу на борту» по зарегистрированному месту в салоне самолета.
Мы не знаем, существуют ли практики «Сотрудник полиции на борту», но в качестве подсказки можем предложить авиакомпаниям обращаться к таким пассажирам, учитывая их круглогодичную готовность оказывать ПП любому гражданину России [21].
Правовой статус медицинской помощи на борту воздушного судна
Что касается непосредственно МП, то основная нормативная проблема как для перевозчика, так и для медицинского работника (пассажира их рейса) заключена в отсутствии лицензии на ее оказание. Лицензию имеют право получить только медицинские организации, в том числе врачи — индивидуальные предприниматели, но на строго юридически очерченной территории [13]. Ни авиакомпания, ни пассажирский рейс, ни экипаж, ни врач, участвующий или не принимающий участие в программе «Врач на борту», таким правом не обладают.
Более того, ст. 235 Уголовного кодекса РФ определяет наказание с реальным сроком заключения за причинение вреда здоровью или смерть по неосторожности лицом, осуществляющим медицинскую деятельность без установленной по ней лицензии [27]. Наказание при этом гораздо суровее, чем за аналогичное происшествие, совершенное в медицинской организации, но с лицензией на МП. Кроме этого, в такой деятельности возможен состав административного правонарушения [28].
Далее, оговаривая профессиональные действия врача в пассажирском в самолете, будем умышленно пренебрегать фактом его регистрации или отсутствия таковой в программе «Врач на борту», как существенно не влияющим на юридическую ответственность этого пассажира гражданского рейса как за оказание (или не оказание) ПП, так и оказание МП без лицензии. Обращаем внимание, что ответственности медицинского работника за неоказание МП пострадавшим в правовом поле также не существует [12], если это только не МП своему пациенту (на своем рабочем месте). Пассажирский самолет — далеко не та среда, где врач исполняет свои должностные инструкции, даже находясь под присягой «врача на борту».
Рассмотрим случаи, когда квалификация и компетенции врача позволяют ему установить у какого-либо другого пассажира или члена экипажа экстренное состояние, то есть непосредственно угрожающее жизни, и врач применяет при этом свои необходимые знания, умения и трудовые действия с использованием ЛП и медицинских изделий для спасения жизни и/или уменьшения риска тяжкого вреда здоровью, иными словами, оказывает непосредственно МП. Остается большим вопросом, достаточны ли будут для правовой защиты такого медицинского работника юридические практики при оказании ПП на основе ст. 39 «Крайняя необходимость» Уголовного кодекса РФ, ст. 2.7 «Крайняя необходимость» Кодекса РФ об административных правонарушениях и ст. 1067 «Причинение вреда в состоянии крайней необходимости» части второй Гражданского кодекса РФ [24, 29–32].
Не добавляет правовой определенности указание в п. 7 «Перечня мероприятий по оказанию первой помощи» существующего Порядка о содействии пострадавшему в принятии ЛП для медицинского применения, назначенных ему ранее лечащим врачом (буквально по тексту Порядка) [15]. Спорный вопрос, какая информация о том, что ЛП назначен, достоверна: рецепт врача, справка после стационарного лечения с рекомендацией о приеме ЛП или достаточно устного заявления об этом пострадавшего. Маловероятно, что перечисленные медицинские документы люди берут с собой в поездку.
И это далеко не эксклюзивное правовое положение о ПП, которое констатирует нормативное пересечение ПП с МП, и больше всего такого стыкового объединения мы наблюдаем в правовом поле пассажирских авиаперевозок.
Нормативное регулирование оснащения самолета для обеспечения первой помощи экипажу и пассажирам
Требования к комплектации аптечек для оказания ПП. Речь идет «Об утверждении требований к комплектации аптечки и укладки для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов на гражданском воздушном судне» — приказе Минздрава РФ, вступившем в силу 1.09.2024 г. [33]. Аптечка и укладка при этом имеют разный состав (табл. 1, 2) и, как мы затем увидим, неодинаковое предназначение. Также для сравнения приведем оснащение наиболее релевантной аптечки для оказания ПП «на земле» — автомобильной [34].
| Наименование медицинского изделия | Аптечка автомобильная (требуемое количество) |
Аптечка гражданского воздушного судна (требуемое количество) |
Укладка гражданского воздушного судна (требуемое количество) |
|---|---|---|---|
| Маска медицинская нестерильная одноразовая | 2 шт. | 2 шт. | 10 шт. |
| Перчатки медицинские нестерильные | 2 пары | 2 пары | 10 пар |
| Устройство для проведения искусственного дыхания «рот-устройство-рот» | 2 шт. | 2 шт. | — |
| Жгут кровоостанавливающий (артериальный) | 1 шт. | 1 шт. | — |
| Бинты марлевые | 6 шт. | 6 шт. | — |
| Салфетки медицинские стерильные | 2 упак. | 2 упак. | 5 упак. |
| Лейкопластырь фиксирующий рулонный | 1 шт. | 1 шт. | 2 шт. |
| Лейкопластырь бактерицидный | — | 12 шт. | — |
| Покрывало спасательное изотермическое | 1 шт. | 1 шт. | — |
| Ножницы | 1 шт. | 1 шт. | — |
| Пинцет стерильный | — | 3 шт. | — |
| Термометр медицинский | — | 1 шт. | 1 шт. |
| Стетофонендоскоп* | — | — | 1 шт. |
| Измеритель артериального давления* | — | — | 1 шт. |
| Пульсоксиметр портативный* | — | — | 1 шт. |
| Глюкометр | — | — | 1 шт. |
| Шпатель стерильный | — | — | 5 шт. |
| Дыхательный мешок для проведения искусственного дыхания + 2 маски | — | — | 1 шт. |
| Комплект шин иммобилизационных* | — | — | 1 комп. |
| Воротник-шина шейная для взрослых* | — | — | 1 шт. |
| Воротник-шина шейная для детей* | — | — | 1 шт. |
| Воздуховод (60, 90, 120 мм) | — | — | по 1 шт. |
| Шприц инъекционный (2, 5, 10, 20 мл) | — | — | по 5 шт. |
| Салфетка спиртовая | — | — | 20 шт. |
| Жгут для внутривенных манипуляций | — | — | 1 шт. |
| Зажим пуповины новорожденного* | — | — | 1 шт. |
| Стерильная простыня* | — | — | 2 шт. |
| Контейнер для сбора острого инструментария | — | — | 3 шт. |
| Катетер для периферических вен | — | — | 2 шт. |
| Устройство для вливания инфузионных растворов | — | — | 2 шт. |
| Катетер для отведения мочи | — | — | 1 шт. |
| Международное непатентованное наименование ЛП и дозировка | Аптечка автомобильная (требуемое количество) |
Аптечка гражданского воздушного судна (требуемое количество) |
Укладка гражданского воздушного судна (требуемое количество) |
|---|---|---|---|
| Метамизол натрия 0,5 | — | 10 табл. | — |
| Метоклопрамид 0,01 | — | 50 табл. | — |
| Нафазолин 0,1 % | — | 10 мл | — |
| Алгелдрат + магния гидроксид 170 мл | — | 1 флакон | — |
| Хлоропирамин 0,025 | — | 20 табл. | — |
| Парацетамол 0,5 | — | 10 табл. | — |
| Лоперамид 0,002 | — | 10 табл. | — |
| Хлоргексидин 0,05 % —15 мл | — | 1 флакон | — |
| Нитроглицерин (спрей подъязычный) 0,4 мг/доза | — | — | 1 флакон |
| Кеторолак 0,01 | — | — | 20 табл. |
| Пропранолол 0,01 | — | — | 50 табл. |
| Сальбутамол 200 доз | — | — | 1 баллон |
| Моксонидин 0,0002 | — | — | 28 табл. |
| Дротаверин 0,04 | — | — | 20 табл. |
| Платифиллин 0,2 % — 1 мл | — | — | 10 амп. |
| Ацетилсалициловая кислота 0,5 | — | — | 20 табл. |
| Феназон (капли ушные) 15 мл | — | — | 1 флакон |
| Эпинефрин 0,1 % — 1 мл | — | — | 5 амп. |
| Хлоропирамин 2 % — 1 мл | — | — | 5 амп. |
| Декстроза 40 % — 10 мл | — | — | 5 амп. |
| Аминофиллин 2,4 % — 10 мл | — | — | 10 амп. |
| Метоклопрамид 0,5 % | — | — | 10 амп. |
| Атропин 0,1 % — 1 мл | — | — | 5 амп. |
| Дексаметазон 0,4 % — 1 мл | — | — | 10 амп. |
| Фуросемид 1 % — 2 мл | — | — | 10 амп. |
| Транексамовая кислота 5–10 % — 5 мл | 5 амп. | ||
| Натрия хлорид 0,9 % — 200 мл | — | — | 2 флакона |
В любую аптечку ПП всегда входили, на самом деле, медицинские изделия, такие как бинты и другие перевязочные материалы, кровоостанавливающие жгуты, медицинские перчатки, антисептические средства, также в них появились медицинские маски, кровоостанавливающие турникеты, термометр, защитное средств для искусственного дыхания методом «рот в рот», но в них не было ЛП. Аптечка для оказания ПП на борту гражданского воздушного судна оснащена с прошлого года (см. табл. 2) таблетированными препаратами, антацидной пероральной суспензией и носовыми каплями [33].
Предназначение аптечек и укладок для оказания ПП. Если комплектация аптечки и укладки регламентируется приказом Минздрава РФ, то информация, кем эти девайсы ПП применять, регулируется другим федеральным органом исполнительной власти, в сфере транспорта, что исходит из буквы закона, а именно п. 5 ст. 31 323-ФЗ [12].
Аптечки размещаются на всех рейсах, исходя из расчета 1 аптечка на 100 пассажиров, и подлежат применению бортпроводниками. Это цитата из приказа Минтранса РФ (вступил в силу 01.03.2025 г.) «Об утверждении требований к размещению, хранению и использованию аптечки и укладки для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов на гражданском воздушном судне» [35].
Этот же нормативный правовой акт [35] определяет требования к укладке для оказания ПП с применением медицинских изделий и ЛП: укладки дополнительно к аптечкам размещаются на воздушных судах вместимостью более 100 пассажиров на рейсах с продолжительностью полета более 2 ч. Они подлежат применению лицами из числа пассажиров, имеющими подготовку и навыки для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи [35]. Допускается использование некоторых медицинских изделий из укладки бортпроводниками (примечание к табл. 1).
Приказ Минтранса РФ [35] обязывает экипаж регистрировать оказание ПП с использованием аптечки и/или укладки на борту воздушного судна в специальном бланке с указанием даты, номера рейса, сведений о пассажире, которому оказывалась помощь, наименования и количества использованных медицинских изделий и/или ЛП, а также сведений о лице из числа пассажиров, оказывающем вместе с бортпроводником первую помощь «с использованием медицинских изделий и лекарственных препаратов для медицинского применения».
Единственное, что не предусмотрено в рассматриваемом приказе, это возможность участия в оказании ПП других пассажиров без медицинских компетенций, но с достаточным или более высоким, чем у бортпроводников, уровнем подготовки для оказания ПП: им тоже нужен правовой доступ к аптечкам (по аналогии с ситуациями дорожно-транспортных происшествии). Правильнее сказать, для автомобильных аптечек нормативно не определен список лиц с допуском к их использованию, соответственно, при дорожно-транспортных происшествиях ограничений к их применению не возникнет.
Требования к комплектации укладок для оказания ПП. Настало время перейти к комплектации укладки ПП в пассажирском самолете (приказ Минздрава РФ) [33], которую предложит бортпроводник медицинскому работнику с марта 2025 г. (приказ Минтранса РФ) [35] как лицу, имеющему подготовку и навыки для оказания экстренной (профстандарт любой медицинской специальности) [25] и неотложной (профстандарт большего числа медицинских специальностей) [25] МП.
Медицинские изделия и ЛП укладки для оказания ПП [33] приведены в табл. 1. В результате вышла такая мобильная «противошоковая палата» в воздухе. Оценивать достаточность и корректность оснащения укладки на борту воздушного судна не входило в задачи нашего обзора, тем не менее мы намеренно привели детальное описание количества и объема расходных средств и растворов для точного представления врача — пассажира гражданского рейса о том, с чем он может столкнуться во время полета. Обращаем внимание на зажим пуповины новорожденного однократного применения — первое упоминание в нормативных документах по оказанию ПП о возможной ситуации с физиологическими родами.
Также вынесем за скобки отсутствие в оснащении пассажирского самолета автоматического наружного дефибриллятора, использование которого регламентируется п. 4.1 «Перечня мероприятий по оказанию первой помощи и последовательности их проведения», с ремаркой «при наличии» [15].
Правовые коллизии применения медицинских изделий и ЛП из аптечек и укладок пассажирского самолета. Более важно (в рамках нашего обзора) показать, что 323-ФЗ называет такую помощь на борту воздушного судна не медицинской, а первой [12]. Минздрав РФ указанные выше медицинские изделия и ЛП, входящие в оснащение аптечек и укладок, относит не к медицинской помощи, а к первой [33]. В то же время непосредственное применение всех медицинских изделий и ЛП из укладки и аптечки бортпроводником или врачом не регулируется в Порядке первой помощи. Вернее сказать, если в перечне состояний, при которых оказывается ПП [14], такие случаи очень даже возможны (кроме физиологических родов, которых нет в перечне состояний), то в перечне мероприятий по оказанию ПП [15] не прописано применение медицинских изделий из укладки самолета, ЛП из аптечки и укладки воздушного рейса.
Соответственно, их использование может рассматриваться следственными органами и судебной властью как оказание МП без лицензии на ее применение [29], тем более если при процессуальной проверке следователь (или эксперт) обратится к методическим рекомендациям «Обеспечение воздушных судов гражданской авиации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. Оказание первой помощи и медицинской помощи пассажирам и членам экипажа на борту воздушного судна», утвержденным Минтрансом РФ 15.04.2022 г. [36], и у него, разбирающегося в вопросах лицензирования, может отпасть необходимость прибегать к тексту рекомендаций (уже из их названия видно, что речь идет об оказании МП).
Тем не менее проанализируем наиболее важные для обзора разделы методических рекомендаций 2022 г.: рекомендуемый перечень комплекта ПП и медицинских средств схож с оснащением для оказания ПП по последним нормативным требованиям (табл. 1, 2); ПП отделяется от МП; ПП оказывается бортпроводниками; МП оказывается врачами и другими пассажирами, имеющими медицинскую подготовку; МП оказывается в экстренной или неотложной форме; МП оказывается только с согласия пострадавшего или законного представителя, кроме случаев нарушения сознания; оказание МП документируется; для ЛП и медицинских изделий расписаны медицинские показания к их применению [36]. В завершении анализа акцентируем, что рассматривался не правовой акт Минздрава, а другого ведомства, и речь не шла о МП, оказываемой медицинской организацией.
Напротив, вступивший в силу в марте 2025 г. Приказ Минтранса РФ № 408 « Об утверждении требований к размещению, хранению и использованию аптечки и укладки для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов на гражданском воздушном судне» [35] — нормативно доработанный документ, подчиненный п. 5 ст. 31 323-ФЗ [12]. Если приведенные выше методические рекомендации имели бы статус приказа, то есть все основания предполагать их отмену в заглавном абзаце настоящего приказа. В первую очередь потому, что методические рекомендации 2022 г. вступают в противоречие с хронологически более поздней редакцией ст. 31 323-ФЗ [12] в вопросах, кто должен регламентировать требования по оснащению ЛП и медицинскими изделиями (Минздрав РФ, согласно п. 5 ст. 31 323-ФЗ, а не Минтранс); все медицинские изделия и ЛП из аптечек и укладок предназначены исключительно для оказания первой, а не медицинской помощи (согласно п. 5 ст. 31 323-ФЗ).
Путь решения — нормативный правовой акт о расширенной ПП. В таком случае, и п. 2 ст. 31 323-ФЗ это предусматривает [12], необходимо скорейшее утверждение приказов Минздрава РФ о так называемой расширенной ПП — специальных порядков для оказания ПП медицинскими работниками (благо аптечки, укладки ПП уже нормативно укомплектованы [33], правовые нормы их использования приняты) [35]. С выходом порядков оказания расширенной ПП для врача в самолете все встанет на свои места [36–38]: он будет оказывать не медицинскую, а первую помощь (никакая лицензия не нужна), применяя при этом регламентированные федеральным законом и органами исполнительной власти необходимые медицинские изделия и ЛП из аптечек и укладок.
У нас нет единого мнения, продолжать ли медицинским работникам участвовать в программе авиакомпаний «Врач на борту» после 01.03.2025 г., когда необходимая (по сути дела медицинская) укладка на борту воздушного судна есть, а прав на ее применение по-прежнему недостаточно. До правового урегулирования взаимодействий врача с членами экипажа или другими пассажирами, которым в полете потребуется первая и/или медицинская помощь, независимо от причины, по которой врач приступит к оказанию такой помощи (этические причины, эмпатия, участие в вышеназванной программе), необходимо, по нашему мнению, руководствоваться юридическим институтом крайней необходимости [29–32], то есть применять медицинские изделия и ЛП из аптечек и укладок исключительно при жизнеугрожающих (экстренных по аналогии в медицине) состояниях.
Наше представление о том, как изменится ситуация с нормативным регулированием после утверждения нового порядка о расширенной ПП, представлено в нижеследующих таблицах (табл. 3, 4).
| Участники авиарейса | Права на борту гражданского судна | Обязанности на борту гражданского судна | Акты нормативного регулирования |
|---|---|---|---|
| Бортпроводники — члены экипажа | Оказание ПП. Применение аптечки | Оказание ПП. Применение аптечки | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; Приказ Минтранса РФ № 408 от 18.11.2024 г.; Приказ Минздрава РФ № 259 от 24.05.2024 г. |
| Пассажиры с дипломом врача и действующей аккредитацией | Оказание ПП. В случае крайней необходимости применение укладки | Нет обязательств по оказанию ПП | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; Приказ Минтранса РФ № 408 от 18.11.2024 г.; Приказ Минздрава РФ № 259 от 24.05.2024 г.; ст. 2954 УК РФ; ст. 19.20 КоАП РФ |
| Пассажиры с дипломом врача и действующей аккредитацией, зарегистрированные в программе «Врач на борту» | Оказание ПП. В случае крайней необходимости применение укладки | Нет обязательств по оказанию ПП | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; Приказ Минтранса РФ № 408 от 18.11.2024 г.; Приказ Минздрава РФ № 259 от 24.05.2024 г.; ст. 2954 УК РФ; ст. 19.20 КоАП РФ |
| Пассажиры — сотрудники МВД | Оказание ПП. В случае крайней необходимости применение аптечки | Оказание ПП гражданам РФ. В случае крайней необходимости применение аптечки | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; ст. 27 Федерального закона РФ № 3-ФЗ от 07.02.2011 г.; ст. 2954 УК РФ |
| Другие пассажиры, прошедшие обучение по первой помощи | Оказание ПП. В случае крайней необходимости применение аптечки | Нет обязательств по оказанию ПП | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; ст. 2954 УК РФ |
| Участники авиарейса | Права на борту гражданского судна | Обязанности на борту гражданского судна | Акты нормативного регулирования |
|---|---|---|---|
| Пассажиры с дипломом врача и действующей аккредитацией | Оказание ПП. Применение укладки | Нет обязательств по оказанию ПП | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; Приказ Минтранса РФ № 408 от 18.11.2024 г.; Приказ Минздрава РФ № 259 от 24.05.2024 г.; Порядок о расширенной первой помощи (не утвержден) |
| Пассажиры с дипломом врача и действующей аккредитацией, зарегистрированные в программе «Врач на борту» | Оказание ПП. Применение укладки | Нет обязательств по оказанию ПП | Ст. 31 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; Приказ Минздрава РФ № 220н от 03.05.2024 г.; Приказ Минтранса РФ № 408 от 18.11.2024 г.; Приказ Минздрава РФ № 259 от 24.05.2024 г.; Порядок о расширенной первой помощи (не утвержден) |
Заключение
Нормативная правовая база взаимодействий участников пассажирских авиаперевозок в рамках оказания первой помощи пострадавшим на борту гражданского рейса за текущий и прошедший год значительно улучшилась с появлением новой редакции ст. 31 323-ФЗ о первой помощи, порядка о первой помощи и регламента оснащения самолета, утвержденных приказами Минздрава РФ, а также требований к дифференцированному использованию аптечек и укладок для оказания ПП во время полета, предъявляемых Минтрансом РФ.
Согласно этим требованиям, укладки на борту самолета предоставляются пассажирам из числа медицинских работников для оказания ПП с применением медицинских изделий и ЛП с целью купирования состояний, не все из которых вошли в перечень порядка о ПП, в том числе с помощью лечебных и диагностических мероприятий, также не включенных в этот порядок.
Врач с действующей аккредитацией по любой специальности, как человек, обладающий умениями и навыками оказания ПП, имеет полное право на ее применение на борту гражданского воздушного судна. Регистрация в программе авиакомпаний «Врач на борту» не увеличивает таких прав и не накладывает обязанностей на оказание первой помощи другим пассажирам и членам экипажа.
В то же время до появления порядка расширенной первой помощи для медицинских работников использование любых ЛП, входящих или нет в нормативно утвержденные комплекты первой помощи в пассажирском самолете, кроме документально назначенных пострадавшему его лечащим врачом, юридически может быть отнесено к оказанию медицинской помощи без лицензии на ее применение. Этот же постулат относится к использованию медицинских изделий из укладки для оказания ПП пассажирам или экипажу авиарейса.
Необходимо принятие Минздравом РФ порядков об оказании расширенной первой помощи для медицинских работников. До полного нормативного регулирования этого вопроса медицинским работникам предлагается применять укладку для оказания ПП на борту воздушного гражданского судна, руководствуясь соображениями крайней необходимости — при жизнеугрожающих состояниях у пассажиров или экипажа.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
