Введение
Переломы ключицы составляют значительную долю (до 44 %) среди всех переломов костей плечевого пояса и требуют хирургического вмешательства при смещении отломков, выраженном болевом синдроме, значительных функциональных ограничениях или наличии нервно-сосудистых нарушений [1–3]. Техника межлестничной блокады (МЛБ) плечевого сплетения, предложенная J. Etienne в 1925 г. и популяризированная в клинической практике благодаря работам A.P. Winnie, остается наиболее распространенным методом регионарной анестезии при операциях в области надплечья и верхней конечности. Комбинация МЛБ с блокадой поверхностного шейного сплетения (ПШС) обеспечивает адекватный уровень хирургической анестезии за счет эффективного обезболивания кожного покрова в операционной зоне [4]. В то же время данный метод регионарной анестезии сопряжен с высоким риском развития неврологических осложнений. Согласно имеющимся данным, частота ипсилатерального пареза диафрагмального нерва после выполнения МЛБ может составлять, по результатам исследований, от 50 до 100 %, синдром Горнера встречается с частотой до 26,7 %, непреднамеренная блокада возвратного нерва, вызывающая парез голосовых связок со стридором, встречается у 16,7–36,7 % пациентов [5, 6]. Многочисленные исследования, посвященные влиянию объема раствора местного анестетика при выполнении МЛБ на развитие осложнений, показали, что ипсилатеральный парез диафрагмы, как и другие нежелательные явления блокады, вероятно, являются неизбежным следствием применения дозы, необходимой для достижения хирургического уровня анестезии [7, 8]. Несмотря на внедрение различных стратегий выполнения МЛБ для снижения частоты пареза диафрагмы, не удалось разработать подход, полностью исключающий это осложнение [9, 10].
В настоящее время существуют альтернативные методы блокады нервов, иннервирующих область надплечья. Одной из них стала методика, предложенная T. Sivashanmugam et al. — блокада надключичных нервов и верхнего ствола плечевого сплетения, известная как SCUT-блокада (blockade of Supra-Clavicular nerves and Upper Trunk of brachial plexus) [11]. В последние годы все больше внимания уделяется фасциальным блокадам, наиболее изученной из которых является блокада клавипекторальной фасции, описанная L.F. Valdés-Vilches в 2017 г., основными преимуществами которой стали простота выполнения, низкие риски нежелательных явлений и большая длительность послеоперационного обезболивания [12].
Исследования, направленные на изучение селективных и фасциальных блокад нервов плечевого и шейного сплетений, позволят изучить их безопасность и эффективность в сравнении с традиционной комбинацией МЛБ + ПШС при операциях на ключице.
Цель исследования
Сравнить частоту развития и степень выраженности нежелательных явлений при выполнении регионарной анестезии по методикам фасциальной блокады группы надключичных нервов с блокадой верхнего ствола плечевого сплетения (FSCUT-блокада) и блокады надключичных нервов и верхнего ствола плечевого сплетения (SCUT-блокада) в сравнении с комбинацией МЛБ плечевого сплетения и блокадой шейного сплетения (ISSC-блокада) у пациентов, которым требовалось проведение операции остеосинтеза ключицы.
Материалы и методы
Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование проведено на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в отделении травматологии и ортопедии с 25.12.2023 по 31.07.2025. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол № 14 от 22.12.2023) и соответствовало этическим стандартам Хельсинкской декларации и действующим нормативным требованиям. Все пациенты, участвующие в исследовании, подписали информированное добровольное согласие на выполнение регионарной анестезии.
Критерии соответствия
Критерии включения пациентов в исследование:
- запланированное оперативное вмешательство на ключице;
- подписанное добровольное информированное согласие на выполнение регионарной анестезии;
- возраст от 18 до 60 лет;
- физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists I–III.
Критерии невключения:
- сопутствующая патология дыхательной системы;
- локальная инфекция в месте пункции;
- выраженные коагулопатии;
- аллергия на местные анестетики амидной группы;
- отказ пациента от проведения регионарной анестезии;
- объективные и субъективные причины препятствия сотрудничества с пациентом.
Критерии исключения:
- необходимость перехода на общую анестезию (например, неудача блокады);
- нарушения протокола (отказ пациента от продолжения участия в исследовании, потеря данных или недостоверная информация в документации).
Группы исследования
Всего было оценено 90 пациентов, которым планировалась операция остеосинтеза ключицы. Пятеро пациентов были исключены до рандомизации по критериям невключения: имеющаяся сопутствующая патология дыхательной системы (n = 5). Вероятность попадания исследуемого пациента в одну из групп определялась с помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной в компьютерной программе Statistica 10 (StatSoft). Рандомизация проводилась по принципу одиночного ослепления: анестезиолог-реаниматолог был информирован о распределении, в то время как пациенты — нет. Пациенты были распределены на три группы: 1-я группа (n = 25) — фасциальная блокада группы надключичных нервов и верхнего ствола плечевого сплетения (FSCUT-блокада); 2-я группа (n = 30) — блокада надключичных нервов и верхнего ствола плечевого вплетения (SCUT-блокада); 3-я группа (n = 30) — МЛБ плечевого сплетения с поверхностной блокадой шейного сплетения (ISSC-блокада) (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема исследования Fig. 1. Block diagram of the study
Предоперационный этап
Всем пациентам, включенным в исследование, выполняли ультразвуковую (УЗ) оценку экскурсии диафрагмы. УЗ-исследование экскурсии диафрагмы выполняли пациентам со спокойным дыханием в положении лежа с помощью конвексного высокочастотного датчика (7–15 МГц) в М-режиме на стороне перелома (с краниальным направлением датчика справа и слева по среднеключичной линии в подреберном пространстве через акустическое окно печени и селезенки соответственно) в точке наилучшего изображения диафрагмы. Проводили анализ движения задней трети диафрагмы, которая в норме характеризуется максимальной экскурсией (рис. 2).
Рис. 2. Изображение сонографической картины при оценке экскурсии правого купола диафрагмы через акустическое окно печени (рисунок автора). На рисунке даны обозначения печени, диафрагмы и легкого Fig. 2. Sonographic image used to assess excursion of the right hemidiaphragm through the acoustic window of the liver (Credit: authors) Note: диафрагма — diaphragm; легкое — lung; печень — liver.
В условиях операционной проводили стандартный анестезиологический мониторинг с использованием аппаратуры Life Scope TR (Nihon Kohden Corporation, Япония): измерение уровня артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, сердечного индекса, мониторинг электрокардиограммы во II отведении, пульсоксиметрию. После обеспечения мониторинга всем пациентам выполняли премедикацию мидазоламом (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Пациентам всех групп выполняли регионарную анестезию различными методами с последующей оценкой выраженности сенсомоторного блока, операцию начинали после признания блокады удовлетворительной. Ход операции у всех пациентов был идентичным. Объем инфузии составлял 500–1000 мл кристаллоидных растворов.
Техника выполнения блокад в группах
Блокады выполняли пациентам в положении на спине с приведенной верхней конечностью с оперируемой стороны, голова пациента была отклонена в контралатеральную сторону.
С целью визуализации анатомических структур использовали УЗ-аппарат Sonoscape S8 exp (SonoScape Medical Corp, Китай), датчик линейный высокочастотный S-L743 (SonoScape Medical Corp, Китай), изолированные иглы 20G B.Braun Stimuplex А50 (B.Braun Melsungen AG, Германия).
При выполнении всех блокад для определения уровня выполняемой инъекции использовали следующие УЗ-ориентиры: выступающий передний бугорок (сонный бугорок) у позвонка CVI и выступающий задний бугорок при почти полном отсутствии переднего бугорка у позвонка CVII.
У пациентов 1-й группы (FSCUT-блокада) для выполнения блокады верхнего ствола плечевого сплетения УЗ-датчик устанавливали на стороне перелома с латеральной стороны шеи на уровне СVII, после чего передвигали в краниальном направлении до визуализации вентральных ветвей СV, СVI, которые прослеживали дистально до их объединения в верхний ствол плечевого сплетения, ориентировочно на уровне CVI. После этого по латеральному краю датчика выполняли вкол изолированной иглой под углом 45° в медиальном направлении. Конец иглы позиционировали в точке наилучшей визуализации. После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1–2 мл 0,5 % раствора ропивакаина (Fresenius Kabi NORGE, Норвегия) для подтверждения правильного расположения иглы вводили до 5 мл 0,5 % раствора ропивакаина (рис. 3).
Рис. 3. Изображение сонографической картины при выполнении блокады верхнего ствола плечевого сплетения после выполнения блокады (рисунок автора) Примечание: ASM — передняя лестничная мышца; LA — зона распространения местного анестетика; MSM — средняя лестничная мышца; SCM — грудино-ключично-сосцевидная мышца; UT — верхний ствол плечевого сплетения. Fig. 3. Sonographic image after upper trunk block of the brachial plexus (Credit: authors) Note: ASM — anterior scalenus musculus; LA — area of local anesthetic distribution; MSM — medius scalenus musculus; SCM — sternocleidomastoideus muscle; UT — upper trunk of the brachial plexus.
Фасциальную блокаду группы надключичных нервов выполняли с медиальной и латеральной сторон перелома. После установки линейного датчика перпендикулярно ключице проводили поиск анатомических ориентиров — платизмы (подкожной мышцы шеи), большой грудной мышцы и ключицы. Иглу помещали в промежуток между собственной фасцией подкожной мышцы шеи и поверхностной пластинкой шейной фасции, затем вводили 10 мл 0,5 % раствора ропивакаина с обеих сторон с визуальным контролем распространения анестетика в краниальном направлении (рис. 4).
Рис. 4. Изображение сонографической картины при выполнении фасциальной блокады группы надключичных нервов до выполнения блокады (A) и после выполнения блокады (B) (рисунок автора) Примечание: CLV — ключица; LA — зона распространения местного анестетика; PM — большая грудная мышца. Fig. 4. The image of the sonographic picture during the fascial blockade of the supraclavicular nerve group before the blockade (A) and after the blockade (B) (Credit: authors) Note: CLV — clavicle; LA — area of local anesthetic distribution; PM — pectoralis major musculus.
Во 2-й группе (SCUT-блокада) техника выполнения блокады верхнего ствола плечевого сплетения была идентична технике выполнения блокады в группе FSCUT-блокады.
Для блокады надключичных нервов датчик располагали параллельно ключице и продвигали в краниальном направлении. Надключичные нервы после их визуализации отслеживали до точки их скопления в виде единой группы (ориентировочно на уровне CVII), зажатой латеральнее сужающегося края грудино-ключично-сосцевидной мышцы между двумя слоями глубокой шейной фасции, покрывающими грудино-ключично-сосцевидную и лестничные мышцы, после чего по латеральному краю датчика выполняли вкол изолированной иглой под углом 45° в медиальном направлении. Конец иглы позиционировали возле скопления надключичных нервов. После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1–2 мл 0,5 % раствора ропивакаина для подтверждения правильного расположения иглы вводили до 5 мл 0,5 % раствора ропивакаина.
У пациентов 3-й группы (ISSC-блокада) для выполнения IS-блокады датчик устанавливали на стороне перелома с латеральной стороны шеи на уровне СV, после чего передвигали в каудальном направлении до точки наилучшей визуализации межлестничного пространства на уровне CVI–CVII. Визуализировали переднюю лестничную мышцу и среднюю лестничную мышцу, а также скопление нервов плечевого сплетения в межлестничном пространстве. После этого по нижнему краю датчика выполняли вкол изолированной иглой под углом 45° в медиальном направлении. Конец иглы позиционировали в точке наилучшей визуализации плечевого сплетения. После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1–2 мл 0,5 % раствора ропивакаина для подтверждения правильного расположения иглы вводили до 15 мл 0,5 % раствора ропивакаина. Для выполнения SC-блокады использовали 5 мл 0,5 % раствора ропивакаина, которые вводили по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под УЗ-контролем.
Методы регистрации исходов
Интраоперационно регистрировали показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем: уровень артериального давления, частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию.
В послеоперационный период оценивали длительность анальгезии и сенсомоторной блокады. Силу, распространение и длительность действия сенсорного блока оценивали тестом PinPrick. Степень выраженности моторной блокады оценивали по модифицированной шкале Бромадж. Оценку экскурсии диафрагмы на стороне блокады выполняли при спокойном дыхании до блокады, через 30 мин после выполнения блокады, через 4 и через 24 ч. Парезом диафрагмы принимали снижение экскурсии диафрагмы в диапазоне от 25 до 75 % от исходного значения, а параличом диафрагмы считали снижение экскурсии диафрагмы более 75 % от исходного значения.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2010 14.0.7190.5000 (Microsoft Corporation, США), Statistica 10 (StatSoft, Inc., США).
Расчет мощности проводили для сравнения частоты развития непреднамеренной блокады диафрагмального нерва между тремя независимыми группами вмешательства. В качестве исходных данных для расчета использовали литературные данные, согласно которым частота данного нежелательного явления после выполнения МЛБ составляет 100 % [13].
Ожидали, что в двух экспериментальных группах частота осложнений будет статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, а именно предполагали абсолютное снижение риска на 50 %. Группа ISSC-блокады: ожидаемая частота осложнения (p1) 1,0 (100 %). Группы FSCUT-блокады и SCUT-блокады: ожидаемая частота осложнения (p2, p3) 0,5 (50 %). Статистические параметры: уровень значимости (α) 0,05, мощность (1-β) 80 %, количество групп 3.
Планировали попарное сравнение каждой экспериментальной группы. Распределение: равное соотношение размера групп 1 : 1 : 1. Для расчета минимально требуемого размера выборки выполнили метод сравнения двух долей (z-тест) для двух независимых выборок, для контроля над ошибкой множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (порог уровня значимости α/3 = 0.0167 [α = 0.05]), расчет проводили в программной среде R (v.4.2.2) с пакетом pwr.
Результат расчета показал, что для обнаружения абсолютного снижения частоты осложнения с 100 до 50 % между группами с мощностью 80 % и скорректированным уровнем значимости требуется 25 пациентов в каждой группе (всего 75 пациентов).
Учитывая возможность выбывания пациентов из анализа и стремление повысить устойчивость модели, размер выборки увеличили до 85 пациентов. Это увеличение также позволило повысить точность оценок (за счет сужения доверительных интервалов) и увеличить мощность для обнаружения меньших по величине эффектов.
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95%-го доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% ДИ для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера—Пирсона. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Апостериорные сравнения выполнялись с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма. Для качественных данных проводили расчет относительного риска (RR) и его 95% ДИ. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался достигнутый уровень значимости p = 0,05.
Результаты
Участники всех трех групп были сопоставимы по возрасту, полу, исходному соматическому статусу, виду и длительности оперативного вмешательства (табл. 1).
| Параметр | FSCUT-блокада (1-я группа) |
SCUT-блокада (2-я группа) |
ISSC-блокада (3-я группа) |
p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Возраст, Me [IQR] | 34 [26; 46] | 43,5 [28,75; 51,75] | 40,00 [25,50; 48,75] | 0,523* | |
| Длительность операции (мин), M (SD) | 68,28 (11,76) | 69,27 (13,69) | 74,83 (14,10) | 0,139* | |
| Пол | М | 19 (76,0 %) | 22 (73,3 %) | 25 (83,3 %) | 0,631** |
| Ж | 6 (24,0 %) | 8 (26,7 %) | 5 (16,7 %) | ||
| ASA | I | 9 (36,0 %) | 10 (33,3 %) | 11 (36,7 %) | 0,587** |
| II | 16 (64,0 %) | 17 (56,7 %) | 16 (53,3 %) | ||
| III | 0 (0 %) | 3 (10,0 %) | 3 (10,0 %) | ||
Гемодинамика во всех группах имела стабильные показатели, а также не имела достоверных различий между группами во время оперативного вмешательства (p > 0,005) (рис. 5.).
Рис. 5. Сравнительная оценка интраоперационной гемодинамики Примечание: АДср — среднее артериальное давление в группах; ЧССср — средняя частота сердечных сокращений. Fig. 5. Comparison of intraoperative hemodynamic parameters Note: АДср — mean arterial pressure; ЧССср — average heart rate.
Исходные показатели экскурсии диафрагмы не имели статистических различий между группами (p = 0,843). При анализе динамики изменений экскурсии диафрагмы через 30 мин после выполнения блокады отмечались статистически значимые изменения в группе ISSC, где ее показатели были наиболее низкими (p < 0,001), данные изменения сохранялись через 4 ч после выполнения блокады (p < 0,001). При сравнительном анализе показателей УЗ-экскурсии диафрагмы через 24 ч после вмешательства было отмечено восстановление диафрагмальной функции, и статистически значимых различий между исследуемыми группами обнаружено не было (p = 0,427) (рис. 6, табл. 2).
Рис. 6. Изображение ультразвуковой картины оценки экскурсии диафрагмы в М-режиме у пациента в группе 3 в динамике: 1 — до выполнения блокады; 2 — через 30 мин после ее выполнения; 3 — через 4 ч после выполнения блокады(рисунок автора) Fig. 6. Ultrasound assessment of diaphragm excursion in M-mode in a patient of Group 3 over time: 1 — before block; 2 — 30 minutes after block; 3 — 4 hours after block (Credit: authors) Note: печень — liver; диафрагма — diaphragm; легкое — lung.
| Параметр | FSCUT-блокада (1-я группа) |
SCUT-блокада (2-я группа) |
ISSC-блокада (3-я группа) |
p |
|---|---|---|---|---|
| УЗ-диафрагмы до блокады (см) Me [IQR] | 1,7 [1,6–1,8] | 1,7 [1,6–1,8] | 1,7 [1,6–1,8] | 0,847 |
| УЗ-диафрагмы через 30 мин от блокады (см) Me [IQR] | 1,5 [1,3–1,6] | 1,5 [1,35–1,6] | 0,6 [0,3–1,0] | < 0,001 p3–1 < 0,001 p3–2 < 0,001 |
| УЗ-диафрагмы через 4 часа (см) Me [IQR] | 1,5 [1,2–1,6] | 1,6 [1,2–1,7] | 0,6 [0,3–0,97] | < 0,001 p3–1 < 0,001 p3–2 < 0,001 |
| УЗ-диафрагмы через 24 ч (см) Me [IQR] | 1,7 [1,7–1,8] | 1,7 [1,6–1,8] | 1,7 [1,6–1,8] | 0,427 |
Средняя длительность анальгезии статистически значимо различалась между группами с различными типами блокады, демонстрируя минимальные значения при проведении SCUT-блокады и максимальные при выполнении блокад FSCUT и ISSC (р < 0,001). Средняя длительность моторной блокады в группах SCUT-блокады и FSCUT-блокады была достоверно меньше, чем в контрольной группе (p < 0,001) (рис. 7).
Рис. 7. Сравнение длительности анальгезии и моторной блокады в группах Fig. 7. Comparison of mean duration of analgesia and motor block (min) for different block techniques Note: продолжительность анальгезии — duration of analgesia; продолжительность моторной блокады — duration of motor block; мин — minutes.
Распространение сенсорной блокады в группах с селективной блокадой верхнего ствола плечевого сплетения (группы 1 и 2) было схоже и специфично области оперативного вмешательства (рис. 8). Моторная блокада при выполнении этих блокад характеризовалась полной блокадой надлопаточного, подмышечного и мышечно-кожного нервов и частичной блокадой лучевого нерва, в то время как МЛБ характеризовалась почти полной моторной блокадой нервов плечевого сплетения.
Рис. 8. Клинический пример распространения сенсорной блокады при выполнении блокады группы 1 (фото из личного архива авторов). Красной линией выделена зона сенсорной блокады Fig. 8. Clinical example of the sensory block distribution in Group 1 (photo from authors’ personal archive). The red line outlines the area of sensory block
При оценке частоты пареза и паралича диафрагмы у испытуемых было отмечено, что наиболее часто данные явления отмечались в группе ISSC-блокады (p = 0,005; p < 0,001) (рис. 9).
Рис. 9. Частота встречаемости пареза и паралича диафрагмы в группах с различными видами блокад Fig. 9. Incidence of diaphragmatic paresis and paralysis across block techniques
Средняя частота дыхательных движений достоверно не различалась у пациентов всех групп в предоперационный период (p = 0,670). Во время анализа интраоперационных показателей было отмечено, что статистически значимо более высокие показатели отмечались в группе ISSC-блокады (15/мин), чем у групп с SCUT-блокады (14/мин) и FSCUT-блокады (14/мин) (p = 0,006).
В группе ISSC-блокады отмечено 7 случаев птоза век на стороне блокады, 1 случай в группе FSCUT-блокады (OR 0,113; 95% ДИ 0,013–0,988) и 2 случая в группе SCUT-блокады (OR 0,227; 95% ДИ 0,043–1,197). В группе ISSC-блокады четыре пациента (13,3 %) отмечали охриплость голоса после выполнения блокады. Других осложнений не было зарегистрировано.
Обсуждение
Общая анестезия до сих пор остается методом выбора при операциях на ключице ввиду опасений высокой частоты блокады диафрагмального нерва и пролонгированной моторной блокады оперированной конечности, характерных для комбинации МЛБ плечевого сплетения и поверхностной блокады шейного сплетения [6]. В нашем исследовании мы предложили способ регионарного обезболивания — FSCUT-блокаду как альтернативу известным методикам регионарной анестезии, которая демонстрирует более высокий профиль безопасности и не сопровождается длительной моторной блокадой.
Полученные результаты согласуются с имеющимися данными других исследователей о сохранении функции диафрагмального нерва при селективных блокадах, достигаемом за счет ограничения объема анестетика (≤ 10 мл) и точной визуализации анатомических структур под УЗ-контролем [13]. В настоящем исследовании частота непреднамеренной блокады диафрагмального нерва варьировала от 20 до 90 % в зависимости от методики, что соотносится с опубликованными данными. Так, Zhang H. et al. показали, что селективный подход снижает частоту ипсилатерального пареза диафрагмы с 100 до 16,7 % (RR 0,17; 95% ДИ 0,09–0,31; p < 0,001) и случаев полного паралича с 93,7 до 6,3 % [14]. В то же время Kang R. et al. отметили снижение частоты диафрагмального пареза с 97,5 до 76,3 % (p = 0,006) при селективной блокаде верхнего ствола, причем полный паралич наблюдался в 5,3 vs 72,5 % случаев в группе МЛБ [14].
При выполнении блокады поверхностных ветвей шейного сплетения распространение анестетика ограничивается предпозвоночной фасцией, выполняющей роль гидрофобного барьера [15, 16], за счет чего частота пареза диафрагмального и возвратного гортанного нервов при ее выполнении составляет 2,9 % [17].
Вопрос о минимальном эффективном объеме анестетика для комбинации блокад плечевого и шейного сплетений, обеспечивающем адекватную анальгезию при минимизации побочных эффектов, по-прежнему остается предметом дискуссий. Riazi S. et al. установили, что снижение объема анестетика с 20 до 5 мл при МЛБ не влияет на продолжительность анальгезии, но уменьшает частоту осложнений [7]. Согласно данным Falcão L.F. et al., для длительного и адекватного послеоперационного обезболивания достаточен объем от 2,34 до 4,29 мл 0,5 % раствора бупивакаина с эпинефрином [18]. Однако важно отметить, что в указанных работах регионарная анестезия преимущественно применялась для послеоперационной анальгезии на фоне общей анестезии, поскольку данного объема местного анестетика не хватало для хирургической анестезии. В контексте нашего исследования эти данные позволяют предположить, что различия в длительности анальгезии обусловлены особенностями техники выполнения блокад, определяющими характер распределения анестетика в фасциальных пространствах шеи.
Известно, что ипсилатеральный парез диафрагмы приводит к значительному снижению функции внешнего дыхания, что проявляется уменьшением объема форсированного выдоха за 1 с, форсированной жизненной емкости легких и пиковой скорости выдоха. У пациентов без исходной патологии дыхательной системы эти изменения обычно клинически не манифестируют [19, 20], однако могут вызывать одышку в горизонтальном положении, типичном для послеоперационного периода [21]. В литературе описаны случаи пролонгированной дисфункции диафрагмального нерва после МЛБ, включая развитие тяжелого рестриктивного синдрома с симптомами дыхательной недостаточности, требующей ночной ИВЛ более 1 года, у 64-летнего пациента без сопутствующей легочной патологии [22]. Динамика разрешения осложнений в нашем исследовании соответствовала литературным данным: пик дисфункции диафрагмы совпадал с периодом максимальной моторной блокады, а восстановление происходило в течение 24 ч [23].
Большие объемы анестетика при МЛБ также ассоциированы с высокой частотой блокады звездчатого ганглия, клинически проявляющейся синдромом Горнера. Данное осложнение может провоцировать эпизоды артериальной гипотензии-брадикардии при операциях в положении полусидя или «шезлонга» [24]. В нашей клинике операции остеосинтеза ключицы выполняются в положении лежа на спине, и в ходе исследования эпизодов гипотензии зафиксировано не было. Примечательно, что в международной практике преобладает выполнение этих операций в «улучшенном положении шезлонга» [11, 25], при котором частота гипотензивных эпизодов достигает 13–28 % вследствие рефлекса Бецольда—Яриша, потенциально ведущего к остановке кровообращения [23, 26].
Ограничения исследования
К ограничениям исследования следует отнести невключение пациентов с сопутствующей дыхательной патологией и необходимость дальнейшего изучения респираторных нарушений, вызванных парезом и параличом диафрагмы у пациентов с имеющейся предоперационной дыхательной дисфункцией.
Заключение
Предложенный метод комбинации фасциальной блокады группы надключичных нервов в комбинации с блокадой верхнего ствола плечевого сплетения (FSCUT-блокада) обладает значимыми преимуществами перед другими методами анестезии области надплечья, а именно: низкой частотой непреднамеренной блокады диафрагмального нерва и других нежелательных явлений, за счет чего достигается большая безопасность пациентов в сравнении с традиционно используемыми методами анестезии.
Сенсорная анальгезия, сравнимая по длительности с МЛБ плечевого сплетения и блокадой шейного сплетения, при меньшей выраженности моторного блока на оперированной конечности способна повысить комфорт пациентов и ускорить их восстановление в послеоперационный период.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол № 14 от 22.12.2023).
Ethics approval. The study was approved by the local Ethics Committee of the Privolzhsky Research Medical University (protocol No. 14 dated 22.12.2023).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. The authors received no external funding for this study.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
