Острый респираторный дистресс-синдром (у взрослых пациентов). Клинические рекомендации (пересмотр 2025 г.)

Аннотация

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одной из самых частых причин острой дыхательной недостаточности. Обновленные клинические рекомендации посвящены современному состоянию проблемы диагностики и лечения ОРДС. В обновленной версии клинических рекомендаций диагностика ОРДС возможна не только у интубированных, но и у неинтубированных пациентов. Подход к выбору методов диагностики, интенсивной терапии и респираторной поддержки основан на патофизиологии, данных обсервационных и рандомизированных исследований по проблеме ОРДС. Особый акцент в обновленной версии клинических рекомендаций сделан на новых данных по особенностям клинического течения, диагностики и интенсивной терапии при различных патофизиологических и клинических фенотипах ОРДС. Значительно расширены данные по применению неинвазивной вентиляции легких и высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли у пациентов с ОРДС. При подготовке рекомендаций использованы исследования, дизайн которых соответствовал клинической рекомендации, а также систематические обзоры и метаанализы рандомизированных и нерандомизированных исследований, дизайн которых соответствовал тезису клинической рекомендации. На основании представленного анализа даны рекомендации по диагностике и лечению ОРДС с указанием уровня доказательности и класса рекомендаций. В обновленных клинических рекомендациях значительно расширен раздел по физической активизации и реабилитации пациентов с ОРДС. Клинические рекомендации предназначены для анестезиологов-реаниматологов, а также других клинических специальностей.

Термины и определения

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ОДН) (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения объема аэрированной легочной ткани.

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

1. Краткая информация о заболевании или состоянии (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОРДС — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию ОДН (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения объема аэрированной легочной ткани.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОРДС является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы [1–4]:

• прямые повреждающие факторы (аспирационный синдром, утопление, вдыхание токсических веществ, легочная инфекция, тупая травма грудной клетки и др.);
• непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузия, отравление, искусственное кровообращение и т. д.).

Основные причины ОРДС представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома [1]
Table 1. Causes of acute respiratory distress syndrome [1]

Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные)	Не оказывающие прямого воздействия на легкие (внелегочные)
Более частые: легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, вирусные инфекции — грипп, коронавирус, цитомегаловирус); аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды)	Более частые: шок любой этиологии; инфекция (сепсис, перитонит и т. п.); тяжелая травма; острый панкреатит; массивные гемотрансфузии
Менее частые: ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие вещества — двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген); ушиб легкого; жировая эмболия; радиационный пневмонит; эмболия легочной артерии; утопление; реперфузионное повреждение легких	Менее частые: искусственное кровообращение; острые отравления; диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром); ожоги; тяжелая черепно-мозговая травма; уремия; лимфатический карциноматоз; эклампсия; состояние после кардиоверсии; инфаркт кишечника; внутриутробная гибель плода; тепловой удар; гипотермические повреждения; обширные хирургические вмешательства; сердечно-легочная реанимация

Среди перечисленных в таблице наиболее частой причиной ОРДС является сепсис (40 % всех случаев ОРДС) [1].

Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями существует взаимосвязь. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС [5–7].

При ОРДС, развившемся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, происходит прямое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия (бактериальная или вирусная инфекция, ушиб легких, утопление и т. д.), что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициального отека. У этих больных преобладает альвеолярный отек, скопление фибрина в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтрофилов. При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких.

При ОРДС, развившемся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, происходит прежде всего повреждение эндотелия легочных капилляров, в результате чего возникают метаболические и структурные изменения, ведущие к повышению его проницаемости с последующим выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций легких, что ведет к значительному утолщению межальвеолярных перегородок. Патологические изменения сначала локализуются преимущественно паравазально с последующим развитием инфильтрации и интерстициального отека, а затем и с вовлечением в патологический процесс интраальвеолярного пространства. Параллельно развиваются нарушения в системе легочной микроциркуляции в виде стаза и агрегации эритроцитов в паралитически расширенных капиллярах с нарушением дренажа лимфы, что ведет к накоплению жидкости в интерстиции и альвеолах, нарушению проходимости бронхиол. Вследствие этого в легких, наряду с жидкостью вне сосудов, выявляется большое количество белка и форменных элементов крови, развивается диффузное воспаление, происходит коллапс альвеол. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения легких в большей степени диффузны с преобладанием коллапса альвеол.

В оценке риска развития ОРДС также имеет значение наличие предрасположенности, например, пациенты с алкоголизмом имеют больший риск, а пациенты с сахарным диабетом — меньший риск развития ОРДС [7–12].

Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела.

1.2.1. Внесосудистая вода легких

При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ) [13]. Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких. Увеличение ВСВЛ ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневра рекрутирования альвеол, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в прон-позиции, терапии сурфактантом.

1.2.2. Грудная стенка

Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития. Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (отрицательному транспульмональному давлению на выдохе), ограничивает эффект от применения РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол [14, 15].

1.2.3. Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальная гипертензия является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70 % [16]. Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертензии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшного отдела аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол [14–17].

1.2.4. Масса тела

Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС: чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких [18–20]. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР.

В последние годы выделяют также субфенотипы ОРДС по степени выраженности системного воспаления — так называемый гипо- и гипервоспалительный ОРДС [21, 22]. Для гипервоспалительного ОРДС характерно выраженное повышение маркеров воспаления, более высокая летальность и ее снижение при применении системных глюкокортикостероидов; при гиповоспалительном ОРДС эффекта снижения летальности при применении системных глюкокортикостероидов получено не было [23]. Кроме того, выделяют различные биологические фенотипы, основанные на причинах развития ОРДС (первичный, вторичный, при травме, COVID-ассоциированный (CARDS) и т. д.), времени развития, визуализационной картине (фокальный и нефокальный) и различных лабораторных данных [22].

Кроме того, выделяют так называемый быстро разрешающийся ОРДС (RIARDS — rapidly improving acute respiratory distress syndrome), который обладает менее выраженным воспалительным компонентом, хорошо отвечает на респираторную терапию и имеет низкую летальность [24].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОРДС является одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний. По последним данным TheNationalHeart, Lung и BloodInstituteARDSClinicalTrialsNetwork, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год, в Северной Европе — 17,9 случаев на 100 000 человек в год, во Франции — 31,5 % от всех причин ОДН [25–27]. Летальность у пациентов с ОРДС составляет в среднем около 35–45 % в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недостаточности [1, 28–30].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10): синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80).

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По типу ведущего этиологического фактора [1, 31]:

• первичный (прямой, «легочный») ОРДС — первичное повреждение легких этиологическим агентом;
• вторичный (непрямой, «внелегочный») ОРДС — вторичное повреждение легких при исходной внелегочной патологии.

Морфологические стадии ОРДС [6]:

1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1–5-е сут).
2. Фибропролиферативная стадия (6–10-е сут).
3. Фибротическая стадия (10–15-е сут от начала развития ОРДС).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ОРДС неспецифична и во многом зависит от основного заболевания, послужившего причиной развития ОРДС [1], возраста и преморбидного состояния пациента, а также характера и своевременности лечебных мероприятий.

ОРДС проявляется гипоксемической ОДН, которая развивается в короткие сроки (от нескольких часов до нескольких дней) от воздействия повреждающего фактора.

Начало ОРДС сопровождается появлением нарастающей одышки, тахипноэ, тахикардии, возможна артериальная гипертензия или гипотензия, возникает потребность в кислородотерапии или повышении инспираторной фракции кислорода у пациентов, которым проводят ИВЛ. Дыхание частое, поверхностное, появляется инспираторная одышка, часто в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При самостоятельном дыхании рот открыт во время вдоха, а во время выдоха полузакрыт, так что выдох пациент осуществляет через сомкнутые губы [2].

Возможно беспокойство и возбуждение пациента, развитие делирия или угнетение сознания, если возросший сердечный выброс не позволяет компенсировать возникшую гипоксемию и развивается гипоксия. Отмечается цианоз ногтевых лож и видимых слизистых, при значительной гипоксемии может возникать центральный цианоз (при концентрации восстановленного гемоглобина крови более 50 г/л).

При аускультации дыхание жесткое, могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, ослабление дыхания над пораженными отделами легких. При пульсоксиметрии и анализе газового состава артериальной крови выявляется гипоксемия, устраняемая ингаляцией кислорода, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода (PaO₂/FiO₂) уменьшено, отмечается гипокапния. При возникновении массивного коллапса альвеол (фракция внутрилегочного шунта составляет более 50 %) может развиваться гиперкапния.

Одни и те же симптомы могут появляться в разное время или отсутствовать.

1.7. Рекомендации по формированию клинического диагноза

Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться ОРДС. После диагностики ОРДС и определения его тяжести (по нижеприведенным таблицам) в клинический диагноз добавляется данный синдром с указанием кода МКБ-10 (J80).

Например: хроническая язва желудка с перфорацией, распространенный перитонит, острый респираторный дистресс-синдром, среднетяжелый (J80).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У пациента при появлении или нарастании степени гипоксемической ОДН в течение 1 недели и наличии известной клинической причины (или появлении новых причин) рекомендуется предполагать развитие ОРДС [1, 7, 28, 29] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Для развития ОРДС характерны следующие анамнестические сведения, причем ведущим в диагностике ОРДС служит временной фактор развития ОДН в сочетании с наличием причины повреждения легких (табл. 1) [1, 6, 31, 32]:

• Анамнез:
  • острое начало или нарастание ОДН;
  • наличие этиологического фактора (прямого или непрямого) повреждения легких в течение недели от начала или прогрессирования ОДН.

Жалобы при развитии ОРДС неспецифичны и соответствуют жалобам при дыхательной недостаточности и/или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, однако ввиду тяжести состояния, нарушения сознания, а также проведения ИВЛ к моменту развития ОРДС пациенты могут не предъявлять жалоб.

• Жалобы:
  • на одышку, неспособность говорить полными предложениями;
  • нехватку воздуха;
  • слабость;
  • сердцебиение;
  • головокружение, головную боль, сонливость;
  • непереносимость физической нагрузки.

Пациенты с нарушениями сознания и/или в состоянии медикаментозной седации, а также пациенты, которым уже проводят ИВЛ на момент развития ОРДС, могут не предъявлять жалоб.

Рекомендация 2. У пациента с диагностированным ОРДС рекомендовано определить, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причиной развития ОРДС. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора [1, 6, 31] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Следует оценить наличие возможных факторов риска ОРДС (табл. 1) и время от момента начала действия повреждающего фактора. Для ОРДС характерно наличие четкой временной связи с началом действия повреждающего фактора: как правило, ОРДС развивается через 24–48 ч [1, 6, 31].

ОРДС вследствие сепсиса (самой частой причины ОРДС) развивается, как правило, через несколько часов после развития септического шока [30–33].

На первом месте среди предикторов развития ОРДС при лечении септического шока стоит отсрочка восстановления гемодинамики (отношение шансов (ОШ) — 3,55; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ): 1,52–8,63) и отсрочка начала адекватной антимикробной терапии (ОШ = 2,39; 95% ДИ: 1,06–5,59), а также применение трансфузии (ОШ = 2,75, 95% ДИ: 1,22–6,37) [34–37].

При начале ИВЛ по внелегочным показаниям факторами риска развития ОРДС являются ацидоз и необходимость массивной гемотрансфузии, а также дыхательный объем (ДО) более 6 мл/кг должной массы тела (ДМТ) [38].

Рекомендация 3. У пациентов с острым развитием ОДН (в первую неделю при наличии этиологического фактора) с целью дифференциальной диагностики рекомендовано исключить другие частые причины острого развития ОДН — шок, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию, патологию органов грудной стенки, внутрибрюшную гипертензию, обострение хронических заболеваний легких, а также «повреждающие» настройки режимов и параметров респираторной поддержки (при проведении респираторной поддержки) [39–42] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. При оценке легких на аутопсии у умерших с диагностированным ОРДС установлено, что ОРДС прижизненно не диагностируют почти в половине случаев, а у трети пациентов с диагностированным ОРДС причиной развития ОДН были не ОРДС, а пневмония, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, легочное кровотечение, фиброз легких [39, 40].

Оценка компьютерной томографии легких у пациентов с положительными критериями ОРДС продемонстрировала, что диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) выявлено не более чем у четверти пациентов, а большинство пациентов имели локальное повреждение альвеол — ателектазы или вентилятор-ассоциированную пневмонию [43].

При установке повреждающих параметров ИВЛ (ДО более 6 мл/кг ДМТ, низкий РЕЕР) в исходно неповрежденных легких возникает вентилятор-ассоциированное повреждение легких [41, 42, 44, 45].

У пациентов с ИВЛ более 48 ч и исходно интактными легкими частота развития ОРДС тем больше, чем больше ДО превышает 6 мл/кг ДМТ [38].

Наличие указанных причин возможного развития ОДН не является обязательным условием исключения диагноза ОРДС. Алгоритм диагностики ОРДС представлен в приложении 1 онлайн-версии статьи.

2.2. Физикальное обследование

Возможности физикальной диагностики ОРДС ограничены. При внешнем осмотре выявляют клинические признаки ОДН, а также внешние проявления основного заболевания, вызвавшего ОРДС.

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем [31]. Для гипоксемической ОДН при ОРДС характерны [6, 31]:

• одышка (диспноэ);
• гиперпноэ;
• тахипноэ;
• частое поверхностное дыхание;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
• тахикардия;
• артериальная гипертензия (гипотензия);
• цианоз (при гипоксемии среднетяжелой и тяжелой степени и отсутствии сопутствующей оксигенотерапии);
• когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий.

При аускультации у пациента с ОРДС выявляют ослабление дыхания в дорсальных отделах легких, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в дорсальных отделах (часто отсутствуют, особенно на начальных стадиях).

Рекомендация 4. У всех пациентов с ОРДС рекомендовано измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела для оценки вклада индекса массы тела в коллабирование альвеол и выбора оптимального РЕЕР [46] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС: чем выше индекс массы тела, тем выше плевральное давление и давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких [14, 18–20, 46, 47].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 5. У всех пациентов с ОРДС рекомендовано исследование газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови для лабораторной оценки дыхательной недостаточности [1, 6, 31, 48] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Для ОРДС характерно снижение индекса PaO₂/FiO₂ в сочетании с низким парциальным давлением кислорода в артериальной крови (PaCO₂) и развитием респираторного алкалоза или снижение индекса PaO₂/FiO₂ в сочетании с увеличением PaCO₂ и развитием респираторного ацидоза (при ОРДС тяжелой степени). При наличии этиологических причин развития метаболического ацидоза возможно сочетание респираторного алкалоза или ацидоза с метаболическим ацидозом. ОРДС характеризуется коллапсом альвеол, заполнением альвеол экссудатом, что приводит к шунтированию крови справа налево (венозное примешивание) [1, 6, 31]. Характерными признаками ОДН вследствие увеличенного венозного примешивая являются гипоксемия (в результате смешивания притекающей венозной крови и артериальной) и гипокапния (низкий PaCO₂) из-за возникающей при гипоксемии одышки с усиленным вымыванием углекислого газа из альвеол. Гипокапния приводит к развитию респираторного алкалоза [1, 6, 31]. При большом объеме шунта (более 50 %) объема альвеол недостаточно для вымывания углекислоты, вследствие чего возможно возникновение гиперкапнии (высокий PaCO₂), что приводит к развитию респираторного ацидоза [48]. Такое сочетание характерно для ОРДС тяжелой степени.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендация 6. У всех пациентов с ОРДС рекомендовано выполнить рентгенографию или компьютерную томографию (КТ) грудной клетки (при доступности метода) и проанализировать характер изменений с целью дифференциальной диагностики. Для ОРДС характерно наличие двусторонних диффузных инфильтратов на рентгенограмме или компьютерной томограмме [49] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Для ОРДС характерно ДАП, что отражается в виде диффузных затемнений на фронтальной рентгенограмме легких и появления диффузных затемнений по типу матового стекла и/или консолидации на КТ легких. Чувствительность рентгенографии грудной клетки при ОРДС при наличии билатеральных инфильтратов (один из ведущих критериев) составляет примерно 75 %, а специфичность — 70 %, что приводит к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов при применении этого метода в диагностике ОРДС [14, 49]. Наличие только очаговых изменений свидетельствует против ОРДС. Наличие диффузных инфильтратов на фронтальной рентгенограмме может быть следствием не только ОРДС, но и ателектазирования дорсальных отделов легких, двусторонней полисегментарной пневмонии, кардиогенного отека легких, их сочетания, а также других специфических заболеваний легких [50, 51].

КТ, в отличие от рентгенографии, позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС [50, 52].

На ранних стадиях ОРДС особенно выражена негомогенность поражения. Кроме того, имеется градиент плотности, направленный от верхушек легких к их базальным отделам. По данным КТ, при ОРДС на ранней стадии существуют 4 зоны:

• зона здоровых альвеол (вентилируемые зоны);
• зона рекрутирования «нестабильных» альвеол;
• зона коллапса альвеол;
• зона перераздувания альвеол.

Изменения по типу «матового стекла» связаны с утолщением межальвеолярных перегородок, отеком интерстиция легких, коллапсом альвеол, в то время как «консолидация» легочной ткани является результатом накопления жидкости в просвете альвеол. «Матовое стекло» более характерно для так называемого вторичного (внелегочного) ОРДС, возникающего чаще всего при внелегочном сепсисе, тяжелой неторакальной травме, после длительного искусственного кровообращения, после массивной кровопотери [5, 53]. Оба эти рентгенологических феномена («матовое стекло» и консолидация) могут зачастую быть выявлены у одного пациента одновременно, поэтому для оценки потенциального эффекта от применения ИВЛ и риска развития острого легочного сердца необходимо выделить преобладающий компонент [54]. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значимо влияет на картину томограммы [55, 56]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани [57].

На поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронховаскулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, могут увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ-картина имеет выраженную «сетчатость»: ретикулярные изменения тем более выраженные, чем длительнее и «агрессивнее» была ИВЛ [50, 52].

Ретикулярные изменения — признак фиброза — сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.

Рекомендация 7. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование легких и проанализировать характер изменений: для ОРДС характерно наличие двусторонних В-линий и/или консолидации [58, 59] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Ультразвуковая диагностика ОРДС в руках опытных пользователей имеет сопоставимую диагностическую ценность по сравнению с рентгенологическими методами диагностики: для ОРДС характерны двусторонние В-линии и/или консолидаты при ультразвуковом исследовании легких, неполностью объясняемые выпотами, ателектазами или наличием других очаговых изменений в легких [58, 59].

Рекомендация 8. Всем пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОРДС рекомендовано мониторировать насыщение гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметра (SpO₂) для оценки степени гипоксемии [31] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В соответствии с кривой диссоциации оксигемоглобина снижение SpO₂ менее 90 % соответствует снижению PaO₂ менее 60 мм рт. ст. [60]. При наличии других критериев ОРДС (острое начало ОДН с известной причиной, билатеральные диффузные инфильтраты на рентгенограмме) диагноз ОРДС вероятен.

Рекомендация 9. У всех пациентов с ОРДС рекомендовано для оценки степени тяжести ОРДС рассчитать соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода (PaO₂/FiO₂) или рассчитать коэффициент SpO₂/FiO₂ при помощи пульсоксиметрии (на фоне дыхания в течение нескольких минут атмосферным воздухом) [61] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO₂ и PaO₂ при SpO₂ менее 97 % [60, 61]: величине SpO₂ 90 % примерно соответствует PaO₂ 60 мм рт. ст., величине SpO₂ 80 % примерно соответствует PaO₂ 40 мм рт. ст. (с поправкой на рН и рСО₂). Соответственно, при снижении SpO₂ при дыхании атмосферным воздухом менее 90 % индекс PaO₂/FiO₂ будет ниже 300 мм рт. ст., а при снижении SpO₂ менее 80 % — менее 200 мм рт. ст.

Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO₂/FiO₂ по SpO₂ у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия: дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.

Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n = 672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO₂/FiO₂ и PaO₂/FiO₂ можно описать следующим уравнением: SpO₂/FiO₂ = 64 + 0,84 × (PaO₂/FiO₂) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO₂/FiO₂ 235 соответствует PaO₂/FiO₂ 200 мм рт. ст. (чувствительность — 85 %, специфичность — 85 %), а SpO₂/FiO₂ 315 соответствует PaO₂/FiO₂ 300 мм рт. ст. (чувствительность — 91 %, специфичность —56 %) [61].

Рекомендация 10. У всех пациентов с ОРДС рекомендовано использовать глобальное определение ОРДС для диагностики и оценки степени его тяжести (табл. 2) [32] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Патоморфологически ОРДС соответствует ДАП. Впервые термин «острый респираторный дистресс-синдром» был введен в 1967 г. Ashbaughet al. [62]. Первые критерии включали фактор риска, тяжелую гипоксемию, резистентную к ингаляции кислорода, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, сниженную податливость респираторной системы и отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности. В 1988 г. J. Murrayet al. разработали шкалу повреждения легких (LIS), которая дополнительно включала уровень РЕЕР, но опускала упоминание о сердечной недостаточности (табл. 3) [63]. В 1992 г. Согласительной конференцией американских и европейских экспертов (American-European Consensus Conference — AECC) было дано определение ОРДС, которое включало в себя термины «острое повреждение легких» (ОПЛ) (AcuteLungInjury — ALI) и «острый респираторный дистресс-синдром» [64]. Диагноз ОПЛ основан на следующих критериях:

• острое начало;
• двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки;
• снижение индекса PaO₂/FiO₂ менее 300 мм рт. ст.;
• отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или окклюзионное давление легочной аретрии менее 18 мм рт. ст.

В критериях AECC под ОРДС было предложено понимать ОПЛ, при котором индекс PaO₂/FiO₂ равен или ниже 200. Согласительная конференция экспертов по ОРДС в Берлине, проведенная в 2011 г., приняла новое международное определение ОРДС (Берлинское определение) [65]. В этом определении во избежание путаницы было решено отказаться от термина ОПЛ, а ОРДС разделить на 3 степени тяжести в зависимости от индекса PaO₂/FiO₂ (табл. 2).

В 2013 г. точность Берлинских критериев ОРДС была оценена на аутопсии умерших пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за 1991–2010 гг., за ОРДС на аутопсии принимали признаки ДАП. Пациентов с клиническими критериями ОРДС, по данным медицинских карт, стратифицировали на ОРДС легкой, средней и тяжелой степени в соответствии с Берлинскими критериями ОРДС. Микроскопия каждой доли обоих легких была выполнена двумя патоморфологами. Среди 712 аутопсий 356 пациентов имели признаки ОРДС на момент смерти (легкой степени — 14 %, среднетяжелой — 40 %, тяжелой — 46 %). Берлинские критерии ОРДС продемонстрировали чувствительность 89 % и специфичность 63 % для выявления ДАП. ДАП было найдено у 45 % пациентов с Берлинскими критериями ОРДС (у 12, 40 и 58 % пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым ОРДС соответственно). ДАП находили чаще у пациентов с критериями ОРДС, сохранявшимися более 72 ч, в том числе и у 69 % пациентов с критериями тяжелого ОРДС [66].

В ретроспективном обсервационном исследовании биопсии легких у пациентов с пролонгированным ОРДС ДАП был найден у 36 % пациентов с легким, у 59 % пациентов — со среднетяжелым, у 69 % пациентов — с тяжелым ОРДС (чувствительность Берлинских критериев составила 58 %, а специфичность — 73 %) [67].

Другие физиологические показатели также имеют обоснование для вхождения в диагностические критерии ОРДС: податливость респираторной системы, внесосудистая вода легких, альвеолярное мертвое пространство, ультразвуковые критерии и т. д. Однако они в своем большинстве неприменимы в практике каждой клиники. Податливость респираторной системы (удаленная из критериев в 1992 г.) доступна для измерения, хорошо прогнозирует летальный исход и при включении в диагностические критерии (шкала LIS, метод Delphi) [63, 68] прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем только критерии АЕСС [40], однако ее применение возможно лишь у интубированных пациентов.

В 2023 г. было предложено новое глобальное определение ОРДС, в котором к Берлинским критериям были добавлены новые важные аспекты диагностики (ультразвуковая картина легких и индекс SpO₂/FiO₂) и лечения (диагностика ОРДС у неинтубированного пациента или у пациента при ограниченных ресурсах) [32]. См. также приложение 4 онлайн-версии статьи.

Таблица 2. Диагностические критерии острого респираторного дистресс-синдрома (глобальное определение ОРДС, 2023) [32]
Table 2. Diagnostic criteria for acute respiratory distress syndrome (global definition of ards, 2023) [32]

Факторы риска и причина отека	Наличие остроых предрасполагающих факторов риска, таких как пневмония, внелегочная инфекция, травма, гемотрансфузия, аспирация или шок. Отек легких не является исключительно или в первую очередь следствием кардиогенного отека легких/перегрузки жидкостью, а гипоксемия/нарушения газообмена не являются в первую очередь связанными с ателектазом. Однако ОРДС может быть диагностирован при наличии этих состояний, если также присутствует предрасполагающий фактор риска для ОРДС
Время возникновения	Острое начало: появление или нарастание степени ОДН в течение 1 недели по известной клинической причине или при появлении новых причин
Визуализация легких	Двусторонние затемнения на рентгенограмме грудной клетки или КТ или двусторонние В-линии и/или консолидаты при ультразвуковом исследовании легких, неполностью объясняемые выпотами, ателектазом или наличием других очаговых изменений в легких (например, узелки)
Оксигенация
Интубированный пациент (требуется минимальный уровень РЕЕР 5 см вод. ст.)
Легкий	200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. или 235  < SpO2/FiO2 ≤ 315 (при SpO2 ≤ 97 %)
Среднетяжелый	100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. или 148  < SpO2/FiO2 ≤ 235 (при SpO2 ≤ 97 %)
Тяжелый	PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст. или SpO2/FiO2 < 148 (при SpO2 ≤ 97 %)
Неинтубированный пациент
PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. или SpO2/FiO2 ≤ 315 (при SpO2 ≤ 97 %) при использовании высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли с потоком ≥ 30 л/мин или при использовании неинвазивной вентиляции легких (СРАР) с давлением на выдохе ≥ 5 см вод. ст.
При ограниченных ресурсах
SpO2/FiO2 ≤ 315 (при SpO2 ≤ 97 %) (ни положительное давление в дыхательных путях, ни минимальная скорость потока кислорода не требуются для диагностики в условиях ограниченных ресурсов)

Рекомендация 11. Для оценки негомогенности повреждения легких и степени тяжести ОРДС у пациентов, которым проводят ИВЛ, рекомендовано рассчитать статическую податливость респираторной системы (Cstat) как отношение ДО (Vt) к разнице между давлением плато (Pplat, давление во время инспираторной паузы) и конечно-экспираторным давлением: Cstat = Vt/ (Pplat – PEEP) [69] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Расчет статической податливости респираторной системы имеет значение для оценки степени тяжести ОРДС по шкале LIS (табл. 3), оценки диффузного или локального повреждения легких (при локальном повреждении легких податливость снижена незначительно), оценки степени нарушения податливости грудной стенки и оценки потенциальной рекрутабельности альвеол при увеличении давления в дыхательных путях (рекрутировании альвеол или настройке РЕЕР) [19, 43, 69–71].

Сниженная податливость свидетельствует о диффузном повреждении легочной ткани и/или снижении податливости грудной стенки. Увеличение исходно сниженной податливости при увеличении РЕЕР и/или рекрутировании альвеол соответствует высокой рекрутабельности альвеол и ассоциирована с более благоприятным исходом ОРДС [69].

Рекомендация 12. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, рекомендовано использовать шкалу повреждения легких (LIS), так как она может более точно охарактеризовать степень повреждения легких при ОРДС (табл. 3) [40, 63] (УДД — 4, УУР — В).

Таблица 3. Шкала повреждения легких (Lung Injury Score — LIS)* [63] * Общую сумму баллов делят на 4.
Table 3. Lung Injury Score — LIS* [63]

Консолидация на рентгенограмме легких	Баллы	Гипоксемия	Баллы
Инфильтратов нет	0	РаО2/FiO2 > 300 мм рт. ст.	0
Инфильтраты в 1 квадранте	1	РаО2/FiO2 — 225–299 мм рт. ст.	1
Инфильтраты в 2 квадрантах	2	РаО2/FiO2 — 175–224 мм рт. ст.	2
Инфильтраты в 3 квадрантах	3	РаО2/FiO2 — 100–174 мм рт. ст.	3
Инфильтраты в 4 квадрантах	4	РаО2/FiO2 < 100 мм рт. ст.	4
РЕЕР	Баллы	Податливость респираторной системы	Баллы
РЕЕР 0–5 см вод. ст.	0	> 80 мл/см вод. ст.	0
РЕЕР 6–8 см вод. ст.	1	60–79 мл/см вод. ст.	1
РЕЕР 9–11 см вод. ст.	2	40–59 мл/см вод. ст.	2
РЕЕР 12–15 см вод. ст.	3	20–39 мл/см вод. ст.	3
РЕЕР > 15 см вод. ст.	4	< 19 мл/см вод. ст.	4

Комментарий. Шкала LIS прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем критерии АЕСС [40]. При сравнительной оценке шкалы LIS, критериев AECC было установлено, что обе шкалы имеют схожую диагностическую ценность у пациентов высокой степени риска (более 90 %) [72]. Диагноз ОРДС был достоверен при оценке по шкале LIS более 2,5 баллов. См. также приложение 5 онлайн-версии статьи.

Рекомендация 13. У всех пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельности альвеол и оптимизации параметров респираторной поддержки (при доступности методов): статическую петлю «давление–объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, электроимпедансную томографию (ЭИТ), конечно-экспираторный объем легких (EELV — end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVLW — extravascular lung water) [44, 55, 73–78] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Методы оценки состояния механики респираторной системы, внесосудистой воды легких и легочных объемов позволяют более точно охарактеризовать основные факторы, способствующие коллапсу альвеол, препятствующие открытию коллабированных альвеол, и патофизиологический механизм повреждения альвеол [43, 55, 73–78].

Статическая петля «давление–объем» позволяет выделить пациентов с диффузным альвеолярным повреждением (значение нижней точки перегиба выше 10 см вод. ст. свидетельствует о диффузном повреждении альвеол, а менее 10 — о локальном повреждении, нерекрутабельных легких) [19, 43, 79].

Мониторинг пищеводного (Pes) и транспульмонального давления (Ptp) позволяет оценить вклад внешнего давления на альвеолы, возникающего вследствие сдавления нижележащей легочной ткани вышележащими отделами легких, органами средостения (сердце, клетчатка средостения), органами брюшной полости и забрюшинного пространства, а также повышенного плеврального давления, например, при ожирении [19, 20, 80, 81]. Кроме того, мониторинг пищеводного давления позволяет выделить отдельно податливость легких (C_L) и податливость грудной стенки, что дает возможность оценить рекрутабельность альвеол, соответственно, и тактику респираторной терапии (C_CW) [82–84]: C_L = Vt/∆Ptp; C_CW = Vt/∆Pes.

Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (МРКИ) EpVent-2, сравнившее настройку РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе с РЕЕР на основе таблицы PEEP/FiO₂ исследования ALVEOLI продемонстрировало почти полную их идентичность по результирующим величинам РЕЕР [85] у большинства пациентов.

Функциональная остаточная емкость — это объем газа, который остается в легких в конце спокойного выдоха, при этом респираторная система находится в точке эластического равновесия, а давление в альвеолах (при самостоятельном дыхании) равно нулю, подавляющее большинство альвеол при этом открыты. При проведении ИВЛ с PEEP мы можем измерить не функциональную остаточную емкость (ФОЕ), а конечно-экспираторный объем легких (EELV — end-expiratorylungvolume) при каждом уровне PEEP. РЕЕР нужен только тем пациентам, у которых его увеличение приводит к увеличению EELV больше ожидаемого (открытие альвеол). Показано, что при отсутствии рекрутирования (раскрытия) альвеол с повышением РЕЕР происходит прирост EELV, пропорциональный податливости респираторной системы (∆EELV = ∆PEEP × Crs) [86]. Увеличение EELV, превышающее расчетную величину, свидетельствует о раскрытии альвеол с повышением РЕЕР. Разница между расчетным и реальным ∆EELV является количественной мерой рекрутированных альвеол. Можно допустить, что РЕЕР нужен тем пациентам, у которых его увеличение приводит к увеличению EELV больше ожидаемого (открытие альвеол).

При первичном ОРДС (например, при пневмонии, гриппе, COVID-19), по-видимому, прямое измерение EELV более значимо, чем измерение транспульмонального давления, так как податливость грудной стенки может быть не нарушена, а рекрутабельность альвеол у разных пациентов может различаться ввиду различных морфологических изменений в легких (коллапс альвеол или заполнение альвеол экссудатом, «матовое стекло» или консолидация на КТ легких). Теоретически рассчитать изменение конечно-экспираторного объема легких при увеличении PEEP возможно, исходя из следующей формулы [47, 87, 88]: ∆EELV = ∆PEEP × C_L, где C_L = Vt/∆Ptp.

Однако при таком подходе мы сталкиваемся с ошибками в связи с допущениями, что кривая податливости начинается от нуля, что не соответствует физиологии дыхания, и пищеводное давление соответствует плевральному в каждом участке плевральной полости (что также не соответствует действительности).

Мониторинг внесосудистой воды легких также позволяет оценить стратегию лечения пациента с ОРДС — увеличение ВСВЛ более 12 мл/кг ассоциировано с более низкой рекрутабельностью альвеол (альвеолы заполнены жидкостью, «консолидация») и худшим прогнозом [76, 78, 89]. Применение рестриктивной стратегии инфузионной терапии, диуретической терапии и ультрафильтрации может иметь значимое влияние на прогноз у этих пациентов [76, 78, 90–92].

ЭИТ позволяет прикроватно неинвазивно оценить вентиляцию и перфузию легких и ответ на разные настройки ИВЛ [93]. Метаанализ 13 исследований продемонстрировал, что настройка РЕЕР у пациентов с ОРДС на основании ЭИТ приводит к открытию альвеол и уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких [94].

2.5. Иные диагностические исследования

Рекомендация 14. У всех пациентов с предполагаемым ОРДС рекомендовано измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера в мочевом пузыре для оценки вклада внутрибрюшного давления в коллапс альвеол [14–16] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт. ст.) увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол [14–16]. В настоящее время наиболее точным методом для оценки внутрибрюшного давления считают измерение давления в полости мочевого пузыря при введении через катетер в полость мочевого пузыря 25 мл теплого стерильного раствора, принимая за ноль лонное сочленение. Увеличение давления в мочевом пузыре выше 20 см вод. ст. свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии, которая приводит к дополнительному коллабированию альвеол [14–16].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Интенсивная терапия ОРДС

Рекомендация 15. При интенсивной терапии пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических механизмов для выбора оптимальной тактики интенсивной терапии [7, 95] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Основное заболевание, причина ОРДС, тип ОРДС (прямой или непрямой), патоморфологические особенности при ОРДС обусловливают разное клиническое течение ОРДС, различный ответ на проводимую терапию, в том числе респираторную поддержку и рекрутирование альвеол, и различные исходы [7, 30, 95].

Принципы интенсивной терапии во многом зависят от причины, патогенетического механизма и тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели [7, 95]:

• ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, антимикробная терапия, лечение шока и т. п.);
• коррекция и поддержание приемлемого газообмена (оксигенотерапия, включая высокопоточную оксигенацию, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена [96–99];
• улучшение легочного кровотока [100–102];
• коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты) [103, 104];
• отрицательный баланс жидкости с целью дегидратации легких (диуретики, ограничение инфузии, заместительная почечная терапия) [78, 89, 91, 105];
• недопущение или снижение вентилятор-ассоциированного повреждения легких [98, 105, 106];
• обеспечение организма макро- и микронутриентами [107, 108].

Подробное описание принципов дифференцированного подхода и соответствующих терапевтических мероприятий изложено ниже.

3.2. Респираторная терапия

Рекомендация 16. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой и среднетяжелой степени возможно использование высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (рис. 1) (УДД — 2, УУР — В) [98, 109–112].

Комментарий. Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых пациентов с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным конечно-экспираторным давлением либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки. Однако данные мультицентровых когортных исследований показывают, что большинство больных с ОРДС (до 85 %) нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой ИВЛ [109, 113].

Пошаговый подход к респираторной терапии ОРДС на основании МРКИ и представленных рекомендаций изображен на рисунке 1 и в приложении 2 онлайн-версии статьи [32, 69, 98, 109–112, 114].

Рис. 1. Степень интервенции в зависимости от тяжести ОРДС (схема) Примечание: СРАР — постоянное положительное давление в дыхательных путях; EEP — конечно-экспираторное давление; PEEP — положительное конечно-экспираторное давление; ДО — дыхательный объем; ИВЛ — искусственная вентиляция легких (инвазивная); ИМТ — идеальная (должная) масса тела; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация. Fig. 1. Degree of intervention depending on the severity of ARDS (diagram) Note: СРАР — constant positive airway pressure; EEP — end-expiratory pressure; РЕЕР — positive end-expiratory pressure; ДО — tidal volume; ИВЛ — mechanical ventilation (invasive); ИМТ — ideal (predicted) body weight; ОРДС — acute respiratory distress syndrome; ЭКМО — extracorporeal membrane oxygenation.

Рекомендация 17. Пациентам с ОРДС рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ по абсолютным (апноэ, остановка кровообращения, нарушения сознания [возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома], нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых складок) и относительным показаниям (участие вспомогательных дыхательных мышц, частота дыхания (ЧД) более 35 в минуту, сохраняющаяся гипоксемия [PaO₂ менее 60 мм рт. ст. или SpO₂ менее 90 % несмотря на использование оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции] и/или появившаяся гиперкапния, нестабильная гемодинамика) [6, 31, 60, 80, 82, 113, 115] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. С позиции физиологии и здравого смысла интубация трахеи необходима при полном отсутствии дыхания (апноэ, остановка кровообращения), также абсолютными показаниями к интубации трахеи являются высокий риск аспирации (нарушение сознания, делирий) и нарушения деятельности голосовых складок [6, 31, 60, 82]. РКИ по оценке абсолютных показаний для ИВЛ не проводили по этическим соображениям.

У большинства пациентов с ОРДС абсолютные показания к интубации трахеи (нарушение сознания, глоточных рефлексов, парез голосовых связок) возникают вследствие других причин: сепсис, травма, шок, полиорганная недостаточность, полинейропатия критических состояний.

Изучение относительных показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям в РКИ не выполняли, эти показания разработаны консенсусом экспертов в 1993 г. и с тех пор не претерпели изменений [115].

В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85 % пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки [113]. PaO₂/FiO₂ у этих пациентов перед интубацией составил 146 ± 84 мм рт. ст, у 74 % был шок или необходимость в катехоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость [113].

В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70 % пациентов, оставшимся 30 % пациентов проводили НИВЛ, из которых у 46 % пациентов НИВЛ была неэффективна. Таким образом, частота интубации трахеи в целом составила 84 % [109].

Рекомендация 18. Перед интубацией и во время интубации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать высокопоточную назальную оксигенотерапию для уменьшения степени и длительности гипоксемии [116, 117] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Высокопоточная назальная оксигенация (в отличие от обычной кислородной маски или кислородных назальных канюль) обеспечивает поток чистого кислорода до 100 л/мин, что приближено к величине пикового инспираторного потока пациента даже при гиперпноэ [82, 118], в отличие от стандартной оксигенотерапии, обеспечивающей поток кислорода до 15 л/мин и инспираторную фракцию кислорода при гиперпноэ не выше 35 % [119].

При интубации трахеи у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС продемонстрировано отсутствие десатурации при использовании высокопоточной оксигенации перед и во время интубации трахеи по сравнению с лицевой маской с мешком, где SpO₂ менее 80 % отмечено у 14 % пациентов [116].

В небольшом РКИ, сравнивающем ВПО с ручной вентиляцией через лицевую маску при интубации трахеи у пациентов с умеренной гипоксемией (PaO₂/FiO₂ перед началом интубации около 200 мм рт. ст.), не отмечено различий по частоте десатурации во время интубации, однако при длительной интубации отмечено снижение SpO₂ в группе ручной вентиляции [117].

Рекомендация 19. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендовано задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз [109] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n = 457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2–4-е сут от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56 % [109].

Рекомендация 20. Пациентам с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений оксигенации: PaO₂ — 90–105 мм рт. ст., SpO₂ — 95–98 %. Это приводит к улучшению исхода. Увеличение PaO₂ выше 150 мм рт. ст. противопоказано вследствие ухудшения исхода [21, 120, 121] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO₂ выше 90 % приводит к минимальному повышению доставки кислорода [60, 82, 122]. Исходя из этого, в международных клинических рекомендациях и МРКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO₂ 55–80 мм рт. ст., SрO₂ 88–95 % [98]. В большом РКИ PILOT (n = 2541), включившем пациентов, которым проводили длительную ИВЛ, не было получено различий по летальности при сравнении трех целевых значений SpO₂ (88–92 %, 92–96 % и 96–100 %) [123]. В исследованиях с аналогичным дизайном также не было получено различий по летальности среди пациентов, которым проводили ИВЛ. В исследованиях ICONIC и Oxygen-ICU[121, 124], однако, показано увеличение летальности при превышении PaO₂ выше 150 [121] и 200 мм рт. ст. [125].

Анализ 10 МРКИ (n = 2994), включивших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыхательными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и времязависимый характер и отмечен при любой степени тяжести ОРДС [126].

Кроме ОРДС, необходимость использования гипероксии была опровергнута целым рядом РКИ и метаанализов у пациентов с инфарктом миокарда [127], инсультом [128, 129], черепно-мозговой травмой [128], после остановки кровообращения [128, 130], а также при проведении ИВЛ у пациентов «шоковых залов» ОРИТ [131], то есть в тех ситуациях, где ранее считали гипероксию не только допустимой, но и улучшающей исходы [132–137]. Установлено, что у пациентов с острой церебральной недостаточностью превышение PaO₂ выше 150 мм рт. ст. приводило к увеличению эксайтотоксичности и накоплению глутамата [138], что, в свою очередь, ассоциировано с увеличением летальности [139].

В МРКИ, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55–70 мм рт. ст. (SpO₂ 88–92 %) с PaO₂ 90–105 мм рт. ст. (SpO₂ ≥ 96 %) у пациентов с ОРДС (преимущественно первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [120].

Рекомендация 21. У пациентов с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать целевых значений напряжения углекислого газа в артерии 30–50 мм рт. ст., что ассоциировано с улучшением исхода [140, 141] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. В проспективных когортных исследованиях продемонстрирован рост летальности при увеличении максимального PaCO₂ выше 50 мм рт. ст. в течение первых 48 ч ИВЛ при ОРДС (ОШ = 1,69; 95% ДИ: 1,32–2,81; р = 0,001), а также при снижении максимального PaCO₂ менее 30 мм рт. ст. (ОШ = 1,77; 95% ДИ: 1,22–2,56; р = 0,002) [140], эффект увеличения летальности нарастал при увеличении максимального PaCO₂.

В огромном когортном ретроспективном исследовании у пациентов при проведении ИВЛ (n = 252 812) в Австралии и Новой Зеландии гиперкапния (при учете всех других факторов) была независимым предиктором неблагоприятного исхода вне зависимости от индекса PaO₂/FiO₂ и наличия ОРДС [142].

В проспективном когортном исследовании отмечено, что значниеPaCO₂ выше 48 мм рт. ст. ассоциировано с развитием острого легочного сердца [141].

В обсервационных и экспериментальных исследованиях продемонстрирован ряд отрицательных эффектов гиперкапнии на силу и мощность диафрагмы [143–146], угнетение реабсорбции альвеолярной жидкости [147], способность альвеолярного эпителия к восстановлению [148, 149], угнетение синтеза сурфактанта [150].

Превышение целевых значений PaCO₂ допустимо у пациентов с хронической гиперкапнией (например, при хронической обструктивной болезни лекгих [ХОБЛ]), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO₂, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких. Возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня PaCO₂ не более 60 мм рт. ст.

3.2.1. Виды и режимы респираторной поддержки

Рекомендация 22. У интубированных пациентов с ОРДС рекомендовано проведение ИВЛ как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом рекомендуется также использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях [151, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. ДО есть интеграл потока по времени, то есть общая сумма доставленного за время вдоха потока. Доставка ДО возможна за счет нескольких типов профиля потока. В аппаратах ИВЛ первого поколения использование меха в качестве генератора потока приводило к генерации потока постоянной (прямоугольной) формы. Такие режимы назвали режимами с управляемым объемом (volume-controlled ventilation), так как ДО определялся установленным врачом объемом меха. При прямоугольной форме инспираторного потока происходит постоянное увеличение давления во время вдоха, возникает пиковое давление в дыхательных путях (без удержания постоянного давления в дыхательных путях, то есть давления плато) [151, 152].

Появление микропроцессорных аппаратов ИВЛ привело к возможности создания профиля потока, близкого к профилю потока здорового человека (нисходящий поток) [151, 152]. При использовании нисходящего потока происходит быстрое увеличение давления в дыхательных путях и его удержание (инспираторное давление выглядит как давление плато). Это и есть вентиляция с управляемым давлением (pressure-controlled ventilationили pressure support ventilation) [6, 152].В современных аппаратах ИВЛ в режимах с управляемым объемом используют нисходящий профиль потока, то есть врач задает ДО, а аппарат ИВЛ рассчитывает инспираторное давление, зная податливость респираторной системы. Таким образом, в современных аппаратах ИВЛ различий между VC и PC нет при использовании нисходящего профиля потока.

Нисходящий профиль потока обеспечивает более равномерное распределение газа между участками с разной постоянной времени, что более физиологично при ОРДС, и меньшее давление в дыхательных путях [6, 152, 153].

Есть мнение о целесообразности применения вентиляции с тремя уровнями давления для оптимизации распределения газа в легких; сравнительных РКИ проведено не было.

Рекомендация 23. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести рекомендовано применение режимов полностью вспомогательной вентиляции (без заданных аппаратных вдохов, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом), так как это способствует лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращению атрофии респираторных мышц, более равномерному распределению газа, сокращению длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии [154] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. К режимам полностью вспомогательной вентиляции относят вентиляцию с поддержкой инспираторного давления (PSV — pressure support ventilation), адаптивную поддерживающую вентиляцию (ASV — adaptive support ventilation), пропорциональную вспомогательную вентиляцию (PAV, PAV+ — proportional assist ventilation), вентиляцию с пропорциональной поддержкой инспираторного давления (PPS — proportional pressure support ventilation, PPV — proportional pressure ventilation), спонтанную триггированную вентиляцию (S/T — spontaneous/triggered) [152]. К режимам с наличием заданных врачом аппаратных вдохов относят вспомогательно-управляемую ИВЛ (A/CMV — assisted/controlledmechanicalventilation, VCV — volume-controlledventilation), вентиляцию с управляемым давлением (PCV — pressurecontrolledventilation), синхронизированную перемежающуюся управляемую вентиляцию легких (SIMV — synchronizedintermittentmandatoryventilation), вентиляцию с двухфазным давлением в дыхательных путях (BIPAP, BiLevel, Biphasic — biphasic positive airway pressure), вентиляцию с управляемым давлением и гарантированным дыхательным объемом (PCV-VG — pressure-controlled, volumeguaranteedventilation), вентиляцию с регулируемым давлением и управляемым объемом (PRVC — pressure-regulatedvolumecontrolledventilation), вентиляцию легких с отпускаемым давлением (APRV — airwaypressurereleaseventilation) и их аналоги.

При управляемой ИВЛ газовая смесь больше распределяется в вышележащих отделах, в нижних и наддиафрагмальных отделах формируются ателектазы, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, прогрессированию гипоксемии и развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии [154, 155].

Бездействие диафрагмы при применении управляемой вентиляции приводит к ее атрофии в дополнение к выраженному катаклизму диафрагмы у пациентов в критических состояниях [156–159]. В обсервационных исследованиях и posthoc анализе МРКИ продемонстрировано, что применение управляемой вентиляции приводит к увеличению десинхронизации пациента с респиратором [160, 161], что увеличивает длительность респираторной поддержки и ухудшает прогноз [162].

В эксперименте показано улучшение оксигенации, распределения газа в легких и гистологической картины при применении полностью вспомогательной вентиляции при легком и среднетяжелом ОРДС [163, 164].

Таким образом, при применении управляемых режимов респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

Основой всех вспомогательных режимов респираторной поддержки остается PSV. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что усовершенствованные варианты PSV (например, PAV+) могут улучшать синхронизацию пациента с вентилятором и уменьшать работу дыхания пациента [165, 166].

Рекомендация 24. У пациентов при ОРДС легкой и средней степени тяжести без внелегочной органной дисфункции рекомендовано применение НИВЛ или высокопоточной оксигенотерапии в качестве терапии первой линии [109, 114, 167–171] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с легким и у части пациентов со среднетяжелым ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС способствует к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [109, 114]. В когортных исследованиях и их метаанализах у пациентов с ОРДС легкой и среднетяжелой степени вследствие COVID-19 и рандомизированных исследованиях при COVID-19 [167, 169, 172], внебольничной и госпитальной пневмонии у пациентов с ОРДС легкой и среднетяжелой степени продемонстрирована высокая эффективность неинвазивной респираторной поддержки через лицевую маску и шлем [170, 171].

Рекомендация 25. У пациентов с ОРДС не рекомендовано задерживать интубацию трахеи при неэффективности НИВЛ, так как это приводит к увеличению летальности [109, 114, 173] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. В обсервационных исследованиях у пациентов с ОРДС различного генеза задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ приводила к ухудшению прогноза, включая увеличение летальности [109, 114, 173].

Рекомендация 26. У неинтубированных пациентов с ОРДС, которым проводят респираторную поддержку, рекомендовано использовать следующие критерии неудачи неинвазивной респираторной поддержки через 2–6 ч от ее начала (достаточного одного): ROX-индекс менее 5, ЧД более 30 в минуту, видимая работа вспомогательных дыхательных мышц, PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт. ст., увеличение PaCO₂ выше нормы [98, 110, 174–178] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. В обсервационных исследованиях проводили оценку клинической неэффективности высокопоточной оксигенотерапии и НИВЛ при ОРДС различного генеза через 1–6 ч от ее начала. В этих исследованиях неудачам неинвазивной респираторной поддержки соответствовали следующие клинико-лабораторные показатели: снижение отношения PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт. ст., усталость пациента, сохранение или появление работы вспомогательных дыхательных мышц, нарастание частоты дыхания (ЧД, RR — respiratoryrate) выше 25–30 в минуту, увеличение PaCO₂, снижение ROX-индекса менее 5, возникновение ацидоза [98, 110, 174–178]. Пациентам с критериями неудач НИВЛ показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ. В когортных исследованиях и их метаанализах у пациентов с ОРДС легкой и среднетяжелой степени вследствие COVID-19 и рандомизированных исследованиях при COVID-19 [167,169,172], внебольничной и госпитальной пневмонии у пациентов с ОРДС легкой и среднетяжелой степени продемонстрирована высокая эффективность неинвазивной респираторной поддержки через лицевую маску и шлем [170, 171]. ROX-индекс вычисляют как SpO₂/FiO₂/RR [175].

Рекомендация 27. У интубированных пациентов с ОРДС рекомендовано использовать ДО 6–8 мл/кг ДМТ, так как применение ДО более 8 мл/кг ДМТ приводит к увеличению осложнений и летальности [98, 110] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. У здорового человека величина ДО составляет примерно 6 мл/кг должной (идеальной) массы тела. Для расчета ДМТ используют следующие формулы:

• для мужчин: ДМТ (кг) = 50 + 0,91 (рост [см] –152,4);
• для женщин: ДМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (рост [cм] –152,4).

Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании ДО 6 мл/кг ДМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг [98]. Posthoc анализ этого исследования продемонстрировал увеличение концентрации провоспалительных цитокинов при использовании ДО 12 мл/кг ДМТ по сравнению с ДО 6 мл/кг ДМТ [110].

Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ДМТ [38]. В большом обсервационном исследовании (n = 3434) использование ДО более 10 мл/кг ДМТ после плановых кардиохирургических вмешательств привело к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [179].

Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ДМТ по сравнению с большими ДО [180].

Рекомендация 28. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка [181, 152] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. К настоящему времени не опубликовано ни одного сравнительного исследования, в котором бы применяли инвертированное соотношение вдоха к выдоху при ОРДС.

Рекомендация 29. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано [152] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий.В экспериментальных и обсервационных исследованиях, сравнивающих равные величины PEEP и autoPEEP вследствие инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), инверсия приводит к большему нарушению распределения локальных конечно-экспираторных давлений и конечно-экспираторных объемов, что, во-первых, непрогнозируемо изменяет конечно-экспираторные давление и объем и, во-вторых, может приводить к увеличению постнагрузки правого желудочка за счет сдавления легочных капилляров [181, 182]. Соответственно, при адекватной настройке РЕЕР и использовании маневров рекрутирования по показаниям не выявлено преимуществ от применения инверсного соотношения вдоха к выдоху с autoPEEP.

Для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху следует установить время вдоха (Tinsp) в пределах 0,8–1,2 с за счет установки параметра времени вдоха или регулировки скорости потока (чем больше скорость потока, тем короче вдох, диапазон регулировки скорости потока — 40–80 л/мин) [152]. К настоящему времени не опубликовано ни одного сравнительного исследования, в котором бы применяли инвертированное соотношение вдоха к выдоху при ОРДС.

Возможно использование инвертированного соотношения вдоха к выдоху как метода резерва в рамках режима APRV (см. раздел 3.3.4.1).

Рекомендация 30. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано при отсутствии патологических ритмов дыхания переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ — режим PSV) для улучшения распределения газа в легких, профилактики ателектазирования легких и профилактики атрофии диафрагмы [111] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Вспомогательные режимы респираторной поддержки имеют преимущества перед режимами ИВЛ с заданными аппаратными вдохами, что продемонстрировано в обсервационных и экспериментальных исследованиях: улучшение распределения газа в легких, уменьшение степени атрофии диафрагмы, улучшение оксигенации, уменьшение длительности респираторной поддержки [183].

В когортных (n = 6) и рандомизированных (n = 2) исследованиях, а также систематическом обзоре этих и других исследований продемонстрировано, что режимы полностью вспомогательной респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени приводят к улучшению распределения газа в легких, улучшению оксигенации, уменьшению гемодинамических нарушений, потребности в седации и длительности ИВЛ [111, 184].

Различные варианты современных вспомогательных режимов ИВЛ (ASV, iSV, PAV+, PPS и т. д.) не являются широко распространенными, поэтому описание настройки вентиляции в этих режимах не входит в задачи настоящих клинических рекомендаций.

Рекомендации по настройке режима поддержки давлением (PSV) представлены ниже:

1. При переходе от управляемого режима к режиму поддержки давлением оставьте текущий уровень РЕЕР и FiO₂, чувствительность инспираторного триггера, установите уровень поддержки давления (PS) на 2 см вод. ст. выше давления плато (в режимах с управляемым объемом — SIMV, A/CMV и т.д.) и/или инспираторного давления (в режимах с управляемым давлением — PCV, BIPAP, Bilevel и т.д.).
2. При начале респираторной поддержки с режима PS установите уровень давления поддержки на 12–15 см вод. ст. выше уровня РЕЕР, следите за величиной ДО (6–8 мл/кг идеальной массы тела) и ЧД (не более 35 в минуту).
3. Настройте величину PS на основании ЧД пациента и величину ДО до достижения целевого значения (6–10 мл/кг ДМТ), частоты дыхания (не более 35 в минуту) (индекс Тобина не более 70).
4. Настройте величину РЕЕР (см. раздел 3.2.2).
5. В случае сохраняющегося дыхательного дискомфорта у пациента (десинхронизация с респиратором на вдохе и выдохе, чувство затруднения при дыхании и т. д.) отрегулируйте чувствительность инспираторного и экспираторного триггеров (см. ниже).
6. Если режим PS неэффективен (ЧД более 35 в минуту, Vt менее 6 мл/кг идеальной массы тела, RR/Vt более 105, PaCO₂ менее 30 мм рт. ст., дыхательный дискомфорт, «борьба с респиратором»), вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить алгоритм на следующее утро.
7. Процедура снижения давления поддержки проводится в случае улучшения биомеханических свойств респираторной системы (увеличения податливости, снижения сопротивления дыхательных путей, а также готовности нервно-мышечного аппарата):
   • уменьшайте PS на 2 см вод. ст. каждые 1–3 ч;
   • если снижение привело к снижению ДО, увеличению ЧД более 35 в минуту, увеличению соотношения f/Vt более 105, вернитесь к предшествующим установкам. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 см вод. ст. каждые 1–3 ч;
   • если уровень давления поддержки снижен до PS 4 см вод. ст. (при респираторной поддержке через трахеостомическую трубку) или PS 6–8 см вод. ст. (при респираторной поддержке через эндотрахеальную трубку) в течение 2 ч, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

Для улучшения синхронизации пациента с вентилятором в режиме поддержки давлением (PS) существует несколько способов: выбор адекватного PS, настройка РЕЕР, настройка инспираторного триггера, регулировка времени нарастания давления до заданного (Ramp, RiseTime и аналоги), настройка экспираторного триггера (PScycle, Esens и аналоги).

В первую очередь следует уменьшить избыточное давление поддержки (PS) [185], а также оценить критерии готовности к отлучению (при их достижении провести тест спонтанного дыхания).

Настройка инспираторного триггера вносит лишь небольшой вклад в общую работу дыхания и десинхронизацию пациента с вентилятором [186, 187]. В аппаратах ИВЛ, выпущенных до 2000 г., качество триггеров было хуже, и преимущество имели триггеры потока. В современных вентиляторах переход с триггера давления на триггер потока, как правило, не улучшает качество триггирования [188].

При доступном мониторинге работы дыхания значения работы дыхания пациента должны быть в пределах 0,25–0,5 Дж/л, при вспомогательных режимах ИВЛ и/или отсутствии мониторинга работы дыхания пациента следует ориентироваться на соотношение частоты дыханий к ДО (в литрах) (индекс Тобина), который при комфортном дыхании пациента обычно не превышает 70.

Рекомендация 31. У интубированного пациента с ОРДС при сохранении дискомфорта на фоне целевых значений ДО, частоты дыхания и газообмена рекомендовано увеличить скорость нарастания давления (уменьшить время достижения заданного давления поддержки) (RAMP — RiseTime и его аналоги) для уменьшения работы дыхания пациента и синхронизации с аппаратом ИВЛ [189, 190] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В обсервационном исследовании было показано, что низкая скорость нарастания давления при вспомогательной вентиляции в режиме PSV у пациентов с ОРДС увеличивает работу дыхания [190].

Рекомендация 32. У интубированного пациента с ОРДС и увеличенным сопротивлением дыхательных путей (например, вследствие ХОБЛ) и/или мощными короткими попытками вдоха при сохранении дискомфорта на фоне целевых значений ДО, частоты дыхания и газообмена рекомендовано увеличить процент потока конца вдоха (Esens, PScycle и его аналогов) с автоматически установленного (как правило, 25 %) до 45 % для уменьшения работы дыхания и синхронизации с аппаратом ИВЛ [191] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В обсервационном исследовании было показано, что увеличение процента потока конца вдоха при вспомогательной вентиляции в режиме PSV у пациентов с ХОБЛ снижает работу дыхания [191].

Рекомендация 33. У интубированного пациентов с тяжелым ОРДС или патологическими ритмами дыхания не рекомендовано применение полностью вспомогательных режимов ИВЛ, так как они могут приводить к повреждению легких [163,164,192–194] (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. При нарушении центральной регуляции дыхания или нервно-мышечной проводимости (апноэ, патологические ритмы дыхания, гиперпноэ) использование заданного аппаратом ритма дыхания позволяет избежать гипоксемии и гиперкапнии, исследования по этическим соображениям не проводили.

В нескольких МРКИ продемонстрировано снижение степени повреждения легких, улучшение оксигенации, уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов в лаважной жидкости бронхов и снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурием в первые 48 ч лечения тяжелого ОРДС [192–194].

В экспериментальных исследованиях продемонстрировано улучшение распределения газа в легких, улучшение оксигенации, снижение транспульмонального давления и улучшение гистологической картины при использовании управляемой ИВЛ и миоплегии при тяжелом ОРДС [163, 164].

3.2.2. Оценка рекрутабельности альвеол, настройка РЕЕР и рекрутирование альвеол

Рекомендация 34. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка клинических критериев рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения методов вовлечения коллабированных альвеол в газообмен, включая применение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких с высоким положительным конечно-экспираторным давлением, маневры рекрутирования альвеол и вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция):

• ведущий механизм повреждения легких — прямой или непрямой [79];
• срок от начала развития ОРДС [195–197];
• описание преобладающей томографической и/или ультразвуковой картины легких [72, 198];
• индекс массы тела [18, 20];
• внутрибрюшное давление (УДД — 3, УУР — С) [199, 200].

Комментарий. Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования альвеол.

Высокий потенциал рекрутирования характерен [5, 7, 43, 56, 79, 95]:

• для непрямого повреждения легких [79,201,202];
• гомогенного повреждения по данным КТ легких с преобладанием затемнений по типу «матового стекла» или наличии дорсальных ателектазов [56];
• значительно сниженной статической податливости респираторной системы (давление плато более 25 см вод. ст.);
• при наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) легочной ткани при УЗИ легких;
• для ОРДС в ранней стадии (1–7-е сут) [195].

Низкий потенциал рекрутирования характерен [5, 7, 43, 79, 95, 198, 203]:

• для прямого повреждения легких (не всегда);
• локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких;
• гомогенного повреждения по данным КТ легких с преобладанием затемнений по типу консолидации с симптомом воздушной бронхограммы (бактериальная пневмония, вирусная пневмония);
• нормальной или умеренно сниженной статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 см вод. ст.);
• очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких;
• ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза.

Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1–7-й дни) чаще всего (не всегда) имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении [79, 201, 202].

Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне, — давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистая вода легких, ожирение [14–16, 19, 80, 204–206].

Рекомендация 35. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение КТ грудной клетки (при доступности метода и транспортабельности пациента) для оценки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респираторной терапии [51, 55, 56, 207] (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. КТ, в отличие от рентгенографии, позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС.

Ввиду разнообразия морфологических изменений в легких при ОРДС в международной практике приняты следующие термины для описания компьютерных томограмм легких (FleischnerSocietyNomenclatureCommittee, 1996):

1. Затемнение по типу «матового стекла» — усиление легочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируемых альвеол —500–100 единиц Хаунсфилда [HU]).
2. Консолидация — гомогенное усиление легочного рисунка, скрывающее тени сосудов и бронхов.
3. Ретикулярные изменения — множественные переплетающиеся между собой линейные тени разной толщины.

Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно влияет на компьютерную томограмму легких [55, 208, 209]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани [5, 56, 79, 210].

В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронховаскулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ-картина имеет выраженную «сетчатость» (ретикулярные изменения), она тем более выражена, чем длительнее и «агрессивнее» было проведение ИВЛ [71, 211–213]. Ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы (признак фиброза легких) сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.

Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и выражается в КТ единицах (единицах HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглощение — костная ткань) до –1000 (нет поглощения — газ). Вода имеет плотность 0 HU, ткани и кровь — 20–40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют диапазону от –1000 до –900 HU, нормально вентилируемые — от –900 до –500 HU, плохо вентилируемые — от –500 до –100 HU и невентилируемые — от –100 до +100 HU.

КТ позволяет оценить рекрутабельность и перераздувание альвеол, а также эффективность и безопасность настройки PEEP и выбора ДО [51, 55, 207].

Рекомендация 36. У интубированных пациентов с ОРДС рекомендовано применение методов оценки рекрутабельности альвеол, основанных на измерении статической податливости респираторной системы или движущего давления при разных уровнях РЕЕР и расчете соотношения рекрутирования и надувания (R/I) для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР [43, 69, 197, 214] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. РЕЕР является заместительной терапией сниженной ФОЕ, так как способствует поддержанию потенциально рекрутабельных альвеол открытыми на протяжении всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема закрытия легких). В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для открытия коллабированных альвеол также используют маневры рекрутирования альвеол, то есть создание повышенного давления на вдохе. Применение РЕЕР также часто приводит к открытию альвеол, так как при увеличении РЕЕР происходит одновременное увеличение инспираторного давления. Чаще всего при применении маневров рекрутирования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного РЕЕР [215, 216]h4.

При решении вопроса о соотношении польза/вред при применении маневров рекрутирования альвеол и настройки РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол [5, 197]. Соотношение вред/польза от применения РЕЕР зависит от объема легочной ткани, которая может быть рекрутирована, а рекрутабельность альвеол сильно варьирует у пациентов с ОРДС [197]. Увеличение РЕЕР у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, снижая циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), тем самым снижая и вентилятор-ассоциированное повреждение легких [42], что было подтверждено в эксперименте [41, 44, 45]. Наоборот, у пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение РЕЕР и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол (strain), приводя к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких [42].

Рандомизированные исследования по применению РЕЕР в методологии проведения и протоколах исследования не оценивали потенциальную рекрутабельность альвеол [85, 106, 112, 204, 217, 218]. Однако в нескольких метаанализах МРКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС продемонстрировано, что высокая рекрутабельность альвеол при увеличении РЕЕР была ассоциирована со снижением летальности, в то время как уменьшение объема вентилируемых альвеол — с увеличением летальности [69, 219–222]. В МРКИ ART-применение «высокого» РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол у пациентов с низкой рекрутабельностью (преимущественно с внебольничной пневмонией) привело к увеличению летальности [218].

Для оценки рекрутабельности необходимо измерить давление плато и, соответственно, статическую податливость респираторной системы (Cstat), а также провести оценку движущего давления легких при разных уровнях РЕЕР. Движущее давление (drivingpressure — DP) рассчитывают по формуле: DP = Pplat – PEEP.

Снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/см вод. ст. часто свидетельствует о гомогенном повреждении легких [43, 47] и в сочетании с непрямым механизмом повреждения легких может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол. Статическую податливость респираторной системы рассчитывают по формуле: Cstat = Vt / (Pplat – PEEP).

Увеличение статической податливости респираторной системы в процессе увеличения РЕЕР или проведения маневров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрутабельности альвеол. Метаанализ РКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС подтвердил это и продемонстрировал, что оценка аналога статической податливости респираторной системы (движущего давления) при изменении уровня РЕЕР позволяет оценить рекрутабельность альвеол [69]. Снижение движущего давления и увеличение Cstat при увеличении РЕЕР — маркеры рекрутабельности альвеол.

Самый простой способ прикроватной оценки объема рекрутированных альвеол при проведении ИВЛ основан на измерении выдыхаемого ДО (VTe) при разных уровнях РЕЕР. Для его реализации следует у пациента с ОРДС в состоянии глубокой седации установить режим с управляемым объемом и РЕЕР 5 см вод. ст. на несколько минут, затем измерить статическую податливость респираторной системы. После это установить РЕЕР 15 см вод. ст. на несколько минут, после чего снизить РЕЕР до 5 см вод. ст. и сразу после перехода от РЕЕР 15 см вод. ст. к РЕЕР 5 см вод. ст. измерить VTe. Вычислив разницу между двумя измерениями VTe, мы измерили разницу конечно-экспираторных объемов легких (∆EELV измеренную). Для оценки объема рекрутирования необходимо вычесть из измеренной ∆EELV прогнозируемую ∆EELV (которая будет при увеличении РЕЕР в норме при отсутствии рекрутирования альвеол): V_REC = ∆EELV измеренная – ∆EELV прогнозируемая.

∆EELV прогнозируемую вычисляют по следующей формуле: ∆EELV прогнозируемая = Cstat при РЕЕР 5 см вод. ст. × (PEEP 15 см вод. ст. – РЕЕР 5 см вод. ст.).

Более стандартизованным простым методом оценки рекрутабельности является оценка соотношения рекрутирования и надувания (recruitment-to-inflationratio — R/Iratio) [190]. Для расчета R/Iratio следует вычислить сначала V_REC, как описано выше. Затем следует рассчитать измененную податливость при выполнении рекрутирования (C_REC): C_REC = V_REC / ∆PEEP.

А R/Iratio будет равен соотношению податливости при рекрутировании к исходной податливости при РЕЕР 5 см вод. ст.: R/Iratio = C_REC / Cstat при РЕЕР 5 см вод. ст.

Рекрутабельность при помощи R/Iratio оценивают как высокую, если R/I выше 0,5, и как низкую, если R/I ниже 0,5.

Рекомендация 37. У интубированных пациентов с ОРДС рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респираторной терапии [49, 79, 223, 224] (при доступности методов); о высоком потенциале рекрутирования свидетельствуют:

• нижняя точка перегиба (НТП) при построении статической петли «давление–объем» более 10 см вод. ст. при непрямом повреждении легких [43, 79];
• увеличение объема легких более чем на 500 мл при построении статической петли «давление–объем» с удержанием заданного давления (около 40 см вод. ст.) в течение 10–40 с [43];
• увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема [224–226];
• индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг [32, 78, 202, 223, 227];
• высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе) [19, 80, 85, 205];
• стресс-индекс < 1 [98,110,74–178];
• улучшение вентиляции зон легких на ЭИТ при увеличении РЕЕР [73, 93, 94] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания — статической петли «давление–объем», мониторинга конечно-экспираторного объема легких (EELV), транспульмонального давления.

Измерения динамической петли «давление–объем» (во время каждого дыхательного цикла) приводят к ошибочным интерпретациям, так как резистивный компонент изменяет форму петли, поэтому применяют статическую петлю «давление–объем» [228–230]. К сожалению, эта петля также отражает только вентилируемые зоны в условиях нулевого (минимального) потока; изменение этой петли в динамических условиях труднопрогнозируемо.

Многие современные аппараты ИВЛ обладают способностью построения статической петли «давление–объем». Исследования, сравнивающие томографическую картину легких и нижнюю точку перегиба статической кривой «давление–объем», продемонстрировали, что сочетание НТП более 10 см вод. ст. и непрямого механизма повреждения легких свидетельствует о гомогенном повреждении альвеол, а отсутствие выраженной НТП — о локальном повреждении альвеол [43, 47, 79, 201]. Исследования сравнительной оценки КТ легких и статической петли «давление–объем» продемонстрировали, что при негомогенном повреждении альвеол отсутствуют выраженные точки перегиба (якобы соответствующих открытию и перераздуванию альвеол), хотя рекрутирование и перераздувание хорошо видны при одновременном КТ-сканировании легких [79, 231, 232]. Величина НТП не соответствует величине «оптимального» РЕЕР, так как отражает только вентилируемые участки легких (недооценивает величину необходимого «оптимального» РЕЕР) [43, 79, 233]. При отсутствии НТП перераздувание открытых альвеол начинается уже при РЕЕР 8 см вод. ст. [79]. Эти данные подтверждены математическими моделями [234–236] и исследованиями с применением видеомикроскопии [237, 238].

Оценка рекрутабельности альвеол возможна при измерении EELV методом вымывания азота при разных уровнях РЕЕР [224–226, 239–241]. Увеличение EELV при ОРДС имеет протективное значение, так как позволяет уменьшить один из компонентов вентилятор-индуцированного повреждения легких — strain-соотношение (перерастяжение) ДО к ФОЕ, что приводит к уменьшению легочной воспалительной реакции [242]. Выбор уровня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества у пациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давления в большей степени отражает патологию при вторичном ОРДС (патология грудной стенки) [47]. Для выявления факта открытия (рекрутирования) альвеол следует использовать сравнение расчетного увеличения EELV с измеренным. При отсутствии открытия альвеол при увеличении РЕЕР расчетный EELV должен совпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV выше расчетного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного — о перераздувании альвеол. Расчетное увеличение EELV рассчитывают по формуле:

EELV расчетный = EELV при предыдущем РЕЕР +
Cstat при предыдущем РЕЕР × deltaPEEP.

Транспульмональное давление на выдохе в норме равно нулю. У пациентов при перемещении в положении лежа на спине, ожирении, накоплении избытка жидкости в клетчатке средостения и развитии внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) давление плевральной полости растет, и транспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [204, 243–248], что приводит к коллабированию альвеол, которое в большей степени будет выражено в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, подвергающихся наибольшему давлению со стороны органов средостения и живота [18, 249–252]. Теоретически величина PEEP должна соответствовать величине плеврального давления или чуть превышать его, чтобы транспульмональное давление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его. В МРКИ EpVentпродемонстрировано улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (то есть при использовании этого параметра при потенциально рекрутабельных легких) при настройке РЕЕР по уровню пищеводного давления, уровень РЕЕР в группе настройки по пищеводному давлению составил 17 ± 6 см вод. ст. [204]. МРКИ EpVent2 продемонстрировало соответствие величины РЕЕР при настройке по пищеводному давлению величине РЕЕР, настроенного по таблице PEEP/FiO₂ [85].

Увеличение внесосудистой воды легких более 10 мл/кг у пациентов с ОРДС ассоциировано с меньшей рекрутабельностью альвеол, чем у пациентов с ВСВЛ менее 10 мл/кг; эффективность настройки РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол у пациентов с ВСВЛ > 10 мл/кг меньше, а риск гемодинамических нарушений выше; увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких [32 ,78, 202, 223, 227].

Оценка формы инспираторной части кривой давление–время при постоянном потоке (стресс-индекс) позволяет оценить рекрутабельность и вентилятор-ассоциированное повреждение легких: стресс-индекс < 1 (восходящая ветвь кривой давление–время прогибается дугой вправо и вниз) свидетельствует о коллапсе альвеол на выдохе (рекрутабельность), стресс-индекс > 1 (дуга кривой давление–время выгибается влево и вверх) — о перераздувании альвеол [253, 254].

ЭИТ позволяет визуально оценить изменение вентиляции зон легких в ответ на изменение уровня РЕЕР, а также измерить электропроводность ткани легких и ее изменение на выдохе (как аналога EELV) [73, 93, 94].

Рекомендация 38. У неинтубированных пациентов с ОРДС рекомендована клиническая оценка рекрутабельности альвеол, основанная на улучшении оксигенации (увеличение соотношения SpO₂/FiO₂, ROX-индекса) и вентиляции (снижение минутной вентиляции пациента, вентиляционного соотношения) при применении СРАР-терапии или неинвазивной вентиляции легких и/или при перемещении пациента в положение лежа на животе (прон-позицию) [255–258] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. В нерандомизированном сравнительном контролируемом исследовании PRO-NIV по применению само-прон-позиции у пациентов с COVID-19 и гипоксемической ОДН среднетяжелой и тяжелой степени были выявлены физиологические предикторы успеха НИВЛ: уменьшение в динамике вентиляционного соотношения (СО₂-респондеры) и увеличение индекса PaO₂/FiO₂ (О₂-респондеры) [256]. При сочетании СО₂- и О₂-ответа у одного пациента частота неудач НИВЛ была менее 10 %, самая высокая частота неудач НИВЛ (около 80 %) была отмечена, если пациент был одновременно СО₂- и О₂-нереспондером. Несколько обсервационных исследований и их метаанализ у пациентов с COVID-19, которым проводили неинвазивную респираторную поддержку, продемонстрировали прирост показателей оксигенации и вентиляции при применении НИВЛ и/или само-прон-позиции, связанной с рекрутированием альвеол [255, 257, 258]. Вентиляционное соотношение (ventilatoryratio — VR) рассчитывают по формуле:

VR = RR × VT × PaCO₂ / (ДМТ (кг) × 100 × (мл/кг/мин) × 37,5 мм рт. ст.).

Рекомендация 39. У интубированных пациентов с ОРДС при отсутствии противопоказаний рекомендовано применение стартовой величины РЕЕР 10–15 см вод. ст., которая способствует увеличению объема открытых альвеол, возможному снижению летальности без выраженных отрицательных эффектов в виде увеличения альвеолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 см вод. ст. [219–222, 259] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. В РКИ и метаанализах РКИ по сравнению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстрировавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10–15 см вод. ст. [219–222, 259, 260]. В обсервационных исследованиях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические показатели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема открытых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мертвое пространство и постнагрузку правого желудочка, составила 10–15 см вод. ст. [205, 227, 259–263]. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью отмечено увеличение объема вентилируемых альвеол до величины РЕЕР 15 см вод. ст. [79]. В 2 РКИ [259, 260] отмечено снижение летальности в группах высокого РЕЕР (13–14 см вод. ст. против 9 см вод. ст.), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли более низкий ДО. В других РКИ не отмечено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 см вод. ст.) по сравнению с низким РЕЕР (около 10 см вод. ст.) [85, 106, 112, 204, 217, 218]. В 4 метаанализах, оценивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени [219–222]. В систематическом posthoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у которых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабированных альвеол [69].

Сравнение 10 различных методов настройки оптимального PEEP продемонстрировало идентичность величин, составивших 14–22 см вод. ст. [215].

По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величина РЕЕР около 15 см вод. ст. достаточна для поддержания открытым по крайней мере 70 % объема ткани легких и обеспечения удовлетворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС величина РЕЕР около 10 см вод. ст. будет адекватна, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 см вод. ст., так как рекрутабельность при легком ОРДС низкая [264].

Рекомендация 40. У интубированных пациентов с ВБГ и ОРДС или факторами риска ОРДС (давление в мочевом пузыре более 12 мм рт. ст.) рекомендовано установить исходный уровень РЕЕР не ниже 10 см вод. ст. для предотвращения ателектазирования легких [199, 200] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. В экспериментальных исследованиях на модели ОРДС и ВБГ продемонстрировано улучшение оксигенации и увеличение податливости легочной ткани и грудной стенки при установке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уровень РЕЕР ниже 15 см вод. ст. при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ [265, 266].

В небольших обсервационных клинических исследованиях продемонстрировано, что при развитии ВБГ выше 15 мм рт. ст. давление в пищеводе растет выше 12 см вод. ст. [20, 87, 267]. При этом увеличение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной системы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50 % от уровня внутрибрюшного давления приводила к увеличению податливости респираторной системы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики [268].

В сравнительном исследовании развитие ВБГ 16 мм рт. ст. на фоне ОРДС не приводило к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациентов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт. ст. [269]. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдохе приводила к значимому увеличению оксигенации и податливости респираторной системы [200].

Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигенации и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ВБГ, однако этот уровень не должен превышать 15 см вод. ст. [199].

Рекомендация 41. У интубированных пациентов с ОРДС или факторами риска ОРДС на фоне ожирения (ИМТ выше 30 кг/м²) рекомендовано установить исходный уровень РЕЕР не ниже 10–12 см вод. ст., а при сочетании высокой рекрутабельности и ИМТ выше 40 кг/м² рекомендовано установить исходный уровень РЕЕР индивидуально на основании минимального движущего давления и оценки гемодинамики, так как это приводит к уменьшению ателектазирования легких, улучшению оксигенации и вероятному снижению летальности [18, 251, 267, 270] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Ожирение было одним из критериев исключения в главных исследованиях по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [106, 112, 217].

Обсервационные исследования продемонстрировали, что пациенты с ожирением имеют более высокое плевральное давление, которое ведет к ателектазированию легких (до 40 % от объема при ИМТ > 40 кг/м²) и снижению ФОЕ, вызывая шунтирование крови и гипоксемию [18, 20, 251, 267]. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР (например, на основании таблицы PEEP/FiO₂) таким пациентам недостаточны [219–222, 259].

В сравнительном обсервационном исследовании настройка РЕЕР у пациентов с ИМТ > 40 кг/м² на основании нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол привела к значимому улучшению оксигенации, увеличению податливости респираторной системы, снижению движущего давления, потребности в катехоламинах, а также двукратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности по сравнению с настройкой РЕЕР по таблице PEEP/FiO₂ [270].

Рекомендация 42. Для интубированных пациентов с ОРДС рекомендовано пошаговое изменение РЕЕР с выбором величины РЕЕР на основании минимального движущего давления или максимальной статической податливости; уменьшение движущего давления (или увеличение статической податливости в динамике) ассоциировано с увеличением выживаемости при ОРДС [69, 271–273] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Вторичный анализ данных нескольких РКИ (включая ALVEOLI, EpVent, ExPress), оценивающих применение различных стратегий вентиляции легких при ОРДС [69, 271, 272], а также обсервационные исследования [273] продемонстрировали снижение летальности при снижении движущего давления (или повышения статической податливости) в ответ на изменение уровня РЕЕР или снижение движущего давления в динамике при неизменном уровне РЕЕР.

Рекомендация 43. Для интубированных пациентов со среднетяжелым и тяжелым ОРДС без морбидного ожирения и высоким потенциалом рекрутирования альвеол рекомендовано настраивать уровень РЕЕР в соответствии с таблицей FiO₂/PEEP (табл. 4) (необходимо использовать минимально достаточную комбинацию), так как она ассоциирована со снижением летальности у этих пациентов [274] (УДД — 1, УУР — А).

Таблица 4. Соотношение PEEP-FiO₂ у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и высоким потенциалом рекрутирования
Table 4. PEEP-FiO₂ matching in patients with acute respiratory distress syndrome and high potential for recruitment

FiO2	0,3	0,3	0,3	0,4	0,4	0,4	0,4	0,4	0,5	0,5	0,6–0,7	0,8	0,9	1,0
PEEP	5	8	10	10	12	14	16	18	18	20	20	20–22	22	22–24

Комментарий. Не существует единого метода настройки РЕЕР. Во многих исследованиях применяли настройку РЕЕР по таблице FiO₂/PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO₂/PEEP [106, 112]. Сравнительный анализ применения методов выбора РЕЕР продемонстрировал [74], что применение таблицы FiO₂/PEEP МРКИ LOVS [106] обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР — пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с таблицами FiO₂/PEEP исследований ALVEOLI [112] и EpVent[204], а также исследования с выбором РЕЕР до достижения давления плато 28–30 см вод. ст. [217]. Анализ данных нескольких РКИ (ALVEOLI, EpVent, ExPress) продемонстрировал снижение летальности при рекрутировании альвеол на фоне увеличения РЕЕР, которое выражалось как в снижении движущего давления (повышение статической податливости) в ответ на увеличение уровня РЕЕР, так и увеличением индекса PaO₂/FiO₂ [69, 271, 272]. МРКИ по сравнению РЕЕР, настроенного по величине транспульмонального давления, с РЕЕР по представленной выше таблице FiO₂/PEEP продемонстрировало почти идентичные величины РЕЕР в динамике и отсутствие различий летальности между группами, однако не оценивало летальность в зависимости от вида таблицы FiO₂/PEEP [85]. Метаанализ 18 РКИ (n = 4646) продемонстрировал снижение летальности при среднетяжелом и тяжелом ОРДС при использовании более высокого уровня РЕЕР (в соответствии с представленной таблицей FiO₂/PEEP) без маневров рекрутирования альвеол или с короткими (менее 60 с) маневрами рекрутирования альвеол по сравнению с вариантом таблицы FiO₂/PEEP исследования ALVEOLI, которое использовало более низкий РЕЕР [274].

Ожирение было одним из критериев исключения в главных исследованиях по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [106, 112, 217], поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением.

МРКИ по сравнительной оценке «высокого» и «низкого» РЕЕР на фоне применения ДО менее 9 мл/кг ДМТ, а также метаанализы этих исследований не продемонстрировали значимого увеличения баротравмы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР [85, 106, 112, 204, 217, 220, 274]. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения.

Рекомендация 44. У интубированных пациентов с ОРДС и низким потенциалом рекрутирования (часто встречается при мультифокальном прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких) при ИМТ менее 30 кг/м² и отсутствии ВБГ рекомендовано эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалационном режиме до 10 см вод. ст. под контролем движущего давления [51, 271, 272] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Исследования с использованием КТ легких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже открытых альвеол при РЕЕР выше 8–10 см вод. ст. [51, 106, 275, 276].

В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и рекрутирование альвеол при малорекрутабельных легких, показано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол [218]. По данным большого обсервационного исследования, низкий потенциал рекрутирования является предиктором развития острого легочного сердца [41].

Рекомендация 45. У интубированных пациентов с ОРДС среднетяжелой и тяжелой степени и относительными противопоказаниями к применению PEEP (недренированный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплевральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная гемодинамика — рефрактерная артериальная гипотензия или снижение артериального давления при применении PEEP на 20 мм рт. ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) рекомендовано применение минимального РЕЕР 3–5 см вод. ст. для предотвращения побочных эффектов от применения РЕЕР [112, 204] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Отдельных РКИ сравнительной оценки применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фоне применения РЕЕР [85, 106, 112, 204, 217, 220, 274]. Отрицательные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповолемии и нестабильной гемодинамике исследованы в эксперименте [277, 278].

Рекомендация 46. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при применении маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР:

• Увеличение SpO₂ или увеличение PaO₂/FiO₂ [54].
• Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов [279].
• Уменьшение PaCO₂ [73].
• Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки [197].
• Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких [51].
• Снижение движущего давления или увеличение статической податливости респираторной системы [69].
• Увеличение податливости легких [204].
• Увеличение EELV выше ожидаемого [224,226].
• Увеличение вентилируемых зон на картинке ЭИТ (УДД — 3, УУР — С) [73].

Комментарий. В обсервационных и рандомизированных клинических исследованиях применение вышеописанных критериев было ассоциировано с рекрутированием альвеол при сохранении стабильности гемодинамики [51, 54, 73, 197, 204, 224, 226, 273, 274, 279].

Рекомендация 47. В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии ОРДС) рекомендовано постепенно снижать величину РЕЕР в соответствии с таблицей FiO₂/PEEP с сохранением минимальной величины движущего давления, при этом в первую очередь рекомендовано уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и в последнюю очередь РЕЕР для профилактики коллапса альвеол [280] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В МРКИ и их метаанализах по сравнительной оценке «высокого» и «низкого» РЕЕР в острой стадии ОРДС продемонстрировано снижение необходимости в РЕЕР на 7-е сут от начала исследования в среднем до 8–13 см вод. ст. [85, 106, 112, 204, 217, 274]. Большинство из этих исследований для снижения использовали таблицы PEEP/FiO₂. Так как РЕЕР является заместительной терапией сниженного ФОЕ, снижать его необходимо в последнюю очередь. В процессе перехода от ИВЛ с РЕЕР и высокой FiO₂ к самостоятельному дыханию воздухом необходимо строго соблюдать определенную физиологически обусловленную последовательность:

• снижение FiO₂;
• снижение доли ИВЛ в общем объеме минутной вентиляции и снижение инспираторного давления_;
• постепенное снижение и снятие РЕЕР [205].

Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым давлением при улучшении податливости респираторной системы позволяет избежать превышения ДО выше допустимого уровня (9 мл/кг ДМТ). Снижение инспираторного давления при PSV необходимо при улучшении биомеханических свойств респираторной системы для уменьшения избыточной работы вентилятора и предотвращения вентилятор-ассоциированной атрофии диафрагмы [280].

Рекомендация 48. Маневры рекрутирования альвеол рекомендованы только у интубированных пациентов с ОРДС среднетяжелой и тяжелой степени и высокой рекрутабельностью альвеол, только как дополнение к использованию таблицы FiO₂/PEEP (табл. 4) и только кратковременные (не более 60 с) под контролем гемодинамических показателей [108, 278, 285]. Пролонгированные маневры рекрутирования альвеол (более 60 с) у этих пациентов не рекомендованы, так как их применение может приводить к увеличению летальности [218, 274] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол [6]. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР, их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском угнетения гемодинамики.

В настоящее время описаны следующие основные методы рекрутирования альвеол (модифицировано из [6]):

• Продолженное раздувание (удержание постоянного давления в дыхательных путях, как правило, 30–40 см вод. ст. в течение 10–40 с) [282].
• Кратковременное (до 60 с) одновременное увеличение РЕЕР до 20 см вод. ст. и инспираторного давления до 40–50 см вод. ст. (в режиме вентиляции с управляемым давлением).
• Пошаговое (по 5 см вод. ст. каждые 2 мин) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 см вод. ст. до 40 см вод. ст.) и Pinsp (с 40 см вод. ст. до 60 см вод. ст.) не рекомендовано ввиду длительности.
• Вздохи (периодическая доставка увеличенного ДО).
• Медленный умеренный маневр (создание инспираторной паузы на 7 с дважды в минуту в течение 15 мин при РЕЕР 15 см вод. ст.).

Улучшение оксигенации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем при адекватной настройке РЕЕР [283]. Проведение маневра является небезопасным вследствие более выраженного негативного влияния на гемодинамику, чем настройка РЕЕР [18, 254, 274, 284–286]. Данные сравнительной безопасности и эффективности маневров открытия альвеол противоречивы, оптимальная методика не разработана, вследствие чего их можно применять кратковременно, по строгим показаниям и только специально обученным персоналом. Наиболее частые осложнения — брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и баротравма [260, 276, 287].

В течение длительного времени отсутствовали доказательства положительного влияния использования маневра «открытия» как на летальность больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре [106, 281, 288], однако в МРКИ ART впервые было продемонстрировано увеличение летальности при применении маневров рекрутирования альвеол большой длительности на фоне «высокого» уровня РЕЕР [218]. Метаанализ 18 РКИ (n = 4646) показал практически полное отсутствие влияния на исходы при сравнении «высокого» РЕЕР с применением кратковременных маневров рекрутирования альвеол и только группы «высокого» РЕЕР [274]. В этом же метаанализе было продемонстрировано увеличение летальности при применении маневров рекрутирования альвеол длительностью более 60 с на фоне «высокого» РЕЕР по сравнению с группой только «высокого» РЕЕР и отсутствие эффекта при применении маневров рекрутирования альвеол длительностью более 60 с по сравнению только с группой «низкого» РЕЕР [274].

Маневры рекрутирования альвеол показаны пациентам с высокой рекрутабельностью альвеол также после инвазивных манипуляций (санации трахеобронхиального дерева, реинтубации трахеи, трахеостомии, бронхоскопии), при развитии ателектазирования легких, в том числе при ожирении.

У пациентов, которым показано применение маневров рекрутирования альвеол и у которых отсутствуют противопоказания, эффективен следующий эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки РЕЕР [6]:

• установить такую FiO₂, чтобы SpO₂ была равна 88–90 %;
• провести кратковременный (не более 60 с) маневр рекрутирования альвеол одним из известных способов, наблюдать за гемодинамикой и SpO₂;
• после маневра перевести пациента на ИВЛ с дыхательным объемом 6-8 мл/кг ДМТ и подобрать РЕЕР на основании минимального движущего давления или соотношения FiO₂/PEEP;
• повторно провести маневр рекрутирования альвеол;
• установить подобранную величину РЕЕР.

3.2.3. Вентиляция легких в положении лежа на животе (прон-позиции)

Рекомендация 49. У интубированных пациентов с ОРДС среднетяжелой и тяжелой степени рекомендовано применение вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки с целью рекрутирования альвеол и уменьшения летальности [289–294] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходят преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине (коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения). Давление органов средостения играет ведущую роль: до 40 % левого легочного поля и до 30 % правого легочного поля находятся под их тяжестью [295].

В положении лежа на животе (прон-позиция) гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим: около 1–2 % легочной ткани подвергается компрессии [295]. Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях. Кроме того, прон-позиция улучшает соотношение вентиляция/перфузия [296].

Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации и уменьшению месячной летальности на 16 % и 90-дневной летальности на 17 % у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого и среднетяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2 метаанализах) [289–294]. Эффект был более выражен у пациентов с преимущественно первичным повреждением легких вследствие бактериальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов рекомендовано более раннее начало использования вентиляции в положении лежа на животе. В исследованиях, где экспозиция прон-позиции была менее 16 ч в сутки или PaO₂/FiO₂ на момент включения в исследование более 150 мм рт. ст., уменьшения летальности отмечено не было [289, 290, 293, 294, 297, 298]. В МРКИ, продемонстрировавших улучшение оксигенации и снижение летальности при применении прон-позиции, бóльшая часть пациентов имела прямое повреждение легких, и им проводили катехоламиновую поддержку [289, 291]h4. В обсервационных исследованиях у интубированных пациентов с COVID-19 и ОРДС среднетяжелой и тяжелой степени отмечено улучшение оксигенации при применении прон-позиции, оценить влияние на летальность невозможно ввиду отсутствия унифицированных критериев интубации на момент проведения исследования [168, 296, 299–301]. РКИ по применению прон-позиции у пациентов с COVID-19 отсутствуют.

Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно поместив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе [6]:

• перегибы и дислокации эндотрахеальных трубок и венозных катетеров;
• трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения;
• повреждения кожи в области операционных швов передней поверхности тела, несмотря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков;
• развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
• повреждение носа и глаз — лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100 % случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20 % пациентов;
• при применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции [291]: увеличение PaO₂/FiO₂ более 200 мм рт. ст. при PEEP менее 10 см вод. ст., сохраняющееся не менее 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Рекомендация 50. У неинтубированных пациентов с ОРДС среднетяжелой и тяжелой степени рекомендовано применение вентиляции в положении лежа на животе (само-прон-позиция) на фоне СРАР-терапии, НИВЛ, высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли или низкопоточной оксигенотерапии с продолжительностью сеанса в соответствии с переносимостью пациентом (цель — не менее 12 ч в сутки) для рекрутирования альвеол, уменьшения частоты интубации трахеи и летальности [258, 302] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Само-прон-позиция получила широкое распространение во время пандемии COVID-19, продемонстрировав с первых дней пандемии улучшение оксигенации. Многочисленные обсервационные исследования по применению само-прон-позиции у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 и их метаанализ подтвердили эффект улучшения оксигенации, снижения работы дыхания пациента, тахипноэ и частоты интубации трахеи [257]. Однако эффективность само-прон-позиции росла с увеличением продолжительности ее применения в течение суток и была малоэффективной при длительности менее 11 ч в сутки [303]. Последующие МРКИ и их метаанализ подтвердили эффект снижения частоты интубации трахеи при применении само-прон-позиции [258]. Последний на сегодня метаанализ 9 РКИ и 23 обсервационных исследований по оценке эффективности применения само-прон-позиции у пациентов с COVID-19 получил похожие результаты и также продемонстрировал более выраженный ее эффект при использовании на фоне высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли, а не СРАР/НИВЛ [302].

Нерандомизированное сравнительное контролируемое исследование PRO-NIV по применению само-прон-позиции у пациентов с COVID-19 и гипоксемической ОДН среднетяжелой и тяжелой степени провело оценку эффективности само-прон-позиции на фоне НИВЛ по физиологическим критериям: предиктором успеха НИВЛ на фоне само-прон-позиции было уменьшение в динамике вентиляционного соотношения (СО₂-респондеры) и увеличение индекса PaO₂/FiO₂ (О₂-респондеры) [256]. При сочетании СО₂- и О₂-ответа у одного пациента частота неудач НИВЛ была менее 10 %, самая высокая частота неудач НИВЛ (около 80 %) была отмечена, если пациент был одновременно СО₂- и О₂-нереспондером. Также эффект само-прон-позиции можно оценивать по ультразвуковой картине легких [255].

Рекомендация 51. У пациентов с ОРДС не рекомендуется (противопоказано) применение прон-позиции в следующих случаях:

• повреждение спинного мозга;
• нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца;
• невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины; открытые раны на передней брюшной стенке; нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей) [289–291] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Исследования по применению прон-позиции у этих групп пациентов не проводили по этическим и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомендация основана на консенсусе авторов клинических рекомендаций.

3.2.4. Альтернативные методы коррекции газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме

Рекомендация 52. При ОРДС тяжелой степени рекомендовано для принятия решения о начале использования альтернативных методов коррекции газообмена обязательно выполнить описанные выше рекомендации во избежание необоснованного применения методов резерва [304] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена: APRV, высокочастотную осцилляторную вентиляцию (HFO — highfrequencyoscillation), ингаляцию оксида азота, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) (см. ниже).

Кроме того, в некоторых обсервационных и ретроспективных исследованиях продемонстрировано, что применение физиологических методов настройки РЕЕР при тяжелом ОРДС (сравнение расчетного и измеренного ФОЕ, настройка РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе, оценка возможного перераздувания уже открытых альвеол на основании волюметрической капнографии при увеличении уровня РЕЕР) может уменьшать необходимость применения резервных методов, в частности ЭКМО [87, 270, 304].

3.2.4.1. Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху (APRV — AirwayPressureReleaseVentilation)

Рекомендация 53. У интубированных пациентов с тяжелым ОРДС при соблюдении рекомендаций 21–50 и отсутствии эффекта рекомендовано в качестве метода резерва использование режимов с инверсным соотношением вдоха к выдоху (APRV) с индивидуальной настройкой времени выдоха таким образом, чтобы следующий вдох начинался при снижении экспираторного потока не позднее 50–75 % от его пиковой скорости, так как это может в ряде случаев приводить к открытию альвеол и улучшению исхода [305]. Режимы ИВЛ с инверсным соотношением вдоха к выдоху не рекомендованы для рутинного клинического применения [306–309] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Использование 4-камерной модели легких с разными постоянными времени, сравнение равных величин внешнего РЕЕР и autoPEEP (при инверсии вдоха к выдоху) продемонстрировало более неравномерное распределение конечно-экспираторного давления и конечно-экспираторного объема в камерах с разными постоянными времени с развитием перераздувания уже открытых камер [182].

Обсервационные исследования с использованием режимов инверсии вдоха к выдоху и режима APRV не продемонстрировали улучшения оксигенации и снижения летальности по сравнению с неинвертированным соотношением вдоха к выдоху при использовании методологии «безопасной» ИВЛ [306–309]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения.

Единственное рандомизированное сравнительное исследование режима APRV с индивидуализированной настройкой продолжительности фазы низкого давления до снижения экспираторного потока до 75–50 % от пикового экспираторного потока продемонстрировало значительно меньшую продолжительность ИВЛ, более частую успешную экстубацию трахеи, меньшее время нахождения в ОРИТ, меньшую потребность в миорелаксантах, прон-позиции и маневрах рекрутирования альвеол, а также снижение летальности, однако исследуемые группы были неоднородны [305].

Учитывая тот факт, что у некоторых пациентов отмечено улучшение при переходе от «безопасной» ИВЛ с адекватно настроенным РЕЕР к режиму APRV, этот метод следует считать методом резерва.

3.2.4.2. Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFO — high frequency oscillation)

Рекомендация 54. У пациентов с ОРДС высокочастотная осцилляторная вентиляция легких не рекомендована для рутинного клинического применения, так как не только не улучшает исходы и газообмен, но и может приводить к увеличению летальности [310–312] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Экспериментальные исследования продемонстрировали улучшение оксигенации, уменьшение вентилятор-ассоциированного повреждения легких и улучшение гистологической картины легких при применении HFO по сравнению с традиционной вентиляцией легких [313–315].

Рандомизированные многоцентровые контролируемые исследования OSCAR и OSCILLATE по сравнению традиционной и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких продемонстрировали сходную клиническую эффективность и отсутствие улучшения оксигенации и снижения летальности [310–312]. В одном исследовании получено увеличение летальности по сравнению с «безопасной» ИВЛ с использованием РЕЕР [312]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения.

Критики этих исследований высказали предположение, что отсутствие эффекта от HFO в этих исследованиях может быть связано с недостаточно высокой частотой осцилляции (эффект оптимален при частоте около 15 Гц), отсутствием рекрутирования альвеол перед началом HFO и малым опытом использования HFO исследовательскими центрами [316].

3.2.4.3. Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена

Рекомендация 55. У интубированных пациентов с ОРДС рекомендована оценка функции правого желудочка с использованием шкалы острого легочного сердца и (при доступности) эхокардиографии для оптимизации параметров респираторной поддержки и решения вопроса о необходимости применения ЭКМО [141] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Несоответствие сократительной способности правого желудочка и постнагрузки правого желудочка ассоциировано с повышенным риском летального исхода [317]. В большом (n = 752) мультицентровом проспективном обсервационном исследовании была проведена оценка факторов риска развития острого легочного сердца у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС [141]. Критерии острого легочного сердца были оценены на основании транспищеводной эхокардиографии как дискинезия межжелудочковой перегородки в сочетании с соотношением конечно-диастолической площади правого желудочка к конечно-диастолической площади левого желудочка более 0,6 (более 1 для тяжелой степени острого легочного сердца). На основании этого исследования разработана шкала острого легочного сердца, которая при мультивариантном регрессионном анализе продемонстрировала хорошую прогностическую значимость. Развитие тяжелой степени острого легочного сердца значимо ухудшало прогноз.

Шкала риска острого легочного сердца:

• Пневмония как причина ОРДС (1 балл).
• PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт. ст. (1 балл).
• PaСO₂ > 48 мм рт. ст. (1 балл).
• Движущее давление > 18 см вод. ст. (1 балл).

В соответствии со шкалой острого легочного сердца 3–4 балла соответствуют высокому риску острого легочного сердца (44–64 %) (прил. 7 онлайн-версии статьи) [141]. Оптимизация параметров респираторной поддержки со снижением движущего давления, использованием РЕЕР, соответствующего минимальному движущему давлению, может снижать риск острого легочного сердца и летального исхода.

Эхокардиографические признаки несоответствия сократительной способности правого желудочка и постнагрузки правого желудочка включают сочетание сниженного соотношения систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (tricuspid annular plane systolic excursion — TAPSE) к систолическому давлению в легочной артерии (< 0,63) и увеличение размеров правого желудочка (соотношения конечно-диастолической площади правого желудочка к конечно-диастолической площади левого желудочка > 0,6) [318].

Рекомендация 56. У интубированных пациентов с сочетанием ОРДС, PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт. ст. в течение не менее 6 ч (при соблюдении рекомендаций по ИВЛ, настройке РЕЕР и применении прон-позиции) и/или рН < 7,25 при ИВЛ с ЧД 35 в минуту и давлением плато ≤ 30 см вод. ст. рекомендовано согласовать возможность применения ЭКМО с территориальным центром ЭКМО [176, 319–331] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. При нерекрутабельных легких ИВЛ приводит к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и развитию острого легочного сердца [141].

Обсервационные мультицентровые исследования применения раннего ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) pdm09, проведенные в Австралии, Новой Зеландии и Италии, продемонстрировали снижение летальности до цифр, сопоставимых с летальностью при лечении ОРДС легкой степени [320, 325].

В настоящее время критериями начала ЭКМО являются (модифицировано из [176, 320, 325, 326, 331]): PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт. ст. в течение не менее 6 ч (при соблюдении рекомендаций по ИВЛ, настройке РЕЕР и применении прон-позиции) и/или рН < 7,25 при ИВЛ с ЧД 35 в минуту и давлением плато ≤ 30 см вод. ст.

По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт. ст. в течение 6 ч и более, PaCO₂ > 60 мм рт. ст., pH < 7,25) вследствие первичного повреждения легких (пневмония, грипп) было отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [96]. Аналогичные данные получены в обсервационных исследованиях у пациентов с COVID-19 [319, 321–323, 327–330]. В метаанализе 22 обсервационных исследований (n = 1896), использовавших ЭКМО для лечения ОРДС, ассоциированного с COVID-19, летальность была сопоставима с ОРДС другой этиологии [327]. При расширении показаний (например, включение пациентов старше 60 лет, при длительном применении ИВЛ) у пациентов с COVID-19 была отмечена крайне высокая летальность при проведении ЭКМО, достигающая 80 % в экспертных центрах [322, 323], также летальность росла при циркуляции более патогенного штамма вируса SARS-CoV-2 [319, 322, 323, 329]. Однако применение ЭКМО при наличии показаний у пациентов с COVID-19 приводило к значимому снижению летальности по сравнению с пациентами, которым ЭКМО не было выполнено ввиду нехватки оборудования или было отложено [321, 324, 330]. Также получены данные о снижении летальности при раннем (в течение первых трех суток инвазивной ИВЛ) применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 [322, 328].

На фоне проведения ЭКМО следует снизить ДО до сверхмалого (3–6 мл/кг ДМТ), частоту дыханий до 10–14 в минуту, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения, что выражается в снижении движущего давления (цель — движущее давление менее 12 см вод. ст.) [332].

Рекомендация 57. У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов [333] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В небольшом рандомизированном исследовании применение методики сочетания сверхмалого ДО (3 мл/кг должной массы тела) и экстракорпорального удаления углекислого газа (ECCO₂R) при преимущественно первичном ОРДС показало снижение длительности ИВЛ в подгруппе пациентов с PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт. ст., однако рекомендовать эту методику пока не представляется возможным ввиду недостатка данных [333].

3.2.5. Прекращение респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме

Рекомендация 58. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки [6, 334–338] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки делят на респираторные и общие [6, 334–338].

Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [6, 334–338]:

• PaO₂/FiO₂ более 300 мм рт. ст., то есть SpO₂ при вдыхании воздуха 90 % и более;
• восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
• отсутствие бронхореи;
• индекс Тобина (f/Vt) менее 105 [339].

Дополнительные респираторные критерии:

• статическая податливость респираторной системы > 35 мл/см вод. ст.;
• сопротивление дыхательных путей < 10 см вод. ст./л/с;
• отрицательное давление на вдохе (NIP — negative inspiratory pressureили NIF — negative inspiratory force)менее –20 см вод. ст.;
• давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1–3 см вод. ст.;
• уменьшение инфильтрации на рентгенограмме и/или КТ грудной клетки.

Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [6, 334–338]:

• отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
• полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;
• отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

Рекомендация 59. У пациентов с ОРДС в стадии разрешения при наличии критериев готовности к прекращению респираторной поддержки рекомендовано применять тест спонтанного дыхания с небольшим уровнем поддержки давлением 4–8 см вод. ст. (или функцией автоматической компенсации трубки для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки) для уменьшения длительности респираторной поддержки [340–342] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Для прекращения респираторной поддержки у пациентов с регрессом ОДН с момента появления микропроцессорных вентиляторов использовали режимы SIMV и BIPAP, постепенно уменьшая количество аппаратных вдохов, режим PSV, а также дыхание через Т-образную трубку.

Первое МРКИ по сравнению этих методов отлучения от ИВЛ имело множественные методологические нарушения (большой процент пациентов с ХОБЛ, длительное и постепенное уменьшение аппаратных вдохов, несопоставимые группы по нозологиям и длительности респираторной поддержки до начала исследования), не позволяющие использовать данные этого исследования для разработки рекомендации [343].

В последующих нескольких МРКИ, не имеющих описанных выше методологических нарушений, продемонстрировано преимущество теста спонтанного дыхания при помощи режима PSV с поддержкой давлением 7–8 см вод. ст. над тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку, а также преимущество обоих этих методов над отлучением с использованием режима SIMV по длительности отлучения от вентилятора и проценту неудач [340–342]. В самом крупном и методологически хорошо спланированном из них продемонстрирован больший процент успешного отучения от ИВЛ при применении 30-минутного теста спонтанного дыхания с давлением поддержки 8 см вод. ст. по сравнению с простым 2-часовым тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку (без использования поддержки давлением) [340].

В настоящее время для проверки готовности к отмене респираторной поддержки рекомендован тест самостоятельного дыхания (SBT — spontaneousbreathingtrial) в течение 30 мин с небольшим уровнем поддержки давлением для компенсации работы дыхания по преодолению сопротивления трубки [98, 340]:

1. Установите режим CPAP/РЕЕР ≤ 5 см вод. ст. с PS ≤ 8 см вод. ст.
2. В течение 30 мин оцените наличие непереносимости SBT:
   • возбуждение или угнетение сознания — оценка по шкале комы Глазго 13 и менее баллов, SрO₂ < 90 %;
   • ЧД > 35 в минуту;
   • индекс Тобина < 70;
   • частота сердечных сокращений > 140 в минуту или выше 20 % от исходного или появление аритмии;
   • снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 20 % выше исходного;
   • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
   • парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании;
   • обильное потоотделение.
3. В случае переносимости теста спонтанного дыхания в течение 30 мин следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации.
4. В случае непереносимости теста необходимо вернуться к предыдущим параметрам ИВЛ.

Рекомендация 60. Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшим на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно в сочетании с хронической гиперкапнией, кардиогенный отек легких), рекомендуется неинвазивная вентиляция после экстубации [344–346] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, ожирение с гиперкапнией) [344–347].

3.2.6. Другая респираторная терапия при остром респираторном дистресс-синдроме

Рекомендация 61. У интубированных пациентов с ОРДС частичная жидкостная вентиляция не рекомендована для клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений [348] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Методика частичной жидкостной вентиляции перфторуглеродными соединениями, показав улучшение оксигенации в экспериментальных исследованиях, не нашла подтверждения эффективности в РКИ и метаанализе. Более того, частота легочных осложнений была выше в группе частичной жидкостной вентиляции [348, 349].

Рекомендация 62. У интубированных пациентов с ОРДС сурфактант-терапия не рекомендована для рутинного клинического применения вследствие отсутствия ее эффективности и увеличения частоты осложнений [350–353] (УДД — 1, УУР — В).

Комментарий. Сурфактанты — гетерогенная группа лекарственных средств. Препараты различаются по составу фосфолипидов, белков сурфактанта и способу получения. Прямое введение сурфактанта в бронхиальное дерево (инстилляция) может приводить к обструкции бронхов, дерекрутированию альвеол, ухудшая оксигенацию и увеличивая риск неблагоприятного исхода.

По данным РКИ и их метаанализа до пандемии COVID-19 (2019 г.), установлено, что применение сурфактантов в ряде случаев приводит к транзиторному улучшению оксигенации (эффект более выражен при первичном повреждении легких — пневмонии и аспирации желудочного содержимого) [354–356]. Однако ингаляции сурфактанта или его инстилляция не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность [352]. При прямом повреждении легких возможно применение сурфактантов в сочетании с основным протоколом респираторной поддержки при четком соблюдении методологии введения препарата и оценке соотношения риск/польза [351, 354–356]. В РКИ у интубированных пациентов с COVID-19 не было получено данных об улучшении исхода или оксигенации на фоне применения экзогенного сурфактанта [357]. В РФ зарегистрирован для применения у взрослых при ОРДС сурфактант (таурактант), который можно вводить эндобронхиально, путем инсталляции в трахею или ингаляционно.

Рекомендация 63. У неинтубированных пациентов с ОРДС рекомендовано рассмотреть возможность ингаляционного введения сурфактанта при его наличии [357, 358] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано улучшение оксигенации и снижение частоты интубации трахеи при применении сурфактант-терапии на фоне неинвазивной вентиляции легких при использовании небулайзера с вибрирующей пористой мембраной (mesh-небулайзер) для доставки сурфактанта у неинтубированных пациентов с COVID-19 на фоне оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких [357, 358]. Данные нескольких исследований вошли в метаанализ, продемонстрировав улучшение оксигенации и возможное улучшение исходов у этих пациентов [359].

Рекомендация 64. У интубированных пациентов с тяжелым ОРДС рекомендовано использование ингаляции оксида азота (iNO) (не зарегистрирован как лекарственный препарат на территории РВ) в средней дозе 5–20 ppm с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО [100–102, 360–362] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 65. У интубированных пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести рутинное применение ингаляции оксида азота с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО не рекомендовано (УДД — 1, УУР — А) [363, 364].

Комментарий. Оксид азота (NO) является селективным вазодилататором сосудов малого круга кровообращения (на территории РФ не зарегистрирован как лекарственный препарат). Преимущество — уменьшение вентиляции альвеолярного мертвого пространства за счет уменьшения феномена гипоксической вазоконстрикции в участках легких с хорошей вентиляцией, но сниженной перфузией [365].

Ранние клинические исследования iNO демонстрировали улучшение оксигенации и легочного кровообращения у пациентов с ОРДС [366–371]. Последующие исследования показали, что комбинация iNO с РЕЕР или прон-позицией усиливает положительный эффект на артериальную оксигенацию [372–374]. РКИ, включившие более 900 пациентов с ОРДС, подтвердили значимое транзиторное увеличение артериальной оксигенации у большинства пациентов с ОРДС без клинически значимых побочных эффектов и влияния на исход лечения ОРДС и длительность ИВЛ [100–102, 360–362].

Метаанализы исследований применения iNO при ОРДС показали отсутствие влияния на летальность при ОРДС различной степени тяжести [363, 364].

С учетом данных о краткосрочном улучшении оксигенации оправдано применение iNO как временная жизнеспасающая терапия при критической гипоксемии перед началом ЭКМО.

3.2.7. Уход за искусственными дыхательными путями при остром респираторном дистресс-синдроме

Рекомендация 66. При проведении инвазивной ИВЛ при ОРДС рекомендовано использовать увлажнение дыхательных путей за счет увлажнителей дыхательных смесей с подогревом или фильтров-тепловлагообменников, обеспечивающих увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л с целью обеспечения адекватного мукоцилиарного клиренса и вязкости мокроты. При наличии густого вязкого секрета, геморрагического секрета, корок методом выбора является использование увлажнителей испарительного типа [375] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Альвеолярный газ в норме имеет температуру около 37 °С и 100 % относительную влажность (то есть 44 мг/л абсолютной влажности) [376]. В трахее температура газа в норме составляет около 32 °С, относительная влажность — 100 % (абсолютная влажность — 32 мг/л) [376, 377]. Соответственно, у пациентов при инвазивной ИВЛ увлажнение газовой смеси должно достигать нормальных величин температуры и влажности в трахее (32 °С, 32 мг/л). Следует отметить, что фильтры-тепловлагообменники в зависимости от модели обеспечивают увлажнение в тройнике контура от 24 до 36 мг/л [378]. При проведении активного увлажнения у интубированных пациентов мы предполагаем, что увлажнитель обеспечит влажность 33–44 мг/л при температуре газа 34–41 °С в тройнике контура с относительной влажностью 100 % [379]. Соответственно, при необходимости дополнительного увлажнения следует использовать только увлажнители дыхательных смесей с подогревом. К таким ситуациям относят густой и вязкий секрет трахеобронхиального дерева, геморрагический секрет, корки. Эти ситуации являются абсолютным показанием к использованию увлажнителей дыхательных смесей с подогревом (активное увлажнение) [379]. Есть исследование, демонстрирующее соответствие температуры в трахее температуре тела [380].

Опубликовано несколько РКИ по сравнению влияния фильтра-теплообменника и увлажнителя испарительного типа на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, которые не показали в целом различий по частоте ее развития [381]. Однако 2 РКИ продемонстрировали значимые различия. В одном из исследований применение фильтров-тепловлагообменников продемонстрировало меньшую частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии по сравнению с увлажнителями испарительного типа при одинаковой степени обструкции эндотрахеальной трубки вязким секретом [382]. Поскольку исследование проводили в конце 1990-х гг., в нем использовали старые увлажнители и контуры с влагосборниками, способствующими размножению бактерий, что могло приводить к увеличению частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии при использовании активного увлажнения. В недавно опубликованном РКИ увлажнители испарительного типа продемонстрировали меньшую частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии [375]. В этом исследовании использовали активное увлажнение при помощи современного активного увлажнителя с «сухим» контуром, имеющим нагревательные элементы в шланге и не допускающим конденсации влаги в контуре.

Возможно, нельзя экстраполировать данные старых исследований как на современные типы увлажнителей дыхательных смесей с подогревом, так и на фильтры-тепловлагообменники с разными характеристиками по увлажнению.

Рекомендация 67. Для санации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать закрытые аспирационные системы с целью уменьшения степени коллапса альвеол при снижении давления в альвеолах во время процедуры санации [383, 384] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. В нескольких РКИ продемонстрировано уменьшение десатурации и меньший эффект дерекрутирования легких при использовании закрытых аспирационных систем по сравнению с открытыми аспирационными системами у пациентов с ОРДС [383–387]. Систематический обзор 15 исследований продемонстрировал уменьшение степени десатурации гемоглобина и дерекрутмента легких при использовании закрытых аспирационных систем. Однако отсутствуют данные об уменьшении частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии [388].

3.3. Нереспираторные методы терапии острого респираторного дистресс-синдрома

Рекомендация 68. При развитии ОРДС рекомендовано ограничение инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса с целью улучшения газообмена, снижения продолжительности респираторной поддержки и улучшения исхода [389]. При необходимости инфузионной нагрузки рекомендовано использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях гемодинамики и при возможности внесосудистой воды легких [389] (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [76, 89, 91, 390]. Накопление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов [5, 7, 390]. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в меньшей степени, однако часто развивается гипергидратация клетчатки средостения, забрюшинного пространства и других клетчаточных пространств [7].

Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС.

В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность [37, 392].

МРКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС [389].

Рекомендация 69. При развитии ОРДС не рекомендовано рутинное применение альбумина [389] (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. Уравнение Старлинга, разработанное около 100 лет назад, постулировало транскапиллярный обмен на основании баланса гидростатического и онкотического давления, предполагая отсутствие белка в интерстиции и прямой обмен между капилляром и интерстицием, из чего следовало преобладание фильтрации на артериолярном конце капилляра и реабсорбции на венулярном [393, 394]. Исследования конца XX — начала XI вв. уточнили концепцию Старлинга, приняв во внимание новые данные о высокой концентрации белка в интерстиции, изменении концентрации белка в интерстиции при изменении гидростатического давления за счет систем транспорта белка и о наличии гликокаликса (выстилки на поверхности эндотелия, которая является посредником в транскапиллярном обмене) [395–398]. Такое обновленное уравнение Старлинга продемонстрировало совершенно иную концепцию транскапиллярного обмена: преобладание фильтрации на протяжении всего капилляра, но в сниженном темпе и при посредничестве гликокаликса, и реабсорбцию жидкости за счет лимфодренажа [397]. Этот вариант уравнения был доказан в эксперименте в 2004 г. [391]. Такое обновленное понимание относительно малой роли онкотического давления плазмы по сравнению с гидростатическим давлением вкупе с исследованиями по фармакокинетике коллоидов и кристаллоидов, продемонстрировавшими утечку коллоидов в интерстиций [400], сопоставимую с кристаллоидами, поставило под сомнение эффективность и, главное, безопасность применения коллоидов и альбумина для коррекции отеков (включая накопление жидкости в интерстиции легких при ОРДС). Отрицательный эффект от применения альбумина особенно выражен при повышенной проницаемости и патологии гликокаликса, как происходит у пациентов с ОРДС [401–403]. Всего 2 небольших РКИ, проведенных около 20–25 лет назад и включивших суммарно 77 пациентов с ОРДС, изучали возможность использования альбумина в комбинации с фуросемидом по сравнению с фуросемидом только с целью улучшения оксигенации и снижения летальности при ОРДС [404, 405]. В эти исследования были включены пациенты в основном с легким и среднетяжелым ОРДС с уровнем альбумина плазмы ниже 20 г/л и расширенными критериями, которые фактически не допускали наличия практически любой внелегочной органной дисфункции, что при ОРДС встречается крайне редко. Исследование продемонстрировало, что у такой крайне избранной когорты пациентов с ОРДС комбинация альбумина с фуросемидом привела к более отрицательному водному балансу по сравнению с только фуросемидом, улучшению оксигенации, но не повлияло на исход. Кроме того, авторы не представили протокол респираторной поддержки, в том числе уровень РЕЕР в динамике, который мог повлиять на оксигенацию. Введение альбумина при наличии повышенной проницаемости у пациента с ОРДС с его утечкой в интерстиций легких может приводить к ухудшению течения ОРДС [406].

Рекомендация 70. Пациентам с ОРДС рекомендуется контроль ВБГ, так как она приводит к снижению податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению оксигенации [407] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен [15, 16, 408, 409], снижение внутрибрюшного давления способствует увеличению податливости респираторной системы, грудной стенки и улучшению оксигенации [407]. Примерно 50 % внутрибрюшного давления передается в плевральную полость [199]. Поэтому необходимо использовать комплекс мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявление патологических факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления [410].

Рекомендация 71. У интубированных пациентов с ОРДС легкой и средней степени рекомендовано использовать легкий или умеренный уровень седации с помощью продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход [411–415] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Рандомизированные мультицентровые исследования продемонстрировали уменьшение длительности ИВЛ и/или летальности при применении легкой и умеренной седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценка по Ричмондской шкале ажитации–седации (RASS) от –1 до –3 баллов (табл. 5, прил. 6 онлайн-версии статьи) [339, 411, 416–419].

В РКИ получены данные об увеличении длительности ИВЛ, общей продолжительности лечения в ОРИТ и летальности при применении лоразепама по сравнению с пропофолом [412]. В МРКИ у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ОРДС продемонстрировано увеличение осложнений и летальности при длительном применении ингаляционной седации севофлураном по сравнению с пропофолом [415].

Таблица 5. Ричмондская шкала ажитации–седации [420]
Table 5. Richmond agitation-sedation scale [420]

Балл	Тип поведения	Комментарий
+4	Драчливый, агрессивный	Вступает в драку с персоналом
+3	Сильно возбужден	Агрессивен, выдергивает катетеры и зонды
+2	Возбужден	Нецеленаправленные движения, борется с вентилятором
+1	Гиперактивен	Тревожен, но не агрессивен
0	Спокоен и активен	—
–1	Вялый	Активность снижена, замедленное открывание глаз на вербальные стимулы
–2	Легкая седация	Кратковременно просыпается и вступает в контакт глазами в ответ на обращенную речь
–3	Умеренная седация	Движение или открывание глаз на обращенную речь (без контакта глаз)
–4	Глубокая седация	Не отвечает на обращенную речь, движение и открывание глаз на болевой стимул
–5	Невозможно разбудить	Нет ответа на обращенную речь и болевое раздражение

Пациентам с болевым синдромом (оценка по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли 3 и более баллов) следует добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии.

Рекомендация 72. Интубированным пациентам с ОРДС легкой и средней степени при проведении ИВЛ рекомендовано отключать седацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход [412, 421, 422] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В РКИ продемонстрировано снижение длительности ИВЛ и летальности при дневном отключении седации пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности дышать самостоятельно [421].

В другом РКИ, в котором седацию проводили только производными бензодиазепина, дневное отключение седации не оказало влияния на длительность ИВЛ и летальность [422]. В РКИ, в котором сравнили дневное отключение седации при применении пропофола и лоразепама, применение прекращения седации пропофолом привело к меньшей длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ, а также к снижению летальности [412].

Рекомендация 73. У интубированных пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/FiO₂ менее 120 мм рт. ст. при РЕЕР более 5 см вод. ст. и ДО 6–8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано использовать нервно-мышечную блокаду (цисатракурия безилат) в течение первых 48 ч после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности [192–194, 423] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при тяжелом ОРДС применение нервно-мышечной блокады приводит к уменьшению степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких (морфологически и биохимически, уменьшение транспульмонального давления), однако при ОРДС легкой и средней степени при нервно-мышечной блокаде оксигенация и морфологическая картина легких была хуже, чем при полностью вспомогательной вентиляции (PSV) на фоне легкой седации [163, 164, 424].

В нескольких МРКИ продемонстрировано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в РЕЕР и уменьшение системного воспаления при применении миоплегии цисатракурия безилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт. ст. [192, 193].

В крупном МРКИ ACURASYS продемонстрировано снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурия безилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO₂/FiO₂ менее 120 мм рт. ст. в течение первых 48 ч [194].

В другом МРКИ с аналогичным дизайном (ROSE) снижения летальности при применении миоплегии получено не было [425]. Возможная причина отсутствия влияния на летальность в этом исследовании — более редкое использование сочетания с прон-позицией, более высокий уровень РЕЕР в обеих группах и использование более легкой седации, чем в исследовании ACURASYS [426, 427].

Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векурония бромид, рокурония бромид, пипекурония бромид) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии.

Рекомендация 74. У пациентов с ОРДС рутинное применение гемодиафильтрации при ОРДС не рекомендовано, ее использование оправдано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса [90, 92, 105, 389] (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [76, 89, 390, 391]. Кроме того, в обсервационных исследованиях продемонстрировано, что положительный кумулятивный баланс при ОРДС ухудшает оксигенацию, повреждает легкие и повышает летальность [37, 392].

МРКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС и достижении отрицательного кумулятивного баланса жидкости [389].

В небольших РКИ показано, что использование продленной высокообъемной вено-венозной гемофильтрации (замещение более 6 л/ч) может приводить к улучшению оксигенации, уменьшению внелегочной воды легких, снижению продолжительности ИВЛ и уменьшению летальности [90, 92, 105].

Рекомендация 75. Пациентам с ранним ОРДС (первые 7 сут) рекомендованы малые дозы глюкокортикостероидов для системного применения с целью уменьшения системного воспаления, снижения летальности и уменьшения длительности респираторной поддержки: гидрокортизон (200–300 мг/сут в течение 7 сут), или метилпреднизолон (1 мг/кг/сут внутривенно болюсно с последующей постоянной внутривенной инфузией 1 мг/кг/сут в течение 14 сут с последующей постепенной отменой в течение 14 сут), или дексаметазон (20 мг/сут внутривенно в первые 5 сут с последующим снижением дозы до 10 мг/сут однократно с 6-х по 10-е сут) [427–440] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Несколько РКИ изучали продленное лечение глюкокортикостероидами при ОРДС по сравнению с плацебо, включая исследования у пациентов с COVID-19-ассоциированным ОРДС [427–433, 435–439]. В исследованиях использовали разные препараты, дозы, время начала и длительность терапии. Эти исследования продемонстрировали, что терапия глюкокортикостероидами приводила к значимому снижению маркеров системного воспаления (провоспалительных цитокинов и/или С-реактивного белка), снижению длительности ИВЛ и возможному снижению больничной летальности у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС вследствие преимущественно внебольничной пневмонии и/или сепсиса, септического шока [441]. Использование глюкокортикостероидов при ОРДС привело к снижению 28-дневной летальности у пациентов с ОРДС, что вошло в обновленные клинические рекомендации по использованию глюкокортикостероидов у пациентов с септическим шоком, ОРДС и внебольничной пневмонией [435].

Большинство из этих исследований изучали глюкокортикостероиды при ОРДС ранней стадии. По сравнению с поздним началом терапии (позже 7-х сут), раннее начало терапии метилпреднизолоном (< 72 ч) продемонстрировало ответ на меньшие дозы (1 мг/кг/сут при раннем ОРДС по сравнению с 2 мг/кг/сут при позднем ОРДС): уменьшение длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ [441]. Это, вероятно, связано с влиянием на ранние стадии фибропролиферации [429, 442].

Анализ индивидуальных данных пациентов 4 наиболее крупных исследований (n = 322), посвященных пролонгированной терапии метилпреднизолоном в первые 7 сут ОРДС [429, 430] и позднее 7 сут от начала ОРДС [431, 432], подтвердил преимущество глюкокортикостероидов: улучшение выживаемости и снижение длительности ИВЛ [292]. Продленная терапия глюкокортикостероидами не увеличивала риск развития полинейромиопатии критических состояний, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нозокомиальных инфекций, была отмечена транзиторная (менее 36 ч от начала терапии) гипергликемия, не повлекшая осложнений [441]. В двух РКИ продемонстрировано снижение риска развития септического шока [428, 431].

Использование высоких доз метилпреднизолона в лечении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результаты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже чем через 14 дней от развития ОРДС) [431].

Рекомендация 76. Нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендованы для лечения ОРДС [430] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В МРКИ при применении синтетического противогрибкового имидазола с противовоспалительным эффектом кетоконазола (препарат не зарегистрирован в РФ) не выявлено снижения летальности, уменьшения длительности ИВЛ и улучшения результатов лечения пациентов с ОРДС [443].

В МРКИ по применению при ОРДС лизофиллина (деривата пентоксифиллина, ингибирующего активацию нейтрофилов и агрегацию клеток и снижающего выброс фактора некроза опухоли) установлено, что лизофиллин (препарат не зарегистрирован в РФ) не уменьшает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с ОРДС [444].

На основании ряда РКИ выявлено, что внутривенное введение N-ацетилцистеина, являющегося антиоксидантом, может уменьшать степень повреждения легких, но не влияет на длительность респираторной поддержки и уровень летальности при ОРДС [445–448]. Возможно применение N-ацетилцистеина в комплексной терапии ОРДС.

Рекомендация 77. Пациентам с ОРДС рекомендовано проведение нутритивной поддержки в виде энтерального, полного парентерального или смешанного энтерального и парентерального питания с целью адекватного обеспечения потребности в энергии 20–25 ккал/кг массы тела/сут и белке 1,2–1,5 г/кг должной массы тела/сут к 3–7-му дню госпитализации в ОРИТ [449–453] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В многоцентровом обсервационном исследовании (n = 2772) у пациентов из 165 ОРИТ продемонстрирована зависимость между летальностью и полученным пациентом объемом энергосубстратов [454]. МРКИ, сравнивавшее начальное «трофическое» и полное энтеральное питание, продемонстрировало отсутствие различий по исходам, если в первые 6 сут был получен полный или неполный расчетный калораж [455]. Метаанализ РКИ не показал различий между «трофическим» питанием и полным обеспечением энергопотребности [449]. Обсервационные РКИ и МРКИ, сравнивающие разные дозы белка, продемонстрировали лучший исход при обеспечении 1,2–1,5 г/кг/сут белка [450–453, 456]. Современные методические рекомендации по нутритивной поддержке у пациентов в ОРИТ при проведении ИВЛ постулируют цели нутритивной поддержки 20–25 ккал/г/сут и 1,2–1,5 г/кг/сут белка к 3–7-му дню госпитализации в ОРИТ [457, 458].

3.4. Хирургическое лечение острого респираторного дистресс-синдрома

Хирургическое лечение ОРДС применяют при развитии осложнений (пневмоторакс, гидроторакс).

Рекомендация 78. Пациентам с осложнениями ОРДС, которые могут потребовать дренирования плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс), рекомендована консультация хирурга [459–461] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. В нескольких рандомизированных исследованиях и их метаанализах была проведена сравнительная оценка консервативного лечения пневмоторакса и гидроторакса различной этиологии [459–461]. Тактика ведения пациента с хирургическими осложнениями ОРДС должна быть определена хирургом.

3.5. Методы нетрадиционной и альтернативой медицины

Методы нетрадиционной и альтернативой медицины в лечении ОРДС не применимы ввиду отсутствия данных исследований по данному вопросу.

3.6. Особенности лечения острого респираторного дистресс-синдрома у беременных и в период грудного вскармливания

Особенности диагностики и терапии ОРДС у беременных и женщин в период грудного вскармливания неизвестны ввиду отсутствия исследований у этой категорий пациентов.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация пациентов с ОРДС проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» и  ч. 5 ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724), а также в соответствии с методическими рекомендациями «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов». Реабилитация пациентов с ОРДС должна выполняться силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Рекомендация 79. Пациентам с ОРДС рекомендовано при отсутствии противопоказаний начинать активизацию и применение комплекса упражнений через 48–72 ч от момента начала респираторной поддержки (ранняя активизация) с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности [462, 463] (УДД — 1, УУР — А)h4.

Комментарий. Несколько крупных РКИ [463–467] и метаанализ 15 РКИ (n = 1726) продемонстрировали снижение продолжительности респираторной поддержки и частоты развития полинейромиопатии критических состояний при начале терапии по активизации пациента и применении упражнений через 48–72 ч от начала ИВЛ, более позднее начало не продемонстрировало такого эффекта [468]. Похожие данные продемонстрированы и в метаанализе 11 РКИ у всех пациентов ОРИТ, включая пациентов с ОРДС, которым проводили ИВЛ [469].

Рекомендация 80. Пациентам с ОРДС рекомендовано интегрировать раннюю активизацию в комплекс лечения, котрый включает управление болью, использование легкой седации, профилактику и лечение делирия, участие семьи в реабилитации пациента, а также проведение тестов спонтанного дыхания (SBT) и пробуждение в дневное время (SAT) у пациентов, которым проводят ИВЛ (стратегия ABCDEF) [470–472] (УДД — 1, УУР — А)h4.

Комментарий. Большое проспективное когортное исследование, включившее 68 центров и более 15 000 пациентов (54 % — ИВЛ), продемонстрировало снижение летальности, длительности ИВЛ, частоты развития делирия и повторных поступлений в ОРИТ при применении комплекса ABCDEF (A — оценка, предотвращение боли и управление болью, В — одновременное использование тестов спонтанного дыхания (SBT) и пробуждения в дневное время (SAT) у пациентов, которым проводят ИВЛ, С — выбор анальгезии и седации, D — диагностика, предотвращение и лечение делирия, Е — ранняя активизация и применение физических упражнений, F — участие семьи в восстановлении) [466]. Еще одно крупное когортное исследование, проведенное у пациентов, у которых применяли ИВЛ (n = 1855), продемонстрировало, что добавление ранней активизации и физических упражнений к другим компонентам ABCDEF-комплекса привело к снижению длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ [470]. Метаанализ нескольких исследований, включивший более 29 000 пациентов ОРИТ, продемонстрировал снижение частоты развития делирия и улучшение функциональных исходов в ОРИТ при применении комплекса ABCDEF [471].

Рекомендация 81. Пациентов с ОРДС рекомендовано оценивать по шкале мобильности в ОРИТ (IMS) для выбора оптимальной программы активизации [473] (УДД — 5, УУР — С)h4.

Комментарий. Шкала оценки мобильности в ОРИТ (IMS — ICUmobilityscale) оценивает степень мобильности пациента в ОРИТ по 10 баллам: 0 — пассивно лежит в кровати, 1 — активность в пределах постели лежа, 2 — пассивное перемещение из кровати в кресло, 3 — сидит на краю кровати, 4 — стоит около кровати с поддержкой, 5 — перемещается из кровати в кресло, 6 — шагает около кровати, 7 — ходит с помощью 2 людей, 8 — ходит с помощью одного человека, 9 — ходит без помощи персонала, но с устройством для поддержки походки, 10 — ходит полностью независимо [473].

Рекомендация 82. Пациентам с ОРДС рекомендовано выбирать максимальный уровень физической активизации на основании оценки по шкале мобильности в ОРИТ (IMS) для выбора оптимальной программы активизации: 1–2 балла — пассивные и активные упражнения в пределах постели до 30 мин/сут; 3 балла — высаживание на краю кровати, удержание баланса сидя, до 30 мин/сут; 4–6 баллов — вставание на ноги у кровати с помощью персонала, удержание баланса, до 45 мин/сут; 7–10 баллов — ходьба и помощь в ходьбе, до 60 мин/сут [474] (УДД — 2, УУР — А)h4.

Комментарий. В МРКИ, включившем 750 пациентов ОРИТ, которым проводили ИВЛ, показано, что шкала IMS позволяет стандартизировать уровень физической активизации пациента в ОРИТ: 0 баллов — отсутствие физической активности, применение прон-позиции, подъем головного конца кровати, 1–2 балла — упражнения в пределах постели, 3 балла — высаживание в кровати, 4–6 баллов — вертикализация, помощь в вертикализации и вставание на ноги у кровати, 7–10 баллов — ходьба и помощь в ходьбе [474]. Применение такого протоколированного подхода предполагает максимальный, переносимый пациентом уровень физической активности максимальной продолжительности.

Рекомендация 83. Пациентам с ОРДС рекомендовано достижение цели по шкале мобильности в ОРИТ (IMS) 3 балла через 48–72 ч после начала ИВЛ (высаживание на краю кровати), достижение более высокой цели активизации (4 балла и более по IMS) рутинно не рекомендовано [474] (УДД — 2, УУР — А)h4.

Комментарий. В МРКИ TEAMS (n = 750) применение протокола более интенсивной активизации пациента при проведении ИВЛ, включающей активизацию пациента вне кровати, не привело к улучшению исходов, включая длительность респираторной поддержки, функциональный статус или продолжительность лечения в ОРИТ по сравнению с активизацией в пределах постели с целью высаживания на краю кровати (3 балла по IMS) [474].

Рекомендация 84. Пациентам с ОРДС рекомендовано на каждом уровне активизации достижение цели по максимальной физической активности по уровню диспноэ: 3–5 баллов по шкале диспноэ Борга [475] (УДД — 2, УУР — В)h4.

Комментарий. В РКИ применение максимальной нагрузки при активизации пациентов в ОРИТ, соответствующей 3–5 баллам шкалы диспноэ Борга (прил. 8 онлайн-версии статьи), продемонстрировало ее безопасность и применимость [475, 476].

Рекомендация 85. Пациентам с ОРДС не рекомендовано использование ранней активизации при следующих состояниях: скелетная травма без адекватной фиксации костных фрагментов, травма спинного мозга, повреждение головного мозга с развитием отека головного мозга и/или внутричерепной гипертензией, шок, аритмия, требующая неотложной коррекции, острый коронарный синдром, массивная тромбоэмболия легочной артерии, вено-артериальное ЭКМО, прон-позиция, нейро-мышечная блокада [464, 465, 467–476] (УДД — 5, УУР — С)h4.

Комментарий. Во всех проведенных исследованиях по активизации пациентов эти критерии были критериями исключения [464, 465, 467–476].

Рекомендация 86. Пациентам с ОРДС не рекомендовано использование велосипедного тренажера в кровати при оценке по шкале IMS 0–2 балла (не может сесть в кровати) [477, 478] (УДД — 2, УУР — А)h4.

Комментарий. В крупном МРКИ (n = 360) у пациентов в ОРИТ, которым проводили ИВЛ, использование велосипедного тренажера в кровати у лежачих пациентов, которые не могли сесть на край кровати, не привело к улучшению функционального статуса пациентов по сравнению с группой активизации без применения тренажера [477]. Более ранние рандомизированные и обсервационные исследования и их метаанализ (n = 926) также не продемонстрировали различий по функциональному статусу, длительности ИВЛ, продолжительности лечения в ОРИТ при применении в кровати велотренажера по сравнению со стандартным протоколом активизации пациента [478].

Рекомендация 87. Пациентам с ОРДС рекомендовано останавливать сеанс физической активизации при достижении одного из следующих стоп-сигналов: жалобы пациента на усталость, десатурация ниже 86 %, увеличение частоты сердечных сокращений > 30 % от исходного значения, повышение систолического артериального давления на 40 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более от исходного, среднее артериальное давление менее 60 мм рт. ст., новое начало или ухудшение сердечной аритмии, требующее лечения, ухудшение уровня сознания по сравнению с исходным, боль, которую невозможно купировать с помощью адекватной обезболивающей терапии [479, 480] (УДД — 5, УУР — С)h4.

Комментарий. Консенсус международных экспертов рекомендовал останавливать проведение физической активизации пациента при появлении одного из вышеописанных критериев [479]. Аналогичные методические рекомендации разработаны на основании консенсуса российских экспертов анестезиологов-реаниматологов и реабилитологов Союза реабилитологов и Федерации анестезиологов и реаниматологов [480].

Рекомендация 88. Пациентам с ОРДС рекомендована длительность сеанса физической реабилитации не более 0,5–1 ч в день с уровнем активности, соответствующим оценке по шкале мобильности в ОРИТ (ICU-mobilityscore — IMS) [465, 467, 474] (УДД — 2, УУР — А)h4.

Комментарий. В РКИ, сравнивающих мероприятия физической реабилитации и активизации разной продолжительности у пациентов в ОРИТ при проведении ИВЛ, не продемонстрировано улучшения исходов при увеличении интенсивности и длительности процедур реабилитации по сравнению со стандартными при соблюдении комплекса ABCDEF [465, 467, 474].

Рекомендация 89. Пациентам с ОРДС рекомендовано проводить тренировку дыхательных мышц устройствами повышенного сопротивления [481] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Метаанализ РКИ и обсервационных исследований (n = 28) показал улучшение функции дыхательных мышц в 15 исследованиях и снижение длительности ИВЛ в 9 исследованиях с большим размахом прогнозируемого положительно эффекта, но с хорошей переносимостью [481].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методы профилактики ОРДС зависят от вызвавшей его причины, общие специфические методы профилактики ОРДС не разработаны. Диспансерное наблюдение неприменимо.

6. Организация оказания медицинской помощи

Организация помощи пациентам с ОРДС осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» (приложение к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н с изменениями на 14 сентября 2018 г.).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Госпитальная летальность у пациентов с ОРДС во многом зависит от основного заболевания и составляет для ОРДС легкой степени 25–35 %, для среднетяжелого ОРДС — 40–50 % и для тяжелого ОРДС — 46–60 % [30, 482–485].

В течение от полугода до 2 лет после выписки из ОРИТ у пациента, перенесшего ОРДС, нарушены другие функции (мышечная сила, физическая активность) [486]. По сравнению с бывшими пациентами хирургических ОРИТ без ОРДС стандартная реабилитационная терапия в течение раннего восстановительного периода после критического состояния не показывает значимых улучшений физической выносливости и силы. Более того, часть пациентов также страдает от депрессии (26–33 %), тревоги (38–44 %) или посттравматического расстройства психики (22–24 %). В целом уровень физической активности и функциональной автономности после перенесенного ОРДС снижен по сравнению с пациентами, перенесшими критическое состояние без ОРДС. Общее качество жизни у пациентов, перенесших ОРДС, значительно снижено по сравнению с похожими пациентами, не перенесшими ОРДС [486]. Около 50 % пациентов, перенесших ОРДС, могут вести нормальный или почти нормальный образ жизни [487–490].

У больных с ОРДС механика внешнего дыхания возвращается к норме в течение 1 года после выписки из клиники. Снижение диффузионной способности, увеличение мертвого пространства при физических нагрузках, а также легочная гипертензия могут сохраняться длительно [489, 490].

Информация для пациентов представлена в приложении 3 онлайн-версии статьи.

7.1. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг

Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», представлено в таблице 6.

Таблица 6. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг
Table 6. Coding according to the nomenclature of medical services

A16.09.011	Искусственная вентиляция легких
A16.09.011.001	Искусственная вентиляция легких с раздельной интубацией бронхов
A16.09.011.002	Неинвазивная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.003	Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004	Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких
A16.09.011.005	Вспомогательная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.006	Неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением
A25.09.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.002	Назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.30.011	Назначение лекарственных препаратов врачом — анестезиологом-реаниматологом
B01.003.001	Осмотр (консультация) врачом — анестезиологом-реаниматологом первичный
B01.003.002	Осмотр (консультация) врачом — анестезиологом-реаниматологом повторный
B02.003.001	Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации
B02.003.002	Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких
B02.003.003	Процедуры сестринского ухода за фиксированным пациентом
B02.003.004	Процедуры сестринского ухода за пациентом в критическом состоянии

В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии, изложенные в таблице 7.

Таблица 7. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 7. Criteria for assessing the quality of medical care

№	Критерий качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Своевременно установлены показания к началу ИВЛ и начата ИВЛ	5	С
2	Достигнуты целевые значения h4PaO2 и PaCO2 в соответствии с рекомендациями	3	В
3	Использован дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела	1	А
4	Выполнена оценка рекрутабельности альвеол одним из методов	3	В
5	Выполнена КТ легких	2	А
6	У пациентов с высокой рекрутабельностью альвеол уровень РЕЕР установлен не ниже 10 см вод. ст.	1	A
7	Выполнена прон-позиция в соответствии с рекомендациями	1	А
8	Выполнена оценка риска острого легочного сердца по шкале острого легочного сердца	3	В
9	Использованы легкая седация у пациентов с ОРДС легкой и средней степени (RASS — 1–2 балла) или глубокая седация (RASS — 4 балла) и миоплегия у пациентов с ОРДС тяжелой степени	2	А

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08 мая 2019 г. № 54588), а также с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 июня 2020 г. № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

7.1.1. Регламентирующие документы

• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ № 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
• Профессиональный стандарт «Врач — анестезиолог-реаниматолог» (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2018 г. № 554).
• Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/654_2).

7.2. Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

7.2.1. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Информация о приложениях

Онлайн-версия статьи содержит приложения, доступные по ссылке: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2025-4-7-68

Конфликт интересов. К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists” and I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов.Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Не требуется.

Ethicsapproval. Notrequired.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of fundin.