Введение
Отказ от еды и жидкости перед общей анестезией и плановой операцией направлен на уменьшение риска аспирации желудочного содержимого, однако чрезмерно длительное голодание может привести к гипогликемии, повышению кислотности желудочного сока, выраженной артериальной гипотензии после индукции анестезии, увеличению вероятности послеоперационной тошноты и рвоты [1–5].
Аспирация желудочного содержимого — серьезное осложнение, которое может возникнуть во время анестезии и седации, основным фактором риска которого является наличие значительного остаточного объема желудка (ООЖ), особенно у пациентов с явлениями пареза желудочно-кишечного тракта, ожирением, диабетом или экстренными состояниями. При плановых хирургических вмешательствах частота аспирации желудочного содержимого составляет 0,02–0,10 % [6].
Длительное голодание перед операцией также может стать причиной дискомфорта у ребенка, основными проявлениями которого являются жажда, беспокойство и чувство голода [7, 8].
Жажда отмечается у 88,5 % детей, перенесших хирургические вмешательства, 48,7 % испытывают ее в предоперационный период, 39,7 % — после операции [9].
В относительно недавнем исследовании установлено, что питье богатой углеводами прозрачной жидкости за один час до операции существенно снижает предоперационную тревожность у детей, не увеличивая при этом риск аспирации [10].
Традиционные методы оценки ООЖ, такие как зондирование желудка, электроимпедансная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное исследование, инвазивны и практически не используются в рутинной клинической практике, особенно в плановой хирургии, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка не провоцирует рвотный рефлекс, исключает риск травматизации слизистой носоглотки и пищевода, не вызывает дискомфорта у пациента, что особенно важно у детей, страдающих коагулопатиями и варикозным расширением вен пищевода.
УЗИ позволяет оценивать ООЖ в динамике в режиме реального времени и устраняет необходимость детального уточнения времени последнего приема пищи, что послужило веским основанием для его внедрения в протоколы предоперационной подготовки.
Несмотря на то что с 2011 г. Американское общество анестезиологов уменьшило время отказа от прозрачных жидкостей у детей перед плановыми операциями с 6 до 2 ч, фактическое время отказа от твердой пищи и прозрачных жидкостей составляет 11,1 и 10 ч соответственно, значительно превышая рекомендуемое [11, 12].
В настоящее время рекомендации по предоперационному голоданию у детей продолжают уточняться, однако сохраняются разногласия относительно оптимального объема жидкости и времени ее приема до начала плановой анестезии. Sander T. et al. (2023) всем детям независимо от массы тела разрешали принимать до 250 мл жидкости, Demirel A. et al. (2023) не устанавливали строгих ограничений по объему, но требовали обязательного голодания в течение 4 ч, тогда как Sarhan K.A. et al. (2023) давали пациентам жидкость в объеме 3 мл/кг за 1 и 2 ч до операции [13–15].
Schmitz A. et al. (2012) с помощью МРТ показали, что период полувыведения подслащенной прозрачной жидкости из желудка у детей был одинаковым после приема 3 и 7 мл/кг массы тела, однако остаточный объем содержимого желудка снизился до исходного уровня (0,45 [0,04–1,55] мл/кг) в течение 1 ч после приема 3 мл/кг, в то время как при приеме 7 мл/кг он снизился только до 1,33 (0,30–2,60) мл/кг [16].
Согласно консенсусному мнению Ассоциации детских анестезиологов Великобритании и Ирландии, Европейского общества детской анестезиологии и Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов франкоговорящих стран, при отсутствии явных противопоказаний всем детям разрешают пить прозрачные жидкости за 1 ч до плановой общей анестезии в объеме 3 мл/кг [17, 18].
Известно, что среднее время эвакуации прозрачных жидкостей из желудка у детей (например, воды, подслащенных напитков, чая или разбавленного фруктового сока), выпитых в объеме 5 мл/кг, составляет менее 1 ч [19].
В настоящее время отсутствуют исследования, в которых бы оценивалась безопасность и эффективность приема жидкости в объеме 4 мл/кг за 2 ч до плановой анестезии, что, с одной стороны, позволило бы минимизировать риск аспирации желудочного содержимого, а с другой — сохранить комфорт пациента, что и явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования
На основании УЗИ остаточного объема желудка оценить безопасность употребления прозрачной жидкости в объеме 4 мл/кг за 2 ч до плановой анестезии.
Материалы и методы
Дизайн исследования: одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование, одобренное локальным этическим комитетом Национального детского медицинского центра Республики Узбекистан (протокол № 2 от 02.06.2024).
Обследовано 38 детей в возрасте от 6 до 17 лет, нуждавшихся в плановых операциях, три пациента были исключены из исследования в связи с нарушением протокола (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема исследования Fig. 1. Flow diagram
Дети, вошедшие в исследование, были случайным образом распределены в основную (I) и контрольную (II) группы, последовательность рандомизации осуществлялась методом конвертов, которые были подготовлены в количестве 40 штук до начала исследования. Выбор конверта осуществляли родители ребенка; врач-анестезиолог, проводивший анестезию, не имел информации, в какой группе находится конкретный пациент.
В I группу вошло 18 детей, которые за 12 ч до операции не получали никакой пищи и жидкости через рот. Пациентам II группы (17 детей) за 2 ч до операции давали выпить воду в объеме 4 мл/кг.
В исследование вошли пациенты, перенесшие плановые оториноларингологические (n = 28) и урологические (n = 7) операции в условиях общей анестезии.
Критерии включения
- Дети в возрасте до 18 лет.
- Оценка функционального состояния по классификации Американского общества анестезиологов (ASA — American Society of Anesthesiologists) I–II.
- Плановое хирургическое вмешательство.
- Наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критерии невключения
- Дети с заболеваниями пищевода или желудка.
- Перенесшие хирургическое вмешательство или имеющие признаки поражения желудочно-кишечного тракта (в том числе гастроэзофагеальный рефлюкс, гастрит).
Критерии исключения
- Отказ пациента.
- Экстренная операция.
- Нарушение протокола исследования.
В качестве основного результата исследования оценивали частоту аспирации желудочного содержимого во время анестезии в зависимости от длительности предоперационного голодания.
Вторичный результат — величина ООЖ, интенсивность жажды, частоты послеоперационной тошноты и рвоты с учетом времени отказа от употребления жидкости и пищи.
Анестезиологическое обеспечение включало в себя комбинированную, сочетанную, регионарную и тотальную внутривенную анестезию. В качестве ингаляционного анестетика использовали севофлуран.
УЗИ проводили аппаратом GE Healthcare Logiq F8 (США) с конвексным датчиком 4 МГц. Сначала сканирование проводили в положении лежа на спине, а затем — на правом боку. Оценивали ультразвуковое изображение антрального отдела желудка в эпигастральной области в сагиттальной или парасагиттальной плоскостях между левой долей печени и поджелудочной железой, на уровне аорты или нижней полой вены. Датчик устанавливали перпендикулярно к длинной оси антрального отдела, чтобы получить истинное поперечное сечение, которое было корректно визуализировано у всех пациентов, включенных в исследование. Площадь поперечного сечения антрального отдела желудка измеряли традиционным методом двух диаметров: продольного (D1) и переднезаднего (D2) размеров одного отдела желудка. Измеряли два ортогональных диаметра антрального отдела и рассчитывали площадь поперечного сечения исходя из того, что антральный отдел имеет идеальную эллиптическую форму (рис. 2).
Измерения проводили со стороны передней брюшной стенки, все изображения получены между перистальтическими сокращениями. Рассчитывали среднее значение из трех измерений.
Площадь антрального отдела желудка (А) рассчитывали по формуле:
A (см2) = (π × D1ср × D2ср) / 4,
где D1ср и D2ср — среднее значение трех измерений переднезаднего и краниокаудального диаметра поперечного сечения соответственно [20].
Данный метод измерения площади антрального отдела желудка характеризуется высокой внутри- и межэкспертной надежностью [21].
Объем желудка оценивали с помощью математической формулы, специально разработанной для педиатрической популяции [22]:
ООЖ (мл/кг) = –7,8 + (3,5 × CSA (см2)) + 0,127 × Возраст (мес.),
где CSA — antral cross-sectional area (площадь поперечного сечения антрального отдела желудка).
Рис. 2. Ультразвуковое изображение антрального отдела желудка Примечание: AO — аорта; НПВ — нижняя полая вена; овалом выделен антральный отдел желудка; ПЖ — поджелудочная железа; D1 — переднезадний диаметр поперечного сечения антрального отдела желудка; D2 — краниокаудальный диаметр поперечного сечения антрального отдела желудка. Fig. 2. Ultrasound imaging of the antrum Note: AO — aorta; кожа — skin; НПВ — inferior vena cava; antrum is marked with an oval; ПЖ — pancreas; печень — liver; D1 — anteroposterior diameter of the gastric antrum cross section; D2 — craniocaudal diameter of the gastric antrum cross section.
На основании сонографического изображения антрального отдела желудка выделяли три качественные характеристики объема желудочного содержимого по шкале от 0 до 2 баллов: 0 баллов — содержимое не визуализируется как в положении лежа на спине, так и на правом боку; 1 балл — желудочное содержимое визуализируется только в положении на правом боку; 2 балла — желудочное содержимое визуализируется в обоих положениях или в нем присутствуют взвешенные частицы [23, 24].
Пациента относили к группе высокого риска при наличии оценки в 2 балла и/или при расчетном объеме желудочного содержимого более 1,25 мл/кг [25].
Для оценки выраженности жажды использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), длина которой составляла 10 см. Оценку проводили по горизонтальной линии путем выбора цифры, с которой ребенок ассоциирует жажду. Исходя из отмеченного на линейке значения, выделяли три уровня жажды: 0–3 балла — легкая; 4–6 баллов —умеренная; 7–10 баллов — сильная жажда [26]. Дети оценивали интенсивность жажды непосредственно перед введением в анестезию.
Статистический анализ
Предварительно объем выборки не рассчитывался, поскольку никакие медицинские вмешательства не проводились, исследование было пилотным, в имеющихся публикациях нет достаточной информации, чтобы иметь возможность оценить объем выборки до начала исследования.
Рандомизацию осуществляли с помощью метода конвертов. Для проверки выборки на соответствие закону о нормальном распределении данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Количественные переменные представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [Q1–Q3]. Для межгруппового сравнения применяли U-критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. Обработка данных выполнена в программе IBM SPSS Statistics v.27.0.1.0 (IBM Company, США).
Результаты
Сравнительный анализ клинико-антропометрических показателей (табл. 1) продемонстрировал однородность исследуемых групп по возрасту, массе тела, росту, индексу массы тела и оценке физического статуса по ASA (p > 0,05).
| Характеристики | I группа (n = 18) |
II группа (n = 17) |
р |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 10 (8–13) | 12 (8; 13) | 0,568 |
| Вес, кг | 33,2 (25,3–49,0) | 36,0 (33,0–58,0) | 0,273 |
| Рост, см | 140,0 (124,0–145,0) | 145,0 (140,0–155,0) | 0,143 |
| Ииндекс массы тела | 17,6 (16,3–19,3) | 16,9 (15,5–22,8) | 0,987 |
| Оценка по шкале ASA | 2,0 (2,0–2,0) | 2,0 (2,0–2,0) | 0,873 |
| Длительность операции, мин | 60,0 (55,0–65,0) | 55,0 (48,5–59,5) | 0,044 |
| Длительность анестезии, мин | 85,0 (72,0–90,0) | 78,5 (72,3–85,8) | 0,172 |
| Объем интраоперационной инфузионной терапии, мл/кг/ч | 8,2 (7,0–10,0) | 7,6 (5,2–8,7) | 0,253 |
Перед операцией в I группе наблюдалась более высокая частота сердечных сокращений по сравнению со второй группой (p = 0,040), что, вероятнее всего, обусловлено возрастом пациентов. Значимых межгрупповых различий по уровням систолического и диастолического артериального давления выявлено не было (p > 0,05).
Достоверное сокращение длительности операции и анестезии отмечено у пациентов второй группы (p = 0,044), что, вероятнее всего, связано с объемом хирургического вмешательства (тонзиллэктомия, аденэктомия). Длительность анестезии в этой группе также была меньше, хотя это различие не достигло статистической значимости (p = 0,172).
Ни у одного ребенка, вошедшего в исследование, осложнений анестезии и операции, включая аспирацию желудочного содержимого, зарегистрировано не было.
Перед хирургическим вмешательством различия медиан показателей клинического и биохимического анализов крови между группами не достигли статистической значимости, за исключением уровня глюкозы (табл. 2).
| Характеристики | I группа (n = 18) |
II группа (n = 17) |
р |
|---|---|---|---|
| Гемоглобин, г/л | 131,0 (121,0–136,0) | 127,0 (120,0–131,0) | 0,351 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,45 (4,10–4,60) | 4,50 (4,20–4,90) | 0,568 |
| Лейкоциты, ×109/л | 7,50 (5,40–8,40) | 8,10 (6, 90–8,90) | 0,219 |
| Гематокрит, л/л | 38,0 (37,0–40,0) | 37,0 (36,0–38,0) | 0,273 |
| Лимфоциты, абс. число | 2,36 (1,93–3,30) | 2,20 (1,90–2,64) | 0,351 |
| Тромбоциты, ×109/л | 305,0 (266,0–360,0) | 310,0 (270,0–360,0) | 0,935 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,5 (4,2–4,6) | 4,1 (3,9–4,5) | 0,014 |
| Общий билирубин, ммоль/л | 6,20 (4,50–11, 0) | 8,10 (5,70–9,20) | 0,568 |
| Общий белок, г/л | 70,0 (68,0–73,0) | 71,0 (70,0–74,0) | 0,195 |
| Аланинаминотрансфераза, ЕД/л | 11,4 (10,3–15,8 | 10,6 (10,1–12,0) | 0,405 |
| Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л | 18,30 (16,0–21,10) | 16,80 (14,60–19,41) | 0,405 |
| Кальций, ммоль/л | 1,15 (1,09–1,21) | 1,10 (1,00–1,14) | 0,083 |
| Калий, ммоль/л | 4,10 (3,90–4,30) | 4,10 (3,80–4,20) | 0,483 |
| Натрий, ммоль/л | 138,5 (137,0–140,0) | 140,0 (138,0–141,0) | 0,072 |
| Хлор, ммоль/л | 104,0 (103,0–106,0) | 103,0 (102,0–104,0) | 0,072 |
У детей I группы медиана уровня глюкозы составила 4,5 (4,2–4,6) ммоль/л, что было значимо выше, чем у пациентов II группы (4,1 [3,9–4,5]; р = 0,014), но не выходило за пределы референсных значений.
У 3 (16,6 %) детей, не получавших пищу и прозрачную жидкость за 12 ч до операции, зарегистрирована послеоперационная тошнота и рвота, в то время как у пациентов, получавших жидкость, данное осложнение было только у одного ребенка, хотя различия были статистически незначимы (табл. 3).
| Характеристики | I группа (n = 18) |
II группа (n = 17) |
р |
|---|---|---|---|
| Переднезадний диаметр желудка, см2 | 1,75 (1,46–1,86) | 1,85 (1,54–2,17) | 0,318 |
| Краниокаудальный диаметр желудка, см2 | 0,96 (0,74–1,06) | 0,87 (0,78–1,07) | 0,987 |
| Площадь поперечного сечения антрального отдела желудка в положении на правом боку, см2 | 1,37 (0,86–1,89) | 1,41 (0,84–1,52) | 0,792 |
| Остаточный объем желудка, мл | 13,66 (9,23–19,27) | 12,83 (8,85–18,09) | 0,468 |
| Остаточный объем желудка, мл/кг | 0,34 (0,28–0,39) | 0,36 (0,31–0,4) | 0,766 |
| Содержимое антрального отдела желудка, степень 0 | 15 (83,3 %) | 15 (88,2 %) | 0,807 |
| Содержимое антрального отдела желудка, степень I | 3 (16,7 %) | 2 (11,8 %) | 0,807 |
| Частота послеоперационной тошноты и рвоты, абс. (%) | 3 (16,6 %) | 1 (5,8 %) | 0,323 |
| Оценка жажды по визуально-аналоговой шкале, баллы | 3 (3–4,75) | 1 (0–1,5) | 0,000 |
Медиана ООЖ у пациентов, не получавших пищу или прозрачную жидкость в течение 12 ч до операции, составила 0,34 (0,28–0,39) мл/кг. Данный показатель статистически значимо не отличался от такового у детей, получивших 4 мл/кг жидкости за 2 ч до операции, — 0,36 (0,31–0,40) мл/кг (p = 0,766).
Обращает на себя внимание наличие статистически значимой разницы в оценке жажды по ВАШ. Так, у детей I группы медиана этой оценки составила 3 (3,00–4,75) vs 1 (0–1,5) балла у детей II группы (р = 0,000).
В ранний послеоперационный период у детей II группы отмечено статистически значимое увеличение частоты сердечных сокращений (p = 0,021) по сравнению с показателями пациентов I группы. Межгрупповых различий по уровню систолического и диастолического артериального давления выявлено не было (табл. 4).
| Характеристики | I группа | II группа | р |
|---|---|---|---|
| Частота сердечных сокращений после операции, уд/мин | 80,0 (75,0–85,0) | 86,0 (80,0–94,0) | 0,021 |
| Систолическое артериальное давление после операции, мм рт. ст. | 106,0 (100,0–110,0) | 100,0 (100,0–109,5) | 0,011 |
| Диастолическое артериальное давление после операции, мм рт. ст. | 60,0 (58,0–60,0) | 60,0 (55,75–60,0) | 0,668 |
Обсуждение
Цель отказа от пищи и жидкости перед операцией — полное опорожнение желудка для минимизации риска регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути. Несмотря на то что существующие рекомендации по предоперационному голоданию разрешают прием прозрачных жидкостей за 1–2 ч до начала операции, в ряде случаев эти требования не соблюдаются, что обусловлено многолетними традициями и опытом предыдущих поколений, которые прочно вошли в рутинную клиническую практику, что затрудняет внедрение новых достижений. В то же время нельзя не отметить, что уже более чем 15 лет назад установлено: длительное голодание не способствует уменьшению объема содержимого желудка, являясь лишь причиной дискомфорта, обусловленного жаждой и голодом [27].
Настоящее исследование позволило установить, что употребление прозрачной жидкости в объеме 4 мл/кг за 2 ч до анестезии не сопровождается увеличением риска аспирации желудочного содержимого, что сопоставимо с данными других авторов [5].
Учитывая, что оценка ООЖ в положении пациента лежа на спине сопоставима с измерениями на правом боку, проведение УЗИ легко доступно и оправдано даже на этапе индукции анестезии, что позволит своевременно выявить пациентов группы риска и предотвратить развитие тяжелых осложнений [28, 29].
Ультразвуковое исследование антрального отдела желудка позволило не только количественно, но и качественно оценить объем содержимого желудка. Выпитая за 2 ч до анестезии и операции жидкость полностью эвакуировалась из желудка, о чем свидетельствует медиана ООЖ, которая у детей основной группы составила 0,36 (0,31–0,40) мл/кг, что было почти в три раза меньше критического значения 1,25 мл/кг. Так же как и в исследовании Valencia A. et al., ни у одного из наших пациентов желудочное содержимое не визуализировалось в положении на спине и правом боку [30].
Дети, которые пили прозрачную жидкость за 2 ч до операции, испытывали меньшую жажду по сравнению с теми, кто полностью отказывался от приема жидкости и пищи в течение 12 ч, что подтверждается результатами ранее проведенных исследований [31, 32].
В то же время в исследовании Sarhan K.A. et al., где дети получали прозрачную жидкость в объеме 3 мл/кг за два (I группа) и один час (II группа) до операции, значимых межгрупповых различий по частоте развития жажды выявлено не было. Это позволяет говорить о том, что отказ от жидкости в течение 2 ч не оказывает выраженного влияния на водный баланс организма и не сопровождается жаждой [15].
Различий по частоте тошноты и рвоты после операции в зависимости от длительности голодания нами не получено, что, вероятнее всего, связано с небольшим объемом выборки и с тем, что в качестве источника жидкости мы использовали пресную воду, а не напитки, обогащенные углеводами, которые способствуют поддержанию более высокого уровня глюкозы в крови, что исключает развитие кетоза голодания, предотвращая тем самым тошноту и рвоту [33].
Однако стоит отметить, что пресная вода как источник жидкости обладает несомненными преимуществами при ее употреблении детьми перед плановыми операциями, что связано с минимальным временем ее эвакуации из желудка, в то время как время опорожнения желудка при использовании яблочного сока составляет 90–180 мин; 90–240 мин — для оптически прозрачного напитка, обогащенного белком Ensure Clear (Abbott Nutrition, США) и 90–210 мин — для 2 % молока [34].
Результаты представленного исследования свидетельствуют о том, что уменьшение времени голодания перед операцией до 2 ч не приводит к увеличению ООЖ по сравнению с двенадцатичасовым голоданием, что является веским доказательством безопасности использования современных рекомендаций по предоперационному голоданию, направленных на уменьшение периода отказа от приема прозрачных жидкостей.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования следует отнести то, что оно проводилось в условиях одного центра, не было слепым и включало в себя относительно небольшую выборку пациентов, объем которой предварительно не рассчитывался, что могло повлиять на полученные результаты.
Заключение
Употребление пресной воды в объеме 4 мл/кг за два часа до операции — безопасная альтернатива длительному голоданию, обеспечивающая комфорт пациента без увеличения риска аспирации желудочного содержимого.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Национального детского медицинского центра Республики Узбекистан (протокол № 2 от 02.06.2024).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of National Children's Medical Center, Tashkent, Uzbekistan (reference number 2-02.06.2024).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data, по адресу: https://data.mendeley.com/datasets/vtn9p9g2kf/1
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at https://data.mendeley.com/datasets/vtn9p9g2kf/1
