Введение
Сбалансированное питание в детском возрасте оказывает основополагающее влияние на рост и развитие ребенка. Однако у 10–50 % детей с онкологическими заболеваниями при обследовании выявляется алиментарная недостаточность разной степени выраженности [1]. Пациенты детского возраста с онкологическими заболеваниями демонстрируют склонность к белково-энергетическим нарушениям (БЭН), у них увеличивается риск задержки развития, возникновения инфекционных осложнений, нейтропении и смерти [2], что требует раннего выявления дефицита питания и быстрого начала лечения [3]. Нутритивная терапия (НТ) проводится с целью сокращения частоты послеоперационных и нозокомиальных инфекционных осложнений, уменьшения длительности пребывания в палате интенсивной терапии, длительности ИВЛ и времени госпитализации, снижения летальности, повышения качества жизни, возможности проведения полноценной цитотоксической химиотерапии и/или лучевой терапии, а также улучшения их переносимости [4–6]. НТ используется с лечебной целью в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении. Проведение НТ у педиатрических пациентов с онкологическими заболеваниями является более сложной задачей, чем среди взрослых пациентов, поскольку потребности в белке и калориях меняются не только в зависимости от характера проводимого лечения (полихимиотерапии, иммунной терапии, лучевой терапии и хирургических вмешательств, которые могут привести к длительным осложнениям), но и по мере роста ребенка, что затрудняет стандартизацию проводимой терапии [7].
Проведен анализ данных в поисковых системах PubMed, Google Scholar, Research Gate, Cochrane Library с критериями поиска: нутритивная недостаточность, дети/педиатрические пациенты, онкологические заболевания, нутритивная терапия. Поиск позволил определить 31 статью, из которых 13 соответствовали критериям включения: 6 исследований по вмешательству в питание (изучение стимуляторов аппетита, пищевых добавок и зондов для профилактического питания, 3 исследования по скринингу питания (алгоритмы или группы поддержки питания) и 4 обзорных, каждое из них имело разные показатели и результаты [8, 9]. Небольшое количество статей и представленные данные в каждом исследовании были разнородными, что не позволило провести системный метаанализ. Также была выявлена необходимость проведения исследований среди детей с онкологическими заболеваниями для определения распространенности недостаточности питания и необходимых вмешательств с целью повышения эффективности НТ на разных этапах противоопухолевого лечения.
Цель исследования
Определить распространенность тяжелой БЭН у детей, получающих терапию по поводу злокачественных новообразований, а также факторы, способствующие развитию тяжелой БЭН.
Материалы и методы
Дизайн исследования
С целью реализации поставленной задачи было выполнено проспективное, одноцентровое, сплошное когортное исследование.
Критерии соответствия
Критериями включения в исследование стали:
- наличие добровольного информированного согласия ребенка, родителей или законного представителя пациента на участие в исследовании и обработку персональных данных;
- возраст от 0 мес. до 18 лет;
- диагностированная тяжелая БЭН после начала специфического лечения после II этапа скрининга.
В качестве критериев невключения выступили:
- отказ ребенка, родителей или законного представителя пациента от участия в исследовании и обработки персональных данных;
- отсутствие нарушений питания;
- тяжелая БЭН или ожирение, выявленные на I этапе скрининга;
- начало специфического лечения в другом лечебном учреждении.
Критериями исключения выступили:
- признание паллиативного статуса и перевод пациента в другое лечебное учреждение;
- летальный исход.
Условия проведения
Основной базой для выполнения исследовательской работы стал НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологи им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.
Продолжительность исследования
В исследование были включены все пациенты со злокачественными новообразованиями, которые были госпитализированы с января 2023 г. по январь 2024 г. в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Описание медицинского вмешательства
В работе проанализированы данные 3455 детей, из них 1754 (50,8 %) мальчика и 1701 (49,2 %) девочка. У 635 (18 %) пациентов на 1-м этапе скрининга была диагностирована умеренная и легкая БЭН. На 2-м этапе скрининга после начала лечения пациенты с диагностированной тяжелой БЭН были разделены на 2 группы.
Основной исход исследования
Основными результатами выполненной работы стали оценка частоты развития тяжелой БЭН у детей со злокачественными новообразованиями, получающих специфическую терапию.
Дополнительные исходы исследования
Выявление факторов, способствующих развитию тяжелой БЭН у детей со злокачественными новообразованиями, получающих специфическую терапию.
Анализ в подгруппах
В рамках исследования пациенты были разделены на группы: I группа с солидными новообразованиями, II группа с онкогематологическими заболеваниями.
Оценка нутритивного статуса
Оценка проводилась в несколько этапов:
- Скрининг нутритивного статуса на поликлиническом этапе.
- Оценка нутритивного статуса в стационаре.
Диагностика и мониторинг нутритивного статуса осуществлялись комплексно на основе:
- антропометрии (вес, рост, индекс массы тела; размер кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча);
- лабораторных данных (уровень альбумина и показателей азотистого обмена в сыворотке крови, уровень лейкоцитов в общем анализе крови и др.).
Первичной конечной точкой являлась диагностированная тяжелая БЭН у детей, получающих специфическую терапию, со злокачественными новообразованиями. Порогами определения тяжелой БЭН у детей с учетом пола по таблицам BO3 были: соотношение веса к росту для данного возраста, веса к возрасту, индекс массы тела у детей ≥ 5 лет и окружность середины плеча (измерение проводилось с помощью ленты MUAC) ≤ 3 Z-score, а также потеря веса > 10 % у детей ≥ 2 лет [10–12].
Критерием тяжелой БЭН являлась оценка по Buzby G.P. < 83,5 балла, рассчитанная по формуле: 1,519 × Уровень альбумина (г/л) × Исходную массу тела (кг) / Массу тела в настоящий момент (кг) [10], или соотношение веса к росту (%) < 70, либо соотношение веса к росту Z-score <–3 [11]. Текущий вес < 2-го центиля к возрасту [12].
- Расчет фактического питания (по пищевому дневнику и листу назначений).
- Определение энергетических потребностей и потребности в основных нутриентах (определение энергии основного обмена: расчетный метод с использованием формулы Шофилда) [13]. Для госпитализированных детей, чьи потребности в энергии могут быть увеличены из-за метаболического стресса, для оценки использовали коэффициент поправки [14].
- Формирование рекомендации по питанию (на основании расчетов фактического питания, суточной потребности в калориях и питательных веществах и оценки дефицита суточного потребления основных нутриентов и энергии) с учетом функции желудочно-кишечного тракта, состояния слизистых, наличия инфекционного синдрома, лабораторных показателей и пр.
После начала НТ проводились мониторинг состояния пациента и оценка ее эффективности с последующей коррекцией рекомендаций и назначений:
- При пероральном приеме питания ниже 50 % от энтерального питания (ЭП) (при мукозитах, диарее, рвоте и т. д.) проводили установку назогастрального зонда с назначением анальгетической терапии.
- При невозможности или неадекватности питания через назогастральный зонд устанавливали назоеюнальный зонд (однопросветные/двухпросветные назоеюнальные зонды Freka® Endolumina [Бад-Хомбург, Германия]).
- При предполагаемом отсутствии возможности в течение 6 нед. вернуться к адекватному пероральному питанию и/или невозможности самостоятельного питания устанавливали гастростому. Всем пациентам эндоскопические исследования были выполнены на видеоэндоскопических системах PENTAX EPK-i7010 OPTIVISTA с помощью видеогастроскопа фирмы Pentax EG16-K10 (Токио, Япония). При выполнении гастростомии PULL-методом использовались гастростомические наборы PEG-ХХ-PULL-S фирмы COOK Medical (Уинстон-Сейлем, Северная Каролина) c размерами гастростомической трубки 20–24 Fr, PUSH-методом — низкопрофильные гастростомы MIC-KEY 0120-Х-Х фирмы AVANOS Medical (США) размерами от 12 до 20 Fr и длиной от 8 мм до 2 см.
Противопоказаниями к назначению ЭП были состояния, требующие полного покоя кишечника, например инфекции, непроходимость желудочно-кишечного тракта, гиперкапния, гипоксия, повышенный уровень лактата крови, реакция «трансплантат против хозяина» IV степени (кишечная форма) или кровотечение. Для проведения ЭП использовались изокалорические, гиперкалорические, соответствующие возрасту, готовые к употреблению смеси. В случаях нарушения энтеральной переносимости скорость инфузии снижали или меняли тип продукта.
Этический комитет при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России подтверждает, что материал статьи соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации 2024 г., а также не противоречит законодательству РФ от 25.08.2022, протокол № 8. От законного представителя каждого пациента было получено письменное добровольное информированное согласие.
Статистический анализ
Анализ проводился с использованием IBM SPSS Statistics для Windows версии 25 (Армонк, Нью-Йорк). Показатели были извлечены из Microsoft SQL Server 2008 и Microsoft Access 2008, а затем сохранены и обработаны в Microsoft Excel 2011, IBM SPSS Statistics 27. Для нормально распределенных данных вычисляли медиану (Me) с межквартильным интервалом (Q1; Q3). Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Манна—Уитни при непараметрическом распределении данных. Для измерения взаимосвязи между качественными признаками между двумя группами использовали коэффициент корреляции Кендалла. Связь между значительной потерей веса и факторами риска, такими как возраст, исходный вес для возраста, индекс массы тела, пол, конечная потеря веса, интенсивность лечения (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [ТГСК] и высокодозная терапия), диагноз, оценивали с помощью многомерного логистического регрессионного анализа, который был проведен для расчета отношения шансов с 95% ДИ.
Результаты
Основной исход исследования
После проведения второго этапа скрининга с момента начала лечения у 102 (3 %) детей со злокачественными новообразованиями, получающих специфическую терапию, диагностирована тяжелая БЭН. В I группе с солидными новообразованиями выявлено 62 (60,7 %) пациента: 32 (52 %) мальчика и 30 (48 %) девочек. Во I группе с онкогематологическими заболеваниями выявлено 40 (39 %) пациентов: 20 (50 %) мальчиков и 20 (50 %) девочек. Характеристика групп исследуемых пациентов представлена в табл. 1.
| Характеристика / Characteristic | Мальчики (n) / Male | Девочки (n) / Female | |
|---|---|---|---|
| Количество пациентов (n = 102) | 52 (51 %) | 50 (49 %)* | |
| Солидные злокачественные опухоли / Solid tumor | 62 (61%) | ||
| Опухоли системы крови / Hematologic malignancy | 40 (39 %) | ||
| Возраст / Age | 0–1 год | 9 (9 %) | 12 (11 %) |
| 1–18 лет | 43 (43 %) | 38 (37 %) | |
| Вес, кг / Weight, kg | 17,00 (9,50 ± 30,00) | ||
| Рост, см / Height, sm | 109 (85 ± 138) | ||
| ИМТ / BMI | 14,3 (13 ± 16,9) | ||
Дополнительные исходы исследования
Была выявлена сильная положительная корреляционная связь между умеренной и легкой БЭН, диагностированной на 1-м этапе скрининга, и формированием тяжелой БЭН после начала лечения. Коэффициент Кендалла Τ 0,69, при этом Τ> Tkp = 0,23. Таким образом, ранговая корреляционная связь между показателями являлась значимой.
Логистический регрессионный анализ показал значительную связь между пациентами с наличием тяжелой БЭН и солидными злокачественными новообразованиями по сравнению с гематологическими злокачественными новообразованиями (ОШ 3,14; 95% ДИ 1,60–6,08; SE 0,337).
В возрасте детей до одного года вероятность развития тяжелой БЭН была выше, чем в возрасте от 1 года до 18 лет: ОШ 5,868; 95% ДИ 2,985–11,5; SE 0,345.
Тяжелая БЭН была выявлена у 12 (11,8 %) детей, перенесших ТГСК. У пациентов обеих групп после проведения ТГСК (ОШ 5,3; 95% ДИ 2,8–9,76; SE 0,3) отмечалась большая вероятность наступления тяжелой БЭН.
Нутритивная терапия в виде смешанного питания (энтеральное и парентеральное) проводилась 80 (78,4 %) пациентам, а 22 пациента получали полное парентеральное питание, как показано в табл. 2. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта, когда объем ЭП достигал 50–75 % от потребностей в энергии, белке и микроэлементах, был возможен отказ от парентерального питания.
| Энтеральное питание / Enteral Feeding | Солидные
злокачественные новообразования / Solid tumor |
Опухоли
системы крови / Hematologic malignancy |
|---|---|---|
| Полимерные изокалорические / Polymeric isocaloric | 18 (17,6 %) | 21 (21,4 %) |
| Гидролизованные / Hydrolysed Formulas | 12 (11 %) | 12 (11 %) |
| Аминокислотные / Amino acidi-based formulas | 7 (7 %) | 8 (7,8 %) |
| Парентеральное питание / Parenteral nutrition | 10 (9 %) | 12 (11,7 %) |
Не было существенной взаимосвязи между полом, временем постановки диагноза и риском возникновения недостаточности питания. Не была выявлена статистически значимая разница в ответе на проводимую НТ между пациентами с тяжелой БЭН при гематологических злокачественных новообразованиях, где доля ответов составила 90,1 %, по сравнению с больными с солидными злокачественными новообразованиями (остеосаркома, опухоли ЦНС, рак ротоглотки), где доля ответов составила 63,4 %. Прибавка массы тела оказалась в среднем 2,5 ± 1,10 кг у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и 2,2 ± 1,09 — у пациентов с солидными новообразованиями (p = 0,4). Причиной снижения веса чаще была реакция «трансплантат против хозяина», сопровождавшаяся рвотой/диареей (9 случаев), мукозитом (2 случая), панкреатитом (1 случай). У 2 пациентов была зарегистрирована впервые возникшая аллергия на белок коровьего молока после ТГСК. Средняя прибавка массы тела составила 1,24 ± 1,0 кг за 3 нед. среди детей старше 1 года, а у детей до 1 года — 2,8 ± 1,20 кг, что составило 7 и 16 % соответственно по сравнению с исходным уровнем (p> 0,05). Однако у 3 пациентов прибавка была 0 кг, а у 2 пациентов отмечалась потеря веса до 200 г.
Для обеспечения ЭП установка назогастрального зонда потребовалась 23 (22,7 %) пациентам, 25 пациентам (25 %) был установлен назоинтестинальный зонд для проведения НТ в течение 7–30 дней (средняя продолжительность составила 18,5 дня), из которых в 45,4 % наблюдений были отмечены такие осложнения, как миграция зонда в просвет желудка (n = 4), эрозивно-язвенные изменения с формированием пролежней слизистой оболочки пищевода (n = 3), желудка (n = 2) и двенадцатиперстной кишки (n = 1).
Среди детей, нуждающихся в длительном ЭП, был 41 пациент. Из них 16 пациентам (40,1 %) выполнена чрескожная гастростомия PUSH- (n = 8) и PULL-методом (n = 8). Корреляции между локализацией первичного опухолевого очага и методом чрескожной гастростомии (p> 0,05) отмечено не было (n = 13; 34,2 %). В 5,3 % наблюдений (n = 2) установке гастростомы предшествовало длительное (> 42 дней) функционирование назоинтестинального зонда.
Обсуждение
Недостаточное питание на момент постановки диагноза связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и снижением показателей выживаемости [15]. Выявленная нами частота нутритивной недостаточности у детей cо злокачественными новообразованиями в 18 % при поступлении согласуется с данными исследований, проведенных в Азиатском регионе, где показатели колеблются от 5,6 до 40,9 % в зависимости от используемых критериев диагностики. Так, параметры, основанные на весе, могут недооценивать недостаточное питание у детей с большими опухолевыми массами [16]. Тяжелое недоедание, по данным авторов, варьировало от 1,9 до 49,5 % [2, 17]. Ухудшение нутритивного статуса во время онкологического лечения помимо гастроинтестинальных нарушений было связано с изменением вкусовых ощущений, приобретенными пищевыми отвращениями, которые встречались в течение первых 8 нед. после начала лечения и были связаны с тошнотой, сухостью во рту, степенью тяжести мукозита [18, 19].
Недостаточное питание у детей с онкологическими заболеваниями может влиять на фармакокинетические параметры противоопухолевых препаратов, включая распределение и выведение [20], что может сопровождаться повышенным риском токсичности [21]. В свою очередь протокол химиотерапии также может оказывать влияние на состав тела, приводя к потере скелетной мышечной массы и изменению плотности мышц [22] или приросту жировой ткани, как при проведении протокола EURONET [23]. Индуцируемое специфической терапией и опухолью гиперкатаболическое состояние проявляется активацией β3-адренергических рецепторов, повышением секреции провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α, IFN-γ), стимуляцией липолиза и потерей мышечной массы [24].
По данным недавно опубликованной работы, утверждается, что не было наблюдаемого преимущества в отношении смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов в реанимации, получавших комбинацию энтерального и парентерального питания, по сравнению с теми, кто получал только ЭП [25]. Наши данные показывают, что энтеральное и парентеральное питание не являются конкурентами в выборе пути проведения нутритивной поддержки онкологическим больным, а наоборот, имея определенные показания и противопоказания, дополняют друг друга.
Наши данные о сниженной переносимости ЭП после ТГСК имеют практическое значение. Как показывают исследования [26, 27], проактивное назначение ЭП у таких пациентов может улучшать клинические исходы, однако в условиях выраженного мукозита, диареи или реакции «трансплантат против хозяина» проведение ЭП остается затруднительным. Эти данные согласуются с данными других исследователей о сочетании снижения веса и значительной потери мышечной массы тела, несмотря на потребление энергии от 130 до 150 % от потребности в энергии в состоянии покоя у подростков после ТГСК [28]. Это согласуется с результатами нашего анализа, где именно эта группа демонстрировала наиболее выраженные проблемы с переносимостью. Применение как назогастрального/назоинтестинального зондов, так и гастростом у детей, которым проводилась химиотерапия или ТГСК, может быть безопасным для обеспечения ЭП, что не противоречит данным других авторов [29]. Таким образом, пациентам после ТГСК требуется индивидуализированный подход: комбинация энтеральной и парентеральной поддержки, использование гиперкалорических смесей, а также динамическая коррекция НТ с учетом переносимости.
Ограничением проведенного исследования является невозможность проследить за динамикой нутритивного статуса у значительной части пациентов после выписки, что снижает полноту долгосрочной оценки. Поскольку исследование носило наблюдательный характер, сложно оценить причинно-следственные связи периодов времени с самым высоким риском потери веса и таких факторов, как консультация гастроэнтеролога, диетолога, проведение полного парентерального и энтерального питания в качестве мер, предотвращающих потерю веса. Полученные данные подчеркивают важность внедрения регулярного скрининга нутритивного риска у детей с онкологическими заболеваниями и мультидисциплинарного подхода с участием онкологов, гематологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, диетологов, реабилитологов [30] и психологов. Психологическое консультирование важно, поскольку низкий эмоциональный статус был идентифицирован как одна из причин недоедания [31].
Заключение
Тяжелая БЭН после начала лечения наблюдалась у 3 % пациентов детского возраста со злокачественными новообразованиями. Факторами, способствовавшими развитию тяжелой БЭН, являлись исходная умеренная и легкая БЭН, возраст до 1 года, солидные злокачественные новообразования и проведение ТГСК.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (протокол № 8 от 28.08.2025).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health, Moscow, Russian Federation (reference number: 8-28.08.2025).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data http://doi.org/10.17632/fsfskv9hs9.2
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data http://doi.org/10.17632/fsfskv9hs9.2
