Введение
Сепсис остается одной из ведущих причин неблагоприятных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), занимая значительное место в структуре госпитальной летальности и приводя к длительной инвалидизации пациентов [1–3]. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, антимикробной терапии и инфузионной терапии, а также вазоактивной поддержки, показатели летальности при сепсисе по-прежнему остаются высокими, достигая, по данным международных регистров, 25–50 % [4–7].
В последние годы особое внимание уделяется подгруппе пациентов, находящихся в условиях продленного/хронического критического состояния (ПКС/ХКС) (prolonged/chronic critical illness) [8]. Для этой категории пациентов характерны персистирующая органная дисфункция, длительное пребывание в ОРИТ и высокая частота нозокомиальных инфекций [8, 9]. Следует отметить, что единые дефиниции ПКС/ХКС к настоящему времени не разработаны [10, 11]. Клиническое течение сепсиса у таких пациентов зачастую сопровождается развитием ряда осложнений, среди которых особое место занимают септический шок, повторные эпизоды сепсиса и сепсис-индуцированная коагулопатия (SIC) [12–18]. Септический шок характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции и стойкой артериальной гипотензией, требующей проведения инфузионной терапии в сочетании с применением вазоактивных препаратов, и остается одной из основных причин летальных исходов [19]. Повторные эпизоды сепсиса в ОРИТ могут быть ассоциированы с увеличением сроков госпитализации и частоты нозокомиальных инфекций [20, 21].
Сепсис-индуцированная коагулопатия в последние годы рассматривается как ранний и наиболее распространенный вариант нарушений гемостаза при сепсисе. По данным литературы, признаки коагулопатии выявляются у 20–60 % пациентов с сепсисом [22]. Сепсис-индуцированная коагулопатия связана с повышенным риском тромботических осложнений и значимым увеличением летальности, достигающей 20–30 % [22, 23].
Широко применяемые в интенсивной терапии шкалы оценки тяжести состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II — APACHE II, Sequential Organ Failure Assessment — SOFA, Simplified Acute Physiology Score) могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с сепсисом, однако их дискриминационная способность в отношении отдельных осложнений может быть ограничена [24–26]. В особенности это касается пациентов в ПКС/ХКС, для которых не изучены независимые факторы риска неблагоприятного течения сепсиса.
Цель исследования
Определить независимые предикторы неблагоприятного течения сепсиса у пациентов в ПКС и ХКС в отделении реанимации.
Материалы и методы
Источник данных
Данные для исследования получены из российской базы данных реанимационных пациентов (Russian Intensive Care Dataset — RICD) версии 2.0, разработанной и поддерживаемой Федеральным научно-клиническим центром реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР, Москва) [27, 28]. RICD представляет собой деперсонифицированную реляционную базу данных, включающую клиническую информацию о 3404 пациентах ОРИТ, проходивших лечение в ФНКЦ РР с декабря 2017 г. по сентябрь 2024 г. В RICD представлены демографические сведения, информация о сопутствующих заболеваниях, результаты лабораторных исследований, непрерывно регистрируемые показатели витальных функций, данные о проводимой терапии, шкалы оценки тяжести состояния, а также исходы лечения и осложнения, возникшие в период госпитализации.
Дизайн исследования
В исследование реальной клинической практики включались пациенты, находившиеся в ОРИТ не менее 24 ч и имевшие данные для хотя бы одной оценки сепсиса по критериям Sepsis-3 [29] в течение госпитализации. Исключались пациенты, у которых не развился сепсис в период пребывания в ОРИТ, а также если на протяжении всего периода госпитализации отсутствовали данные о мониторируемых витальных параметрах и терапевтических назначениях. Также исключались эпизоды повторных госпитализаций в ОРИТ.
Формальный расчет объема выборки не проводился; в анализ были включены все пациенты, удовлетворявшие критериям отбора за восьмилетний период наблюдения. Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ФНКЦ РР (№ 1/24/1 от 24.04.2024) и выполнен в соответствии с рекомендациями по изучению прогностических факторов и разработке прогностических моделей [30].
Извлечение данных
Формирование выборки для анализа осуществлялось на основе данных электронных медицинских карт с применением специализированных инструментов работы с реляционными базами данных. Первичная выгрузка и расчет показателей проводились с использованием DB Browser for SQLite (v.3.13.1) и языка программирования Python (v.3.12). Для обеспечения воспроизводимости программные коды размещены в открытом репозитории (GitHub: https://github.com/MikhailYadgarov/RICDv2-sql-code).
В анализ включались сведения о времени развития сепсиса, демографические и антропометрические характеристики (возраст, пол, индекс массы тела), данные о сопутствующих заболеваниях, результаты оценки шкал на момент первого эпизода сепсиса. Дополнительно учитывались лабораторные показатели и витальные параметры; отбирались ближайшие значения к моменту начала первого септического эпизода за период 24 ч для лабораторных показателей и 3 ч для витальных параметров.
В качестве исходов госпитализации оценивались летальность, развитие септического шока (при оценке септического шока исключались пациенты, получавшие вазопрессоры до начала первого эпизода сепсиса), длительность госпитализации в ОРИТ и стационаре, длительность эпизодов сепсиса, наличие повторных эпизодов сепсиса и их характеристики, использование вазоактивной поддержки и искусственной вентиляции легких в первом эпизоде сепсиса, возникновение нозокомиальной пневмонии, развитие сепсис-индуцированной коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) (согласно критериям SIC и DIC ISTH [31, 32]) в первом эпизоде сепсиса. Завершением септического эпизода считался момент отмены антибактериальной терапии [33, 34].
Для оценки фенотипических особенностей сепсиса применялся подход, основанный на критериях системного воспалительного ответа (SIRS). Эпизод сепсиса относился к гипервоспалительному фенотипу при достижении ≥ 2 баллов по критериям SIRS в любой момент его течения; в остальных случаях фиксировался гиповоспалительный фенотип. Критерии SIRS рассчитывались ретроспективно, показатели SOFA извлекались напрямую из электронных медицинских карт. С учетом ретроспективного характера исследования и использования рутинно собираемых клинических данных проведение процедур ослепления не представлялось необходимым.
Статистический анализ
Перед проведением анализа распределение количественных признаков оценивалось с помощью критерия Шапиро—Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (IQR), категориальные — в виде абсолютных значений и долей (%). Для сравнения категориальных данных использовались критерий χ² или точный критерий Фишера, для количественных — U-критерий Манна—Уитни. Все статистические тесты были двусторонними, статистически значимыми считались различия при p < 0,05; при множественной проверке гипотез применялась поправка Бонферрони.
Временные характеристики (выживаемость) рассчитывались от момента начала первого эпизода сепсиса, что позволило исключить наличие систематической ошибки (immortal bias). Сравнение кривых выживаемости, построенных по методу Каплана—Мейера, проводилось и использованием логрангового теста. Для оценки прогностической значимости отдельных факторов риска выполнялся однофакторный анализ на основе модели пропорциональных рисков Кокса. Показатели, продемонстрировавшие статистическую значимость, включались в многофакторный анализ с расчетом откорректированных отношений рисков (корр. ОР) и 95%-х интервалов (95% ДИ). Переменные с более 30 % пропущенных данных в многофакторный анализ не включались.
При наличии нескольких независимых предикторов строилась прогностическая модель на основе многофакторной регрессии Кокса с оценкой дискриминационной способности по С-индексу Харрелла. Импутация пропущенных данных не проводилась.
Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета IBM SPSS Statistics (версия 29.0.1; IBM Corp., США) и языка программирования Python (версия 3.12) с применением специализированных библиотек (pandas, numpy, lifelines, matplotlib).
Результаты
Характеристики пациентов
В исследование были включены 336 пациентов с верифицированным сепсисом. Схема отбора пациентов в исследование представлена на рис. 1.
Рис. 1. Блок-схема отбора пациентов в исследование Fig. 1. Flowchart of patient selection into study
Медианный возраст пациентов составил 64 (48; 74) года. Медиана времени от поступления в ОРИТ до начала первого эпизода сепсиса составила 10,0 (4,0; 17,0) сут, медиана длительности первого эпизода — 9,7 (4,3; 16,8) сут. Большинство пациентов находились в ПКС/ХКС, медиана длительности пребывания в ОРИТ достигала 44 (30; 62) сут, и более 98 % пациентов были переведены из ОРИТ других учреждений. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являлись артериальная гипертензия (n = 269; 80,1 %) и ишемическая болезнь сердца (n = 209; 62,2 %). Более чем у 70 % пациентов при поступлении в ОРИТ отмечалось наличие пневмонии.
Исходы госпитализации
Летальность в ОРИТ составила 14,0 % (47 пациентов), медиана времени от начала первого эпизода сепсиса до смерти — 36 (27; 53) сут. Септический шок в течение первого эпизода сепсиса развился у 55 пациентов (16,4 %) с медианой времени 13 (6; 25) сут от начала эпизода. Наличие септического шока было связано с большей длительностью первого септического эпизода (медиана — 35 vs 18 сут; р < 0,001) и большей частотой развития нозокомиальной пневмонии (100 vs 85,6 %; р < 0,001), а также ассоциировано с большей частотой развития сепсис-индуцированной коагулопатии (40,0 vs 14,8 %; р < 0,001) (табл. 1).
Критерии ДВС удалось оценить у 21 пациента, при этом ДВС-синдром был подтвержден в 15 случаях (71,4 %). Гипервоспалительный фенотип сепсиса регистрировался у 243 пациентов (72,3 %) в первом эпизоде. Искусственная вентиляция легких потребовалась в ходе первого эпизода сепсиса 319 пациентам (94,9 %). Нозокомиальная пневмония развилась у 299 пациентов (89,0 %).
| Параметры | Нет
септического шока (n = 243) |
Септический
шок† (n = 55) |
p* | |
|---|---|---|---|---|
| Время до первого эпизода сепсиса, ч | 240 (96; 384) | 120 (48; 216) | < 0,0011 | |
| Время от начала эпизода сепсиса до развития септического шока, дни | — | 13 (6; 25) | — | |
| Фенотип сепсиса (первый эпизод) | Гипервоспалительный | 155; 63,8 % | 52; 94,5 % | < 0,0013 |
| Гиповоспалительный | 88; 36,2 % | 3; 5,5 % | ||
| Пол | М | 134; 55,1 % | 32; 58,2 % | 0,72 |
| Ж | 109; 44,9 % | 23; 41,8 % | ||
| Возраст, лет | 61 (48; 73) | 69 (52; 76) | 0,11 | |
| ИМТ, кг/м2 | n = 205; 24,8 (22,5; 28,9) | n = 51; 26,4 (21,9; 30,9) | 0,41 | |
| Перевод из другого ОРИТ | 240; 98,8 % | 53; 96,4 % | 0,23 | |
| Пневмония при поступлении | 169; 69,5 % | 47; 85,5 % | 0,0192 | |
| Шкалы на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| APACHE II, балл | n = 15; 15 (12; 17) | n = 6; 20 (15; 27) | 0,11 | |
| NUTRIC, балл | n = 15; 4 (2; 5) | n = 6; 5 (4; 5) | 0,21 | |
| SOFA, балл | 5 (4; 6) | 5 (4; 6) | 0,11 | |
| SIRS, балл | 1 (1; 2) | 1 (1; 2) | 0,31 | |
| FOUR, балл | n = 31; 13 (10; 16) | n = 6; 15 (10; 15) | 0,91 | |
| ШКГ, балл | n = 39; 11 (9; 12) | n = 7; 11 (8; 14) | 0,71 | |
| CRS-R, балл | n = 19; 17 (11; 21) | n = 4; 18 (14; 30) | 0,71 | |
| Лабораторные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Гемоглобин, г/л | n = 172; 99 (91; 110) | n = 40; 92 (87; 101) | 0,0151 | |
| Лейкоциты, ×109/л | n = 164; 8,8 (6,8; 11,2) | n = 37; 9,9 (7,6; 11,4) | 0,21 | |
| Нейтрофилы, ×109/л | n = 164; 5,9 (4,3; 8,7) | n = 37; 7,0 (5,6; 8,8) | 0,081 | |
| Лимфоциты, ×109/л | n = 165; 1,4 (1,1; 2,0) | n = 37; 1,4 (0,8; 1,9) | 0,31 | |
| Эозинофилы, ×109/л | n = 165; 0,2 (0,1; 0,3) | n = 37; 0,1 (0,1; 0,2) | 0,071 | |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение | n = 164; 4,2 (2,8; 6,8) | n = 37; 5,3 (3,4; 9,0) | 0,081 | |
| Тромбоциты, ×109/л | n = 165; 277 (209; 367) | n = 37; 259 (185; 334) | 0,21 | |
| Лактат, ммоль/л | n = 34; 1,3 (0,9; 1,8) | n = 13; 1,0 (0,8; 1,2) | 0,11 | |
| Креатинин, мкмоль/л | n = 160; 72,8 (59,2; 102,6) | n = 36; 84,2 (52,5; 111,3) | 0,91 | |
| С-реактивный белок, мг/л | n = 150; 49,4 (27,6; 112,3) | n = 38; 65,0 (42,7; 123,8) | 0,091 | |
| Альбумин, г/л | n = 108; 27,7 (24,0; 30,8) | n = 26; 26,1 (22,9; 29,0) | 0,11 | |
| Общий белок, г/л | n = 155; 56,4 (51,8; 60,9) | n = 36; 55,9 (51,9; 59,5) | 0,51 | |
| Прокальцитонин, нг/мл | n = 10; 0,4 (0,2; 25,1) | n = 7; 0,2 (0,1; 0,3) | 0,31 | |
| D-димер, мг/л | n = 8; 2,6 (1,4; 6,2) | n = 1; 7,9 (7,9; 7,9) | 0,41 | |
| pH артериальной крови | n = 36; 7,49 (7,46; 7,52) | n = 13; 7,51 (7,48; 7,51) | 0,61 | |
| Витальные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | n = 235; 83 (73; 91) | n = 55; 81 (73; 90) | 0,41 | |
| Частота дыхательных движений, в мин | n = 168; 17,0 (16,6; 18,0) | n = 38; 17,0 (16,8; 17,5) | 0,41 | |
| Температура тела, °C | n = 236; 36,7 (36,5; 36,9) | n = 53; 36,7 (36,6; 37,0) | 0,31 | |
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 240; 125 (110; 137) | n = 55; 121 (107; 139) | 0,61 | |
| Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 240; 75 (66; 84) | n = 55; 70 (64; 77) | 0,0091 | |
| Среднее артериальное давление, мм рт. ст. | n = 171; 97 (86; 108) | n = 43; 92 (80; 102) | 0,11 | |
| SpO2, % | n = 234; 99 (98; 99) | n = 52; 99 (98; 99) | 0,21 | |
| Сопутствующие патологии | ||||
| Инфаркт головного мозга | 109; 44,9 % | 26; 47,3 % | 0,92 | |
| Геморрагический инсульт | 52; 21,4 % | 10; 18,2 % | 0,72 | |
| Черепно-мозговая травма | 47; 19,3 % | 8; 14,5 % | 0,52 | |
| Сахарный диабет 2-го типа | 38; 15,6 % | 8; 14,5 % | 0,92 | |
| Хроническая болезнь почек | 27; 11,1 % | 10; 18,2 % | 0,22 | |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 10; 4,1 % | 1; 1,8 % | 0,73 | |
| Ишемическая болезнь сердца | 149; 61,3 % | 36; 65,5 % | 0,72 | |
| Артериальная гипертензия | 194; 79,8 % | 49; 89,1 % | 0,22 | |
| Хроническая сердечная недостаточность | 46; 18,9 % | 12; 21,8 % | 0,82 | |
| Исходы и осложнения | ||||
| Госпитальная летальность | 21; 8,6 % | 13; 23,6 % | 0,0022 | |
| Повторные эпизоды сепсиса | 79; 32,5 % | 11; 20,0 % | 0,083 | |
| Количество септических эпизодов | 1 (1; 2) | 1 (1; 1) | 0,071 | |
| Длительность первого эпизода сепсиса, дни | 18 (9; 32) | 35 (23; 49) | < 0,0011 | |
| Длительность всех эпизодов сепсиса, дни | 24 (14; 38) | 39 (23; 55) | < 0,0011 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ, дни | 42 (29; 59) | 53 (35; 67) | 0,0381 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ после первого эпизода сепсиса, дни | 31 (21; 47) | 44 (25; 61) | 0,0051 | |
| Общая длительность госпитализации, дни | 59 (42; 71) | 55 (35; 69) | 0,41 | |
| Нозокомиальная пневмония# | 208; 85,6 % | 55; 100 % | < 0,0013 | |
| Проведение искусственной вентиляции легких# | 225; 92,6 % | 55; 100 % | 0,0533 | |
| Сепсис-индуцированная коагулопатия (SIC)# | 36; 14,8 % | 22; 40,0 % | < 0,0012 | |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC)# | 8; 3,3 % | 6; 10,9 % | 0,042 | |
Повторные эпизоды сепсиса отмечены у 96 пациентов (28,6 %), медиана времени от окончания первого эпизода сепсиса до рецидива составила 29 (19; 40) сут. Рецидивы сепсиса были связаны с большей длительностью пребывания в ОРИТ (медиана — 58 vs 38 сут; p < 0,001) и большей общей длительностью госпитализации (медиана — 69 vs 55 сут; p < 0,001) (табл. 2).
| Параметры | Один
эпизод сепсиса (n = 240) |
Повторные
эпизоды сепсиса (n = 96) |
p* | |
|---|---|---|---|---|
| Время до первого эпизода сепсиса, ч | 228 (96; 420) | 192 (84; 348) | 0,51 | |
| Время от окончания первого эпизода сепсиса до развития повторного эпизода, дни | — | 29 (19; 40) | — | |
| Фенотип сепсиса (первый эпизод) | Гипервоспалительный | 183; 76,3 % | 60; 62,5 % | 0,0162 |
| Гиповоспалительный | 57; 23,8 % | 36; 37,5 % | ||
| Пол | М | 140; 58,3 % | 50; 52,1 % | 0,32 |
| Ж | 100; 41,7 % | 46; 47,9 % | ||
| Возраст, лет | 64 (48; 74) | 64 (49; 74) | 0,81 | |
| ИМТ, кг/м2 | n = 203; 24,9 (21,8; 29,1) | n = 81; 24,6 (22,4; 28,7) | 0,91 | |
| Перевод из другого ОРИТ | 237; 98,8 % | 93; 96,9 % | 0,43 | |
| Пневмония при поступлении | 175; 72,9 % | 68; 70,8 % | 0,82 | |
| Шкалы на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| APACHE II, балл | n = 19; 16 (13; 21) | n = 5; 15 (15; 16) | 0,51 | |
| NUTRIC, балл | n = 19; 4 (3; 5) | n = 5; 4 (4; 5) | 0,51 | |
| SOFA, балл | n = 240; 5 (4; 6) | n = 96; 5 (4; 6) | 0,41 | |
| SIRS, балл | n = 240; 1 (1; 2) | n = 96; 1 (1; 2) | 0,31 | |
| FOUR, балл | n = 31; 13 (12; 16) | n = 11; 9 (8; 16) | 0,091 | |
| ШКГ, балл | n = 40; 11 (10; 13) | n = 14; 9 (8; 11) | 0,0341 | |
| CRS-R, балл | n = 21; 18 (16; 20) | n = 5; 16 (11; 16) | 0,091 | |
| Лабораторные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Гемоглобин, г/л | n = 178; 98 (89; 109) | n = 67; 98 (88; 105) | 0,61 | |
| Лейкоциты, ×109/л | n = 172; 9,3 (7,4; 13,4) | n = 61; 8,8 (6,4; 10,8) | 0,0321 | |
| Нейтрофилы, ×109/л | n = 172; 7,1 (5,0; 10,3) | n = 61; 5,9 (4,3; 8,3) | 0,081 | |
| Лимфоциты, ×109/л | n = 173; 1,4 (1,0; 1,9) | n = 61; 1,3 (0,9; 2,0) | 0,41 | |
| Эозинофилы, ×109/л | n = 173; 0,12 (0,06; 0,28) | n = 61; 0,13 (0,03; 0,30) | 0,91 | |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение | n = 172; 4,8 (2,9; 8,2) | n = 61; 4,3 (3,2; 7,9) | 0,81 | |
| Тромбоциты, ×109/л | n = 173; 282 (209; 377) | n = 61; 262 (185; 333) | 0,11 | |
| Лактат, ммоль/л | n = 44; 1,2 (0,9; 1,8) | n = 19; 1,0 (0,9; 1,3) | 0,21 | |
| Креатинин, мкмоль/л | n = 166; 76,3 (57,6; 113,9) | n = 62; 73,1 (60,2; 102,4) | 0,61 | |
| С-реактивный белок, мг/л | n = 154; 71,7 (35,0; 132,6) | n = 64; 45,5 (27,8; 106,7) | 0,0681 | |
| Альбумин, г/л | n = 111; 26,9 (23,0; 30,3) | n = 47; 26,5 (23,1; 30,6) | 0,71 | |
| Общий белок, г/л | n = 160; 56,0 (51,6; 61,0) | n = 62; 55,0 (50,6; 58,9) | 0,41 | |
| Прокальцитонин, нг/мл | n = 23; 0,8 (0,2; 3,2) | n = 8; 0,5 (0,2; 4,0) | 0,61 | |
| D-димер, мг/л | n = 9; 3,4 (1,4; 6,5) | n = 1; 1,4 (1,4; 1,4) | 0,61 | |
| pH артериальной крови | n = 45; 7,49 (7,47; 7,52) | n = 20; 7,50 (7,46; 7,52) | 0,81 | |
| Витальные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | n = 235; 84,0 (73,3; 93,0) | n = 93; 81,9 (73,8; 89) | 0,11 | |
| Частота дыхательных движений, в мин | n = 158; 17,0 (16,5; 18,0) | n = 65; 17,0 (17,0; 17,7) | 0,21 | |
| Температура тела, °C | n = 232; 36,7 (36,5; 37,0) | n = 93; 36,7 (36,6; 36,9) | 0,91 | |
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 239; 121,6 (107,9; 134,4) | n = 94; 124,7 (112,3; 136,1) | 0,21 | |
| Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 239; 73,5 (63,2; 82,6) | n = 94; 73,3 (66,3; 83,6) | 0,51 | |
| Среднее артериальное давление, мм рт. ст. | n = 173; 93,3 (83,7; 104,6) | n = 72; 95,5 (87,3; 109,3) | 0,21 | |
| SpO2, % | n = 230; 98,9 (97,9; 99,4) | n = 93; 99,0 (97,7; 99,3) | 0,91 | |
| Сопутствующие патологии | ||||
| Инфаркт головного мозга | 113; 47,1 % | 40; 41,7 % | 0,42 | |
| Геморрагический инсульт | 46; 19,2 % | 20; 20,8 % | 0,82 | |
| Черепно-мозговая травма | 40; 16,7 % | 24; 25,0 % | 0,12 | |
| Сахарный диабет 2-го типа | 38; 15,8 % | 15; 15,6 % | 0,92 | |
| Хроническая болезнь почек | 30; 12,5 % | 16; 16,7 % | 0,42 | |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 11; 4,6 % | 1; 1,0 % | 0,23 | |
| Ишемическая болезнь сердца | 147; 61,3 % | 62; 64,6 % | 0,72 | |
| Артериальная гипертензия | 192; 80,0 % | 77; 80,2 % | 0,92 | |
| Хроническая сердечная недостаточность | 50; 20,8 % | 15; 15,6 % | 0,32 | |
| Исходы и осложнения | ||||
| Госпитальная летальность | 33; 13,8 % | 14; 14,6 % | 0,92 | |
| Септический шок† | 44; 18,3 % | 11; 11,5 % | 0,22 | |
| Количество септических эпизодов | — | 2 (2; 2) | — | |
| Длительность пребывания в ОРИТ, дни | 38 (28; 55) | 58 (44; 76) | < 0,0011 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ после первого эпизода, дни | 28 (18; 41) | 48 (36; 64) | < 0,0011 | |
| Общая длительность госпитализации, дни | 55 (35; 66) | 69 (56; 90) | < 0,0011 | |
| Нозокомиальная пневмония# | 216; 90,0 % | 83; 86,5 % | 0,52 | |
| Проведение искусственной вентиляции легких# | 229; 95,4 % | 89; 92,7 % | 0,52 | |
| Использование вазопрессоров/инотропов# | 76; 31,7 % | 17; 17,7 % | 0,0142 | |
| Сепсис-индуцированная коагулопатия (SIC)# | 64; 26,7 % | 14; 14,6 % | 0,0262 | |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC)# | 12; 5,0 % | 3; 3,1 % | 0,63 | |
Сепсис-индуцированная коагулопатия зафиксирована у 78 пациентов (23,2 %), медиана времени от начала эпизода сепсиса до ее развития — 10 (3; 22) сут. Наличие сепсис-индуцированной коагулопатии было связано с увеличением летальности (28,2 vs 7,3 %; p < 0,001), а также с большей частотой использования вазопрессоров/инотропов (53,8 vs 21,0 %; p < 0,001) (табл. 3).
| Параметры | Нет SIC (n = 219) |
SIC (n = 78) |
p* | |
|---|---|---|---|---|
| Время до первого эпизода сепсиса, ч | 240 (120; 408) | 144 (72; 288) | 0,0111 | |
| Время от начала эпизода сепсиса до развития SIC, ч | — | 240 (75; 528); от 22 до 1728 | — | |
| Фенотип сепсиса (первый эпизод) | Гипервоспалительный | 154; 70,3 % | 66; 84,6 % | 0,022 |
| Гиповоспалительный | 65; 29,7 % | 12; 15,4 % | ||
| Пол | М | 120; 54,8 % | 51; 65,4 % | 0,42 |
| Ж | 99; 45,2 % | 27; 34,6 % | ||
| Возраст, лет | 62 (47; 72) | 70 (53; 76) | 0,0131 | |
| ИМТ, кг/м2 | n = 185; 25,1 (22,5; 29,8) | n = 68; 24,2 (20,5; 28,4) | 0,0681 | |
| Перевод из другого ОРИТ | 214; 97,7 % | 77; 98,7 % | 0,93 | |
| Пневмония при поступлении | 153; 69,9 % | 65; 83,3 % | 0,0312 | |
| Шкалы на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| APACHE II, балл | n = 15; 16 (14; 17) | n = 7; 16 (13; 23) | 0,81 | |
| NUTRIC, балл | n = 15; 4 (3; 5) | n = 7; 4 (4; 7) | 0,41 | |
| SOFA, балл | 5 (4; 6) | 6 (5; 8) | < 0,0011 | |
| SIRS, балл | 1 (1; 2) | 1 (1; 2) | < 0,0011 | |
| FOUR, балл | n = 31; 13 (10; 16) | n = 7; 15 (11; 16) | 0,71 | |
| ШКГ, балл | n = 39; 11 (9; 12) | n = 10; 11 (10; 14) | 0,91 | |
| CRS-R, балл | n = 19; 17 (11; 19) | n = 4; 20 (17; 23) | 0,21 | |
| Лабораторные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Гемоглобин, г/л | n = 162; 98,0 (90,0; 109,0) | n = 60; 93,5 (85,5; 105,5) | 0,11 | |
| Лейкоциты, ×109/л | n = 156; 9,1 (7,1; 11,4) | n = 56; 10,4 (7,0; 14,1) | 0,11 | |
| Нейтрофилы, ×109/л | n = 156; 6,7 (4,8; 8,8) | n = 56; 8,3 (4,9; 12,4) | 0,0511 | |
| Лимфоциты, ×109/л | n = 156; 1,5 (1,1; 2,0) | n = 56; 1,1 (0,8; 1,5) | 0,0011 | |
| Эозинофилы, ×109/л | n = 156; 0,2 (0,1; 0,3) | n = 56; 0,1 (0,0; 0,2) | < 0,0011 | |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение | n = 156; 4,3 (2,8; 6,9) | n = 56; 6,5 (3,3; 13,9) | 0,0021 | |
| Тромбоциты, ×109/л | n = 156; 305,5 (228,0; 378,5) | n = 56; 215,0 (133,0; 293,5) | < 0,0011 | |
| Лактат, ммоль/л | n = 32; 1,2 (0,9; 1,6) | n = 26; 1,2 (0,8; 1,4) | 0,71 | |
| Креатинин, мкмоль/л | n = 151; 72,3 (55,6; 105,0) | n = 55; 85,8 (64,2; 125,3) | 0,031 | |
| С-реактивный белок, мг/л | n = 144; 53,5 (28,4; 112,8) | n = 52; 87,0 (51,7; 168,6) | 0,0011 | |
| Альбумин, г/л | n = 108; 27,2 (23,4; 30,6) | n = 38; 25,7 (22,9; 29,8) | 0,21 | |
| Общий белок, г/л | n = 149; 56,4 (51,8; 61,0) | n = 54; 54,1 (48,8; 57,6) | 0,0071 | |
| Прокальцитонин, нг/мл | n = 14; 0,3 (0,1; 0,5) | n = 14; 1,5 (0,3; 7,5) | 0,0141 | |
| D-димер, мг/л | n = 7, 5,9 (1,4; 7,9) | n = 2; 1,4 (1,1; 1,7) | 0,31 | |
| pH артериальной крови | n = 32, 7,50 (7,47; 7,52) | n = 27; 7,49 (7,45; 7,53) | 0,81 | |
| Витальные показатели на момент развития первого эпизода сепсиса | ||||
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | n = 213; 83 (73,2; 91) | n = 77; 82,9 (72,5; 93,0) | 0,61 | |
| Частота дыхательных движений, в мин | n = 148; 17,0 (16,6; 17,7) | n = 48; 17,4 (17,0; 18,1) | 0,0461 | |
| Температура тела, °C | n = 213; 36,7 (36,5; 36,9) | n = 74; 36,7 (36,6; 37,0) | 0,21 | |
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 217; 122,0 (107,9; 135,7) | n = 78; 120,7 (110,1; 137,1) | 0,91 | |
| Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. | n = 217; 73,3 (65,6; 83,0) | n = 78; 71,7 (61,7; 79,2) | 0,081 | |
| Среднее артериальное давление, мм рт. ст. | n = 160; 94,3 (83,7; 106,1) | n = 59; 94,4 (84,2; 105,1) | 0,81 | |
| SpO2, % | n = 211; 99,0 (97,9; 99,5) | n = 75; 98,9 (98,0; 99,2) | 0,71 | |
| Сопутствующие патологии | ||||
| Инфаркт головного мозга | 106; 48,4 % | 35; 44,9 % | 0,72 | |
| Геморрагический инсульт | 43; 19,6 % | 11; 14,1 % | 0,42 | |
| Черепно-мозговая травма | 45; 20,5 % | 13; 16,7 % | 0,62 | |
| Сахарный диабет 2-го типа | 37; 16,9 % | 9; 11,5 % | 0,32 | |
| Хроническая болезнь почек | 27; 12,3 % | 15; 19,2 % | 0,22 | |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 10; 4,6 % | 2; 2,6 % | 0,73 | |
| Ишемическая болезнь сердца | 135; 61,6 % | 49; 62,8 % | 0,92 | |
| Артериальная гипертензия | 180; 82,2 % | 57; 73,1 % | 0,12 | |
| Хроническая сердечная недостаточность | 38; 17,4 % | 21; 26,9 % | 0,12 | |
| Исходы и осложнения | ||||
| Госпитальная летальность | 16; 7,3 % | 22; 28,2 % | < 0,0012 | |
| Септический шок† | 32; 14,6 % | 22; 28,2 % | 0,0122 | |
| Повторные эпизоды сепсиса | 70; 32.0 % | 14; 17,9 % | 0,0272 | |
| Количество септических эпизодов | 1 (1; 2) | 1 (1; 1) | 0,0271 | |
| Длительность первого эпизода сепсиса, дни | 21 (11; 34) | 28 (15; 38) | 0,0251 | |
| Длительность всех эпизодов сепсиса, дни | 27 (15; 41) | 29 (18; 41) | 0,51 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ, дни | 44 (32; 63) | 42 (30; 61) | 0,31 | |
| Длительность пребывания в ОРИТ после первого эпизода, дни | 35 (22; 51) | 32 (22; 49) | 0,51 | |
| Общая длительность госпитализации, дни | 60 (44; 76) | 51 (35; 64) | 0,0061 | |
| Нозокомиальная пневмония# | 190; 86,8 % | 76; 97,4 % | 0,0083 | |
| Проведение искусственной вентиляции легких# | 209; 95,4 % | 76; 97,4 % | 0,73 | |
| Использование вазопрессоров/инотропов# | 46; 21,0 % | 42; 53,8 % | < 0,0012 | |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC)# | 9; 4,1 % | 6; 7,7 % | 0,33 | |
Предикторы септического шока
В однофакторном анализе предикторами развития септического шока являлись гипервоспалительный фенотип сепсиса (ОР 6,74; p = 0,001), меньшее время начала сепсиса (ОР 0,998; р = 0,011), меньшее диастолическое артериальное давление на момент начала эпизода сепсиса (ОР 0,976; р = 0,024) и наличие пневмонии при поступлении (ОР 2,35; р = 0,026) (табл. 4). В многофакторном анализе было отобрано два независимых предиктора развития септического шока: гипервоспалительный фенотип сепсиса (корр. ОР 5,23; 95% ДИ 1,61; 17,04; p = 0,006) и меньшее диастолическое артериальное давление (корр. ОР 0,975 [увеличение риска: 1,025], 95% ДИ 0,954; 0,996; р = 0,019) (табл. 4). Кривые выживаемости без септического шока для сравнения пациентов с гипервоспалительным и гиповоспалительным фенотипами сепсиса представлены на рис. 2.
| Параметр | N | Пропуски, % | Одномерный анализ | Многофакторный анализ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ОР | 95% ДИ | p | Корр. ОР | 95% ДИ | p | |||
| Фенотип сепсиса (гипервоспалительный)# | 298 | 0 | 6,74 | 2,10; 21,62 | 0,001 | 5,23 | 1,61; 17,04 | 0,006 |
| Время до первого эпизода сепсиса#, ч | 298 | 0 | 0,998 | 0,997; 0,999 | 0,011 | 0,999 | 0,998; 1,000 | 0,073 |
| Диастолическое артериальное давление#, мм рт. ст. | 295 | 1,0 | 0,976 | 0,955; 0,997 | 0,024 | 0,975 | 0,954; 0,996 | 0,019 |
| Пневмония при поступлении# | 298 | 0 | 2,35 | 1,11; 4,98 | 0,026 | 2,10 | 0,99; 4,47 | 0,053 |
Прогностическая модель, основанная на этих двух предикторах, показала среднюю дискриминационную способность: C-индекс: 0,724 (95% ДИ 0,658; 0,790), р < 0,001.
Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана—Мейера: сравнение выживаемости без септического шока у пациентов с гипервоспалительным и гиповоспалительным фенотипами сепсиса Fig. 2. Kaplan-Meier survival curves: comparison of septic shock-free survival in patients with hyperinflammatory and hypoinflammatory sepsis phenotypes
Предикторы рецидивов сепсиса
В однофакторном анализе наличие гиповоспалительного фенотипа сепсиса (ОР 2,07; р = 0,001), низкий уровень тромбоцитов (ОР 0,998; р = 0,024) и меньший балл SOFA на момент начала первого эпизода сепсиса (ОР 0,49; р = 0,034) были связаны с большим риском развития рецидива сепсиса (табл. 5). В то же время в многофакторном анализе только гиповоспалительный фенотип являлся независимым предиктором рецидива (корр. ОР 5,23; 95% ДИ 1,29; 13,01; р = 0,002).
| Параметр | N | Пропуски, % | Одномерный анализ | Многофакторный анализ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ОР | 95% ДИ | p | Корр. ОР | 95% ДИ | p | ||||
| Фенотип сепсиса (гиповоспалительный)# |
336 | 0 | 2,07 | 1,36; 3,14 | 0,001 | 5,23 | 1,29; 13,01 | 0,002 | |
| Тромбоциты, ×109/л | 234 | 30,4 | 0,998 | 0,996; 0,999 | 0,024 | — | — | — | |
| SOFA#, балл | 336 | 0 | 0,49 | 0,26; 0,95 | 0,034 | 0,94 | 0,84; 1,06 | 0,305 | |
Предикторы сепсис-индуцированной коагулопатии
В однофакторном анализе с развитием сепсис-индуцированной коагулопатии были ассоциированы (параметры на момент начала первого эпизода сепсиса): более низкий уровень тромбоцитов (ОР 0,993; p < 0,001), более высокие значения шкалы SOFA (ОР 1,216; p < 0,001), повышенное нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (ОР 1,021; p = 0,001), более высокое абсолютное количество нейтрофилов (ОР 1,057; p = 0,002), уровень С-реактивного белка (ОР 1,005; p = 0,002), балл SIRS (ОР 1,450; p = 0,003), более низкий уровень общего белка (ОР 0,943; p = 0,006), снижение абсолютного числа лимфоцитов (ОР 0,585; p = 0,007), больший уровень прокальцитонина (ОР 1,032; p = 0,009), повышение температуры тела (ОР 1,786; p = 0,014), более высокие показатели лейкоцитов (ОР 1,046; p = 0,016), уровень креатинина (ОР 1,005; p = 0,017), а также наличие пневмонии при поступлении (ОР 2,006; p = 0,022) (табл. 6).
В многофакторной модели независимым предиктором являлся только уровень тромбоцитов (корр. ОР 0,997; 95% ДИ 0,994; 0,999; p = 0,026).
| Параметр | N | Пропуски, % | Одномерный анализ | Многофакторный анализ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ОР | 95% ДИ | p | Корр. ОР | 95% ДИ | p | |||
| Тромбоциты#, ×109/л | 212 | 28,62 | 0,993 | 0,990; 0,996 | < 0,001 | 0,997 | 0,994; 0,999 | 0,026 |
| SOFA#, балл | 297 | 0 | 1,216 | 1,123; 1,316 | < 0,001 | 0,878 | 0,759; 1,017 | 0,082 |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение# | 212 | 28,62 | 1,021 | 1,009; 1,034 | 0,001 | 0,971 | 0,905; 1,041 | 0,406 |
| Нейтрофилы†, ×109/л | 212 | 28,62 | 1,057 | 1,020; 1,095 | 0,002 | — | — | — |
| С-реактивный белок, мг/л | 196 | 34,01 | 1,005 | 1,002; 1,008 | 0,002 | — | — | — |
| SIRS#, балл | 297 | 0 | 1,450 | 1,136; 1,851 | 0,003 | 0,915 | 0,643; 1,301 | 0,621 |
| Общий белок, г/л | 203 | 31,65 | 0,943 | 0,905; 0,983 | 0,006 | — | — | — |
| Лимфоциты†, ×109/л | 212 | 28,62 | 0,585 | 0,395; 0,866 | 0,007 | — | — | — |
| Прокальцитонин, нг/мл | 28 | 90,57 | 1,032 | 1,008; 1,057 | 0,009 | — | — | — |
| Температура тела#, °C | 287 | 3,37 | 1,786 | 1,127; 2,832 | 0,014 | 1,215 | 0,751; 1,965 | 0,428 |
| Лейкоциты#, ×109/л | 212 | 28,62 | 1,046 | 1,009; 1,086 | 0,016 | 1,013 | 0,933; 1,099 | 0,762 |
| Креатинин, мкмоль/л | 206 | 30,64 | 1,005 | 1,001; 1,009 | 0,017 | — | — | — |
| Пневмония при поступлении# | 297 | 0 | 2,006 | 1,106; 3,639 | 0,022 | 0,890 | 0,457; 1,735 | 0,733 |
Обсуждение
Основные результаты
В исследование было включено 336 пациентов с верифицированным сепсисом из базы данных RICD v2.0, летальность в ОРИТ составила 14,0 %. Септический шок развился у 55 пациентов (16,4 %), его независимым предиктором явился гипервоспалительный фенотип сепсиса, также септический шок сопровождался более низким диастолическим артериальным давлением на момент начала эпизода; наличие септического шока сопровождалось большей длительностью септического эпизода, более высокой частотой нозокомиальной пневмонии и сепсис-индуцированной коагулопатии. Повторные эпизоды сепсиса отмечены у 96 пациентов (28,6 %), независимым предиктором являлся гиповоспалительный фенотип; рецидивы сепсиса также ассоциировались с увеличением длительности пребывания в ОРИТ и общей продолжительности госпитализации. Сепсис-индуцированная коагулопатия зарегистрирована у 78 пациентов (23,2 %), ее независимым предиктором оказался сниженный уровень тромбоцитов; развитие коагулопатии сопровождалось повышением летальности и более частым использованием вазоактивной поддержки.
Связь с предыдущими исследованиями
Насколько нам известно, это первое исследование, в котором определены факторы риска неблагоприятного течения сепсиса у пациентов, длительно находящихся в условиях ОРИТ. Полученные результаты в целом согласуются с данными ранее опубликованных исследований. Гипервоспалительный фенотип сепсиса ранее описан как значимый фактор риска неблагоприятного течения, в том числе развития септического шока [35]. Низкое диастолическое артериальное давление также продемонстрировало статистически значимую ассоциацию с риском развития септического шока, что подтверждается данными литературы о возможности его использования в качестве индикатора ранней декомпенсации и обоснования для своевременного начала вазоактивной поддержки [34]. Более того, низкие значения как систолического, так и диастолического давления ассоциированы с увеличением риска летального исхода у пациентов с септическим шоком [36].
Отдельного внимания заслуживает тот факт, что целый ряд клинико-лабораторных показателей, традиционно рассматриваемых в качестве предикторов неблагоприятных исходов при сепсисе, в нашей когорте не продемонстрировал статистически значимой независимой связи. К ним относятся возраст, наличие сопутствующих заболеваний и маркеры системного воспаления и органной дисфункции (лейкоцитоз, уровень лактата, креатинина, С-реактивного белка, прокальцитонина и др.). С одной стороны, отсутствие независимой ассоциации этих показателей с изучаемыми исходами может отражать высокую степень гомогенности включенной популяции: большинство пациентов длительно находились в условиях ОРИТ, имели выраженный коморбидный фон и достаточно высокий уровень тяжести состояния, что ограничивает вариабельность как исходных шкал, так и лабораторных параметров и снижает их дискриминационную способность. С другой стороны, применен строгий уровень статистической значимости, обусловленный использованием поправки Бонферрони, что могло приводить к обнулению эффектов малой величины в относительно ограниченной по объему выборке.
С практической точки зрения полученные данные подчеркивают, что в популяции пациентов в ПКС/ХКС показатели тяжести состояния и отдельные лабораторные маркеры оказываются менее информативными для прогноза осложненного течения сепсиса, чем характеристики, отражающие иммуновоспалительный фенотип и состояние гемостаза.
Следует отметить, что в настоящем исследовании медиана времени от начала септического эпизода до развития шока составила 13 сут, что значительно превышает сроки, характерные для типичных когорт пациентов в ОРИТ (среднее время развития шока — первые 2 сут) [37]. Такой временной разрыв, вероятно, отражает особенности пациентов, включенных в анализ: преобладание пациентов в ПКС и ХКС, характеризующемся выраженной иммуносупрессией и сниженной воспалительной реактивностью [9]. В нашем исследовании развитие септического шока оказалось ассоциировано с более высокой частотой сепсис-индуцированной коагулопатии, что согласуется с данными Tanakaet al. (2021), показавшими более частое выявление коагулопатии у пациентов с шоком (66,4 vs 42,2 %) [38].
В исследовании van Vught L.A. et al. (2016) показано, что у части пациентов с сепсисом в ОРИТ в ходе одной госпитализации развиваются повторные эпизоды органной дисфункции, связанные с новыми инфекциями, что сопровождается повышением риска летального исхода [39]. В крупном многоцентровом исследовании Xu Z. et al. (2022), включавшем более 20 000 пациентов, на основании анализа динамики показателей SOFA в течение первых 72 ч после поступления в ОРИТ были выделены четыре подфенотипа сепсиса: быстрое улучшение (Rapidly Improving), отсроченное улучшение (Delayed Improving), отсроченное ухудшение (Delayed Worsening) и быстрое ухудшение (Rapidly Worsening) [40]. Авторы показали, что нестабильное течение и повторные эпизоды органной дисфункции ассоциированы с повышенной летальностью. В нашем исследовании повторные эпизоды сепсиса сопровождались увеличением длительности пребывания в ОРИТ, при этом единственным независимым предиктором рецидивов сепсиса оказался гиповоспалительный фенотип. Вероятным объяснением этого может служить конкурирующий риск: пациенты с гипервоспалительным фенотипом сепсиса чаще умирали до того, как у них мог развиться повторный эпизод сепсиса. Также рецидивы у пациентов с гиповоспалительным фенотипом могут быть связаны с выраженной иммуносупрессией, что характерно для ХКС [9].
В нашем исследовании развитие сепсис-индуцированной коагулопатии было связано с повышением летальности и более частым использованием вазоактивных препаратов, что согласуется с результатами ранее опубликованных работ [38]. При этом среди множества факторов риска, выявленных в одномерном анализе, лишь низкий уровень тромбоцитов на момент начала септического эпизода оказался независимым предиктором коагулопатии. В многоцентровом ретроспективном исследовании Kasugaiet al. (2021) показано, что как относительное снижение числа тромбоцитов ≥ 11 %, так и их абсолютный уровень ≤ 100 × 10⁹/л на вторые сутки госпитализации статистически значимо ассоциированы с развитием коагулопатий, связанных с сепсисом [41]. Кроме того, в исследовании Chenget al. (2024), включавшем пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией с 2014 по 2022 гг., развитие тромбоцитопении оказалось статистически значимо связано с повышенной внутрибольничной летальностью [42].
Следует отметить, что большинство существующих работ базируется на показателях, полученных в момент поступления пациента в ОРИТ, тогда как в нашем исследовании анализ проводился на момент начала септического эпизода. Такой подход может повышать точность прогноза, однако прямое сопоставление полученных результатов ограничено в силу отсутствия исследований, выполненных у пациентов с сопоставимой длительностью пребывания в ОРИТ.
Значимость результатов
В исследовании выявлены независимые факторы риска септического шока, рецидивов сепсиса и сепсис-индуцированной коагулопатии, а также показана их связь с неблагоприятными исходами. Эти предикторы могут быть использованы как для разработки специализированных прогностических моделей у пациентов в ПКС и ХКС, так и для непосредственной стратификации риска на момент начала септического эпизода, что создает предпосылки для более точного прогнозирования и оптимизации принятия клинических решений в условиях ОРИТ.
Сильные стороны и ограничения
Проведенное исследование обладает несколькими сильными сторонами. Во-первых, работа основана на данных реальной клинической практики, собранных за восьмилетний период наблюдения, что определяет высокую репрезентативность сформированной выборки пациентов. Во-вторых, использование реальных данных лечения пациентов определяет высокую внешнюю валидность исследования. Дополнительно проведение анализа предикторов и исходов в подгруппе пациентов в ПКС и ХКС определяет также хороший показатель внутренней валидности исследования за счет снижения гетерогенности исследуемой популяции.
В то же время при интерпретации результатов необходимо учитывать ряд ограничений. Во-первых, база данных RICD является одноцентровой, что ограничивает обобщаемость выводов. Во-вторых, внешняя валидация не проводилась. В-третьих, анализ ограничивался только первым эпизодом сепсиса: септический шок и сепсис-индуцированная коагулопатия оценивались в рамках одного эпизода. Кроме того, ретроспективный дизайн исследования не позволяет делать однозначных выводов о причинно-следственном характере выявленных взаимосвязей. Следует также учитывать, что ретроспективный характер исследования и необходимость исключения пациентов с неполными данными могли привести к систематическому смещению выборки.
Дальнейшее направление исследований
Полученные результаты определяют несколько направлений для будущих исследований. Прежде всего, необходима разработка и распространение специализированных баз данных пациентов в ПКС и ХКС, что позволит проводить внешнюю валидацию результатов исследований. Кроме того, требуются проспективные многоцентровые исследования, которые смогут подтвердить воспроизводимость и клиническую ценность выявленных факторов риска. Наконец, отсутствие единых критериев для определения ПКС и ХКС остается существенным препятствием для сопоставления результатов разных исследований и требует выработки стандартизированного подхода.
Заключение
Проведенное исследование позволило определить независимые факторы риска септического шока, повторных эпизодов сепсиса и сепсис-индуцированной коагулопатии у пациентов с сепсисом, находящихся в условиях ПКС и ХКС. Эти результаты подчеркивают необходимость анализа фенотипических особенностей сепсиса и лабораторных показателей при оценке прогноза и формируют основу для разработки специализированных инструментов стратификации риска в данной категории пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ФНКЦ РР (№ 1/24/1 от 24.04.2024).
Ethics approval. The study protocol was approved by the local ethical committee of the FRCC RR (No. 1/24/1 dated 24.04.2024).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Авторы подтверждают, что данные, поддерживающие выводы этого исследования, доступны в статье.
Data Availability Statement. The authors confirm that the data supporting the findings of this study are available within the article.
