Введение
Инвазивная вентиляция легких — жизнеспасающая процедура при оперативных вмешательствах и лечении множества тяжелых заболеваний, но длительность ее проведения напрямую связана с риском развития осложнений [1]. Таким образом, своевременное прекращение респираторной поддержки (РП) имеет существенное значение в рутинной практике врача — анестезиолога-реаниматолога.
Несмотря на очевидные успехи врачей-интенсивистов в проведении РП (повышение безопасности, снижение агрессивности и длительности), остается много неразрешенных вопросов, в том числе касающихся успешного прекращения РП. Даже терминологические вопросы прекращения РП остаются дискутабельными [2].
На настоящий момент эксперты по искусственной вентиляции легких (ИВЛ) рекомендуют использовать такие термины, как «liberation» — общее понятие, включающее отлучение и прекращение вентиляции легких; «discontinuation» — для быстрого прекращения РП, например, после оперативного вмешательства, «weaning» — для затянувшегося процесса [3, 4]. Текущая статья освещает перевод на самостоятельное дыхание в ранний послеоперационный период, а не после длительной РП, поэтому мы будем использовать термин «прекращение».
Фокусом нашей работы является прекращение РП после кардиохирургических вмешательств. Несмотря на то что у большинства пациентов не возникает значимых проблем с прекращением РП, так как первичной целью является замещение функции внешнего дыхания в ходе оперативного вмешательства, важно не забывать о профилактике послеоперационных легочных осложнений, таких как ателектазы и гипоксемия [5].
Продленная до 3–6 ч РП дает врачам время для стабилизации гемодинамики и метаболизма, оптимизации взаимосвязанной функции сердца и легких до согревания и восстановления адекватного сознания пациента.
В ежедневной работе практикующим врачам нужны четкие критерии и протоколы, которые помогут вовремя завершить РП, не затягивая ее, но и не прерывая преждевременно, однако по сей день данный аспект остается наименее изученным.
Основные согласительные документы [6–8] по прекращению РП рекомендуют использовать следующие критерии:
- Клинические:
- адекватный кашлевой толчок;
- отсутствие избыточной секреции в трахеобронхиальном дереве;
- разрешение основного заболевания, по поводу которого пациент был переведен на ИВЛ (часто в рутине клиницистами упускается, что основным условием прекращения РП является разрешение причины, потребовавшей ее проведения).
- Объективные:
- стабильное
клиническое состояние пациента:
- стабильное состояние сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений < 140 в минуту, систолическое артериальное давление 90–160 мм рт. ст., отсутствие или минимальные дозы катехоламинов;
- стабильный метаболический статус;
- адекватная оксигенация артериальной крови: SpO2 > 90 % при FIO2 ≤ 40 % (PaO2/FIO2 > 150 мм рт. ст.) и при PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) меньше 8 см вод. ст.;
- адекватная биомеханика легких: частота дыхания (ЧД) ≤ 35 в минуту; NIP (Negative Inspiratory Pressure) ≤ -20–25 см вод. ст.; дыхательный объем (ДО) > 5 мл/кг предсказанной массы тела; индекс частого поверхностного дыхания (RSBI — Rapid Shallow Breathing Index) или индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105, отсутствие респираторного ацидоза;
- сознание пациента: ясное сознание, отсутствие седативных препаратов или спокойное состояние на минимальных дозах седативных препаратов и стабильный неврологический статус (имеется в виду, что можно отключить даже пациента в коме, при наличии у него трахеостомы).
- стабильное
клиническое состояние пациента:
Получение новых знаний о взаимодействии пациента с респиратором дает возможность использовать показатели, наглядно отражающие способность пациента к самостоятельному дыханию, и работу диафрагмы при вентиляции легких, такие как P0,1 (давление, отражающее сокращение диафрагмы в первые 100 мс вдоха).
Учитывая невозможность непрерывного подбора врачом параметров РП, видится разумным при отлучении использовать автоматизированные режимы: Adaptive Support Ventilation (ASV®), INTELLiVENT®-ASV (Hamilton Medical) c опцией Quick wean; Smart Care® (Draeger) и режим Proportional Assisted Ventilation (PAV+TM) (Medtronic), чтобы снижение поддержки происходило постепенно и вне зависимости от присутствия врача рядом, но с учетом контроля состояния и показателей пациента.
В систематическом обзоре и метаанализе, подытожившем результаты 26 исследований, посвященном применению опций и режимов для автоматизированного отлучения пациентов от респиратора, показано, что при использовании автоматизированных режимов сокращается длительность РП в сравнении с традиционным подходом к прекращению ИВЛ [9].
Цель исследования
Цель работы состоит в оценке эффективности использования интеллектуальных режимов на основе ASV® для прекращения РП у пациентов с ожирением после кардиохирургических вмешательств.
Материалы и методы
Данный ретроспективный вторичный анализ основан на материале двух проспективных сравнительных рандомизированных исследований (open-label trial) по применению интеллектуальных режимов РП, выполненных в отделении кардиохирургической реанимации ГНЦ ФГБНУ Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского. Сбор материала был одобрен локальным этическим комитетом (выписки из протокола заседания локального этического комитета № 6 от 18.02.2021 и № 7 от 15.04.2021).
В данной статье приведены данные, полученные при проведении сравнения использования полностью автоматизированного подхода к проведению послеоперационной вентиляции (режим INTELLiVENT®-ASV) и протокола с применением традиционных режимов ИВЛ (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation c переводом в Pressure Support Ventilation [PSV]) по восстановлению дыхательной активности пациента), когда вся забота о качестве РП и комфорте пациента осуществлялась дежурным врачом у пациентов с наличием ожирения (индекс массы тела [ИМТ] > 30 кг/м2).
Более того, учитывая разнородность пациентов по степени выраженности ожирения, проведено отдельное исследование у пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 (NCT04973917).
Расчет объема выборки пациентов для исследований был проведен в программе G*Power 3.1.9.4 (Heinrich Heine Uneversitat Dusseldorf). Уровень α-ошибки 0,05, желаемая статистическая мощность 0,8.
Критериями включения в исследования служили: оперативное вмешательство на сердце и восходящем отделе аорты через стернотомный доступ; возраст старше 18 лет; ИМТ выше 30 кг/м2 (выше 35 кг/м2 для второго исследования).
Критерии исключения были разделены на две группы:
- предоперационные (наличие тяжелой почечной [снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин], печеночной [повышение концентрации аспартат- и аланинаминотрансфераз выше 80 Е/л] или сердечной недостаточности [фракция выброса левого желудочка менее 30 %]);
- послеоперационные (послеоперационное кровотечение, периоперационный инфаркт миокарда, нестабильность гемодинамики, потребность в высоких дозах кардиотонических или вазопрессорных препаратов [вазоактивный инотропный индекс > 12] или в внутриаортальной баллонной контрпульсации, рефрактерная гипоксемия с коэффициентом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст., аллергическая реакция [анафилактический шок или бронхоспазм] в периоперационный период, развитие судорог, делирия, острого нарушения мозгового кровообращения, отсутствие или потеря данных, необходимых для анализа).
В ходе проведения исследований было задействовано 8 врачей — анестезиологов-реаниматологов со стажем работы на начало исследований не менее 5–8 лет. Каждый из них участвовал в прекращении РП у 4–5 пациентов в каждой из групп.
Все действия врачей были задокументированы во внутреннем протоколе отделения наблюдения за пациентами, которым проводится РП. Ведение протоколов осуществлялось двумя исследователями, не принимающими участие в подборе параметров РП. Часть показателей (ДО, PEEP, PS, P0,1, SpO2, индекс Тобина) фиксировались в протоколах дискретно (раз в 20 мин). При анализе использовалось среднее арифметическое значение.
Расчет необходимого числа пациентов был проведен в программе G*Power 3.1.9.4. (Heinrich Heine Uneversitat Dusseldorf, Германия).
Всего проанализированы данные 112 пациентов: в первой части анализа были рассмотрены данные 80 пациентов (ИМТ > 30 кг/м2), которые были разделены на две группы по 40 человек в зависимости от режима вентиляции легких соответственно. На втором этапе были проанализированы данные 32 пациентов (ИМТ > 35 кг/м2), разделенных на две группы по 16 человек.
В проспективных исследованиях в группе применения традиционных режимов вентиляцию осуществляли на респираторах Servo-I (Maquet), режим INTELLiVENT®-ASV на Hamilton G-5. Выбор режима вентиляции осуществлялся при поступлении в отделение реанимации методом конвертов.
Лечение пациентов в исследуемых группах не отличалось в группах сравнения, за исключением режимов РП. В группах применения INTELLiVENT®-ASV при первичной настройке респиратора устанавливалось разрешение на автоматическое управление респиратором минутной вентиляцией, FiO2 и уровнем PEEP, при необходимости (у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких) изменялись границы целевых значений EtCO2 (с 36–43 до 40–48 мм рт. ст.) и SpO2 (с 96–99 до 92–96 %) и допустимых изменений уровня PEEP и FiO2, разрешение на автоматическое выполнение теста спонтанного дыхания и его основные параметры.
У всех пациентов готовность к экстубации трахеи оценивали в соответствии с критериями внутреннего протокола отделения, основанного на международном протоколе «Evidence — based guidelines for weaning and discontinuation of ventilator support» [10]: восстановление ясного сознания, отсутствие выраженной ажитации (по шкале RASS ≤ 1), готовность к содружественной работе с персоналом, адекватный кашлевой толчок, FiO2 < 40 %, коэффициент PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст., PEEP ≤ 8 см вод. ст., индекс Тобина < 80; РаСO2 35–45 мм рт. ст., стабильная гемодинамика, температура тела 36–37,9 °С.
Статистический анализ
Статистический анализ данных выполняли на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (разработчик — StatSoft.Inc [Dell], США).
Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, используя критерий Шапиро—Уилка. Для нормально распределенных количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) с указанием 95 % доверительного интервала и стандартное отклонение (SD). Количественные показатели, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me) и интерквартильной широты (25-го и 75-го процентилей). Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентного соотношения. Для нормально распределенных показателей статистическую значимость различий между группами оценивали, используя t-критерий Стьюдента. При сравнении количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, и для второго этапа исследования (малая выборка) использовался анализ Манна—Уитни.
Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера.
Различия считали статистически значимыми при значении р < 0,05.
Результаты
Пациенты сравниваемых групп не отличались по демографическим и антропометрическим показателям, шкалам оценки риска хирургического вмешательства, длительности хирургического вмешательства, а также по исходным показателям оксигенирующей функции легких (табл. 1 и 2).
| Параметр | Группа
применения INTELLiVENT®-ASV (n = 40) |
Группа
традиционных режимов (n = 40) |
p |
|---|---|---|---|
| Возраст, годы | 60 (58–66) | 60 (50–67) | 0,5119 |
| Пол (муж/жен), n | 28/12 | 21/19 | 0,1681 |
| Вес, кг | 97 (91–105) | 96 (91–107) | 0,9425 |
| Идеальная масса тела, кг | 66 (59–71) | 66 (58–72) | 0,7485 |
| ИМТ, кг/м2 | 33,5 (31–40) | 33,5 (31–34) | 0,5006 |
| Шкала EuroSCORE II, % | 2,1 (1,4–3,2) | 1,9 (1,1–2,9) | 0,4456 |
| Шкала ARISCAT, баллы | 56 (50–58) | 50 (50–58) | 0,0931 |
| Ожирение I (ИМТ 30–35 кг/м2), n (%) | 28 (70 %) | 31 (77,5 %) | 0,4607 |
| Ожирение II (ИМТ 35–40 кг/м2), n (%) | 7 (17,5 %) | 9 (22,5 %) | 0,5762 |
| Ожирение III (ИМТ > 40 кг/м2), n (%) | 5 (12,5 %) | 0 | 0,0274 |
| Длительность анестезии, мин | 321 (291–345) | 300 (254–337) | 0,1537 |
| Длительность операции, мин | 268 (225–295) | 243 (208–280) | 0,1836 |
| Изолированная реваскуляризация миокарда, n (%) | 15 (37,5 %) | 13 (32,5 %) | 0,6352 |
| Операция на клапанах сердца (протезирование или пластика), n (%) | 15 (37,5 %) | 13 (32,5 %) | 0,6352 |
| Реваскуляризация миокарда + протезирование клапана, n (%) | 3 (7,5 %) | 5 (12,5 %) | 0,3550 |
| Операции на восходящем отделе аорты с протезом или пластикой аортального клапана, n (%) | 5 (12,5 %) | 6 (15 %) | 0,7589 |
| Септальная миоэктомия, n (%) | 2 (5 %) | 3 (7,5 %) | 0,6794 |
| Исходная SpO2 перед операцией при дыхании с FiO2 21 %, % | 95 (94–96) | 96 (95–96) | 0,1237 |
| PaO2/FiO2 после завершения основного этапа, перед переводом в ОРИТ, мм рт. ст. | 300 (240–350) | 295 (250–302) | 0,5049 |
| Параметр | Группа
применения INTELLiVENT®-ASV (n = 16) |
Группа
традиционных режимов (n = 16) |
p |
|---|---|---|---|
| Возраст, годы | 57 (48–62) | 61 (49–65) | 0,2662 |
| Пол (муж/жен), n | 8/8 | 10/6 | 0,5 |
| Вес, кг | 113 (102–117) | 110 (97–121) | 0,9549 |
| Идеальная масса тела, кг | 38 (37–41) | 37 (36–39) | 0,821 |
| ИМТ, кг/м2 | 38 (37–41) | 37 (36–39) | 0,559 |
| Шкала EuroSCORE II, % | 2,1 (1,4–3,2) | 1,9 (1,1–2,9) | 0,534 |
| Шкала ARISCAT, баллы | 56 (55–65) | 58 (56–58) | 0,6923 |
| Ожирение II (ИМТ 35–40 кг/м2), n ( %) | 9 (56 %) | 13 (81 %) | 0,2524 |
| Ожирение III (ИМТ > 40 кг/м2), n ( %) | 7 (44 %) | 3 (19 %) | 0,1531 |
| Длительность анестезии, мин | 292 (237–344) | 273 (257–377) | 0,9099 |
| Длительность операции, мин | 216 (188–275) | 233 (201–331) | 0,5501 |
| Изолированная реваскуляризация миокарда, n (%) | 3 (18,5 %) | 1 (6 %) | 0,286 |
| Операция на клапанах сердца (протезирование или пластика), n (%) | 7 (44 %) | 10 (63 %) | 0,288 |
| Реваскуляризация миокарда + протезирование клапана, n (%) | 2 (12,5 %) | 1 (6 %) | 0,545 |
| Операции на восходящем отделе аорты с протезом или пластикой аортального клапана, n (%) | 2 (12,5 %) | 3 (19 %) | 0,7589 |
| Септальная миоэктомия, n (%) | 2 (12,5 %) | 1 (6 %) | 0,627 |
| Исходная SpO2 перед операцией при дыхании с FiO2 21 %, % | 94 (94–95) | 94 (94–95) | 0,8653 |
| PaO2/FiO2 после завершения основного этапа, перед переводом в ОРИТ, мм рт. ст. | 287 (225–310) | 275 (240–300) | 0,8358 |
Анализ данных показал (табл. 3 и 4), что период вспомогательной вентиляции с полным отсутствием принудительных вдохов был в 1,5–2 раза длительнее в группах использования INTELLiVENT®-ASV в обоих исследованиях. Уровни поддержки давлением (PS) и PEEP, величины ДО во время проведения вспомогательной вентиляции были статистически значимо ниже при применении INTELLiVENT®-ASV. Несмотря на более низкие значения PS в группах INTELLiVENT®-ASV, индекс Тобина существенно не отличался, оставаясь в пределах референсных значений. Показатель P0,1 был ниже в группах традиционного подхода. В группах применения INTELLiVENT®-ASV статистически значимо меньше времени затрачивалось на изменения в настройках респиратора, было меньше само количество вносимых изменений.
| Параметр | Группа
применения INTELLiVENT®-ASV (n = 40) |
Группа
традиционных режимов (n = 40) |
p |
|---|---|---|---|
| Длительность
респираторной поддержки в ОРИТ, мин 95 % ДИср |
240 ± 55 223–257 |
283 ± 79 258–308 |
0,0059 |
| Длительность периода механической вентиляции, мин | 150 (75–175) | 215 (180–257) | < 0,0001 |
| Длительность периода вентиляции без принудительных вдохов, мин | 100 (73–138) | 60 (40–80) | < 0,0001 |
| Время внесения изменений в параметры вентиляции, с | 40 (30–58) | 183 ± 60 | < 0,0001 |
| Внесение изменений в проводимую вентиляцию, n | 0 (0–1) | 5 (4–6) | < 0,0001 |
| Показатели во время периода в группе применения INTELLiVENT®-ASV с полным отсутствием принудительных вдохов, а в контрольной группе в режиме PSV | |||
| Коэффициент PaO2/FiO2 95 % ДИср |
336 ± 39 324–349 |
335 ± 59 316–354 |
0,8882 |
| SpO2, % | 98 (97–99) | 100 (98–100) | < 0,0001 |
| PaCO2, мм рт. ст. | 40 (37–43) | 37 ± 5 | 0,0094 |
| Дыхательный объем мл/кг/ПМТ | 8 (8–9) | 9 (8,5–10) | 0,0006 |
| PS, см вод. ст. | 6 (5–7) | 8 (6–10) | < 0,01 |
| PEEP, см вод. ст | 5 (5–7) | 8 (7–8) | < 0,01 |
| RSBI, (1/л × мин) 95 % ДИср |
35 ± 8 32–37 |
28 ± 5 26–30 |
< 0,01 |
| P0,1 см вод. ст. | 1,6 (1,2–1,9) | 1 (0,8–1,65) | 0,0009 |
| Наблюдение за пациентами после перевода на самостоятельное дыхание | |||
| Необходимость применения НМВЛ, n (%) | 4 (10 %) | 9 (22,5 %) | 0,2254 |
| Длительность госпитализации в ОРИТ, сут | 1 (1–1) | 1 (1–1) | 0,8476 |
| Ателектазы по данным рентгенографии ОГК после экстубации трахеи, n (%) | 7 (17,5 %) | 13 (32,5 %) | 0,1213 |
| Диафрагмальная дисфункция по данным УЗИ/КТ, n (%) | 3 (7,5 %) | 2 (5 %) | 0,6442 |
| Параметр | Группа
применения INTELLiVENT®-ASV (n = 16) |
Группа
традиционных режимов (n = 16) |
p |
|---|---|---|---|
| Длительность респираторной поддержки в ОРИТ, мин | 252 (187–357) | 300 (225–375) | 0,24 |
| Длительность периода механической вентиляции, мин | 130 (67–195) | 240 (180–330) | 0,003 |
| Длительность периода вентиляции без принудительных вдохов, мин | 120 (87–162) | 60 (32–72) | 0,0007 |
| Время внесения изменений в параметры вентиляции, с | 60 (52–75) | 222 (160–295) | 0,0001 |
| Внесение изменений в проводимую вентиляцию, n | 1 (0–2) | 6 (5–8) | 0,0001 |
| Показатели во время периода в группе применения INTELLiVENT®-ASV с полным отсутствием принудительных вдохов, а в контрольной группе в режиме PSV | |||
| Коэффициент PaO2/FiO2, мм рт. ст. | 330 (286–352) | 338 (290–352) | 0,56 |
| SpO2, % | 98 (97–98) | 98 (96–100) | 0,0067 |
| PaCO2, мм рт. ст. | 41 (37–44) | 37 (33–40) | 0,0034 |
| Дыхательный объем мл/кг/ПМТ | 8 (7,5–9) | 10 (9–10) | 0,0004 |
| PS, см вод. ст. | 6 (5–6) | 9 (8–9) | < 0,0001 |
| PEEP, см вод. ст. | 7 (7–8) | 10(8–10) | 0,0006 |
| RSBI | 34 (31–44) | 28 (24–30) | 0,04 |
| P0,1 см вод. ст. | 1,7 (1,4–2,3) | 1,5 (1–1,6) | 0,03 |
| Наблюдение за пациентами после перевода на самостоятельное дыхание | |||
| Необходимость применения НМВЛ, n (%) | 2 (12,5 %) | 5 (31 %) | 0,2387 |
| Длительность госпитализации в ОРИТ, сут | 1 (1–1) | 1 (1–1) | 0,7774 |
| Ателектазы по данным рентгенографии ОГК после экстубации трахеи, n (%) | 7 (44 %) | 8 (50 %) | 0,1213 |
| Диафрагмальная дисфункция по данным УЗИ/КТ, n (%) | 2 (12,5 %) | 2 (12,5 %) | > 0,05 |
Обсуждение
Высокая частота послеоперационных легочных осложнений (30–35 %) у кардиохирургических пациентов обусловлена совокупностью факторов: работа аппарата искусственного кровообращения, что может повлечь за собой ишемически-реперфузионное повреждение паренхимы легких, нарушение целостности грудной клетки, длительность вмешательства и применение мышечных релаксантов, потенциальное повреждение диафрагмального нерва, работа в условиях гипотермии (физического охлаждения пациентов), болевой синдром [11–14].
Кроме общепринятых критериев, речь о которых шла во введении, прекращение РП у кардиохирургических пациентов возможно, если:
- восстановлен нормальный ритм дыхания (отсутствие патологических типов дыхания);
- сохранена или восстановлена нормальная биомеханика дыхания (адекватная работа дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, отсутствие нарастания значимой работы дыхания при снижении параметров РП); сохранена нормальная иннервация диафрагмы; по данным различных авторов, частота развития пареза диафрагмы может достигать значимых цифр после кардиохирургии — 7,6 % [15, 16], а некоторые авторы указывают на очень высокую вероятность развития подобного осложнения (1,2–60 %) [17];
- сохранена или нормализована способность легких выполнять газообменную функцию;
- сохранена или восстановлена нормальная работа сердечно-сосудистой системы, снижение параметров ИВЛ не вызывает ее перегрузку.
Описано, что риску развития диафрагмальной дисфункции во время проведения РП подвержено до 60 % пациентов, что оказывает значимое влияние на неудачи отлучения [18]. Развитие диафрагмальной дисфункции в основном связано с малой вовлеченностью диафрагмы в процесс вентиляции при активном использовании режимов с «навязанными» (принудительными) вдохами (SIMV — Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation; AC — Assisted Control) [19]. Но важно помнить, что недостаточный уровень поддержки из-за чрезмерной нагрузки на диафрагму также может приводить к развитию ее слабости [20, 21]. Оптимальный баланс между чрезмерным и недостаточным участием диафрагмы определить сложно, однако само собой разумеется, что надлежащий уровень поддержки может предотвратить атрофию диафрагмы [22, 23].
В наших исследованиях период вспомогательной вентиляции с полным отсутствием принудительных вдохов был существенно длительнее в группах использования INTELLiVENT®-ASV, что способствует лучшему расправлению базальных отделов легких, предотвращению атрофии дыхательной мускулатуры, более равномерному распределению газа, сокращению длительности РП, так как во время периода спонтанного (без принудительных вдохов) дыхания дорсальная мышечная часть диафрагмы двигается более активно по сравнению с сухожильной частью, обеспечивая тем самым улучшение аэрации в зависимых участках легких и предотвращая формирование ателектазов [24]. Уровень PS был ниже при применении INTELLiVENT®-ASV, а современные данные свидетельствуют, что снижение давления поддержки при PSV необходимо для улучшения биомеханических свойств респираторной системы, для снижения избыточной работы вентилятора и предотвращения развития вентилятор-индуцированной атрофии диафрагмы [19, 23, 25, 26].
В группах применения INTELLiVENT®-ASV при восстановлении респираторного драйва аппарат незамедлительно уменьшал число принудительных (навязанных) вдохов, обеспечивая PS, необходимый для поддержания целевого ДО, фактически переключался на вспомогательный режим, и к пробуждению пациента, как правило, все вдохи уже были инициированы пациентом.
Важно заметить, что в группах применения INTELLiVENT®-ASV принудительные вдохи по возобновлению дыхательной активности пациента редуцировались автоматически, а в группах врачебных настроек необходимость снижения уровня РП вновь влекла за собой необходимость вмешательства медперсонала.
P0,1 — давление, отражающее сокращение диафрагмы в первые 100 мс вдоха. Это простой и доступный на большинстве современных аппаратов ИВЛ метод оценки дыхательной активности во время вентиляции легких с сохраненным паттерном собственного дыхания [27, 28]. Легкость использования и ясная клиническая интерпретация делают данный показатель незаменимым помощником при оценке готовности к прекращению РП.
Измерение P0,1 на современных респираторах возможно двумя способами: при первом врачом проводится выполнение окклюзионного маневра (опция аппарата «Р0,1»), при котором на 100 мс блокируется контур; при втором аппаратом осуществляется автоматический расчет тангенса угла наклона кривой давления при триггировании вдоха без блокировки контура. Очевидно, что второй способ менее точный, однако при наблюдении за трендом данного показателя виден его постоянный уровень и появляется возможность принимать клинические решения.
На сегодня общепризнанным является то, что P0,1 в интервале от 1 до 4 см вод. ст. показывает хорошо подобранный уровень PS и нормальные усилия пациента. При P0,1 меньше 1 см вод. ст. приходится думать либо об избыточной поддержке, либо о слабости усилий пациента, и наоборот, при P0,1 большем чем 4 см вод. ст. — о недостаточной поддержке вдохов и об избыточной работе дыхания пациента [29]. Сразу оговорим, что при обсуждении данного показателя речь идет о модуле числа.
Оценка же данного показателя (P0,1) в проведенном исследовании показала, что его более низкие значения были в группах традиционного подхода, что вкупе с данными PS позволяет судить о настройке избыточных давлений поддержки врачами, что в случае затянувшейся РП могло способствовать развитию атрофии диафрагмы [26].
Также отмечено, что величины ДО и уровня PEEP были выше в группах, где настройки РП осуществлялись врачами. Безусловно, метод подбора PEEP по таблицам PEEP/FiO2, используемый в алгоритме настройки PEEP и FiO2 в режиме INTELLiVENT®-ASV, далек от совершенства, но наш анализ показал, что не было различий по показателям, отражающим оксигенацию артериальной крови, по развитию осложнений в послеоперационный период.
В последние годы появляются работы, показывающие влияние применения PEEP на развитие вентилятор-индуцированной дисфункции диафрагмы [30] либо показывающие, что высокие уровни PEEP влияют на толщину диафрагмы и ее фракцию укорочения, что свидетельствует о снижении эффективности сокращения диафрагмы, вызванном высоким уровнем PEEP [31]. Таким образом, очень важен для пациента уровень PEEP, предотвращающий ателектотравму и не вызывающий ухудшение диафрагмальной функции. На наш взгляд, учитывая сложность подбора оптимального уровня PEEP, приоритет должен отдаваться величине, которая обеспечивает должный уровень функциональной остаточной емкости и предотвращение ателектазов.
Более высокие величины ДО в сочетании с более высоким PS в группах применения традиционных режимов также позволяют судить о том, что можно было использовать меньшие величины PS, избегая избыточной поддержки [32].
В группах применения INTELLiVENT®-ASV статистически значимо меньше времени тратится врачом на изменения в настройках респиратора и меньше само количество вносимых изменений. Это говорит о том, что применение автоматизированных технологий РП снижает нагрузку на медперсонал.
Несмотря на то что более низкая длительность РП при применении интеллектуальных режимов вентиляции отмечалась только у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2, но не с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2), во всех случаях использования интеллектуальных технологий РП проводилась с существенно более щадящими параметрами (PEEP, PS, величина ДО) (табл. 3 и 4).
Течение послеоперационного периода существенно не отличалось после прекращения РП в группах сравнения: не было отличий по длительности госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, необходимости применения неинвазивной вентиляции легких, частоте развития осложнений. Учитывая отсутствие статистически значимых различий по показателям эффективности вентиляции, послеоперационных осложнений, длительности госпитализации, при статистически значимо более низких значениях ДО, PS и более высоком P0,1 можно судить, что применение интеллектуальных технологий не только эффективно, но и безопасно при прекращении РП.
Очевидно, что внедрение протоколов с четкими указаниями по подбору параметров поддержки, непрерывное обучение способно улучшить ситуацию, а при наличии большого количества пациентов в прекращении РП помочь медперсоналу может автоматизация процесса РП.
Исходя из полученных данных и других исследований [33, 34], следует рекомендовать при прекращении РП у кардиохирургических пациентов использование режимов, основанных на самостоятельном дыхании пациента, таких как PSV, при наличии автоматизированных технологий целесообразно их применение (ASV, INTELLiVENT®-ASV). Так как при применении режима PAV+ [35] пропорционально усилиям пациента создается нисходящий поток и получены данные, показывающие значимое повышение частоты успешного отлучения от ИВЛ [36], то видится перспективным изучение применения данного режима у кардиохирургических пациентов.
Очень важно при этом, рутинно оценивая все вышеописанные показатели и клиническое состояние пациента, стремиться постепенно уменьшать PS и PEEP, в случае же роста индекса Тобина (RSBI), P0,1 — возвращаться на предыдущий уровень PS.
После прекращения инвазивной РП возможно проведение сеансов неинвазивной вентиляции с теми же параметрами PEEP и PS, которые были на момент прекращения инвазивной РП.
Важным видится изучение показателя Pocc — окклюзионное давление дыхательных путей, которое возможно измерить вручную при попытке вдоха пациента, выполняя маневр «экспираторная пауза». Использование данного показателя позволяет неинвазивно выявить низкое или избыточное напряжение дыхательных мышц, а также оценить транспульмональное давление [37, 38]. Вероятно, что мониторинг и данного показателя Pocc в ежедневной практике наравне с P0,1 позволит оптимизировать проведение вспомогательной вентиляции, исключая эпизоды чрезмерной нагрузки на дыхательную систему пациента, так и недостаточное усилие пациента.
Безусловно, новые данные касательно измерения Pocc, сонографии фракции укорочения диафрагмы также могут способствовать лучшим результатам в прекращении РП, особенно у пациентов, находящихся на ней длительное время [39].
Смещение отбора исключено в связи с наличием рандомизации при делении пациентов на группы. Риск систематической ошибки исключен, так как группы сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Однако сохраняются риски информационного смещения и смещение по наличию вмешивающихся факторов. Также ограничениями исследования являются автоматическое измерение величины P0,1, дискретное занесение величин (ДО, PEEP, PS, P0,1, SpO2, индекс Тобина), отсутствие оценки работы дыхания, отсутствие коррекции на множественные сравнения и отсутствие ослепления. Важным методологическим ограничением проведенной работы является использование респираторов различных производителей (Hamilton Medical в группе интеллектуальных технологий и Maquet в группах применения традиционного режима).
Заключение
Использование автоматизированного управления при прекращении РП у кардиохирургических пациентов с ожирением способствует проведению вентиляции в более щадящих режимах, приводит к сокращению длительности вентиляции с принудительными вдохами и длительности РП в целом, снижению ДО, давления поддержки и уровня PEEP, не приводя к ухудшению показателей газообмена, также способствует экономии времени медицинского персонала, затрачиваемого на работу с аппаратом ИВЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГНЦ ФГБНУ Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского (выписка из протокола заседания № 6 от 18.02.2021 и № 7 от 15.04.2021).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia (Protocol No. 6 dated February 18, 2021, and No. 7 dated April 15, 2021).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data, по адресу: http://doi.org/10.17632/xzytzc483n.1
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at http://doi.org/10.17632/xzytzc483n.1
