Термины и определения
Стресс-язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — язвы, которые возникают в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке (ДПК) в течение нескольких часов на фоне стресса различной этиологии. В настоящее время установлено, что для возникновения язвы необходимо снижение рН слизистой оболочки менее 6,5.
Язвенное гастродуоденальное кровотечение — кровотечение в просвет ЖКТ, источником которого является язва желудка или ДПК.
Явное желудочно-кишечное кровотечение — кровотечение с наличием гематемезиса, кровавого желудочно-кишечного аспирата или мелены.
Клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение — кровотечение с наличием гематемезиса, кровавого желудочно-кишечного аспирата или мелены с гемодинамической реакцией и/или потребность в переливании крови с хирургическим вмешательством или без него.
Остановившееся язвенное гастродуоденальное кровотечение — кровотечение из язвы желудка или ДПК, которое самостоятельно остановилось к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства.
Острая язва с прободением и кровотечением — острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или ДПК, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость и кровотечением из аррозированного сосуда в брюшную полость или в просвет органа.
Введение
У пациентов, находящихся в критическом состоянии, в результате гипоперфузии и/или реперфузии может развиться повреждение слизистой оболочки ЖКТ, что предрасполагает к клинически значимому или незначимому кровотечению из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение из стрессовых язв приводит к более длительному пребыванию пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и повышению риска неблагоприятного исхода. Большинство пациентов, поступающих в ОРИТ, получают препараты, обеспечивающие профилактику стрессовых язв. Однако увеличивается количество публикаций, которые свидетельствуют о том, что препараты, подавляющие кислотность, могут приводить к повышению частоты развития внутрибольничной пневмонии и инфекции Clostridioides difficile [1, 2].
Стресс-индуцированные язвы у пациентов в критическом состоянии — язвы, которые возникают в желудке и/или в ДПК в течение нескольких часов после поступления в ОРИТ на фоне стресса различной этиологии. В настоящее время установлено, что для возникновения стрессовой язвы необходимо снижение рН слизистой оболочки менее 6,5 [2, 3]. Слизистая оболочка желудка чувствительна как к гемодинамическим изменениям, так и к воспалительным медиаторам. Термины «стресс-индуцированное повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта», «острое поражение слизистой оболочки желудка», «синдром острого повреждения желудка» были введены для описания патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, возникающих у пациентов в критическом состоянии. Острое поражение слизистой оболочки желудка присутствует у большинства реанимационных пациентов. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и характеризуются высокой летальностью, обусловленной тяжелым течением критического состояния. Определения явного и клинически значимого кровотечения из стресс-язв верхних отделов ЖКТ могут различаться в отдельных исследованиях. Группа экспертов определила явное кровотечение из стресс-язв верхних отделов ЖКТ как любое кровотечение, приводящее к признакам или симптомам активного кровотечения, включая гематемезис, гематохезию или мелену, а клинически значимое — как любое кровотечение, приводящее к гемодинамической нестабильности или необходимости переливания компонентов крови [4, 5]. Доля пациентов ОРИТ с ЖКК, связанными со стрессовыми язвами ЖКТ, по данным исследований начала XXI в., достигала 17 %, но в настоящее время она значимо снизилась [6, 7]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) являются эффективными средствами фармакологической профилактики таких поражений. Тем не менее рутинная фармакологическая профилактика стрессовых язв в ОРИТ не привела, по данным большинства проспективных исследований, к снижению частоты летальных исходов [8, 9].
Причина развития стресс-индуцированных язв до конца не изучена. Была выдвинута гипотеза, что они возникают вследствие снижения кровотока в слизистой оболочке ЖКТ, ишемии и реперфузионного повреждения и, следовательно, в меньшей степени связаны с гиперсекрецией кислоты, чем пептические язвы. Большинство стресс-индуцированных язв являются поверхностными и асимптомными, но изъязвление может прогрессировать и разрушать более крупные сосуды, что приводит к явному ЖКК. Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у пациентов в критических состояниях возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях aльфа-адренорецепторов. В этой связи основными причинами возникновения гастродуоденальных стресс-язв являются локальная ишемия, активация свободно-радикального окисления при недостаточности систем антиоксидантной защиты и снижения содержания простагландина Е1, в итоге возникают очаги типичных ишемических некрозов. Восстановление регионарного кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзионному нарушению спланхнического кровотока, что еще больше усугубляет повреждение слизистой гастродуоденальной зоны (рис. 1) [10, 11].
Рис. 1. Основные звенья патогенеза стресс-индуцированных язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов в критических состояниях [6] Примечание: ДПК — двенадцатиперстная кишка. Fig. 1. The main keystones in the pathogenesis of stress-induced ulcers of the upper gastrointestinal tract in critically ill patients [6] Note: ДПК — duodenum.
Стресс-повреждения ЖКТ выявляют у 70–90 % пациентов в критическом состоянии, а стресс-язвы, являющиеся фактором риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ, развиваются лишь у 2–5 %, что может быть связано с неоднородностью популяции, различными определениями ЖКК и трудностями диагностики стрессовых язв. Процент ЖКК увеличивается до 15 % у пациентов, которым не проводилась антисекреторная терапия. ЖКК в среднем возникают на 4-е сутки пребывания пациентов в ОРИТ. Чаще всего их источником являются язвы желудка и пищевода. Крайне редко стрессовые язвы могут осложняться перфорацией [12, 13].
Клиническая картина
Основным клинически значимым симптомом стресс-язв является ЖКК. Для раннего выявления групп с низкой и высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности могут быть использованы специфические прогностические шкалы [14, 15]. Частым симптомом при развитии ЖКК в верхних отделах пищеварения является гематемезис. При профузном кровотечении рвотное содержимое приобретает алый или темно-красный оттенок. При локализации источника кровотечения в нижних частях ЖКТ или тонкой кишке появляются примесь ярко-красной крови в кале, кровянистые выделения из заднего прохода, мелена. К общим неспецифическим признакам кровотечения можно отнести слабость, бледность кожных покровов, головокружение, повышенное потоотделение, шум в ушах, тахикардию, артериальную гипотензию, нарушения сознания [3].
Диагностика
Диагноз стресс-язв верхних отделов ЖКТ устанавливается на основании следующих факторов:
- анамнестических данных (характерные жалобы, выявление факторов риска, критическое состояние);
- непосредственного обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации, признаки раздражения брюшины);
- инструментального обследования (обнаружение язв при эндоскопическом и/или рентгенологическом исследовании желудка и ДПК);
- наличия гематемезиса, мелены и/или снижения уровня гемоглобина в динамике на фоне исключения прочих причин анемии и лабораторного подтверждения наличия крови в кале пациента.
Диагноз стресс-ассоциированного кровотечения устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери, признаков кровотечения в просвет ЖКТ, анамнестических и лабораторных данных, подтвержденных результатами фиброгастродуоденоскопии [16, 17].
Факторы риска
Крупное проспективное многоцентровое исследование 2252 пациентов ОРИТ позволило выявить с помощью метода множественной регрессии два основных фактора риска: искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) (относительный риск (ОР) 15,6; р < 0,001) и коагулопатию (ОР 4,3; р < 0,001). При отсутствии обоих факторов риска частота кровотечений составляла всего 0,1 % [18]. В более позднем когортном исследовании (n = 1034) в качестве значимых факторов риска были выявлены: наличие трех и более сопутствующих заболеваний (ОР 8,9; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) 2,7–28,8), патология печени (ОР 7,6; 95% ДИ 3,3–17,6), проведение заместительной почечной терапии (ОР 6,9; 95% ДИ 2,7–17,5), сопутствующая (OР 5,2; 95% ДИ 2,3–11,8) или острая коагулопатия (OР 4,2; 95% ДИ 1,7–10,2), тяжесть органной дисфункции по шкале Sequential Organ Failure Assessment (OР 1,4; 95% ДИ 1,2–1,6). К другим факторам риска с меньшей прогностической ценностью относятся тяжелая черепно-мозговая травма, длительные хирургические вмешательства (более 4 ч), острая почечная или печеночная недостаточность, сепсис, шок, ЖКК в анамнезе, прием высоких доз кортикостероидов, ожоги, пожилой возраст [19, 20]. Такой широкий спектр предполагаемых факторов риска послужил причиной неизбирательного использования фармакологических средств в условиях ОРИТ, что привело к рутинному применению ИПП и/или H2-блокаторов более чем у 80–85 % пациентов в критических состояниях [7, 21].
Риск смерти при развитии кровотечения из стресс-язв верхних отделов ЖКТ
Острый эпизод кровотечения, вызванный стрессовой язвой у пациентов ОРИТ, связан с повышенным риском смерти. В крупном проспективном исследовании D. Cook et al. летальность пациентов с кровотечением из стресс-язвы составила 49 % по сравнению с 9 % среди пациентов без эпизода кровотечения из ЖКТ. Большая часть пациентов в этой работе перенесла сердечно-сосудистые операции, и только у 1,6 % был зарегистрирован сепсис, что заставляет задуматься о том, можно ли экстраполировать полученные результаты на другие критические состояния [18]. Более позднее исследование этих же авторов показало увеличение ОР от 1 до 4, а также увеличение длительности пребывания в ОРИТ у пациентов с кровотечением из стресс-язв [22]. В отличие от этих данных, в работе, включавшей 1034 пациента в 97 ОРИТ, кровотечение из ЖКТ не было связано с увеличением смертности по результатам многофакторного анализа после поправки на тяжесть сопутствующей патологии, органные дисфункции и возраст, что соответствует двум метаанализам, проведенным в 2012 и 2013 гг. [23].
Профилактика развития острых стрессовых язв верхних отделов ЖКТ
Устранение гипоксемии и артериальной гипотонии, коррекция гиповолемии, адекватная гемодинамическая поддержка, стабилизация водно-электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза, раннее начало энтерального питания, своевременная отмена ульцерогенных препаратов являются неспецифическими методами профилактики развития острого поражения ЖКТ при критических состояниях [10, 17]. Для медикаментозной профилактики стресс-язв существуют различные варианты. К ним относятся кислотоподавляющие препараты, ИПП, H2-блокаторы, сукральфат. В 90-е гг. ХХ в. для профилактики стресс-повреждений гастродуоденальной зоны достаточно широко применялись Н2-блокаторы. Многие авторы указывают на то, что достичь надежного контроля над состоянием гастродуоденальной слизистой при профилактическом применении Н2-блокаторов достаточно проблематично. Так, J.F. Barletta et al. приводят данные о непродолжительном антисекреторном эффекте Н2-блокаторов, обусловленном коротким периодом полувыведения этих препаратов. Эти же авторы отметили нестабильность их антисекреторного эффекта, проявляющуюся снижением интрагастрального рН менее 3,5–4,0 как при болюсном, так и при непрерывном режиме введения препаратов, в том числе и при повышении дозы [24, 25]. Еще одна особенность фармакодинамики Н2-блокаторов ставит под сомнение целесообразность их применения для профилактики стресс-язв, а именно усугубление ишемии желудочной или дуоденальной стенки за счет блокирования Н2-рецепторов артерий подслизистого и мышечного слоев и, как следствие, вазоконстрикции с уменьшением объемной скорости кровотока. Таким образом, Н2-блокаторы у пациентов в критических состояниях, с одной стороны, снижают интенсивность кислотно-пептической агрессии, а с другой стороны, усиливают локальную ишемию, являющуюся основным патогенетическим фактором стрессового ульцерогенеза. Помимо этого, применение Н2-блокаторов, особенно в больших дозах, крайне негативно сказывается на дезинтоксикационной функции печени (угнетение системы цитохрома Р450), а также приводит к усугублению уже имеющейся энцефалопатии, что может проявляться возбуждением, дезориентацией и делирием. Следует также помнить о риске отрицательного хроно- и инотропного эффектов, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады, обусловленных действием Н2-блокаторов [26, 27]. Существует несколько недавно опубликованных исследований и метаанализов, сравнивающих эффективность ИПП с H2-блокаторами. В большинстве из них предпочтение отдается ИПП, в первую очередь в отношении более выраженного снижения частоты кровотечений из стресс-язв верхних отделов ЖКТ. В связи с этим в настоящее время ИПП являются препаратами выбора для проведения профилактики развития стрессовых язв у пациентов в критических состояниях [28–32].
Результаты крупных многоцентровых исследований REVISE и SUP-ICU представляют важные данные о снижении частоты клинически значимых ЖКК, а также о влиянии ИПП на показатели клинического исхода в зависимости от тяжести критического состояния и основного патологического процесса [33–35]. Так, в исследовании SUP-ICU ОР 90-дневной летальности при приеме ИПП по сравнению с группой плацебо составил 0,92 (95% ДИ 0,78–1,09) и 1,13 (95% ДИ 0,99–1,30) для подгрупп с менее тяжелым и более тяжелым течением критического состояния соответственно. Напротив, в исследовании REVISE для подгрупп с более низкой и более высокой тяжестью состояния ОР 90-дневной летальности при приеме ИПП по сравнению с плацебо составил 0,85 (95% ДИ 0,74–0,98) и 1,04 (95% ДИ 0,89–1,20) соответственно. Данные исследования SUP-ICU [36] позволяют утверждать, что неоднородность эффектов ИПП на клинический исход в зависимости от тяжести состояния пациента обусловлена именно более высокой летальностью среди пациентов с более тяжелым течением критического состояния. Исследование REVISE продемонстрировало, что эффект медикаментозной профилактики стрессовых язв желудка на улучшение клинического исхода проявляется в большей мере у пациентов с более легким течением критического состояния. В связи с этим основные результаты указанных выше исследований следует рассматривать в первую очередь в свете отмеченного положительного эффекта ИПП в отношении предотвращения ЖКК среди пациентов ОРИТ с тяжелым течением основного заболевания [33].
Рекомендация 1. Пациентов ОРИТ с шоком, пациентов, которым проводят ИВЛ > 48 ч, в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы, со спинальной травмой, коагулопатией, тяжелой термической травмой, а также с анамнезом язвенного кровотечения в последние 12 месяцев следует рассматривать как категории с наиболее высоким риском развития клинически значимых кровотечений из стресс-язв верхних отделов ЖКТ [36] (УДД — 2, УУР — B).
Рекомендация 2. При сочетании любых двух из нижеперечисленных состояний у пациентов ОРИТ (сепсис, пребывание в ОРИТ > 1 недели, лечение глюкокортикоидами (> 250 мг гидрокортизона или его эквивалента в сутки), применение дезагрегантов или нестероидных противовоспалительных препаратов, острая почечная недостаточность и/или заместительная почечная терапия, острая печеночная недостаточность, наличие язвенной болезни в анамнезе, трансплантация органов) рекомендована медикаментозная антисекреторная терапия для профилактики развития острого кровотечения из стресс-язв верхних отделов ЖКТ [37] (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. В большинстве клинических руководств по профилактике стрессовых язв ЖКТ проводится различие между пациентами с высоким и низким риском кровотечения, и в нескольких исследованиях были предприняты попытки выявить основные факторы, прогнозирующие ЖКК [38]. Так, метаанализ двух исследований, проведенный A. Granholm et al., продемонстрировал повышение абсолютного риска развития кровотечений из стресс-язв ЖКТ на 4,8 (95% ДИ 2,6–8,6), 2,6 (95% ДИ 1,2–5,4) и 7,6 % (95% ДИ 3,3–17,6) у пациентов с коагулопатией, шоком и хроническими заболеваниями печени соответственно [39, 40]. Многоцентровое проспективное когортное исследование, проведенное D. Cook et al. [41], включавшее 2252 пациентов, выявило в качестве основных факторов риска развития ЖКК у пациентов в критическом состоянии ИВЛ продолжительностью не менее 48 ч и коагулопатию. Кроме того, предлагаемые факторы риска ЖКК, включая острое повреждение почек, печеночную недостаточность, тяжесть острых и хронических заболеваний, были подтверждены в недавно опубликованных исследованиях. Рost hoc анализ, реализованный в клиническом исследовании SUP-ICU, позволил выявить тесную взаимосвязь клинически значимых кровотечений из стресс-язв верхних отделов ЖКТ с потребностью в гемодинамической поддержке и заместительной почечной терапии, а также с общей тяжестью основного патологического процесса.
Выделяют так называемые большие и малые факторы риска. К большим факторам относят ИВЛ > 48 ч, экстракорпоральную поддержку жизненно важных функций, коагулопатию (количество тромбоцитов < 50 × 109/л, международное нормализованное отношение > 1,5, активированное частичное тромбопластиновое время в 2 раза выше нормы), наличие в течение последнего года желудочно-кишечных язв/эрозий или кровотечения, черепно-мозговую травму или повреждение спинного мозга, тяжелую термическую травму (≥ 35% от общей площади поверхности тела). К малым факторам риска относят сепсис, пребывание в ОРИТ > 1 недели, лечение глюкокортикоидами (> 250 мг гидрокортизона или его эквивалента в сутки), применение дезагрегантов или нестероидных противовоспалительных препаратов, острую почечную недостаточность и/или заместительную почечную терапию, острую печеночную недостаточность, наличие язвенной болезни в анамнезе, применение экстракорпоральных средств жизнеобеспечения, трансплантацию органов. Присутствие у пациента хотя бы одного большого или сочетание любых двух малых факторов следует рассматривать как наличие синдрома острого повреждения слизистой желудка [38]. В связи с этим в данных клинических ситуациях у пациентов в критическом состоянии показано назначение антисекреторных препаратов [42–46] (рис. 2).
Рекомендация 3. Рекомендуется проводить профилактику стресс-язв для предотвращения клинически значимого кровотечения у пациентов ОРИТ с факторами риска развития кровотечений [36, 47] (УДД — 2, УУР — B).
Рис. 2. Алгоритм проведения профилактики стресс-язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии Fig. 2. Algorithm for the prevention of stress ulcers of the upper gastrointestinal tract in ICU patients
Рекомендация 4. Рекомендуется использовать ИПП в качестве препаратов первой линии для профилактики и лечения стресс-язв у пациентов ОРИТ с факторами риска клинически значимого кровотечения из верхних отделов ЖКТ [48–53] (УДД — 2; УУР — B).
Комментарий. В качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться Н2-блокаторы и ИПП. Selvanderan S. et al. представили данные метаанализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого > 3 на протяжении 18 ч. Теме не менее только ИПП могут выполнить условия необходимой продолжительности повышения рН в желудке, требующейся для заживления гастродуоденальных язв [48]. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метаанализы) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [53]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в отношении эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22; 95% ДИ 4,00–6,80 vs ОШ 3,80; 95% ДИ 3,44–4,20; p < 0,0001) [54]. Еще один сетевой метаанализ показал, что ИПП снижают частоту клинически значимых кровотечений из стрессовых язв ЖКТ (ОР 0,52; 95% ДИ 0,30–0,81), но при этом нет убедительных доказательств их влияния на повышение частоты пневмонии (ОР 1,14; 95% ДИ 0,93–1,54), инфекции, вызванной Clostridioides difficile (ОР 0,73; 95% ДИ 0,42–1,26), и летальности (ОР 1,02; 95% ДИ 0,92–1,14) [5–58]. Для профилактики стресс-язв верхних отделов ЖКТ у пациентов в критических состояниях могут применяться парентерально омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол. При этом для лансопразола, в отличие от других ИПП, не требуется изменения дозировки препарата у пациентов с дисфункцией гепатобилиарной системы [59]. Также лансопразол продемонстрировал большую безопасность по сравнению с циметидином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [60]. Омепразол вводят в дозе 40 мг 1 раз в сутки внутривенно [61], рекомендуемая доза эзомепразола составляет 20 мг 1 раз в сутки[62], лансопразол назначают по 30 мг 2 раза в сутки внутривенно в виде 30-минутной инфузии [59], пантопразол следует вводить в дозе 80 мг внутривенно 1 раз в сутки [63].
Рекомендация 5. Медикаментозную профилактику развития стресс-язв верхних отделов ЖКТ рекомендуется проводить у пациентов с острой церебральной недостаточностью, находящихся в ОРИТ неврологического и нейрохирургического профиля для снижения частоты клинически значимых кровотечений [64, 65] (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Пациенты ОРИТ нейрохирургического и неврологического профиля могут подвергаться дополнительному риску развития кровотечения из стресс-язв из-за физиологических изменений, приводящих к гиперсекреции соляной кислоты [66]. Недавний метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований, в которых ИПП или H2-блокаторы сравнивали с плацебо или отсутствием профилактики у 829 нейрореанимационных пациентов, показал, что фармакологическая профилактика была связана с уменьшением клинически значимых кровотечений (ОР 0,31; 95% ДИ 0,20–0,47), хотя сохранялась их высокая общая частота — 11–33 %. Летальность от всех причин также была ниже при использовании медикаментозной профилактики (ОР 0,70; 95% ДИ 0,50–0,98), а частота возникновения нозокомиальной пневмонии статистически значимо не различалась между сравниваемыми группами (ОР 1,14; 95% ДИ 0,67–1,94) [64]. С помощью метода множественной регрессии было показано, что у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием независимыми предикторами риска развития клинически значимого кровотечения из стресс-язв ЖКТ были повышенное внутричерепное давление, церебральный вазоспазм, коагулопатия и почечная недостаточность [65].
Рекомендация 6. Рекомендуется рассмотреть продолжение медикаментозной профилактики стресс-язв верхних отделов ЖКТ у пациентов ОРИТ, находящихся на полном энтеральном питании и имеющих несколько факторов риска развития клинически значимого кровотечения [68] (УДД —2, УУР — B).
Комментарий. В двух систематических обзорах обсуждается сочетание энтерального питания и ИПП. В одном из них было показано снижение частоты клинически значимых кровотечений при использовании профилактики стресс-язв (ОР 0,57; 95% ДИ 0,42–0,57), а в другом такого эффекта по сравнению с изолированным применением энтерального питания не наблюдалось (ОР 0,8; 95% ДИ 0,49–1,31). Ни в одном из обзоров не было получено убедительных доказательств влияния медикаментозной профилактики стресс-язв на такие исходы, как летальность, частота клостридиального колита, продолжительность пребывания в ОРИТ или ИВЛ. Однако при одновременном применении профилактики стресс-язв и энтерального питания наблюдалось увеличение числа случаев нозокомиальной пневмонии [67–69].
Рекомендация 7. Рекомендуется прекратить медикаментозную профилактику стресс-язв верхних отделов ЖКТ в тех случаях, когда факторы риска отсутствуют [70, 71] (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Фактические данные ограничены когортными исследованиями, в которых сравнивались характеристики пациентов с прерыванием профилактики стресс-язв во время пребывания в ОРИТ или госпитализации с теми, у кого она продолжалась после пребывания в ОРИТ или госпитализации. Факторами, способствовавшими продолжению лечения после перевода из ОРИТ, были диагнозы, требующие ИВЛ, наличие множественных травм, печеночной недостаточности, травмы головного или спинного мозга при поступлении, более продолжительная ИВЛ и более длительное пребывание в ОРИТ. Таким образом, профилактику стресс-язв следует прекратить, когда факторы риска больше не присутствуют, несмотря на критическое состояние [70]. Длительное избыточное применение ИПП может повышать риск развития инфекций (Cl. difficile-ассоциированных и пневмоний), гипомагниемии и остеопороза [71]. По данным недавно опубликованного анализа, выполненного более чем у 120 000 пациентов, риск развития клостридиальной инфекции был статистически значимо выше у пациентов, получавших препараты для профилактики стресс-язв верхних отделов ЖКТ более 14 сут. Однако эти результаты касались всех госпитализированных пациентов без выделения подгруппы пациентов ОРИТ [72].
Рекомендация 8. Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки и предотвращения рецидива в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ИПП [36, 72] (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПП [73]. Согласно одному из последних метаанализов, внутривенное применение ИПП способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24; 95% ДИ 1,02–4,90) [47]. Омепразол вводится внутривенно микроструйно в дозе 40–80 мг 1 раз в сутки [61]. Эзомепразол вводят в дозе 80 мг одномоментно болюсно внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг/ч) в течение 72 ч [62]. Помимо эзомепразола, для остановки язвенных кровотечений может применяться лансопразол. Лансопразол применяется для краткосрочной фармакотерапии (до 7 дней) в виде 30-минутной внутривенной инфузии по 30 мг 2 раза в сутки с последующим переводом на пероральный прием [59]. В российском многоцентровом наблюдательном исследовании лансопразол продемонстрировал большую клиническую эффективность по сравнению с омепразолом у пациентов ОРИТ, у которых ранний послеоперационный период был осложнен язвенным поражением слизистой желудка, ДПК и ЖКК [74]. Пантопразол для профилактики стрессовых язв, а также их осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация) вводится в дозе 80 мг. В случае применения препарата в суточной дозе свыше 80 мг дозу следует разделить и вводить дважды в день. Возможно временное увеличение суточной дозы до 160 мг [63].
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии, изложенные в табл. 1.
| № п/п |
Критерий | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Пациенты ОРИТ с шоком, пациенты, которым проводят ИВЛ > 48 ч, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, со спинальной травмой, коагулопатией, тяжелой термической травмой, а также с анамнезом язвенного кровотечения в последние 12 месяцев, определены как категории с наиболее высоким риском развития клинически значимых кровотечений из стресс-язв верхних отделов ЖКТ | 2 | В |
| 2 | При сочетании любых двух из нижеперечисленных состояний у пациентов ОРИТ (сепсис, пребывание в ОРИТ более недели, лечение глюкокортикоидами (> 250 мг гидрокортизона или его эквивалента в сутки), применение дезагрегантов или нестероидных противовоспалительных препаратов, острая почечная недостаточность и/или заместительная почечная терапия, острая печеночная недостаточность, наличие язвенной болезни в анамнезе, трансплантация органов) проведена медикаментозная антисекреторная терапия для профилактики развития острого кровотечения из стресс-язв верхних отделов ЖКТ | 2 | В |
| 3 | В группах риска с целью профилактики ЖКК назначены ИПП | 2 | В |
| 4 | У пациентов с острой церебральной недостаточностью проведена профилактика развития стресс-язв | 2 | В |
| 5 | Пациентам с диагностированным язвенным кровотечением из стресс-язв верхних отделов ЖКТ с целью его остановки и предотвращения рецидива назначено внутривенное введение ИПП | 2 | В |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”».
Конфликт интересов. Лейдерман И.Н. — председатель комитета по нутритивной и метаболической поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Киров М.Ю. — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Ярошецкий А.И. — председатель комитета по респираторной поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. Leiderman I.N. is the Chairman of Nutrtional Support and Metabolic Care Committee of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”; Kirov M.Yu. is the President of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”; Yaroshetskiy A.I. is the Chairman of Respiratory Care Committee of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
