Введение
К операциям высокого риска относят вмешательства, при которых вероятность инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или смерти от сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней больше 5 % [1, 2]. Однако периоперационный риск — это более широкое понятие. Для оценки выраженности сопутствующей патологии и исходного системного состояния пациента по-прежнему применяют различные шкалы и индексы, такие как индекс коморбидности Чарлсона [3, 4] и шкалу American Society ofAnesthesiologists (ASA) [5, 6]. Эти инструменты не предназначены для прямого прогноза периоперационных осложнений, но позволяют стратифицировать пациентов по тяжести коморбидности. Но для большей объективности американское общество предлагает использовать современный многофакторный калькулятор хирургического риска Американского колледжа хирургов [7]. Кроме того, качественная оценка риска осложнений и летального исхода возможна с помощью калькулятора на основе базы данных Pythia от Duke University Health System [8] и американской модели MySurgeryRisk [9].
Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода — это операция высокого риска. Частота осложнений после эзофагэктомии в мире доходит до 65 %, а летальность — до 7,8 % даже в крупных специализированных центрах [10]. На данный момент современные подходы оценки периоперационного риска в рутинной практике сфокусированы на определении риска летального исхода или конкретных осложнений [11]. Факторы риска (ФР) осложнений выявляют на основании одноцентровых исследований и метаанализов, многоцентровых рандомизированных исследований и систематических обзоров. В большинстве исследований риск осложнений увеличивается у мужчин при курении, наличии заболеваний легких, сахарного диабета, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и атеросклероза периферических артерий в анамнезе [12–14].
В ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ (НМИЦХ) на базе рекомендаций сообщества Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) создали программу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации (РУПОР). Благодаря ей результаты эзофагэктомии в НМИЦХ значимо лучше общемировых: частота осложнений составляет 29,2 %, а летальность — 1,4 %. [15]. Однако остается неясным, какие ФР влияют на осложнения и летальность в рамках программы РУПОР.
Цель исследования
Улучшение результатов эзофагэктомии с одномоментной эзофагопластикой, выполненной в рамках программы РУПОР путем определения и минимизации ФР осложнений и летальности.
Материалы и методы
В НМИЦХ провели ретроспективное когортное исследование 500 плановых эзофагэктомий с одномоментной эзофагопластикой по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода, выполненных с ноября 2012 г. по апрель 2024 г. В исследование включили всех пациентов после первичной эзофагэктомии с одномоментной эзофагопластикой в рамках программы РУПОР, выполненной одним оперирующим хирургом. Критерии исключения: экстренное вмешательство, смена оперирующего хирурга. Наблюдение за пациентом проводили в течение периоперационного периода.
В рамках программы РУПОР на амбулаторном этапе пациентов осматривала междисциплинарная команда (хирург, реаниматолог), которая и формировала план дообследования и предоперационной подготовки. Всем больным оценивали индекс коморбидности Чарлсона, степень нутритивной недостаточности по Nutrition Risk Score 2002 (NRS-2002), физический статус по ASA, индекс сердечно-сосудистого риска по шкале Lee. Отдельное внимание мы уделяли предоперационной коррекции нутритивной недостаточности.
Всем больным перед операцией выполняли эхокардиографию, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей. Пациентам с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом или при низкой толерантности к физическим нагрузкам дополнительно назначали сцинтиграфию миокарда или стресс-эхокардиографию. При необходимости выполняли инвазивную диагностику и коррекцию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Профилактику тромбоэмболических осложнений начинали за 12 ч до вмешательства. В междисциплинарную команду входит постоянный анестезиолог, отвечающий за интраоперационный этап (3 врача за период ретроспекции). Во время вмешательства поддерживали нормоволемию и нормотермию, проводили мультимодальную анальгезию, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты (4–8 мг дексаметазона до индукции в анестезию, 4–8 мг ондансетрона перед экстубацией трахеи). Эзофагэктомию выполняли из открытого трансторакального или трансхиатального доступа. В послеоперационный период продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений, мультимодальную анальгезию и инфузионную терапию. На 1-й послеоперационный день (ПОД) больных переводили в профильное отделение. Медиана длительности пребывания в реанимации составила 0,67 сут. В отделении пациентам удаляли плевральный дренаж, уретральный катетер, и активизировали больного. Лечение как в профильном отделении, так и в реанимации проводили хирург и реаниматолог с привлечением других специалистов при необходимости. Реаниматолог — штатный сотрудник хирургического департамента.
Программа динамична и менялась за время существования: с 2016 г. отказались от шейного дренирования, с 2017 г. — от назогастральной декомпрессии, в 2017 г. ввели раннее пероральное питание. У большинства больных использовали традиционную схему послеоперационной нутритивной поддержки с полным парентеральным питанием до 5-го ПОД и началом протертого питания с 7-го ПОД. Однако 19,2 % пациентам разрешили пероральный прием воды с 1-го ПОД, сипинг — со 2-го ПОД, протертую пищу — с 4-го ПОД. На протяжении всего периоперационного периода проводили клинико-лабораторный контроль. Осложнения классифицировали по единому регистру Esophagectomy Complications Consensus Group [16]. Медиана длительности послеоперационного периода составила 9 дней. Подробнее о программе РУПОР, ее результатах, их сравнении с общемировыми данными можно прочесть в другой статье [15].
В работе оценивали влияние пола, возраста, индекса массы тела, исходного диагноза, курения, оценки по NRS-2002, ASA, индекса коморбидности, индекса Lee, предоперационной подготовки, анамнестических данных (вмешательство на пищеводе и желудке, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровоснабжения, хронической болезни почек, неврологических заболеваний, нарушений ритма, атеросклероза периферических артерий, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, пневмофиброз, бронхоэктатическая болезнь), длительности эзофагэктомии, хирургического доступа, продленной искусственной вентиляции легких, общего объема интраоперационной инфузионной терапии (ОИТ) с учетом возмещения потерь, лабораторных показателей накануне эзофагэктомии и на 1-й ПОД в реанимации (лейкоциты, лимфоциты, С-реактивный белок, общий белок, альбумин, гемоглобин, лактат), раннего перорального питания (табл. 1).
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Пол | |
| Мужской | 299 (59,8 %) |
| Женский | 201 (40,2 %) |
| Возраст, лет | |
| Среднее (СО) | 56,3 (13,7) |
| Медиана [Мин; Макс] | 59,0 [18,0; 89,0] |
| Индекс массы тела, кг/м2 | |
| Среднее (СО) | 24,0 (5,09) |
| Медиана [Мин; Макс] | 23,5 [14,4; 40,0] |
| Диагноз | |
| Ахалазия | 114 (22,8 %) |
| Стриктура | 128 (25,6 %) |
| Рак пищевода | 230 (46,0 %) |
| Свищ | 6 (1,2 %) |
| Иное | 22 (4,4 %) |
| NRS-2002 | |
| Среднее (СО) | 2,73 (0,849) |
| Медиана [Мин; Макс] | 3,00 [1,00; 5,00] |
| Индекс коморбидности | |
| Среднее (СО) | 3,44 (2,49) |
| Медиана [Мин; Макс] | 3,00 [0; 10,0] |
| Данные анамнеза | |
| Заболевания легких | 62 (12,4 %) |
| Неврологические заболевания | 18 (3,6 %) |
| Сахарный диабет | 42 (8,4 %) |
| Атеросклероз периферических артерий | 29 (5,8 %) |
| Нарушения ритма сердца | 52 (10,4 %) |
| Хроническая болезнь почек | 9 (1,8 %) |
| Инфаркт миокарда | 39 (7,8 %) |
| Острая недостаточность мозгового кровообращения | 19 (3,8 %) |
| Заболевания щитовидной железы | 30 (6,0 %) |
| Операции на пищеводе и желудке | 232 (46,4 %) |
| Курение | 134 (26,8 %) |
| Доступ | |
| Трансторакальный | 223 (44,6 %) |
| Трансхиатальный | 277 (55,4 %) |
| Длительность операции, мин | |
| Среднее (СО) | 404 (105) |
| Медиана [Мин; Макс] | 390 [230; 780] |
| Общий объем инфузионной терапии с учетом возмещения потерь, мл/кг/ч | |
| Среднее (СО) | 4,42 (1,68) |
| Медиана [Мин; Макс] | 4,29 [–0,751; 14,0] |
| Немедленная экстубация | 441 (88,2 %) |
| Раннее пероральное питание | 96 (19,2 %) |
| Предоперационная подготовка | 144 (28,8 %) |
| Лейкоциты до операции, ×109/л | |
| Среднее (СО) | 6,93 (3,66) |
| Медиана [Мин; Макс] | 6,20 [2,72; 45,0] |
| Нет данных | 134 (26,8 %) |
| Лимфоциты до операции, ×109/л | |
| Среднее (СО) | 1,77 (0,560) |
| Медиана [Мин; Макс] | 1,76 [0,560; 3,10] |
| Нет данных | 406 (81,2 %) |
| С-реактивный белок до операции, г/л | |
| Среднее (СО) | 11,3 (27,3) |
| Медиана [Мин; Макс] | 2,30 [0,200; 235] |
| Нет данных | 310 (62,0 %) |
| С-реактивный белок на 1-й ПОД, г/л | |
| Среднее (СО) | 106 (47,7) |
| Медиана [Мин; Макс] | 101 [1,55; 281] |
| Нет данных | 315 (63,0 %) |
| Общий белок до операции, г/л | |
| Среднее (СО) | 70,3 (7,01) |
| Медиана [Мин; Макс] | 71,0 [38,0; 90,8] |
| Нет данных | 37 (7,4 %) |
| Общий белок на 1-й ПОД, г/л | |
| Среднее (СО) | 52,7 (5,85) |
| Медиана [Мин; Макс] | 53,0 [37,0; 73,0] |
| Нет данных | 169 (33,8 %) |
| Альбумин до операции, г/л | |
| Среднее (СО) | 40,3 (5,15) |
| Медиана [Мин; Макс] | 40,5 [26,0; 68,4] |
| Нет данных | 143 (28,6 %) |
| Альбумин на 1-й ПОД, г/л | |
| Среднее (СО) | 29,9 (4,11) |
| Медиана [Мин; Макс] | 30,0 [18,0; 55,0] |
| Нет данных | 195 (39,0 %) |
| Гемоглобин на 1-й ПОД, г/л | |
| Среднее (СО) | 108 (16,1) |
| Медиана [Мин; Макс] | 109 [73,0; 152] |
| Лактат в ОРИТ, ммоль/л | |
| Среднее (СО) | 2,63 (1,35) |
| Медиана [Мин; Макс] | 2,30 [0,600; 9,70] |
Статистический анализ
Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы R, version 4.3.1., 2023 г. Показатели описательной статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для категориальных переменных, среднего (стандартное отклонение (СО)), медианы [минимума, максимума] для количественных переменных. Достоверность различий данных описательной статистики не проверяли. Для анализа ассоциации факторов с развитием осложнений использовали логистическую регрессию. Для коэффициентов регрессии приведены p-значения и 95%-е интервалы (95% ДИ), рассчитанные по методу Вальда. Использовали робастные оценки стандартных ошибок (сендвич типа HC4). Анализ ассоциации проводили как без поправок на ковариаты (нескорректированные ОШ), так и с поправкой на пол и возраст (скорректированные ОШ). Тесты проводили на уровне значимости 0,05. Восполнение пропусков в данных не производили. Использовали анализ доступных случаев (available case analysis). Поскольку исследование носит алораторный характер, поправки на множественные сравнения не использовали.
Результаты
Факторы риска послеоперационных осложнений
Послеоперационные осложнения выявили у 29,2 % больных. При дескриптивном анализе группы пациентов с осложнениями (n = 146) и без них (n = 354) выявили, что среди больных с осложнениями:
- больше мужчин (66,4 vs 57,1 %);
- средний возраст больше на ~4 года (55 vs 59,4 года);
- больше онкологических пациентов (56,2 vs 41,8 %);
- индекс коморбидности в среднем выше на ~1 балл (4,22 vs 3,12);
- чаще были пациенты с заболеваниями легких (18,5 vs 9,9 %) и нарушением ритма сердца в анамнезе (17,8 vs 7,3 %);
- почти в два раза больше больных после трансторакальной эзофагэктомии (61,6 vs 37,6 %);
- длительность операции больше на ~50 мин (437 vs 391 мин).
При регрессионном анализе статистически значимую ассоциацию с послеоперационными осложнениями как с корректировкой на пол и возраст, так и без нее показали возраст, индекс коморбидности, заболевания легких и нарушение ритма в анамнезе, длительность операции, трансторакальный доступ, уровень С-реактивного белка на 1-й ПОД и лактата при поступлении в реанимацию (табл. 2).
| Фактор риска | ОШ | р | 95% ДИ | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Н | В | ||||
| Пол (референс: мужской) | |||||
| Женский | 0,67 | 0,053 | 0,45 | 1,01 | |
| 0,64 | 0,036 | 0,43 | 0,97 | ||
| Возраст | |||||
| 1,03 | 0,003 | 1,01 | 1,04 | ||
| 1,03 | 0,002 | 1,01 | 1,04 | ||
| Диагноз (референс: ахалазия) | |||||
| Стриктура | 1,39 | 0,290 | 0,75 | 2,58 | |
| 1,34 | 0,361 | 0,71 | 2,52 | ||
| Свищ | 4,18 | 0,233 | 0,40 | 43,90 | |
| 3,52 | 0,330 | 0,28 | 44,17 | ||
| Рак пищевода | 2,32 | 0,002 | 1,35 | 3,97 | |
| 1,70 | 0,081 | 0,94 | 3,10 | ||
| Иное | 1,95 | 0,229 | 0,66 | 5,80 | |
| 1,89 | 0,256 | 0,63 | 5,66 | ||
| Индекс коморбидности | |||||
| 1,20 | 0,000 | 1,11 | 1,29 | ||
| 1,17 | 0,009 | 1,04 | 1,32 | ||
| ASA | |||||
| 1,68 | 0,000 | 1,26 | 2,24 | ||
| 1,46 | 0,021 | 1,06 | 2,02 | ||
| С-реактивный белок, 1-й ПОД | |||||
| 1,01 | 0,042 | 1,00 | 1,01 | ||
| 1,01 | 0,037 | 1,00 | 1,02 | ||
| Лактат в реанимации | |||||
| 1,26 | 0,001 | 1,10 | 1,45 | ||
| 1,27 | 0,002 | 1,09 | 1,48 | ||
| Заболевания легких (референс: нет) | |||||
| Да | 2,08 | 0,010 | 1,19 | 3,64 | |
| 1,84 | 0,033 | 1,05 | 3,24 | ||
| Неврологические заболевания (референс: нет) | |||||
| Да | 2,53 | 0,085 | 0,88 | 7,26 | |
| 3,03 | 0,040 | 1,05 | 8,71 | ||
| Нарушения ритма сердца (референс: нет) | |||||
| Да | 2,75 | 0,001 | 1,50 | 5,02 | |
| 2,16 | 0,018 | 1,14 | 4,07 | ||
| Доступ (референс: трансторакальный) | |||||
| Трансхиатальный | 0,37 | 0,000 | 0,25 | 0,56 | |
| 0,42 | 0,000 | 0,28 | 0,64 | ||
| Длительность операции, 10 мин | |||||
| 1,04 | 0,000 | 1,02 | 1,06 | ||
| 1,04 | 0,000 | 1,02 | 1,06 | ||
| Раннее питание (референс: нет) | |||||
| Да | 0,35 | 0,001 | 0,19 | 0,65 | |
| 0,40 | 0,004 | 0,21 | 0,74 | ||
С каждым годом жизни шансы на развитие осложнений увеличиваются на 1–4 %. Каждый балл индекса коморбидности ассоциирован с увеличением шансов на развитие осложнений на ~20 %. Повышение С-реактивного белка на 1-й ПОД на 1 г/л ассоциировано с увеличением шансов на развитие осложнений на 1 %, повышение лактата при поступлении в реанимацию на 1 ммоль/л — на ~26 %. Заболевания легких и нарушения ритма сердца в анамнезе повышают риск осложнений примерно в 2 раза. Каждые десять минут операции ассоциированы с увеличением шанса осложнений на 2–6 %.
Интересно, что выполнение трансхиатальной эзофагэктомии ассоциировано со снижением риска осложнений на ~60 %. Также снижает шанс осложнений на ~60 % раннее начало перорального питания. Однако в группу раннего питания исходно включали более молодых пациентов с меньшим индексом коморбидности. Вероятно, именно с этим связана меньшая частота осложнений.
Для некоторых факторов мы наблюдаем противоречивые результаты. Мужской пол в нескорректированном виде ассоциирован с осложнениями на грани статистической значимости. А при внесении поправок на возраст у женщин вероятность осложнений на 36 % достоверно ниже, чем у мужчин.
В нескорректированном виде неврологические заболевания в анамнезе статистически значимо не влияют на послеоперационные осложнения. Однако после корректировки на пол и возраст они становятся ФР, увеличивая риск осложнений в 3 раза.
Также в нескорректированном виде у онкологических пациентов шансы осложнений выше в 2 раза по сравнению с больными с ахалазией. Однако после поправки на пол и возраст статистическая значимость первичного диагноза пропадает.
Уровень альбумина до операции в нескорректированном виде — протективный фактор. Каждый грамм на литр снижает шансы осложнений на 1–12 %. Однако после поправки на пол и возраст статистическая значимость пропадает: возможно, как снижение риска осложнений на 11 %, так и увеличение на 1 %.
Факторы риска послеоперационной пневмонии
Послеоперационная пневмония — самое частое осложнение после эзофагэктомии в рамках программы РУПОР. Ее диагностировали у 10 % больных. Результат дескриптивного анализа оценки ФР пневмонии и ФР осложнений показал схожие результаты. В группе больных с послеоперационной пневмонией (n = 50):
- больше мужчин (68 vs 58,9 %);
- средний возраст больше на ~5 лет (55,8 vs 60,5 года);
- больше онкологических пациентов (56 vs 44,9 %);
- индекс коморбидности в среднем выше на ~1 балл (4,36 vs 3,34);
- чаще были пациенты с заболеваниями легких (26 vs 10,9 %) и нарушением ритма сердца в анамнезе (24 vs 8,9 %);
- чаще выполняли трансторакальную эзофагэктомию (70 vs 41,8 %);
- длительность операции больше на ~60 мин (459 vs 398 мин);
- чаще проводили предоперационную подготовку (40 vs 27,6 %).
При регрессионном анализе статистически значимую связь с развитием пневмонии показали возраст, наличие заболеваний легких и нарушений ритма сердца в анамнезе, нутритивная недостаточность и длительность операции (табл. 3).
| Фактор риска | ОШ | р | 95% ДИ | |
|---|---|---|---|---|
| Н | В | |||
| Возраст | ||||
| 1,03 | 0,042 | 1,00 | 1,06 | |
| 1,03 | 0,039 | 1,00 | 1,06 | |
| NRS-2002 | ||||
| 1,52 | 0,019 | 1,07 | 2,15 | |
| 1,52 | 0,022 | 1,06 | 2,19 | |
| Курение (референс: нет) | ||||
| Да | 1,07 | 0,841 | 0,56 | 2,06 |
| 1,01 | 0,985 | 0,48 | 2,13 | |
| Индекс коморбидности | ||||
| 1,18 | 0,008 | 1,04 | 1,32 | |
| 1,11 | 0,169 | 0,96 | 1,29 | |
| ASA | ||||
| 2,01 | 0,003 | 1,27 | 3,19 | |
| 1,78 | 0,029 | 1,06 | 3,00 | |
| Альбумин до операции | ||||
| 0,88 | 0,002 | 0,81 | 0,95 | |
| 0,90 | 0,010 | 0,82 | 0,97 | |
| Заболевания легких (референс: нет) | ||||
| Да | 2,95 | 0,003 | 1,44 | 6,04 |
| 2,61 | 0,007 | 1,30 | 5,27 | |
| Нарушения ритма сердца (референс: нет) | ||||
| Да | 3,32 | 0,002 | 1,57 | 7,02 |
| 2,58 | 0,018 | 1,18 | 5,63 | |
| Доступ (референс: трансторакальный) | ||||
| Трансхиатальный | 0,31 | 0,000 | 0,16 | 0,58 |
| 0,35 | 0,002 | 0,18 | 0,69 | |
| Длительность операции, 10 мин | ||||
| 1,05 | 0,000 | 1,02 | 1,08 | |
| 1,05 | 0,001 | 1,02 | 1,08 | |
| Общий объем инфузионной терапии с учетом возмещения потерь | ||||
| 1,17 | 0,071 | 0,99 | 1,39 | |
| 1,20 | 0,041 | 1,01 | 1,43 | |
С каждым годом жизни шансы пневмонии увеличиваются на ~3 %. Каждый балл по шкале NRS-2002 ассоциирован с повышением риска пневмонии на ~50 %, а по ASA — на ~80 %. Каждые десять минут операции увеличивают риск пневмонии на 2–8 %. Заболевания легких в анамнезе увеличивают шансы пневмонии почти в 3 раза, а нарушения ритма — в ~2,5–3,3 раза. Однако скорректированное ОШ для нарушений ритма несколько ниже (2,58), чем нескорректированное (3,36). Это указывает на то, что нарушения ритма сердца сами по себе ассоциированы со старшим возрастом и/или полом.
Выявили не только ФР пневмонии, но и протективные факторы. Выполнение трансхиатальной эзофагэктомии снижает шансы пневмонии на ~70 %. Высокий уровень дооперационного альбумина также способствует снижению риска пневмонии: 1 г/л ассоциирован со снижением риска на ~10 %. Кроме того, раннее питание ассоциировано с уменьшением шансов пневмонии на ~75 %.
В нескорректированном виде ОИТ с учетом возмещения потерь значимо не влияет на послеоперационную пневмонию. Но после коррекции на пол и возраст он становится ФР. Каждый дополнительный мл/кг/ч ассоциирован с увеличением риска пневмонии на ~20 %.
Противоречивые результаты получили при оценке индекса коморбидности. В нескорректированном виде каждый балл индекса увеличивает шансы пневмонии на 4–32 %. Однако в скорректированном виде статистическая значимость пропадает. Такие различия могут указывать на то, что сам по себе индекс ассоциирован с полом и возрастом.
Для остальных изучаемых факторов ассоциации не достигли статистической значимости. Но широкие ДИ не позволяют исключить возможные клинические значимые ассоциации при оценке факторов на большей выборке.
Факторы риска несостоятельности анастомоза, апикального и субтотального некроза трансплантата
Статистическая сила исследования уменьшается при низкой частоте осложнений. Несостоятельность анастомоза и некроз трансплантата развились у 6,6 % пациентов. После дескриптивного анализа выявили, что среди пациентов, у которых развились несостоятельность анастомоза или некроз трансплантата:
- средний возраст больше на ~4 года (60,5 vs 56 лет);
- больше онкологических пациентов (60,6 vs 40,5 %);
- индекс коморбидности в среднем выше на ~1 балл (4,33 vs 3,38);
- чаще выполняли трансторакальную эзофагэктомию (60,6 % vs 43,5 %);
- реже в анамнезе были другие операции на пищеводе или желудке (27,3 vs 47,8 %).
На основании регрессионного анализа выявили только один достоверный ФР несостоятельности анастомоза и некроза трансплантата — возраст (табл. 4). Каждый год жизни увеличивает риск несостоятельности анастомоза/некроза кондуита на 3 %.
| Фактор риска | ОШ | р | 95% ДИ | |
|---|---|---|---|---|
| Н | В | |||
| Возраст | ||||
| 1,03 | 0,040 | 1,00 | 1,05 | |
| 1,03 | 0,037 | 1,00 | 1,06 | |
| Диагноз (референс: ахалазия) | ||||
| Свищ | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Индекс коморбидности | ||||
| 1,16 | 0,023 | 1,02 | 1,32 | |
| 1,08 | 0,466 | 0,88 | 1,32 | |
| Атеросклероз периферических артерий (референс: нет) | ||||
| Да | 3,28 | 0,035 | 1,09 | 9,88 |
| 2,19 | 0,186 | 0,69 | 6,96 | |
| Хроническая болезнь почек (референс: нет) | ||||
| Да | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Операции на желудке и пищеводе в анамнезе (референс: нет) | ||||
| Да | 0,41 | 0,027 | 0,19 | 0,90 |
| 0,49 | 0,069 | 0,23 | 1,06 | |
Влияние индекса коморбидности и атеросклероза периферических сосудов в анамнезе на осложнения противоречиво. В нескорректированном виде каждая единица индекса коморбидности ассоциирована с увеличением шансов этих осложнений на 16 %. Атеросклероз периферических сосудов ассоциирован с увеличением риска осложнений в 2 раза. Однако после корректировки на пол и возраст статистическая значимость пропадает. С возрастом у пациентов увеличиваются индекс коморбидности и вероятность генерализованного атеросклероза.
Подобную ситуацию наблюдаем при оценке влияния операций на желудке и пищеводе в анамнезе на осложнения. В нескорректированном виде они снижают шансы развития несостоятельности анастомоза и некроза кондуита на 10–81 %. После коррекции на пол и возраст значимость параметра исчезает.
Кроме того, у пациентов с диагнозом «пищеводный свищ» и с хронической болезнью почек в анамнезе не развились несостоятельность анастомоза или некроз кондуита. Исходя из модели, может показаться, что это абсолютные протективные факторы. Но, вероятно, все дело в чрезвычайной редкости этих состояний у больных. Таким образом, эти находки — статистические артефакты, они не имеют практической ценности.
Факторы риска летального исхода
Летальный исход произошел у 7 (1,4 %) пациентов. Редкость данного события сильно ограничивает возможности для статистического анализа и весомо снижает точность оценок.
На основании дескриптивного анализа определили, что в группе с летальным исходом:
- средний возраст больше на ~5 лет (61,6 vs 56,2 года);
- среднее значение индекса массы тела меньше на ~5 единиц (19,5 vs 24,1 кг/м2);
- средняя оценка по NRS-2002 выше на 1 балл (3,71 vs 2,71)
- индекс коморбидности в среднем выше на ~3 балла (5,43 vs 3,41);
- средний общий ОИТ с учетом возмещения потерь выше на 2 мл/кг/ч (6,34 vs 4,39 мл/кг/ч);
- чаще проводили продленную искусственную вентиляцию легких (71,4 vs 11 %);
- частота инфаркта миокарда в анамнезе выше в ~4 раза (28,6 vs 7,5 %), а атеросклероза периферических сосудов — в ~5 раз (28,6 vs 5,5 %);
- частота нарушений ритма сердца в анамнезе в ~4 раза выше (42,9 vs 9,9 %);
- частота заболеваний щитовидной железы в анамнезе в ~4 раза выше (14,3 vs 5,9 %);
- чаще выполняли трансторакальную эзофагэктомию (70 vs 41,8 %);
- длительность операции больше на ~60 мин (459 vs 398 мин);
- чаще проводили предоперационную подготовку (57,1 vs 28,4 %).
При регрессионном анализе выявили, что к ФР летального исхода относились нутритивная недостаточность, нарушение ритма сердца в анамнезе, продленная искусственная вентиляция легких и уровень общего белка на 1-й ПОД (табл. 5).
| Фактор риска | ОШ | р | 95% ДИ | |
|---|---|---|---|---|
| Н | В | |||
| Индекс массы тела | ||||
| 0,77 | 0,000 | 0,69 | 0,87 | |
| 0,74 | 0,000 | 0,64 | 0,85 | |
| Диагноз (референс: ахалазия) | ||||
| Стриктура | 1,79 | 0,636 | 0,16 | 20,22 |
| 1,66 | 0,690 | 0,14 | 19,72 | |
| Свищ | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Рак пищевода | 2,00 | 0,539 | 0,22 | 18,23 |
| 1,22 | 0,879 | 0,10 | 14,89 | |
| Иное | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| NRS-2002 | ||||
| 3,11 | 0,010 | 1,31 | 7,39 | |
| 3,15 | 0,017 | 1,23 | 8,11 | |
| Индекс коморбидности | ||||
| 1,37 | 0,220 | 0,83 | 2,28 | |
| 1,44 | 0,016 | 1,07 | 1,94 | |
| ASA | ||||
| 4,45 | 0,028 | 1,18 | 16,81 | |
| 4,14 | 0,081 | 0,84 | 20,38 | |
| Общий белок, 1-й ПОД | ||||
| 0,88 | 0,004 | 0,80 | 0,96 | |
| 0,86 | 0,011 | 0,76 | 0,97 | |
| Альбумин до операции | ||||
| 0,83 | 0,054 | 0,69 | 1,00 | |
| 0,84 | 0,117 | 0,68 | 1,04 | |
| Неврологические заболевания (референс: нет) | ||||
| Да | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Сахарный диабет (референс: нет) | ||||
| Да | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Атеросклероз периферических артерий (референс: нет) | ||||
| Да | 6,87 | 0,033 | 1,16 | 40,57 |
| 5,18 | 0,104 | 0,71 | 37,70 | |
| Нарушения ритма сердца (референс: нет) | ||||
| Да | 6,77 | 0,016 | 1,42 | 32,25 |
| 6,02 | 0,020 | 1,33 | 27,28 | |
| Общий объем инфузионной терапии с учетом возмещения потерь | ||||
| 1,57 | 0,063 | 0,98 | 2,51 | |
| 1,70 | 0,002 | 1,21 | 2,40 | |
| Экстубация (референс: немедленная экстубация) | ||||
| Продленная искусственная вентиляция легких | 20,32 | 0,000 | 3,78 | 109,32 |
| 19,39 | 0,001 | 3,31 | 113,56 | |
| Раннее питание (референс: нет) | ||||
| Да | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (референс: нет) | ||||
| Да | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 |
| 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,00 | |
Низкий уровень общего белка в 1-й ПОД статистически значимо ассоциирован с повышением риска летального исхода. Каждая дополнительная единица общего белка в 1-й ПОД снижает шансы летального исхода на ~12 %.
Нутритивная недостаточность — значимый ФР смертности. Каждый дополнительный балл по NRS-2002 увеличивает шанс неблагоприятного исхода примерно в 3 раза. Но ДИ для данного измерения очень широкий. Один балл по NRS-2002 может увеличивать летальность как на 23, так и на 711 %. При этом каждый дополнительный кг/м2 индекса массы тела снижает шансы на развитие летального исхода на ~25 %.
Нарушения ритма в анамнезе ассоциировано с увеличением шансов на летальный исход в 6 раз, а продленная искусственная вентиляция легких — в 18 раз. Однако в этих измерениях очень широкий ДИ. Такая вариабельность оценки в этом и предыдущих случаях связана с тем, что летальный исход в нашей выборке встречался редко. Кроме того, продленная искусственная вентиляция легких была скорее следствием нестабильного состояния пациента, повлекшего летальный исход, нежели его причиной.
Индекс коморбидности и общий ОИТ в нескорректированном виде не дают статистической значимости, но после корректировки на пол и возраст становятся ФР летального исхода. Каждая единица индекса коморбидности увеличивает шанс летального исхода на 44 %, а каждый мл/кг/ч ОИТ — на 70 %.
При этом оценка по ASA и атеросклероз периферических сосудов в анамнезе до коррекции увеличивают шанс неблагоприятного исхода в 4,5 и 6 раз соответственно. Но после корректировки статистическая значимость параметра пропадает, так как они сами по себе ассоциированы с возрастом.
Для ряда факторов (заболевания легких, сахарный диабет, неврологические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, свищи и иные первичные диагнозы, раннее пероральное питание) регрессия дает результат с абсолютной статистической значимостью. Но это следствие малого количества пациентов с этими факторами и малого количества пациентов с летальным исходом.
Для остальных факторов ассоциации не достигли статистической значимости. Но широкие ДИ не позволяют исключить потенциального наличия клинически значимых ассоциаций.
Обсуждение
Определение ФР осложнений позволяет улучшить результаты лечения пациентов, за счет их предоперационной коррекции. Большое количество исследований направлено на выявление ФР. Их результаты являются ориентиром для других стационаров и учитываются при разработке программ и протоколов периоперационного обеспечения.
В серии исследований выявили, что к ФР осложнений при эзофагэктомии с одномоментной эзофагопластикой относятся возраст, экстренная операция, раса, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в анамнезе, ХОБЛ в анамнезе, курение, оценка по ASA выше III, мужской пол, ишемическая болезнь сердца [12, 13]. ФР летального исхода: возраст, раса, ХОБЛ в анамнезе, оценка по ASA выше III, ишемическая болезнь сердца, раневая инфекция, индекс массы тела < 18,5 кг/м2, инфаркт миокарда, заболевание соединительной ткани, атеросклероз периферических сосудов, тяжелая дисфункция печени в анамнезе, неоадъювантное лечение и низкая мощность стационара, в котором выполняли эзофагэктомию [12, 13, 17]. ФР несостоятельности анастомоза являются хроническая болезнь почек, атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет, ХОБЛ в анамнезе, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, оценка по шкале ASA ≥ III и мужской пол. [13]. К ФР послеоперационной пневмонии относят курение, возраст старше 60 лет, заболевания легких и сахарный диабет в анамнезе [14, 18–20]. В последние годы появилось много работ о влиянии предоперационного физического статуса и саркопении на послеоперационные осложнения [21–23].
В многоцентровом исследовании B. Mitzman et al. (2018) выявили, что как дефицит массы тела, так и ожирение III степени ассоциированы с увеличением частоты легочных и инфекционных осложнений. А индекс массы тела > 25 кг/м2 способствовал увеличению частоты сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. На желудочно-кишечные и урологические осложнения индекс массы тела влияния не оказывал [24].
Программа РУПОР, разработанная в НМИЦХ, основана на индивидуальном командном междисциплинарном подходе к каждому пациенту. В ее основе лежат элементы ERAS. Однако ERAS-протокол на практике — это стандартный формальный подход к пациенту, осуществимый только в условиях гладкого периоперационного периода. В НМИЦХ заменили строгий протокол и стандартизацию больных гибкой персонализированной программой периоперационного обеспечения, когда в каждый конкретный момент времени применяют все возможные в данной конкретной ситуации элементы ERAS. У возрастных или коморбидных больных их дополняют специализированными лечебными методиками, исходя из имеющихся ФР послеоперационных осложнений и летальности или уже развившихся осложнений. При этом отказ от одного или нескольких стандартных элементов не отменяет следование программе.
Переход от мультидисциплинарного подхода к междисциплинарному способствовал более тесному взаимодействию разнопрофильных специалистов. Члены междисциплинарной команды (хирурги, анестезиолог, реаниматолог и медицинские сестры) работают сообща в одном отделении и занимаются лечением пациента на протяжении всего периоперационного периода.
Благодаря внедрению программы РУПОР в НМИЦХ стало возможным безопасное лечение возрастных и коморбидных пациентов. Среди 500 больных индекс Чарлсона более 5 был у 34 %, физический статус ASA III — у 49 %, ASA IV — у 8,6 %, а 12,8 % пациентов были старше 70 лет. При этом частота послеоперационных осложнений — 29,2 %, а послеоперационная летальность — 1,4 %. Для оценки эффективности программы ранее мы сравнили результаты НМИЦХ с данными крупных многоцентровых исследований и одноцентового исследования, выполненного в рамках ERAS-протоколов. Во всех исследованиях осложнения оценивали по единому регистру. Благодаря программе РУПОР частота осложнений (29,2 vs 54 %, 59 и 65 %) в НМИЦХ значимо ниже общемировой, а летальность остается сопоставимой (1,4 vs 0,9 %, 2,4 и 1,7 %) [15].
В рамках программы РУПОР такие стандартные ФР, как инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, курение, не влияют на развитие послеоперационных осложнений. Кроме того, ранее мы доказали, что предоперационная саркопения также не относится к ФР в рамках программы РУПОР [25]. Предоперационная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, направленная на выявление и коррекцию гемодинамически значимых стенозов коронарных и сонных артерий, периоперационное наблюдение за пациентом с контролем показателей гемодинамики и гликемии членами междисциплинарной команды, ранняя активизация пациентов вкупе способствовали безопасности интра- и послеоперационных периодов и исключению влияния части ФР на результат.
Риск осложнений, как и в других исследованиях, в НМИЦХ увеличивается у возрастных пациентов с заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхиальная астма) в анамнезе, несмотря на все проводимые предупредительные меры. Все пациенты используют побудительный спирометр как в пред-, так и в послеоперационный период. Также после операции больным проводят небулайзерную терапию муколитиками и антисептиками в течение 5 ПОД. Вероятно, необходима разработка дополнительных мер для уменьшения значимости этих факторов. Любопытно, но курение пациентов не влияло на результаты лечения.
В ходе статистического анализа выявили ассоциацию между наличием неврологических заболеваний в анамнезе и частотой послеоперационных осложнений. Это явилось статистической находкой, так как прямой связи этих данных с результатом в процессе клинической работы мы не выявили. Нарушения ритма сердца в анамнезе — ФР послеоперационных осложнений. При этом связь инфаркта миокарда в анамнезе с осложнениями и летальностью не подтвердилась. Несмотря на то что в программе РУПОР отдельное внимание уделяется предоперационной коррекции нутритивной недостаточности, она все равно остается ФР послеоперационной пневмонии и летальности. Это может быть связано с исходной астенизацией пациента и слабым развитием дыхательной мускулатуры.
Кроме того, прогностическую значимость показали возраст, оценка по ASA, индекс Чарлсона и длительность операции. Закономерно, что у коморбидных пациентов после технически более сложных и, соответственно, длительных вмешательств вероятность послеоперационных осложнений и летальности выше. При этом трансхиатальный доступ требует меньше времени и способствует улучшению результатов лечения. С одной стороны, с возрастом увеличивается количество сопутствующих заболеваний, а с другой — снижаются резервы организма и развивается астения. Мы доказали связь заболеваний легких, неврологических заболеваний и нарушений ритма в анамнезе с развитием осложнений. Остальные заболевания изолированно не влияли на результаты эзофагэктомии. Однако совокупное влияние этих факторов, выраженное через индекс коморбидности и ASA, оказалось статистически значимым.
В исследовании интраоперационно проводили цель-ориентированную инфузионную терапию. Тем не менее большой ОИТ способствовал увеличению риска легочных осложнений и летальности. Вероятно, на это влияла развившаяся интраоперационно капиллярная утечка или кровопотеря, которые стали причиной увеличения объема инфузии.
Лабораторные показатели оценивали для выявления возможных предикторов осложнений до их фактического развития. Высокий уровень лактата при поступлении в реанимацию и С-реактивного белка в 1-й ПОД ассоциированы с послеоперационными осложнениями в целом. При этом у пациентов с высоким уровнем альбумина до операции и общего белка в 1-й ПОД снижаются вероятность послеоперационных осложнений и летальность соответственно. Это свидетельствует о том, что исходно нормальный индекс массы тела, отсутствие нутритивной недостаточности и относительно небольшой объем интра- и послеоперационной кровопотери способствуют улучшению результатов лечения пациентов.
Заключение
В рамках программы РУПОР возраст, индекс коморбидности, оценка по ASA, длительность операции, заболевания легких, неврологические заболевания и нарушения ритма сердца в анамнезе являются ФР послеоперационных осложнений. Высокий индекс коморбидности, балл по NRS-2002, нарушения ритма сердца в анамнезе, продленная искусственная вентиляция легких и большой интраоперационный объем инфузии остаются ФР летального исхода. Стандартные ФР (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, атеросклероз периферических артерий, хроническая болезнь почек, курение) не влияют на развитие послеоперационных осложнений и летальность. Необходим дальнейший поиск дополнительных мер для уменьшения влияния заболеваний легких, нарушений ритма сердца и неврологических заболеваний в анамнезе на результаты лечения пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение.Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Протокол № 007-2024 от 25.10.2024).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery (reference number: 7-25.10.2024).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных.Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
