Введение
Повреждение крестообразных связок является одной из наиболее распространенных травм коленного сустава, основную часть которой составляют спортивные травмы с распространенностью около 100–200 тыс. случаев в год [1]. Контроль болевого синдрома после артроскопической пластики крестообразных связок (АПКС) является ключом к успешному исходу оперативного лечения, реабилитации и качества жизни пациентов после операции [2]. Эта задача является особенно актуальной в условиях все более увеличивающегося количества этих операций, проводимых в стационарах кратковременного пребывания и амбулаторно [3].
АПКС относится к категории хирургических вмешательств, сопровождающихся выраженным послеоперационным болевым синдромом [4], и эффективное периоперационное обезболивание имеет критическое значение для ранней мобилизации пациентов, успешной реабилитации и реализации концепции ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery — ERAS).
Ранее нами были рассмотрены различные методы анестезиологического обеспечения при АПКС [5–8], в том числе проведенное нами ранее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) [9], которое продемонстрировало значительные преимущества методики сочетанной общей анестезии (ОА), включающей блокаду приводящего канала (БПК) и локальную инфильтрационную анестезию (ЛИА), по сравнению со спинальной анестезией в «чистом виде». Применение данной методики обеспечило снижение интенсивности послеоперационной боли в покое и при движении, частоты феномена рикошетной боли, сократило потребность в опиоидных анальгетиках и обеспечило более раннюю вертикализацию пациентов по сравнению со спинальной анестезией.
Однако детальный анализ локализации послеоперационной боли у пациентов, получавших БПК в сочетании с ЛИА, выявил, что пациенты часто локализовали боль в задних отделах коленного сустава — области, соответствующей зоне иннервации сенсорных ветвей седалищного нерва. Данное наблюдение указывает на необходимость дополнительной блокады задней капсулы коленного сустава для достижения более полноценной анальгезии. С этих позиций перспективным выглядит выполнение iPACK-блока (инфильтрация в пространство между подколенной артерией и капсулой коленного сустава), который представляет собой избирательную блокаду сенсорных волокон, иннервирующих заднюю часть капсулы коленного сустава, не затрагивающую моторные ветви, что позволяет избежать слабости икроножных мышц и отвисания стопы, характерных для традиционной блокады седалищного нерва [10]. Ряд исследований демонстрирует преимущество применения этого блока в разных комбинациях как после менискэктомии [11], так и после АПКС [12], однако нами не обнаружено данных по комбинированному применению БПК, iPACK-блока и ЛИА у пациентов с АПКС в доступной литературе.
Цель исследования
Оценить влияние добавления iPACK-блока на эффективность периоперационного обезболивания в составе сочетанной анестезии при АПКС.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Настоящее исследование имело дизайн одноцентрового проспективного когортного исследования с исторической контрольной группой. Дизайн исследования обусловлен получением убедительных данных об эффективности базового протокола (ОА + БПК + ЛИА) в предыдущем РКИ [9], в связи с чем проведение нового исследования с рандомизацией пациентов в группу без дополнительного обезболивающего компонента (iPACK) было сочтено этически неоправданным.
Контрольная группа была сформирована из пациентов, включенных в ранее проведенное нами РКИ [9]. Группа интервенции (iPACK) набиралась проспективно в течение шести месяцев, непосредственно после завершения РКИ. Все пациенты обеих групп получали лечение в одном медицинском учреждении, операции выполнялись теми же хирургическими бригадами. Для обеспечения сопоставимости групп применялись идентичные критерии включения и исключения. Периоперационное ведение пациентов в обеих группах осуществлялось по единому протоколу, что позволило минимизировать влияние конфаундеров и обеспечить валидность сравнения результатов между группами.
Критерии соответствия
Критерии включения:
- возраст 18 лет и старше;
- плановое проведение АПКС (передней или задней);
- класс физического статуса I–II по шкале ASA (Американского общества анестезиологов);
- подписанное информированное согласие;
- отсутствие противопоказаний к компонентам анестезиологического протокола.
Критерии невключения:
- аллергия или непереносимость к любому из компонентов протокола;
- класс физического статуса III–V по шкале ASA;
- противопоказания к проведению спинальной или регионарной анестезии (абсолютные или относительные), включая коагулопатию (МНО > 1,5, тромбоциты < 100 × 109/л, АЧТВ > 1,5 нормы), наличие или последствия перенесенных неврологических заболеваний, инфекцию в области пункции, тяжелую гиповолемию, сепсис, прием антикоагулянтов вне зоны терапевтического окна (для низкомолекулярных гепаринов — 12 ч; для варфарина — 5 сут; для новых оральных антикоагулянтов: дабигатрана этексилат— 2 сут, ривароксабана — 1 сут, апиксабана — 1,5 сут);
- тяжелые когнитивные нарушения и психические расстройства;
- участие в другом клиническом исследовании в течение последних 30 дней.
Критерии исключения после включения в исследование:
- изменение методики анестезии в связи с техническими трудностями при выполнении того либо иного ее вида;
- интраоперационные проявления аллергии на любой из компонентов анестезиологического обеспечения;
- отказ пациента от участия или нарушение протокола.
Структура включения в исследование
Перед включением в исследование проводился предварительный скрининг. Всего было оценено 117 пациентов. Два пациента исключены в соответствии с критериями невключения. В основную часть исследования вошло 115 пациентов. Группа 0 — контроль, историческая, n = 58: ОА + БПК + ЛИА. Группа 1 — исследуемая, текущая, n = 57: ОА + БПК + ЛИА + iPACK-блок). После начала лечения 5 пациентов были исключены из исследования в связи с изменением тактики анестезии (n = 1), неудачно выполненной БПК (n = 3), нарушением протокола послеоперационной анальгезии (n = 1). Итоговый анализ включал 110 пациентов: группа контроля — 55 человек, группа 1 — 55 человек.
Условия проведения и продолжительность исследования
Работа выполнялась с августа 2024 г. по январь 2025 г. на базе отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ», г. Москва.
Этическое утверждение
Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета при онкологическом центре № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» (выписка из Протокола № 3.2024 от 28.06.2024).
Описание медицинского вмешательства
Во всех группах при поступлении пациента в операционную осуществляли мониторинг по Гарвардскому стандарту. Помимо этого, оценивали показатели qNOX (оценка вероятности реакции пациента на болевую стимуляцию) и qCON (оценка глубины анестезии) на аппарате Conox® View (Fresenius Kabi, Австрия).
В обеих группах исследования после установки периферического венозного доступа, до начала операции, всем пациентам был введен раствор цефазолина в дозе 2 г с целью антибиотикопрофилактики; раствор ондансетрона в дозе 4 мг с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. После проведения преоксигенации до достижения экспираторного уровня О2, равного 80–90 %, осуществлена индукция анестезии раствором фентанила в дозе 0,1 мг и пропофола в дозе 2 мг/кг. Затем была установлена ларингеальная маска i-gel® (ЗАО «Интерседжикал», Россия) в соответствии с размерностью, начата искусственная вентиляция легких с протективными параметрами вентиляции с целью достижения нормовентиляции (уровень экспираторного углекислого газа — 35–40 мм рт. ст).
После индукции ОА пациентам обеих групп выполнена БПК: в положении пациента на спине, под ультразвуковым контролем линейным датчиком длиной 5 см и диапазоном частот 4,0–13,0 МГц (GE Healthcare Venue 50, США), на уровне середины по внутренней поверхности бедра между передней верхней подвздошной остью и верхней границей надколенника, визуализировали поверхностную бедренную артерию, переднебоковую гиперэхогенную структуру, подкожный нерв и портняжную мышцу. Вводили изолированную иглу длиной 12 см 22G (Stimuplex D; B. Braun Medical Inc.) с использованием техники in-plane в боковом направлении. С помощью метода гидродиссекции лоцировали кончик иглы в зоне ниже портняжной мышцы и латеральной границы поверхностной бедренной артерии. После отрицательной аспирационной пробы вводили 20 мл 0,375 % раствора ропивакаина.
Пациентам группы 1 в дополнение к вышеуказанному после индукции ОА и выполнения БПК выполнен iPACK-блок: в положении пациента на спине, под ультразвуковым контролем линейным датчиком длиной 5 см и диапазоном частот 4,0–13,0 МГц (GE Healthcare Venue 50, США), на уровне заднемедиальной части бедра, на расстоянии 1–2 см от надколенника, визуализировали подколенную артерию и бедренную кость. Вводили изолированную иглу длиной 12 см 22G (Stimuplex D; B. Braun Medical Inc.) с использованием техники in-plane в боковом направлении. С помощью метода гидродиссекции лоцировали кончик иглы в пространстве между подколенной артерией и бедром до тех пор, пока ее кончик не выйдет на 1–2 см за латеральную границу артерии. После отрицательной аспирационной пробы в пространство между подколенной артерией и бедром вводили 20 мл 0,375 % раствора ропивакаина.
Поддержание анестезии осуществлено подачей ингаляционного анестетика севофлуран. Целевое значение qCON — 40–60. Целевое значение qNOX — < 40. Недостаточная анальгезия определена как повышение уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20 % по сравнению с исходным уровнем, повышение значения qNOX более 40, после чего дополнительно был введен раствор фентанила в дозе 0,05–0,1 мг.
Интраоперационно пациентам выполнены: ЛИА посредством введения 0,2 % раствора ропивакаина (60 мл в группе контроля, 35 мл в исследуемой группе) в пространство, образованное после отсечения сухожилий полусухожильной, нежной мышцы, малоберцовой мышцы (при ее использовании); периартикулярная инфильтрация зоны капсулы, доступной через хирургический разрез; подкожная инфильтрация.
Оценка БПК осуществлена по окончании оперативного вмешательства и после удаления ларингеальной маски с помощью булавочного теста (уменьшение или отсутствие ощущений при уколе считалось успешным выполнением блока).
По окончании операции и после восстановления сознания пациентов переводили в палату травматологического отделения.
Периоперационная анальгезия
Все пациенты получали мультимодальную анальгезию: кетопрофен в дозе 100 мг, парацетамол в дозе 1000 мг и нефопам в дозе 20 мг интраоперационно; послеоперационно — кетопрофен в дозе 100 мг 2 раза в сутки. При ВАШ > 3 в покое или > 4 при активизации назначался тримеперидин в дозе 20 мг в/м по требованию.
Регистрация нежелательных явлений
В ходе исследования проспективно, в течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода регистрировались все нежелательные явления, потенциально связанные с регионарной анестезией и введением местных анестетиков, включая признаки системной токсичности местных анестетиков (онемение вокруг рта, слуховые, зрительные и вкусовые сенсорные изменения, судороги, нарушения сознания, аритмии, гипотензия); сосудистые осложнения (гематомы в зоне пункции, пункция артерии); неврологические осложнения (парестезии, двигательные расстройства); инфекционные осложнения в зоне инъекции; аллергические реакции.
Регистрация нежелательных явлений проводилась путем клинического наблюдения анестезиологом интраоперационно, а также каждые 4 ч в ранний послеоперационный период (0–24 ч) посредством активного опроса пациентов, анализа медицинской документации и листов наблюдения медицинского персонала.
Исходы исследования
Первичная конечная точка: динамика и среднесуточные значения боли по ВАШ (0–10 см) в покое и при движении в течение 24 ч после операции.
Вторичные конечные точки: время первого запроса анальгетика; потребность в опиоидах в послеоперационный период; частота рикoшетной боли, определяемой по модифицированной шкале Barry (ΔВАШ > 4) [13]; время вертикализации; частота послеоперационной тошноты и рвоты; удовлетворенность анестезией [14] и послеоперационным обезболиванием [15]. Оценка контрольных точек проводилась субъективно пациентом.
Статистический анализ
Статистическая обработка выполнялась в среде Python с использованием библиотек Pandas, Statsmodels и Lifelines. Сбор данных осуществлялся проспективно в стандартные временные точки наблюдения; пропущенных значений данных не отмечено. Количественные переменные представлены в зависимости от распределения как среднее ± стандартное отклонение (при нормальном распределении) или медиана (Q1; Q3) (при ненормальном), качественные данные — как n (%). Для всех оценок эффекта приводились 95% ДИ.
Расчет размера выборки выполнялся на основании двухвыборочного t-теста для независимых выборок. Первичной конечной точкой являлось среднее значение боли по ВАШ (0–10 см) при движении в первые 24 ч после операции. Минимально клинически значимое различие было принято равным 0,5 балла, стандартное отклонение — 0,9 см, согласно данным ранее проведенного нами исследования [9]. При двустороннем уровне значимости α = 0,05 и мощности 80 % требуемый объем выборки включил 51 пациента в каждую группу. Фактическое количество участников было увеличено для компенсации возможных потерь данных и потенциального снижения эффективной мощности при использовании методов псевдорандомизации.
Для минимизации систематических отличий между группами применялся метод псевдорандомизации со взвешиванием по обратной вероятности назначения лечения (IPTW — inverse probability of treatment weighting) [16]. Показатель склонности (propensity score) рассчитывался с использованием логистической регрессии с учетом ковариатов: пол, возраст, индекс массы тела, физический статус по классификации ASA и длительность операции. Выбор этих переменных был основан на их клинической значимости и возможной ассоциации как с интенсивностью боли. Использовались стабилизированные веса IPTW с усечением на 1-м и 99-м перцентилях. Баланс групп оценивался по стандартизированной разности средних (SMD), где значения < 0,1 считались приемлемыми.
Анализ динамики боли в покое и при движении проводился с использованием обобщенных оценочных уравнений (GEE) с линейной функцией связи, структурой корреляции AR (1) и применением взвешенных значений. Для интегральной оценки болевой нагрузки рассчитывалась площадь под кривой (AUC) за 24 ч, сравнение выполнялось во взвешенной линейной регрессии.
Время до первого запроса анальгетика и время до вертикализации анализировались по методу Каплана—Мейера и во взвешенной регрессионной модели.
Для бинарных исходов (назначение опиоидов, рикошетная боль, послеоперационные тошнота и рвота) использовались обобщенные линейные модели Пуассона с робастными стандартными ошибками Хьюбера—Уайта и расчетом относительного риска (RR).
Статистическая значимость принималась при p < 0,05 (двусторонний тест). Анализ вторичных исходов носил исследовательский характер, корректировка множественных сравнений не проводилась.
Результаты
Характеристика пациентов и оценка псевдорандомизации
Всего в исследование включено 110 пациентов по 55 пациентов в группах сравнения. Популяция была гомогенна: изолированное повреждение крестообразных связок у молодых пациентов без тяжелой сопутствующей патологии (табл. 1).
| Характеристика | До взвешивания IPTW (n = 110) | После взвешивания IPTW (n = 109,39) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Контроль (n = 55) |
iPACK (n = 55) |
SMD1 до взвешивания |
Контроль (n = 55,19) |
iPACK (n = 54,20) |
SMD1 после взвешивания |
|
| Пол (мужчины) | 0,76 | 0,78 | 0,043 | 0,78 | 0,79 | 0,024 |
| Возраст, годы | 34,87 ± 8,57 | 32,96 ± 8,45 | 0,224 | 34,07 ± 8,43 | 34,16 ± 8,84 | –0,010 |
| Индекс массы тела, кг/м² | 25,82 (23,58–29,46) |
25,87 ± 3,72 | 0,274 | 25,82 (23,58–29,46) |
26,35 ± 3,94 | 0,012 |
| Длительность операции, мин | 80,00 (72,50–100,00) |
89,45 ± 22,31 | 0,028 | 80,00 (72,50–100,00) |
89,49 ± 22,49 | 0,017 |
| ASA I2, n (%) | 38 (69,1 %) |
43 (78,2 %) |
–0,206 | 41,0 (74,3 %) |
40,98 (75,6 %) |
–0,031 |
| ASA II, n (%) | 17 (30,9 %) |
12 (21,8 %) |
14,19 (25,7 %) |
13,22 (24,4 %) |
||
Выполнена псевдорандомизация методом IPTW с учетом ковариат: пол, возраст, индекс массы тела, длительность операции, физический статус по ASA. Модель продемонстрировала удовлетворительную дискриминационную способность с площадью под ROC-кривой AUC 0,592 (псевдо-R² 0,031; p = 0,454). Ни один из предикторов в модели не достиг статистической значимости, что указывает на отсутствие выраженных систематических различий между группами до взвешивания. После взвешивания достигнут убедительный баланс по всем ковариатам (SMD < 0,04), что подтверждает сопоставимость групп. Эффективный объем выборки составил 109,39 (см. табл. 1, рис. 1).
Рис. 1. Баланс ковариат до взвешивания и после него методом обратной вероятности (IPTW). График «Love plot» отражает стандартизованные разности средних для исходных ковариат в невзвешенной и взвешенной (после IPTW) выборках Примечание: ASA — классификация физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов; SMD — стандартизированная разница средних; ИМТ — индекс массы тела. Fig. 1. Covariate Balance Before and After Inverse Probability Weighting. Love plot shows standardized mean differences for baseline covariates in unweighted and weighted (after IPTW) samples Note: ASA — American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System; SMD — standardized mean difference; ИМТ — body mass index.
Первичный исход: динамика боли в покое и при движении
Анализ GEE продемонстрировал статистически значимые различия в динамике боли в покое по оценке ВАШ среди групп сравнения (χ² = 17,68; p = 0,013) и во времени (p < 0,001).
Разница между группами (iPACK — контроль) в баллах ВАШ в покое составила: сразу после операции −0,41 (95% ДИ −0,80 … −0,03; p = 0,037); через 4 ч −0,85 (95% ДИ −1,34 … −0,37; p < 0,001); через 8 ч −0,47 (95% ДИ −0,90 …−0,05; p = 0,030); с 12 ч отмечена тенденция к снижению боли без статистической значимости (p ≥ 0,25) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика боли в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в первые 24 ч после операции. Линейные графики демонстрируют взвешенные средние значения ± 95% ДИ для групп «Контроль» и «iPACK» в точках: «ВАШ 0» — до операции; «ВАШ 4» — через 4 ч после операции; «ВАШ 8» — через 8 ч; «ВАШ 12» — через 12 ч; «ВАШ 16» — через 16 ч; «ВАШ 20» — через 20 ч; «ВАШ 24» — через 24 ч после операции Примечание: 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал. Fig. 2. Pain at Rest on the Visual Analogue Scale (VAS) during the First 24 Hours Postoperatively. Line graphs show weighted mean values ± 95 % CI for the Control and iPACK groups at the following time points: “VAS 0” indicates preoperative measurement; “VAS 4” at 4 h postoperatively; “VAS 8” at 8 h; “VAS 12” at 12 h; “VAS 16” at 16 h; “VAS 20” at 20 h; “VAS 24” at 24 h postoperatively Note: 95% ДИ — 95% confidence interval.
Среднесуточная интенсивность боли в покое составила 2,11 ± 1,15 балла в контрольной группе и 1,75 ± 0,58 балла в группе iPACK, разность составила −0,36 ВАШ (95% ДИ −0,71 … −0,01; p = 0,046).
Интегральная оценка болевой нагрузки по 24-часовой площади под кривой боли показала среднее значение AUC 41,91 ВАШ × ч в группе iPACK и 50,56 ВАШ × ч в контрольной группе; разница составила −8,65 (95% ДИ −17,16 … −0,14; p = 0,046).
Анализ динамики боли при движении показал статистически значимый эффект анестезии (χ² = 22,68; p = 0,0019) и значимое снижение боли во времени (p < 0,001).
Разница между группами (iPACK — контроль) в баллах ВАШ при движении составила: сразу после операции −0,63 (95% ДИ −1,04 … −0,21; p = 0,003); через 4 ч −1,15 (95% ДИ −1,67 … −0,63; p < 0,001); через 8 ч −0,81 (95% ДИ −1,30 … −0,33; p = 0,001); через 12 ч −0,48 (95% ДИ −0,94 … −0,02; p = 0,039); через 24 ч −0,48 (95% ДИ −0,93 … −0,02; p = 0,039); на временных точках 16 и 20 ч разница была пограничной (p ≈ 0,06–0,08) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика боли при движении по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в первые 24 ч после операции. Линейные графики демонстрируют взвешенные средние значения ± 95% ДИ для групп «Контроль» и «iPACK» в точках: «ВАШ 0» — до операции; «ВАШ 4» — через 4 ч после операции; «ВАШ 8» — через 8 ч; «ВАШ 12» — через 12 ч; «ВАШ 16» — через 16 ч; «ВАШ 20» — через 20 ч; «ВАШ 24» — через 24 ч после операции Примечание: 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал. Fig. 3. Pain on Movement on the Visual Analogue Scale (VAS) during the First 24 Hours Postoperatively. Line graphs show weighted mean values ± 95 % confidence intervals for the Control and iPACK groups at the following time points: “VAS 0” indicates preoperative measurement; “VAS 4” at 4 h postoperatively; “VAS 8” at 8 h; “VAS 12” at 12 h; “VAS 16” at 16 h; “VAS 20” at 20 h; “VAS 24” at 24 h postoperatively Note: 95% ДИ — 95% confidence interval.
Среднесуточная боль в движении составила 2,91 ± 1,12 балла в контрольной группе и 2,26 ± 0,69 балла в группе iPACK, разность −0,65 ВАШ (95% ДИ −1,02 … −0,29; p < 0,001).
Средняя площадь под кривой боли при движении составила AUС 69,87 ± 26,94 в группе контроля и 54,21 ± 16,46 в группе iPACK, разница −15,67 (95% ДИ −24,40 … −6,93; p < 0,001).
Вторичные исходы
Анализ времени до события продемонстрировал значительное увеличение периода до первого запроса анальгетика в группе iPACK по сравнению с контрольной группой (рис. 4). Среднее время первого требования анальгетика составило 398,3 мин (95% ДИ 347,8–448,8) в контрольной группе и 534,6 мин (95% ДИ 477,7–591,5) в группе iPACK, разница между группами — 136,3 мин (95% ДИ 60,2 –212,4; p < 0,001).
Рис. 4. Кривые Каплана—Мейера времени до первого запроса анальгетика в группах контроля и iPACK Fig. 4. Kaplan-Meier Curves for Time to First Analgesic Request in Control and iPACK Groups
Потребность в назначении тримеперидина в первые 24 ч была значительно ниже в группе iPACK (ОР 0,112; 95% ДИ 0,023–0,549; p = 0,007). Среди пациентов, получивших тримеперидин, медианная доза в первые сутки составила 40 (40; 40) мг в обеих группах, различий не выявлено (p = 1,000).
Частота рикошетной боли составила 13,5 % в контроле, 1,6 % — в группе iPACK (ОР 0,116; 95% ДИ 0,013–1,064; p = 0,057).
Среднее время до вертикализации составило 143,9 мин (95% ДИ 129,0–158,9) в контроле, 130,2 мин (95% ДИ 120,6–139,9) — в группе iPACK; разница — 13,7 мин (95% ДИ −31,5 … +4,1; p = 0,131), без статистически значимой разницы.
Частота послеоперационной тошноты и рвоты была низкой и не отличалась между группами (5,1 vs 3,0 %; RR 0,59; 95% ДИ 0,09–3,91; p = 0,59).
Удовлетворенность анестезией определена на уровне 9,77 в группе контроля, 9,93 — в группе iPACK; разница +0,161 (95% ДИ 0,016 –0,307; p = 0,030). Удовлетворенность послеоперационным обезболиванием составила 4,78 и 4,8 балла соответственно в группах контроля и iPACK, разность — +0,022 (95% ДИ −0,131 … +0,174; p = 0,781).
Нежелательные явления
В ходе мониторинга пациентов обеих групп в периоперационный период не было зарегистрировано ни одного случая системной токсичности местных анестетиков, повреждения сосудов или нервов, гематом в месте пункции, инфекционных осложнений, аллергических реакций и других связанных с блокадами осложнений.
Обсуждение
Учитывая задачи исследования, при которых мы сравнивали принципиально схожие методики анестезии, а также опыт предыдущих исследований и высокую эффективность метода ОА + БПК + ЛИА [6, 9], мы считаем основной полученный результат в виде относительного снижения болевой нагрузки приблизительно на 17,1 % в покое и приблизительно на 22,4 % в движении за первые сутки достаточным для обоснования дополнения iPACK-блока к методам анестезии при АПКС, а полученные результаты свидетельствуют о значимом вкладе седалищного нерва в формирование болевого синдрома после этой операции. Наблюдаемые значимые различия в динамике боли, преимущественно при нагрузке в первые 8–12 ч, указывают на превосходство техники БПК + iPACK в обеспечении более эффективного контроля боли при движении в ранний послеоперационный период. В результате пациенты достоверно позже нуждались в назначении анальгетиков. Добавление iPACK-блока откладывало необходимость применения анальгетика примерно на 2,3 ч, что согласуется со снижением интенсивности боли в ранние часы, а потребность в применении опиоидов у пациентов этой группы была минимальной, вероятность назначения опиоидов была ниже на 89 % по сравнению с контрольной группой. Благодаря эффективному контролю боли наблюдалась тенденция к более ранней вертикализации, хотя различия и не достигли статистической значимости. Вероятно, это обусловлено достижением «потолочного» эффекта ERAS-протокола — около 130 мин.
Наши выводы подтверждаются исследованием Zeng et al. [11]: у пациентов с менее травматичной операцией, такой как артроскопическое восстановление мениска, добавление iPACK-блока снижало выраженность послеоперационной боли и частоту применения послеоперационной «анальгезии спасения». Сниженное потребление опиоидов и меньший болевой синдром также выявлены в исследовании Martin et al. [12], где сравнивалось применение БПК + iPACK против ЛИА, однако мы полагаем, что все используемые нами методики блокад периферических нервов должны быть включены в метод анестезии, включая ЛИА, с целью максимального воздействия на разные точки иннервации за счет сложной иннервации коленного сустава. Очередной хороший результат дополнения iPACK-блока получен в работе Nagi Amer [17], где у пациентов на фоне спинальной анестезии сравнивались исходы БПК + iPACK и БПК + ЛИА. Стоит отметить, что коллеги пролонгировали эффект блокад добавлением дексаметазона периневрально в дозе 4 мг. Полученные результаты превосходят наши: средняя оценка по ВАШ — 0 баллов в течение 48 ч после операции в группе iPACK и 32 ч до первого запроса на обезболивание. Это в группе iPACK + БПК без ЛИА, что говорит о крайней необходимости и отличном эффекте назначения адекватного послеоперационного мультимодального режима обезболивания лечащим врачом. Так или иначе, мы придерживаемся мнения, что отказ от ЛИА и соответственно отказ от инфильтрации зоны забора донорского сухожилия с учетом многообразия донорских участков может провоцировать избыточную ноцицептивную импульсацию с этих зон и усиление болевого синдрома. Напротив, в исследовании Ferré F. et al. [18], где изучалось добавление iPACK-блока к БПК при АПКС на фоне использования ЛИА, iPACK-блок не дал значимых преимуществ в послеоперационном обезболивании и снижении дозы опиоидов. Возможно, разные исходы наших исследований связаны с разной дозой и объемом используемого местного анестетика. Мы использовали максимальную разовую дозу ропивакаина, согласно инструкции к препарату, в то время как суммарная доза ропивакаина на все блокады, включая ЛИА у Ferré. F et al., составила 120 мг. Такая же ситуация и с дозой послеоперационных опиоидов: при переводе использованного тримеперидина на оральный эквивалент морфина значения в нашем исследовании значимо ниже, чем у коллег, несмотря на объективно более эффективную схему послеоперационной анальгезии у Ferré F. et al.
Отдельно стоит оговориться о сознательном снижении объема используемого местного анестетика при ЛИА в исследуемой группе в нашем исследовании с целью соблюдения максимальной разовой дозы ропивакаина. Установлено, что минимально эффективным объемом местного анестетика при выполнении iPACK-блока является объем в 17,99 мл [19]. Применение в нашем исследовании объема в 35 мл позволяет предположить, что это не повлияло на клинический эффект от блокады.
Для объективизации оценки рикошетной боли мы использовали модифицированную шкалу рикошетной боли [13], описанную выше. По данной формуле частота развития феномена составила 13,5 % в контрольной группе, 1,6 % — в группе iPACK. Учитывая тот факт, что различия между группами находились на грани статистической значимости, мы можем предположить, что это указывает на тенденцию к снижению развития рикошетной боли под влиянием iPACK-блока в связи с более выраженным эффектом снижения болевой нагрузки. Это согласуется с отсутствием выраженного усиления боли и потребления опиоидов, связанных с разрешением блокады, при использовании чисто сенсорных блокад, не связанных с моторным блоком [20].
Проведенное исследование не обнаружило клинически значимых неблагоприятных эффектов, требующих медицинского вмешательства или способных изменить исход исследования или лечения. В ходе мониторинга анестезиологических осложнений особое внимание уделялось частоте возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. Статистический анализ продемонстрировал сопоставимый уровень данного показателя в обеих исследуемых группах (3,0 vs 5,1 % в контрольной группе). При реализации методик блокад периферических нервов не зафиксировано неблагоприятных событий, включая геморрагические осложнения, неврологическую дисфункцию или признаки системной токсичности местных анестетиков. Отсутствие каких-либо осложнений от применения БПК и ЛИА также отмечены в работе Xie Y. et al. [21], а от применения iPACK-блока — в работах Tang X. et al. [22] и Albrecht E. et al. [23]. Важно отметить, что все использованные дозировки лекарственных средств находились в пределах терапевтического диапазона, регламентированного нормативными документами. Вместе с тем для формирования исчерпывающих выводов относительно профиля безопасности применяемой методики требуется расширение выборки пациентов и увеличение периода проспективного наблюдения. Это позволит адекватно оценить потенциальные отсроченные эффекты вмешательства, включая вероятность формирования хронического болевого синдрома.
Ограничения исследования
Наше исследование имеет ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, отсутствие истинной рандомизации представляет методологическую особенность и может повышать риск систематического смещения, несмотря на применение методов сопоставления групп. Во-вторых, изучаемые методики регионарной анестезии обладают близкой эффективностью, что уменьшает величину выявляемого эффекта и повышает требования к мощности исследования. Тем не менее исследуемый метод является безопасным, мало трудоемким, и наблюдаемое снижение послеоперационной боли остается клинически значимым.
Низкий анестезиологический риск пациентов (ASA I–II) ограничивает вариабельность клинической картины, а отсутствие «ослепления» пациентов могло оказать влияние на субъективные оценки боли, несмотря на стандартизированный сбор данных. Проведение исследования в одном центре также ограничивает обобщаемость результатов и требует подтверждения данных в многоцентровых или рандомизированных исследованиях. Важным ограничением исследования является использование разного объема ЛИА в контрольной и исследуемых группах, что само по себе может влиять на интенсивность боли.
Дополнительно по организационным причинам парацетамол не применялся в составе мультимодальной анальгезии в обеих группах в послеоперационный период. Это не влияло на сравнение методик между собой, однако могло способствовать более высокой выраженности абсолютных значений боли по сравнению с исследованиями, где парацетамол использовался как компонент базовой терапии.
Несмотря на перечисленные ограничения, результаты отражают реальную клиническую практику и предоставляют надежную информацию о сравнительной эффективности исследуемых методик.
Потенциальные источники систематической ошибки
В исследовании потенциальные источники систематической ошибки связаны прежде всего с использованием исторической контрольной группы и отсутствием истинной рандомизации. Сравнение с историческими данными может сопровождаться влиянием временных факторов: изменений в организации лечебного процесса, взаимодействия хирургической и анестезиологической бригад или иных внешних условий. Однако в период включения пациентов протоколы анестезиологического и хирургического ведения, состав операционных и анестезиологических команд, а также критерии включения оставались неизменными.
Отсутствие рандомизации компенсировалось применением псевдорандомизации, что снижало вероятность систематического смещения за счет учета основных клинически значимых переменных. Кроме того, отсутствие ослепления пациентов могло повлиять на оценку такого субъективного параметра, как боль, что также является источником возможной предвзятости.
Заключение
Проведенное исследование демонстрирует, что добавление iPACK-блока к исходно высокоэффективной методике сочетанной анестезии ОА + БПК + ЛИА позволило достоверно снизить оценку болевого синдрома, увеличить время до первого требования анальгетика, а также значимо снизить вероятность назначения опиоидных препаратов у пациентов, перенесших АПКС, продемонстрировав благоприятный профиль безопасности.
Основным выводом нашей работы является то, что полученные результаты исследования поддерживают целесообразность включения iPACK-блока в комбинацию с БПК и ЛИА с целью обеспечения наилучшей терапевтической эффективности через воздействие на все ключевые точки иннервации коленного сустава.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета при онкологическом центре № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» ДЗМ (выписка из Протокола № 3.2024 от 28.06.2024).
Ethics approval. The study was approved by the Local Ethics Committee at Oncology Center No. 1 of Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department (extract from Protocol No. 3.2024 dated June 28, 2024).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные в полной мере представлены в статье, не генерировались, доступны через корреспондирующего автора.
Data Availability Statement. All data are fully presented in the article, were not generated separately, and are available from the corresponding author upon request.
