Введение
Рикошетная боль (РБ) — недавно введенный термин, используемый для описания острой послеоперационной боли, развивающейся после регрессии сенсорного блока, обусловленного тем или иным вариантом регионарной анестезии [1]. Она может возникать как после блокад периферических нервов (БПН), так и после окончания действия нейроаксиальной анестезии [2–4]. В то же время большинство современных исследований посвящено проблеме РБ у пациентов, оперированных с использованием БПН. Описана РБ после операций по поводу перелома дистального отдела лучевой кости в условиях блокады плечевого сплетения [5], после операций по поводу перелома лодыжки с использованием блокады седалищного нерва из подколенного доступа [6, 7], после различных вмешательств на плече и плечевом суставе в условиях одномоментного межлестничного блока [8, 9], после восстановления передней крестообразной связки с использованием блокады бедренного нерва [1] и т. д.
Цель обзора
Обобщение и анализ имеющихся в литературе данных о частоте возникновения, механизмах, факторах риска и мерах профилактики РБ у пациентов, оперированных с использованием регионарной анестезии.
Материалы и методы
Был проведен обзор исследований, систематических обзоров, метаанализов, клинических рекомендаций, посвященных проблеме РБ у пациентов, оперированных с использованием различных вариантов регионарной анестезии (рис. 1). Поиск осуществлялся в поисковых системах PubMed, Google Scholar и eLibrary. Глубина поиска: с 01.01.2007 г. по 30.09.2025 г. При поиске использовали ключевые слова: rebound pain, regional anesthesia, peripheral nerve block, neuraxial anesthesia, postoperative pain. При поиске в eLibrary запросы осуществлялись по ключевым словам: рикошетная боль, регионарная анестезия, блокады периферических нервов, нейроаксиальная анестезия, послеоперационная боль.
Рис. 1. Блок-схема алгоритма поиска литературы Fig. 1. Literature search algorithm block-diagram
Критерии включения в обзор: полнотекстовые статьи, посвященные проблеме РБ у пациентов, оперированных с использованием различных вариантов регионарной анестезии.
Критерии исключения: дубликаты, резюме, тезисные публикации без полнотекстового варианта, статьи, не соответствующие теме исследования.
Всего обнаружено 2397 публикаций по теме обзора. Исключено 597 дубликатов и резюме без полнотекстового варианта, исключено 1747 полнотекстовых статей вследствие несоответствия критериям включения. В итоге в обзор были включены: 31 оригинальное исследование, 9 систематических обзоров и метаанализов, 13 нарративных обзоров и клинических рекомендаций.
Современный взгляд на проблему: эпидемиология рикошетной боли
Данные о частоте РБ у пациентов, которым выполнялись те или иные варианты регионарной анестезии, весьма вариативны. Так, по данным G. Barry et al., она составляет 49,6 % [10], P. Lavand´homme сообщает о 40 % частоте [11], B. Admassie et al. утверждают, что этот показатель выше 61 % [12], а L. Nobre et al. считают, что показатель не превышает 41,2 % [13]. Большинство исследователей сходится во мнении, что средняя частота РБ находится в пределах 40–50 % [13–17].
В ретроспективном когортном исследовании, включившем 22 596 пациентов, перенесших ортопедические операции с использованием одномоментных БПН в качестве компонента анестезии, были отмечены низкая интенсивность боли и потребность в анальгетиках в палате пробуждения, но повышенные оценки интенсивности боли после перевода в профильные отделения (в сравнении с пациентами, которым БПН не выполнялись), а также увеличение потребности в опиоидных анальгетиках на 22,7 % во время пребывания в стационаре и на протяжение 30 дней после выписки [18]. Эти наблюдения авторы связывают с феноменом РБ. В другом исследовании 11 % пациентов, оперированных с использованием БПН, были неудовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [19]. РБ возникла у 52 % всех пациентов и выступила основной причиной таких оценок.
Отдельную проблему представляет РБ у пациентов стационаров одного дня, оперированных в амбулаторных условиях, когда интенсивная боль появляется уже за пределами лечебного учреждения. Чаще всего РБ возникает в первую ночь после операции, когда пациент находится дома и не может получить полноценную медицинскую помощь. Согласно данным исследования В. McGrath et al., интенсивная боль, возникшая в домашних условиях, потребовала использования 14,6 % ресурсов здравоохранения и являлась причиной 0,08 % повторных госпитализаций [20]. По мнению Е. Luebbert. и М. Rosenblatt, риск развития РБ после выписки ограничивает применение БПН в условиях стационара одного дня [21].
Важный вопрос заключается не в том, существует ли отсроченный пик в показателях интенсивности боли и потребности в анальгетиках, а скорее в том, какова относительная высота этого пика по сравнению с болью, испытываемой после проведения «чистой» общей анестезии, и какие факторы могут на это повлиять. Пациенты, которым не проводились БПН, обычно получают системные анальгетики в палате пробуждения, поскольку качество обезболивания является условием для их перевода в профильные отделения. Напротив, пациенты, у которых на этом этапе сохраняется эффективно работающий регионарный блок, практически не получают дополнительных анальгетиков в палате пробуждения [11]. В частности, от 16 до 25 % пациентов, оперированных амбулаторно по поводу перелома запястья, обратились повторно за медицинской помощью по поводу болевого синдрома, развившегося в пределах 48 ч после операции [14, 22]. При этом на интенсивную боль жаловались 41 % пациентов, оперированных с применением БПН и только 10 %, оперированных в условиях общей анестезии.
Интенсивность и частота возникновения РБ, как правило, ниже у пациентов пожилого возраста. В частности, была отмечена высокая интенсивность боли (> 7 см по 10-сантиметровой шкале) в период от 16 до 24 ч после операций по поводу переломов лодыжки в условиях комбинированной блокады седалищного и подкожного нервов у 67 % пациентов в возрасте 20–60 лет, и только у 9 % пациентов — > 60 лет [11].
Определение и характеристики рикошетной боли
В литературе можно найти несколько определений РБ (табл. 1).
| Автор | Год | Определение |
|---|---|---|
| Williams B. et al. [1] | 2007 | Поддающаяся количественной оценке разница в показателях боли при действии блока по сравнению с усилением острой боли, возникающей в течение первых часов после прекращения действия БПН (однократного периневрального введения или непрерывной инфузии местных анестетиков) |
| Kolarczyk L., Williams B. [23] | 2011 | Механическая хирургическая боль, возникающая в результате прекращения действия сенсорного блока в условиях неконтролируемого ноцицептивного входа |
| Galos D. et al. [5] | 2016 | Плохо описанное явление, обычно определяемое как резкое усиление боли после прекращения действия регионарной анестезии |
| Lavand’homme P. [11] | 2018 | Механическая хирургическая боль, вызванная неконтролируемой ноцицептивной стимуляцией, возникающей после прекращения действия БПН |
| Dada O. et al. [24] | 2019 | Состояние гиперальгезии, возникающее в интервале 8–24 ч после выполнения блокады |
| Barry G. et al. [10] | 2021 | Повышение интенсивности боли, оцениваемой по цифровой рейтинговой шкале, со слабой (≤ 3 баллов) до интенсивной (≥ 7 баллов) в течение 24 ч после выполнения регионарной блокады |
Выделяют следующие ключевые характеристики РБ:
- Возникает в течение первых 12–24 ч после прекращения действия БПН (однократного введения или непрерывной инфузии местных анестетиков) [10, 11].
- Чаще всего развивается в ночное время [6].
- Имеет интенсивный характер (средняя интенсивность > 7 см по 10-сантиметровым шкалам) [1, 10, 11].
- В основном описывается пациентами как жгучая, в некоторых случаях как тупая ноющая [11, 25].
- Может возникать в состоянии покоя или провоцироваться какими-то факторами [11].
- Средняя продолжительность боли варьирует в пределах 2–6 ч [25, 26].
- Не купируется внутривенным введением опиоидных анальгетиков, что косвенно свидетельствует о нейропатическом характере [11].
Методы оценки рикошетной боли
В 2007 г. B. Williams et al. предложили шкалу оценки рикошетной боли (ШРБ), согласно которой интенсивность РБ определяется как разница между самой высокой интенсивностью боли по цифровой рейтинговой шкале (макс. ЦРШ), зарегистрированной за 12-часовой период после того, как пациент сообщил о прекращении действия блокады, и последней оценкой интенсивности боли по той же шкале, полученной в период, когда считалось, что блокада еще сохраняет эффект [1]. Таким образом, формула расчета имеет следующий вид:
- ШРБ = макс. ЦРШ в течение 12 ч после прекращения действия блокады – ЦРШ в период эффективной блокады.
В 2021 г. G. Barry et al. предложили модифицированный вариант шкалы рикошетной боли (МШРБ), согласно которому рассчитывается разница между самой высокой интенсивностью боли по ЦРШ не за 12, а за первые 24 ч после того, как была выполнена БПН (макс. ЦРШ 24ч), и самой низкой оценкой боли по ЦРШ в палате пробуждения (мин. ЦРШ ПП) [10]. Соответственно, формула расчета приобрела следующий вид:
- МШРБ = макс. ЦРШ 24 ч – мин. ЦРШ ПП
В исследование G. Barry et al. были включены 972 пациента, перенесших операции на верхних или нижних конечностях в условиях стационара одного дня с использованием различных вариантов БПН [10]. РБ после выписки возникла у 482 из них (49,6 %). Критерием РБ являлся переход от хорошо контролируемой боли (≤ 3 баллов по 10-балльной ЦРШ) на фоне работающего блока к интенсивной боли (> 7 баллов по 10-балльной ЦРШ) в течение 24 ч после выполнения БПН. Средняя оценка по МШРБ составляла 6. При этом среди пациентов, которые были отнесены к группе не имевших РБ, средняя оценка по МШРБ составляла 3,8 ± 1,78, а среди тех, у кого была РБ, — 8,24 ± 1,30.
В редакционной статье British Journal of Anaesthesia, опубликованной в 4-м номере 2021 г., D. Hamilton утверждает, что параметры, зарегистрированные с использованием МШРБ, являются более объективными в сравнении со шкалой B. Williams et al., поскольку эта шкала ориентирована на показатели интенсивности боли за определенный 24-часовой период, а не полагается на достаточно субъективное определение времени прекращения действия блокады [27].
Механизмы рикошетной боли
Исследования, посвященные данной проблеме, немногочисленны, поэтому механизмы РБ остаются плохо изученными. Основной вопрос заключается в том, обусловлена ли РБ «демаскированием» ожидаемого ноцицептивного ответа при отсутствии адекватной системной анальгезии или же она является следствием усиленной ноцицептивной реакции (гиперальгезии), отчасти обусловленной использованием самой регионарной блокады?
Авторы двух экспериментальных работ попытались выяснить: может ли возникнуть РБ после БПН при отсутствии хирургической травмы? L. Kolarczyk и B. Williams предприняли попытку моделирования РБ у крыс, которым выполнялась блокада седалищного нерва ропивакаином [23]. Через 3 ч после инъекции анестетика был отмечен транзиторный гиперальгезивный ответ на термическую стимуляцию в условиях разрешающегося сенсорного блока, что говорило о специфической сенсорной модальности данного феномена, связанной с ноцицептивными С-волокнами. Известно, что при нейропатической боли ее жгучий характер (характерный для РБ) вызван аномальной спонтанной активностью тонких сенсорных С-волокон и гипервозбудимостью ноцицепторов [28]. В то же время, несмотря на наличие транзиторной тепловой гиперальгезии, в данном исследовании не было обнаружено поздних изменений сенсорных порогов (на 12–14-й день после блокады седалищного нерва), а также признаков повреждения нервов. В более позднем экспериментальном исследовании была выявлена РБ после блокады седалищного нерва у мышей бупивакаином [29]. Наблюдалась значительная тепловая гиперальгезия в интервале от 5 до 24 ч после инъекции анестетика. Кроме того, при микроскопическом исследовании были выявлены ранние признаки повреждения нерва в виде Валлеровой дегенерации и демиелинизации аксонов [29]. Таким образом, в обоих экспериментальных исследованиях наблюдалась РБ после БПН без хирургической стимуляции.
Известно, что местные анестетики способны оказывать нейротоксическое и цитотоксическое действие, которое проявляется нарушением мембранных потенциалов митохондрий и высвобождением цитохрома С, а также сопровождается активацией каспаз, что в конечном итоге приводит к апоптозу клеток [30, 31]. Провоспалительные эффекты, такие как экспрессия гена ЦОГ-2 с последующим увеличением продукции простагландина Е2 в области операционной раны, а также в спинномозговой жидкости, продемонстрированы после местной инфильтрационной анестезии [32] и интратекальной анестезии бупивакаином [33]. При этом аналогичное введение лидокаина провоспалительного действия не оказывало [32]. Играет ли роль выбор местного анестетика в клинической практике? В метаанализе, оценивавшем одномоментную межлестничную блокаду плечевого сплетения при операциях на плечевом суставе, не было выявлено зависимости появления РБ от типа местного анестетика, его концентрации и объема (не использовались адъюванты за исключением эпинефрина) [9].
В любом случае боль, которая может возникать вследствие повреждения нейрональных структур, должна быть более продолжительной по времени, чем типичная РБ. Таким образом, значимость этих экспериментально выявленных нейротоксических и провоспалительных эффектов местных анестетиков для клинического применения регионарной анестезии в настоящее время остается неопределенной. Представляется маловероятным, что регионарная анестезия сама по себе способствует формированию послеоперационной гиперальгезии значимой степени, то есть можно с высокой долей уверенности предположить, что РБ не связана с избыточной реакцией организма на ноцицептивную стимуляцию.
Что еще более важно, гиперальгезия к тепловым раздражителям возникает как следствие хирургической травмы даже при отсутствии регионарной анестезии и является частью хорошо известного спектра первичной послеоперационной гиперальгезии, которая может длиться до 7 дней после операции [34]. Повреждение тканей запускает локальный воспалительный каскад, и различные медиаторы воспаления (в частности, ЦОГ-1 и ЦОГ-2, простагландины, цитокины, интерлейкины, нейротрофины) активируют периферические ноцицепторы как в месте повреждения, так и в окружающих тканях [35]. Следствием этих процессов является периферическая сенситизация.
За счет блокады ноцицептивного входа из поврежденных тканей различные варианты регионарной анестезии (в том числе БПН) подавляют центральную сенситизацию, которая представляет собой нарушение активности (формирование гиперактивности) нейронов задних рогов спинного мозга. В то же время БПН не оказывают существенного влияния на периферическую сенситизацию, то есть локальный воспалительный процесс продолжается в отсутствие назначения анальгетиков системного действия [25]. Таким образом, по мере разрешения БПН ноцицептивная стимуляция из зоны гиперальгезии восстанавливается и воспринимается как РБ [5, 14].
Факторы риска возникновения рикошетной боли
Основные факторы риска возникновения РБ можно разделить на связанные с пациентом, с характером хирургического вмешательства и непосредственно с видом регионарной блокады (табл. 2) [10, 25, 35].
Группа факторов риска |
Факторы риска |
|---|---|
Связанные с пациентом |
Наличие боли до операции, молодой возраст, женский пол |
Связанные с операцией |
Операции на плечевом суставе, операции на стопе, операции на лодыжках, длительность операции |
Связанные с типом блокады |
Блокады плечевого сплетения, блокада седалищного нерва подколенным доступом |
Наличие боли до операции и молодой возраст являются факторами риска возникновения интенсивной послеоперационной боли, а также ее хронизации [36–38]. Эти же факторы определяют и предрасположенность к РБ [10]. Предоперационная оценка боли во время активизации пациента коррелирует с выраженностью РБ после БПН [11]. В уже упоминавшемся исследовании G. Barry et al. при мультивариантном анализе независимыми факторами риска возникновения РБ являлись: молодой возраст (отношение шансов [ОШ] 0,98; 95%-й интервал [95% ДИ] 0,97–0,99), женский пол (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,15–2,02), операции на костных структурах (ОШ 1,82; 95% ДИ 1,38–2,40) и отсутствие периоперационного введения дексаметазона (ОШ 1,78; 95% ДИ 1,12–2,83) [10]. По мнению В. Admassie et al., риск развития РБ в 6,5 раза выше при операциях на костных структурах в сравнении с вмешательствами, затрагивающими только мягкие ткани [15].
Механизмы влияния на возникновение РБ возрастного фактора до конца не изучены. Вероятно, они включают связанные с возрастом различия в ноцицепции глубоких (мышцы) и поверхностных тканей (кожа) [39], повышение чувствительности аксонов периферических нервов к местным анестетикам и доступность катионных рецепторных точек для местных анестетиков [40], а также снижение скорости проведения возбуждения по периферическим нервам у пожилых людей [41].
У 635 пациентов, перенесших видеоассистированные торакоскопические операции по поводу рака легких с использованием эпидуральной анальгезии в периоперационный период, частота РБ составила 22 % [4]. Факторами риска развития РБ были длительность операции более 3 ч (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,27–3,07), женский пол (ОШ 1,62; 95% ДИ 1,04–2,53) и более высокая оценка боли сразу после операции (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,08–1,36; линейный эффект).
Есть мнение, что определенные хирургические вмешательства (на плечевом суставе, стопе, лодыжках) ассоциируются с повышенным риском РБ [25, 26]. Эти операции объединяет то, что они часто выполняются с использованием одномоментных, а не продленных БПН и сопровождаются острой послеоперационной болью с интенсивностью от средней до высокой.
Ряд авторов полагает, что максимальный риск РБ сопряжен с хирургическими вмешательствами на верхних конечностях [5, 10, 11, 42–44]. Так, в исследовании G. Barry et al. 86,2 % пациентов с развившейся РБ были оперированы на верхних конечностях, причем 58,7 % — на кисти [10]. Средние оценки по МШРБ в данном исследовании соответствуют полученным в предыдущих исследованиях в первые 12–24 ч после операций на кисти [42, 43]. У пациентов, оперированных по поводу перелома дистального отдела лучевой кости, а также перенесших артроскопическое восстановление вращательной манжеты в условиях блокады плечевого сплетения, средние оценки боли по ВАШ увеличивались на 4–5 см в интервале между 2 и 12 ч после операции за счет возникновения РБ [5, 44].
Операции на нижних конечностях ассоциируются с более низкими оценками по ШРБ. Так, в исследовании B. Williams et al. у пациентов, перенесших реконструкцию передней крестообразной связки, средняя оценка по ШРБ равнялась 2 [1]. Операции на коленном суставе обычно выполняются с использованием блокады бедренного нерва в сочетании с общей анестезией. Поскольку коленный сустав только частично иннервируется бедренным нервом, повышение интенсивности боли после разрешения блокады будет менее выражено, чем в тех частях тела, иннервация которых полностью блокируется БПН [10].
В целом РБ чаще проявляется после методик, обеспечивающих плотную сенсорную блокаду: блокады плечевого сплетения, блокады седалищного нерва подколенным доступом [25]. Плохо изучена роль того или иного варианта БПН, например, влияние на вероятность развития РБ блокады плечевого сплетения подмышечным доступом в сравнении с более дистальными блокадами [11]. Резкого повышения интенсивности боли и потребности в анальгетиках обычно не наблюдается после фасциальных блокад, таких как ТАР (Transversus Abdominis Plane), ESP (Erector Spinae Plane) и QLB (Quadratus Lumborum Block) [25].
Стратегия профилактики рикошетной боли
Возникновение РБ существенно снижает удовлетворенность пациентов качеством послеоперационного обезболивания [10, 19]. Кроме того, РБ повышает интенсивность боли в первые 24 ч после операции, что, как известно, ухудшает дальнейшую динамику послеоперационного болевого синдрома и создает предпосылки для его хронизации [45]. Основным направлением в решении проблемы РБ является профилактика ее возникновения. Предложены различные подходы к профилактике.
Продленные блокады
Пролонгация блока оставляет больше времени для процессов заживления раны и снижения интенсивности сопутствующего воспалительного процесса, а также исключает резкое прекращение действия блокады. Длительное введение местного анестетика через катетер в течение 48 ч и более сохраняет все преимущества БПН, но исключает риск развития феномена РБ. В исследовании E. Salviz et al. пациенты, которым в амбулаторных условиях выполнялось артроскопическое восстановление вращательной манжеты плеча, были разделены на группы, в которых проводилась общая анестезия в «чистом» виде, одномоментная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом или продленная блокада плечевого сплетения [46]. Пациенты обеих групп регионарной анестезии меньшее время находились в палате пробуждения, раньше выписывались домой и имели более длительное время до первого требования анальгетика. При этом частота интенсивной боли (8–10 по 10-балльной ЦРШ) в первый день после операции наблюдалась только у 15 % группы продленной блокады плечевого сплетения в сравнении с 78 % группы одномоментной блокады плечевого сплетения и 40 % группы «чистой» общей анестезии. В то же время современные рекомендации по периоперационному обезболиванию в травматологии и ортопедии не рекомендуют проведения продленных БПН, поскольку это препятствует ранней активизации пациентов [47, 48].
Известна способность липосомальной формы бупивакаина обеспечивать анальгетический эффект до 72 ч после однократной БПН, в то же время нет ни одного исследования влияния этой формы анестетика на риск возникновения РБ [25].
Адъюванты местных анестетиков
Более привлекательной альтернативой катетерным методикам БПН представляется добавление адъювантов к растворам местных анестетиков, позволяющее пролонгировать длительность одномоментной блокады [17, 49–52]. В экспериментальном исследовании с блокадой седалищного нерва бупивакаином периневральное введение дексаметазона предотвращало возникновение рикошетной гиперальгезии в ответ на термическую стимуляцию [29]. При этом также предотвращалась индуцированная бупивакаином демиелинизация и дегенерация шванновских клеток, то есть нейротоксическое действие местного анестетика.
В настоящее время дексаметазон рассматривается в качестве наиболее перспективного адъюванта БПН, позволяющего пролонгировать и потенцировать их эффект [50]. Показано, что дексаметазон в качестве адъюванта БПН увеличивает продолжительность блока как при периневральном, так и при внутривенном введении [49, 53]. При периневральном введении дексаметазон вызывает вазоконстрикцию, замедляя абсорбцию местных анестетиков и увеличивая таким образом продолжительность БПН, а также подавляет разряды ноцицептивных С-волокон, обусловленные активностью К+-каналов [54].
В исследовании H. Lee et al. сравнивалась эффективность периневрального и внутривенного введения дексаметазона в отношении профилактики РБ после артроскопического восстановления вращательной манжеты плеча в условиях общей анестезии в сочетании с блокадой плечевого сплетения межлестничным доступом [55]. В одной группе блокада плечевого сплетения выполнялась 12 мл 0,5 % ропивакаина в сочетании с 5 мг дексаметазона, внутривенно вводился 1 мл 0,9 % NaCl. Во второй группе блокада плечевого сплетения выполнялась 12 мл 0,5 % ропивакаина, а 5 мг дексаметазона вводилось внутривенно.
После разрешения блока РБ возникала через 18,6 и 14,7 ч после выполнения блокады в периневральной и внутривенной группе соответственно, однако частота ее возникновения во втором случае была в 2 раза ниже (44,4 и 20,0 % соответственно; р = 0,028). Интенсивность боли была выше в группе с периневральным введением дексаметазона по сравнению с группой, где дексаметазон вводился внутривенно (4,9 ± 2,1 и 4,0 ± 1,7; р = 0,043) [55].
Согласно данным метаанализа X. Yang et al., внутривенное введение дексаметазона достоверно снижает частоту возникновения РБ (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,05–0,35), замедляет время ее возникновения (≈ на 3,9 ч), но несколько увеличивает длительность существования РБ (≈ на 0,4 ч) по сравнению с группами, в которых адъюванты не использовались [17].
С учетом того, что воспалительная реакция поврежденных тканей сохраняется в течение нескольких дней после операции, методики пролонгации блокад (установка катетера, добавление адъювантов) не способны с ней справиться. Снижение воспалительной реакции в целом может быть разумной мерой, хотя механизмы РБ, как указывалось выше, остаются неясными. Можно предположить, что системное введение дексаметазона играет роль в снижении частоты и интенсивности РБ за счет системного противовоспалительного эффекта. По данным одного из метаанализов, при периневральном введении требуются более высокие концентрации дексаметазона для достижения анальгетического эффекта, чем при его внутривенном введении [56]. Наконец, некоторые авторы описывают риск усиления индуцированной местными анестетиками гиперальгезии при периневральном введении значительных доз (> 8 мг) дексаметазона [57]. Надо также отметить, что периневральное введение дексаметазона не предусмотрено инструкцией по его применению.
Имеются данные о позитивном влиянии на частоту РБ и других адъювантов местных анестетиков. Так, при добавлении к 0,375 % раствору бупивакаина 300 мкг клонидина в одной группе и 4 мг дексаметазона в другой группе не было выявлено различия в частоте РБ после операций на плечевом суставе в условиях блокады плечевого сплетения межлестничным доступом [13]. В группе клонидина этот показатель составил 23,3 % (95% ДИ 12,6–37,6), в группе дексаметазона — 28,6 % (95% ДИ 16,7–43,3), в группе сравнения — 41,2 % (95% ДИ 25,9–57,9).
В ретроспективном когортном исследовании, описывающем опыт применения периневральной комбинации бупивакаина, клонидина, дексаметазона и бупренорфина, В. Williams et al. сообщили, что снижение частоты РБ после БПН при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов было связано с использованием бупренорфина в дозе более 300 мкг, но не в более низких дозах [26].
Мультимодальная анальгезия
Известно, что БПН блокируют только передачу ноцицептивных стимулов из поврежденных тканей в спинной мозг и вышележащие структуры центральной нервной системы. Периферическая сенситизация и прочие физиологические феномены, обусловленные медиаторами воспаления, остаются неизменными. Сочетание регионарных блокад с системной мультимодальной анальгезией рекомендуется для достижения аддитивного (а порой и синергического) анальгетического эффекта [25].
В то же время многие исследования, изучающие РБ после БПН, как правило, не включают в себя периоперационную системную мультимодальную анальгезию. Такая анальгезия должна включать комбинацию парацетамола, нестероидных противовоспалительных средств, опиоидов при необходимости [11]. При этом системные анальгетики должны назначаться до разрешения сенсорного блока [16, 25].
Заключение
Таким образом, возникновение РБ после разрешения сенсорной блокады является значимой клинической проблемой, оказывающей существенное влияние на течение раннего послеоперационного периода, снижающей удовлетворенность пациентов качеством обезболивания и повышающей их потребность в анальгетиках. РБ может возникать как после БПН, так и после окончания действия нейроаксиальной анестезии. Средняя частота возникновения РБ варьирует в пределах 40–50 %. Наиболее значимыми факторами риска являются молодой возраст и наличие предоперационного болевого синдрома. Есть основания полагать, что операции на верхних конечностях, выполненные с использованием БПН, характеризуются большей частотой возникновения РБ в сравнении с операциями на нижних конечностях. Решение проблемы РБ рассматривается с позиции ее профилактики. Основные направления профилактики включают пролонгацию блокады, использование адъювантов местных анестетиков (наиболее перспективным представляется дексаметазон), назначение анальгетиков системного действия до окончания действия сенсорного блока.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval.Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Условие доступа к данным неприменимо, новые данные не генерируются.
Data Availability Statement. Data sharing not applicable, no new data generated.
