Процедурная седация и анальгоседация взрослых пациентов при диагностической эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Аннотация

Согласно Приказу Минздрава России от 27.04.2021 № 404н в рамках диспансеризации взрослого населения обязательным является проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на первом этапе диспансеризации в возрасте 45 лет и колоноскопии для граждан в возрасте 40 лет в объеме второго этапа диспансеризации. Ценность ЭГДС и колоноскопии зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки и своевременно выполненного исследования. Существует множество факторов (барьеров), препятствующих достижению критериев качества исследования, в том числе отсутствие или недостаточная глубина процедурной седации и/или анальгезии. В статье представлены структурированные методические рекомендации по проведению процедурной седации и/или анальгезии у взрослых пациентов при ЭГДС и колоноскопии. В основу разработки методических рекомендаций положены нормативные правовые акты, международные руководства, результаты клинических исследований и метаанализов. Обоснованы доказательства необходимости проведения ЭГДС и колоноскопии в условиях процедурной седации и/или анальгезии. В рекомендациях описаны алгоритмы стратификации риска аспирации легких и сердечно-легочных осложнений перед проведением эндоскопических исследований. Разработана схема ступенчатого введения пропофола на основании результатов клинических исследований. Предложен расширенный перипроцедурный мониторинг витальных функций. Сформулированы критерии восстановления и выписки пациентов из лечебного учреждения. Разработанные методические рекомендации направлены на обеспечение эффективного и безопасного проведения процедурной седации и/или анальгезии у взрослых пациентов при диагностической ЭГДС и колоноскопии.

Термины и определения

Минимальная процедурная седация и/или анальгезия (ПС/ПСА) — подавление тревоги, пациент сознательно отвечает на обращенную к нему речь.

Средний уровень ПС/ПСА — медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно реагируют на тактильные прикосновения либо вербальные команды.

Глубокий уровень ПС/ПСА — медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты пробуждаются с трудом, но целенаправленно реагируют на повторяющуюся или болезненную стимуляцию.

Общая анестезия — медикаментозная потеря сознания, во время которой пациенты не пробуждаются даже при болевой стимуляции.

Краткая информация

Методические рекомендации разработаны с целью эффективного и безопасного проведения ПС/ПСА у взрослых пациентов при диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии.

Задачи:

1. Создать комфортные условия для пациентов при проведении ЭГДС путем купирования кашля и позывов к рвоте.
2. Создать комфортные условия для пациентов при проведении колоноскопии за счет купирования болевого синдрома.
3. Повысить приверженность пациентов повторному диагностическому исследованию, исключив неприятные воспоминания.
4. Увеличить количество выполненных ЭГДС и колоноскопий в условиях ПС/ПСА.
5. Врачу-эндоскописту создать условия для достижения критериев качества исследования.
6. При помощи ПС/ПСА обеспечить безопасность пациентов во время проведения ЭГДС и колоноскопии.

Целевая группа специалистов — врачи — анестезиологи-реаниматологи.

Колоректальный рак в структуре смертности в Российской Федерации (РФ) занимает третье место, и средний возраст умерших составляет 70 лет, что связано с выявлением заболевания на III–IV стадиях [1, 2]. В структуре онкологической заболеваемости в РФ в 2021 г. рак желудка занял 6-е место и 2-е место среди причин смертности от рака [3]. В 2021 г., несмотря на внедрение скрининга в программу диспансеризации взрослого населения, в которой обязательным является выполнение в возрасте 45 лет ЭГДС и колоноскопии для граждан от 40 лет в объеме второго этапа диспансеризации, не наблюдается снижения смертности и повышения выживаемости пациентов от рака в РФ [1].

Ценность ЭГДС и колоноскопии зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки и своевременно выполненного исследования.Европейское и Американское общества гастроинтестинальной эндоскопии, Объединенная европейская гастроэнтерологическая организация определили качество эндоскопических исследований как главный приоритет и сформулировали перечень ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии и ЭГДС[4, 5].

Критерии качества колоноскопии [4]:

• показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) — не менее 90 %;
• показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR) у лиц старше 50 лет ≥ 25 %;
• показатель выявленных полипов толстого кишечника (Polyp Detection Rate — PDR).

Критерии качества исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5, 6]:

• фотодокументация основных анатомических ориентиров и обнаруженных образований;
• минимальное время для первого диагностического исследования — 7 мин;
• применение утвержденного протокола биопсии для выявления желудочно-кишечной метаплазии.

Достижение критериев качества является решающим фактором для определения интервала последующего исследования.

Существует множество факторов (барьеров), препятствующих достижению критериев качества исследования.Доля невыявленных образований связана с меньшей частотой достижения аппаратом купола слепой кишки у пациентов с болевым синдромом без ПС/ПСА [7-9]. Кашель, позывы к рвоте и ларингоспазм при отсутствии или недостаточной глубине ПС/ПСА создают условия для досрочного завершения ЭГДС. В случае негативного опыта пациенты пополняют группу лиц, разочаровавшихся в гастроскопии и решивших не повторять исследование.

Методические рекомендации Минздрава РФ по оснащению и обеспечению проведения эндоскопических исследований рекомендуют выполнять колоноскопию с анестезиологическим обеспечением для устранения болевых ощущений и страха у пациентов перед вмешательством[10]. ПС/ПСА — приоритетный метод анестезиологической защиты пациентов при проведении диагностической ЭГДС и колоноскопии, который позволяет пациенту переносить неприятные процедуры исследования, сохраняя стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем [11, 12]. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии выпустило рекомендации по проведению ПС/ПСА в гастроинтестинальной эндоскопии с целью обеспечения безопасности, комфорта пациентов и улучшения результатов исследования [11]. ПС/ПСА широко применяется во всем мире и включена в рекомендации с целью проведения диагностических исследований, проводимых во внеоперационных условиях в плановом и неотложном порядке [13–16]. Данные международных и отечественных исследований показали эффективность ПС/ПСА в достижении критериев качества при проведении ЭГДС и колоноскопии. ПС/ПСА повышает показатели CIR, ADR и PDR [17, 18]. Шансы достижения слепой кишки в группе пациентов с глубоким уровнем ПС/ПСА в 5,264 раза выше (95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 1,463–18,937) в сравнении с группой без ПС/ПСА [19]. Низкое значение показателя CIR ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [20]. Обнаружение колоректального рака в 61,5 % случаев в дистальном отделе толстой кишки, в 32,7 % случаев проксимальнее селезеночного изгиба и в 15 % случаев в слепой кишке или аппендиксе подчеркивает необходимость выполнения колоноскопии в условиях ПС/ПСА для повышения показателя частоты CIR [21, 22]. ПС/ПСА пропофолом создает комфортные условия не только пациенту, но и эндоскописту, увеличивая время проведения ЭГДС [6]. Временной интервал 7–8 мин в условиях ПС/ПСА позволяет увеличить частоту обнаружения плоскоклеточного рака глотки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях заболевания [6].

Согласно данным информационно-аналитического сборника ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ, ЭГДС и колоноскопия проводятся преимущественно без ПС/ПСА. В 2022 г. в РФ выполнили 6,5 млн ЭГДС и 1,2 млн колоноскопий, 12,96 и 27,12 % в условиях ПС/ПСА соответственно. В сравнении с 2019 г. количество исследований, выполненных с ПС/ПСА, увеличилось на 3,15 и 8,16 % соответственно.

Согласно приказам № 206н от 14.04.2025 «Об утверждении правил проведения эндоскопических исследований» и № 919н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”», ЭГДС и колоноскопию с анестезиологическим обеспечением разрешено проводить амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно [23].

Положения текущей версии методических рекомендаций определяют предпроцедурную подготовку пациентов, оценку перипроцедурного риска осложнений, технику введения седативных препаратов, минимальный перечень мониторинга витальных функций и критерии перевода в палату пробуждения с последующей выпиской домой.

Общая анестезия в рамках методических рекомендаций не обсуждается.

Определение

ПС/ПСА — это техника введения седативных или диссоциативных средств с анальгетиками или без них, которая направлена на подавление тревожности и боли у пациентов в условиях минимального, среднего или глубокого уровня ПС/ПСА, что позволяет пациенту с комфортом переносить диагностические/лечебные исследования, при которых сохраняется стабильность сердечно-сосудистой системы, спонтанное дыхание, защитные рефлексы и проходимость дыхательных путей.

Показания и противопоказания к проведению ПС/ПСА

Показания к ПС/ПСА [24]:

• диагностическая ЭГДС и колоноскопия;
• предполагается биопсия и/или удаление полипа размером менее 1 см.

Противопоказания к ПС/ПСА:

• пациент отказался подписывать форму информированного согласия на проведение диагностической ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА;
• пациенты с исходным IV классом и выше по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA);
• плановая резекция полипов ≥ 1 см;
• планируется инвазивный мониторинг артериального давления;
• психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, табака, опиоидов, каннабиноидов, кокаина, галлюциногенов, психостимуляторов, летучих растворителей, седативных и снотворных средств;
• тяжелое обструктивное сонное апноэ (ОСА) с индексом апноэ-гипопноэ ≥ 30 и SpO₂≤ 80 %;
• неконтролируемое течение сахарного диабета с уровнем глюкозы ≥ 11 ммоль/л в день процедуры исследования (пациенты, нуждающиеся во внутривенном введении инсулина);
• острая недостаточность мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, перенесенная менее 9 мес. назад;
• неконтролируемая артериальная гипертензия — артериальное давление ≥ 180/110 мм рт. ст. [11, 12];
• острый инфаркт миокарда, перенесенный менее 2 мес. назад. В некоторых случаях через 1–3 мес. от начала дезагрегантной терапии возможна отмена ацетилсалициловой кислоты с продолжением приема одного антиагреганта — блокатора P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов;
• нестабильная стенокардия;
• тяжелое течение патологии клапанного аппарата сердца;
• тяжелая легочная гипертензия IV класса (> 111 мм рт. ст.);
• хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 40 %;
• криз серповидно-клеточной анемии;
• обострение хронической обструктивной болезни легких;
• обострение или неконтролируемое течение бронхиальной астмы;
• острая кровопотеря;
• беременность (при сомнениях в отсутствии беременности у женщин детородного возраста перед подготовкой к исследованию рекомендуется проведение теста);
• пациентка, кормящая грудью (в период грудного вскармливания не рекомендуется кормить грудью в течение 24 ч после введения пропофола, мидазолама и фентанила).

1. Предпроцедурный период

1.1. Общие положения

Рекомендация 1. ЭГДС рекомендуется проводить пациентам в условиях ПС/ПСА для достижения комфорта и критериев качества исследования [25, 26] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. ПС/ПСА позволяет эндоскописту проводить осмотр с детальной визуализацией слизистой оболочки пищевода, антрального отдела, дна, тела желудка в ретрофлексии и малой кривизны в течение 10 ± 3,8 мин [25, 27]. На протяжении одной трети времени (2,8 ± 1,9 мин) ПС/ПСА создает условия для выполнения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в полном объеме у 95 % пациентов, без ПС/ПСА — в 60 %, где р < 0,001 [27, 28]. Удовлетворенность пациентов средним уровнем ПС/ПСА достигает 79–94 %, без ПС/ПСА — 47 % с готовностью повторно пройти исследование в 81 и 65 % случаев соответственно [25–28]. У пациентов группы без ПС/ПСА выполнение протокола фотодокументации не превышает 78 % [5]. В ретроспективном исследовании проведение ЭГДС в течение 7,8 ± 1,9 мин позволило в два раза увеличить частоту обнаружения неоплазий в сравнении с временным интервалом 4,4 ± 1,0 мин [29]. Заслуживает внимания категория пациентов старше 75 лет, которая отдает предпочтение исследованию без ПС/ПСА, что связано с финансовыми затратами [25].

Рекомендация 2. Глубокий уровень ПС/ПСА рекомендуется при проведении ЭГДС у пациентов с целью обеспечения высокого уровня комфорта и удовлетворенности [30] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Уровень ПС/ПСА при прохождении эндоскопа через ротовую часть глотки должен быть глубоким, чтобы предотвратить кашель, рвотный рефлекс, тошноту, рвоту и ларингоспазм [30]. Согласно данным метаанализа пяти рандомизированных клинических исследований (РКИ), из 1492 пациентов удовлетворенными минимальным/средним уровнем ПС/ПСА оказались 626 и 701 — глубоким уровнем, где относительный риск 1,12 (95% ДИ 1,04–1,20), р = 0,003 [30]. Несмотря на удовлетворенность средним уровнем ПС/ПСА, все пациенты описывают слабый (терпимый) уровень боли и/или дискомфорта, что указывает на отсутствие антероградной амнезии [28]. Отсутствие воспоминаний в условиях глубокого уровня ПС/ПСА увеличивает долю пациентов, приверженных повторному исследованию до 98,9 % [31].

Рекомендация 3. Пациентам с ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/м²) рекомендуется проведение ЭГДС в условиях среднего уровня ПС/ПСА с целью снижения риска развития гипоксемии [32] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В рандомизированном проспективном исследовании у 115 пациентов с ИМТ ≥ 30–35 кг/м² частота снижения SpO₂ < 95 и < 90 % в группе со средним уровнем ПС/ПСА составила 42,4 и 6,8 %, в группе с глубоким уровнем — 69,6 и 19,6 %, где р = 0,003 и р = 0,041 соответственно [32]. Длительность ЭГДС в группе пациентов со средним уровнем ПС/ПСА составила 8,9 ± 1,3 мин, в группе с глубоким уровнем — 9,2 ± 1,5 мин, где р = 0,621 [32]. Исследователи сделали вывод, что средний уровень ПС/ПСА при проведении диагностической ЭГДС у пациентов с ожирением эффективен и безопасен без ущерба критериям качества [32].

Гипоксемия при диагностических эндоскопических процедурах исследования носит транзиторный характер и быстро купируется запрокидыванием головы пациента с выдвижением нижней челюсти вперед и увеличением скорости подачи кислорода через назальную канюлю до 10 л/мин [33, 34].

Рекомендация 4. Пациентам с III классом по шкале ASA и старше 60 лет рекомендуется проведение ЭГДС в условиях среднего уровня ПС/ПСА с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений [35] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Сердечно-легочные осложнения, связанные со средним уровнем ПС/ПСА, развиваются с частотой 1,3 (0,13 %) случая на 1000 ЭГДС [36]. Глубокий уровень ПС/ПСА повышает риск сердечно-легочных осложнений у пациентов старше 60 лет и с III классом исходного физического состояния [37, 35]. S. Gašparović et al. в проспективном исследовании зарегистрировали в группе пациентов с ЭГДС и глубоким уровнем ПС/ПСА 27 (2,4 %) случаев транзиторной гипоксемии (SpO₂ < 90 %) [34]. Величина SpO₂ 90 % соответствует PaO₂ 60 мм рт. ст. и имеет клиническое значение [38]. Семь из них относились к III классу по шкале ASA с сердечно-легочными заболеваниями, 14 пациентов страдали гипертонией и ожирением, а 6 пациентов были старше 80 лет [34].

В работе B. Chen et al. показали, что у 131 пациента старше 60 лет средний уровень ПС/ПСА снизил частоту развития гипоксемии с 12,8 до 2,3 % (р < 0,01), но при этом увеличил статистически значимо частоту кашля [39]. Исследователи не выявили статистической разницы между двумя группами в развитии невербальных проявлений, таких как мышечное напряжение и движения в конечностях при проведении ЭГДС.

Рекомендация 5. Колоноскопию рекомендуется проводить пациентам в условиях ПС/ПСА для достижения комфорта и удовлетворенности [40] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. В когортном исследовании удовлетворенность пациентов группы без ПС/ПСА составила 8,00 (6,75–10,00) баллов из 10, группы с ПС/ПСА — 10 баллов, где p < 0,001. Все пациенты группы с ПС/ПСА высказали готовность повторно пройти колоноскопию в условиях медикаментозного сна [19].

Рекомендация 6. Колоноскопию рекомендуется проводить пациентам в условиях ПС/ПСА с целью достижения критериев качества исследования [18] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Купирование болевого синдрома у пациентов в условиях ПС/ПСА увеличивает показатели CIR и PDR [18, 19, 40–43]. F. Abu Baker et al. выявили в условиях ПС/ПСА пропофолом прямую дозозависимую корреляцию с увеличением показателей частоты CIR, ADR и PDR [43]. В когортном исследовании шансы достижения слепой кишки у пациентов группы с ПС/ПСА в 5,264 (95% ДИ 1,463–18,937) раза выше по сравнению с пациентами группы без ПС/ПСА, различия шансов статистически значимы [19]. Вероятность достижения купола слепой кишки прогнозируется при значении 170,000 мг пропофола и выше. Площадь под ROC-кривой 0,843 ± 0,100 с 95% ДИ 0,647–1,000; p = 0,097. Чувствительность и специфичность модели 67,5 и 100,0 % соответственно [19]. Низкое значение показателя CIR ассоциировано с высоким уровнем развития интервального проксимального рака толстой кишки [21].

Рекомендация 7. Глубокий уровень ПС/ПСА рекомендуется при проведении колоноскопии у пациентов с целью обеспечения высокого уровня комфорта и удовлетворенности [30] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Основной критерий качественной анестезии, по мнению пациентов, — отсутствие воспоминаний от проведенного исследования [44]. При глубоком уровне ПС/ПСА пропофолом частота интрапроцедурного пробуждения составляет 3–4 %, в условиях среднего уровня — 14–50 % и разница в удовлетворенности пациентов объясняется воспоминаниями о боли [45, 46]. Страх ожидания боли у пациентов — основной сдерживающий фактор перед прохождением колоноскопии [20, 30].

Рекомендация 8. Пациентам старше 60 лет, III класс по шкале ASA, рекомендуется проведение колоноскопии в условиях среднего уровня ПС/ПСА с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений [35] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 9. Пациентам с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²) рекомендуется проведение колоноскопии в условиях среднего уровня ПС/ПСА с целью снижения риска развития гипоксемии [47] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. В ретроспективном когортном исследовании M.E. García Guzzo et al. регрессионный анализ выявил связь между ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) и гипоксемией (SaO₂ < 90 %) в условиях глубокого уровня ПС/ПСА при проведении колоноскопии [47]. Риск гипоксемии у пациентов с ИМТ 30–35 кг/м² почти вдвое выше, а отношение шансов (ОШ) равно 1,68 (95% ДИ 0,84–3,32) в сравнении с пациентами, не страдающими ожирением. Риск в 3 раза выше у пациентов с ИМТ 35–40 кг/м² и в 10 раз — с ИМТ ≥ 40 кг/м², где ОШ 2,85 (95% ДИ 1,09–7,46) и ОШ 10,22, (95% ДИ 2,83–36,99) соответственно [47]. Снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. зарегистрировали у 17,84 % пациентов [47]. Осложнения в исследовании носили дозозависимый характер у пациентов высокого риска в диапазоне 282,83 ± 112,66 мг пропофола и продолжительностью исследования 24,15 ± 10,18 мин [47–53].

1.2. Ограничения перед исследованием и оценка рисков

Рекомендация 10. Всем пациентам рекомендуется отказаться от приема прозрачных жидкостей за 2 ч до начала ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью полного опорожнения желудка и снижения риска аспирации [54] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 11. Всем пациентам рекомендуется отказаться от приема молока и легкой пищи за 6 ч до начала ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью полного опорожнения желудка и снижения риска аспирации [55] (УДД — 4, УУР — В).

Комментарий. Независимо от рекомендаций по подготовке желудка и толстого кишечника перед исследованием все пациенты должны соблюдать общие правила по приему пищи и жидкости для проведения анестезиологического обеспечения [56]. В рамках подготовки к колоноскопии пациентам следует закончить прием пищи перед приемом препарата для очистки кишечника и ограничить питье непрозрачных жидкостей за сутки до начала исследования [56]. Прием препарата для очистки кишечника следует прекратить как минимум за два часа до начала колоноскопии [57]. Оптимальное время для приема симетикона не установлено, препарат принимается пациентом во время первого или второго этапа подготовки [58].

Минимальный период голодания до начала исследования согласно рекомендациям ASA следующий [59–62]:

• 2 ч — прозрачные жидкости (соки без мякоти, кофе, чай без молока или сливок, углеводные напитки, включая алкоголь);
• 6 ч — легкая пища (тосты из хлеба или хлопья для завтрака с прозрачной жидкостью), коровье молоко;
• 8 ч или более — жирная жареная пища и мясо;
• лекарственные препараты следует запить водой более чем за два часа до исследования;
• жевательную резинку разрешено использовать до начала эндоскопического исследования.

В случае несоблюдения регламента пациентами по приему пищи и жидкости исследование переносится или выдерживается необходимый интервал времени.

Минимальный период ограничения по приему пищи и жидкости не предполагает длительного голодания. Согласно данным проспективного наблюдательного исследования, несмотря на рекомендации, среднее время голодания для твердой пищи составляет 14,1 ч (95% ДИ 12–16), а для прозрачных жидкостей — 9,8 ч (95% ДИ 3,8–13,2) [63]. При отсутствии факторов риска аспирации желудочного содержимого рекомендуется прием прозрачной углеводной жидкости непосредственно за 2 ч и твердой пищи за 6 ч до начала исследования с целью снижения тревожности пациентов и послеоперационной инсулинорезистентности [63, 64]. Прозрачные жидкости, содержащие глюкозу, выводятся в течение первых 60 мин, но опорожнение желудка завершается через 90 мин [65]. В норме эвакуация содержимого желудка начинается примерно через час после приема пищи и продолжается линейно, половина твердой пищи попадает в двенадцатиперстную кишку через 2 ч [55]. В четырех рандомизированных исследованиях жевательная резинка увеличила объем желудка в среднем на 0,21 мл/кг (95% ДИ 0,02–0,39) без клинической значимости и влияния на рН. Жевательная резинка, попадая в желудок, приравнивается к твердой пище [66]. Пациенты с ожирением должны соблюдать стандартные рекомендации по предпроцедурному голоданию [67].

Все рекомендации по ограничению приема пищи и жидкости перед исследованием в первую очередь основаны на мнении экспертов и данных физиологии без доказательств того, что соблюдение рекомендаций исключает риск аспирации.

Рекомендация 12. Пациентам, принимающим агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), рекомендуется отменить прием препарата за 4 недели до запланированного ЭГДС или колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью снижения риска аспирации легких [68] (УДД — 4, УУР — В).

Комментарий. Факторы риска аспирации легких [69, 70]:

• прием аГПП-1 — семаглутид и лираглутид;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• гастропарез (диабетический);
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• пилоростеноз;
• пищевод Барретта, эзофагэктомия;
• повышенное внутрибрюшное давление (асцит, центральный тип ожирения — ИМТ ≥ 40 кг/м²).

Эвакуация пищевого содержимого желудка снижается за счет активации блуждающего нерва аГПП-1.

В 2023 г. ASA представила руководство по предоперационному ведению пациентов, принимающих аГПП-1 [71]:

• пациентам с ежедневным режимом приема аГПП-1 рекомендуется принять препарат в день процедуры исследования;
• пациентам с еженедельным режимом приема аГПП-1 рекомендуется принять препарат за 1 неделю до процедуры исследования;
• при наличии предвестников (симптомов) остаточного содержимого желудка в день исследования, таких как тошнота, рвота, икота, вздутие живота, рекомендуется перенести плановую ЭГДС или колоноскопию;
• при отсутствии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и несоблюдении рекомендаций по приему аГПП-1 рекомендуется рассмотреть возможность ультразвукового сканирования желудка на предмет наличия содержимого [72, 73];
• при отсутствии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и соблюдении рекомендаций по приему аГПП-1 разрешается проведение исследования в запланированном режиме.

В настоящее время нет данных, на основании которых можно предположить оптимальную продолжительность голодания пациентов, принимающих аГПП-1 [12, 59].

Пациенты с такими симптомами рефлюкса, как срыгивание, изжога, необходимость спать с приподнятым изголовьем, подвергаются риску пассивной регургитации в условиях ПС/ПСА [59].

Рекомендации по оптимальному режиму голодания для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отсутствуют.

Колоноскопия сопровождается нагнетанием газа в толстую кишку и в сочетании с ручной фиксацией подвижных петель создает риск аспирации, поэтому в случае тандемного исследования (ЭГДС и колоноскопия) гастроскопию выполняют в первую очередь для возможности аспирировать содержимое желудка. В исследовании M. Feldman et al. у половины пациентов с диабетическим гастропарезом твердые маркеры оставались в желудке через 6 ч после приема пищи [74]. Таким образом, в случае имеющегося риска аспирации у пациентов следует рассмотреть возможность проведения диагностического эндоскопического исследования в условиях общей анестезии с быстрой последовательной индукцией и интубацией трахеи для защиты дыхательных путей [75].

Рекомендация 13. Риск трудной интубации трахеи рекомендуется оценивать у всех пациентов перед началом проведения ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью предотвращения развития гипоксемии [76] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Факторы трудной интубации трахеи [73, 77–79]:

1. Клинические:
   • указание в анамнезе на длительную респираторную поддержку или наложение трахеостомы с признаками стридора;
   • указание в анамнезе на трудную интубацию.
2. Врожденные аномалии:
   • микрогнатия (неправильный прикус);
   • макроглоссия (синдром Дауна);
   • синдром Клиппеля—Фейля (врожденный синостоз шейных позвонков, или «человек без шеи»);
   • ограничение подвижности в атланто-окципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника (синдромы Пьера Робена, Дауна и Тричера—Коллинза).
3. Приобретенная патология верхних дыхательных путей:
   • новообразования рта и глотки;
   • переломы костей лицевого черепа;
   • гематомы;
   • ожоги;
   • ревматоидный артрит;
   • зоб;
   • отсутствие зубов.

Шкала прогнозирования трудной интубации трахеи LEMON имеет высокую чувствительность, и показатели шкалы коррелируют со шкалой Кормака—Лехана (прил. 1 онлайн-версии статьи) [80].

Глубокий уровень ПС/ПСА у пациентов группы риска повышает вероятность развития апноэ [81]. У пациентов с риском трудной интубации действия врача-анестезиолога направлены на предотвращение развития незапланированного глубокого уровня ПС/ПСА или общей анестезии. Сложность заключается в том, что переход из среднего уровня ПС/ПСА в глубокий или общую анестезию может произойти внезапно [12]. Для выхода из глубокого уровня ПС/ПСА и общей анестезии требуется время на проведение мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей [12]. С целью предотвращения эпизодов остановки дыхания рекомендуется минимальный целевой уровень ПС/ПСА как наиболее безопасный и отдаленный от зоны риска. В качестве альтернативы ПС/ПСА следует рассмотреть трансназальную ЭГДС [81].

Рекомендация 14. Скрининг ОСА рекомендуется проводить у пациентов с факторами риска для предотвращения развития гипоксемии [82] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарий. Пациенты рутинно проходят диагностические эндоскопические исследования с недиагностированным ОСА в 15–48 % случаев. Больные с ОСА подвержены высокому риску развития гипоксемии в условиях ПС/ПСА пропофолом [83, 84]. Скрининг с помощью STOP-BANG анкеты позволяет заподозрить и выявить наличие данной патологии (прил. 2 онлайн-версии статьи).

Факторы риска ОСА [85]:

• узкая ротоглотка (по шкале Маллампати 3–4-й класс, гипертрофия аденоидов и миндалин, макроглоссия);
• ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²);
• окружность шеи > 40 см;
• черепно-лицевые аномалии (ретрогнатия).

Пациенты с ОСА в 60–90 % случаев страдают ожирением [84].

Заложенность носа — симптом, позволяющий заподозрить ОСА независимо от этиологии [86].

Внутривенное введение седативных препаратов у пациентов с узким просветом ротоглотки подавляет тонус подъязычных, подбородочно-язычных и тензорной мышц большого нёба, что приводит к коллапсу верхних дыхательных путей [87]. Согласно результатам ретроспективных исследований, ОСА сопряжено с риском развития гипоксемии до 72,7 % от общего количества осложнений независимо от ИМТ и глубины ПС/ПСА [82, 83].

В качестве альтернативы ПС/ПСА и общей анестезии у группы лиц с ОСА следует рассмотреть проведение ЭГДС с использованием ультратонких эндоскопов диаметром вводимой части 3,1–4,0 мм в сочетании с фарингеальной анестезией [88]. Безболезненное прохождение ультратонкого эндоскопа через верхние дыхательные пути обеспечивает комфорт для пациентов, но в ущерб качеству исследования за счет плохой управляемости [89]. В случае проведения колоноскопии без ПС/ПСА инсуффляция углекислого газа в сравнении с воздухом уменьшает интенсивность интрапроцедурного болевого синдрома [90].

При решении вопроса о необходимости проведения колоноскопии без ПС/ПСА у пациентов высокого риска необходимо учитывать факторы безболезненного проведения исследования [91]:

• мужской пол;
• пожилой возраст (≥ 60 лет);
• отсутствие страха перед исследованием;
• отсутствие в анамнезе болевого синдрома в области живота;
• отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств в области живота;
• отсутствие в анамнезе дивертикулита;
• положительный опыт проведения колоноскопии без ПС/ПСА.

Техника проведения колоноскопа после предварительного заполнения кишечника водой в условиях отсутствия ПС/ПСА позволяет увеличить частоту достижения аппаратом купола слепой кишки до 97 % случаев с готовностью пациентов повторно пройти исследование [92].

Рекомендация 15. Уровень исходного физического состояния по классификации ASA рекомендуется оценивать у всех пациентов для определения перипроцедурного риска осложнений, летального исхода, показаний и противопоказаний перед проведением ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА [93] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. ЭГДС с колоноскопией относятся к вмешательствам с низким риском развития осложнений (менее 1 %) со стороны сердечно-сосудистой системы, и при стратификации рисков следует полагаться прежде всего на функциональное состояние пациентов по шкале ASA (прил. 3 онлайн-версии статьи) [93–95]. Ухудшение физического статуса по ASA коррелирует с увеличением риска перипроцедурных осложнений и летального исхода [93]. Риск серьезных нежелательных явлений (экстренная госпитализация в стационар и остановка сердечной деятельности) при проведении ЭГДС у пациентов с ASA III в 3,90 раза выше в сравнении с ASA I (ОШ 3,90; 95% ДИ 3,27–4,64) и в 12 раз выше у пациентов с ASA IV в сравнении с ASA I (ОШ 12,03; 95% ДИ 9,62–15,01) [93]. В случае проведения колоноскопии риск серьезных нежелательных явлений у пациентов с ASA III в 1,66 раза выше в сравнении с ASA I (ОШ 1,66; 95% ДИ 1,46–1,87) и в 5 раз выше с ASA IV в сравнении с ASA I (ОШ 4,93; 95% ДИ 3,66–6,63) [93].

Скрининговый опросник Американской ассоциации медицинских сестер-анестезистов может улучшить объективность оценки физического состояния и перипроцедурного риска у пациентов (прил. 4 онлайн-версии статьи).

1.3. Предпроцедурное обследование

Рекомендация 16. Не рекомендуется проводить предпроцедурные лабораторные и инструментальные исследования у пациентов с I–II классом по шкале ASA перед проведением ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью исключения ложноположительных результатов, задержки проведения диагностических эндоскопических исследований и финансовых затрат [96, 97] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Назначение лабораторных исследований по привычке и из соображений медицинской этики приводит к ложноположительным результатам [98, 99]. Согласно статистике, нормальное значение лабораторного анализа находится в пределах двух стандартных отклонений от среднего, что гарантирует выброс результата у здоровых пациентов за пределы референсного диапазона не более чем в 5 % случаев [98, 99]. Выполненное 20 раз подряд одно и то же исследование в 64 % случаев даст один положительный результат. Низкая ценность ложноположительных результатов исследований у здоровых пациентов с ASA I–II объясняется низкой частотой скрытых заболеваний [98, 99]. В ретроспективном исследовании с участием 2000 пациентов при проведении плановых оперативных вмешательств из 60 % выполненных рутинных лабораторных анализов только в 0,22 % случаев выявили отклонения от нормы [100]. Ложноположительные скрининговые результаты — это финансовые затраты и риск задержки проведения диагностических исследований.

Американская коллегия кардиологов с Американской кардиологической ассоциацией не рекомендуют проведение электрокардиографии у бессимптомных пациентов с хирургическим риском кардиоваскулярных осложнений менее 1 % [101, 102].

Обоснование для лабораторных и инструментальных исследований (III класс по ASA):

1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) — пациенты с тяжелой степенью анемии в анамнезе и хроническим течением заболевания.
   Безопасный уровень гемоглобина и гематокрита при проведении диагностического исследования с минимальным риском кровотечения при компенсированных хронических анемиях не определен. Согласно обзору литературы, критический уровень гемоглобина у здоровых пациентов составляет 50 г/л, у пожилых — 90 г/л [103]. Необходимость определения уровня гемоглобина и гематокрита у пациентов с анемией объясняется риском развития гемической гипоксии. Клинически значимая анемия может осложниться гемической гипоксией с развитием метаболического ацидоза, что, в свою очередь, потребует неотложных мер для увеличения кислородной емкости крови. Гемическая гипоксия представляет угрозу для жизни пациента и соответствует IV классу по шкале ASA.
2. Креатинин — хроническая болезнь почек.
   Клиренс креатинина < 30 мл/мин включен в индекс сердечного риска в качестве предиктора послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений: инфаркт миокарда, отек легких, фибрилляция желудочков, остановка сердца или полная атриовентрикулярная блокада [102]. Распространенность повышенного уровня креатинина у бессимптомных пациентов, не страдающих заболеваниями почек, составляет 0,2 %, в возрасте от 46 и до 60 лет — 9,8 % [100, 104].
3. Электролиты — прием диуретиков, ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, системных глюкокортикостероидов, β-агонистов.
   Уровень электролитов, выходящий за рамки нормальных значений, представляет угрозу для жизни пациентов и требует коррекции [105].
4. Уровень гликемии — сахарный диабет и возраст старше 60 лет.
   Частота бессимптомной гипергликемии составляет 1,2 % и, согласно отчетам, увеличивается до 25 % в возрастной группе старше 60 лет [106].
5. Активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение и уровень тромбоцитов — наследственные гемофилии, прием антикоагулянтов в лечебной дозе, цирроз печени [107].
6. Тест на беременность — пациентка детородного возраста не уверена в отсутствии беременности.
   Ложноположительные результаты встречаются редко.
7. Электрокардиография — ишемическая болезнь сердца, аритмии, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания, ИМТ ≥ 40 кг/м², сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, мужчины и женщины в возрасте от 55 и 60 лет соответственно, включая бессимптомных пациентов [101].
   Электрокардиографические нарушения у бессимптомных пациентов моложе 45 лет встречаются редко [108]. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины РФ предоставил результаты анализа распространенности изменений электрокардиограммы у 8334 мужчин и женщин из общей совокупности. Высокая вероятность обнаружения изменений на электрокардиограмме отмечена в возрасте 55–59 лет у мужчин и 60–64 лет у женщин. На электрокардиограмме у мужчин в сравнении с женщинами чаще регистрируются патологические зубцы Q и комплексы QS (5 vs 1,9 %), фибрилляция предсердий (2,1 vs 0,8 %; p < 0,01), нарушения проводимости (2,7 vs 1,6 %; p < 0,002). Депрессия сегмента ST и изменения зубца T у женщин встречаются чаще, чем у мужчин (6,9 vs 5,1 % соответственно; p < 0,001). В возрасте 60–64 лет и старше у обоих полов наблюдается двукратное увеличение частоты нарушений ритма и сердечной проводимости [109].
8. Обзорная рентгенография легких — необъяснимая причина одышки и снижение переносимости физической нагрузки.
   Проводить рутинную предпроцедурную рентгенографию легких не рекомендуется у бессимптомных пациентов вне зависимости от возраста.
9. Спирография — необъяснимая причина одышки, снижение переносимости физической нагрузки, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.

2. Интрапроцедурный период

2.1. Анестезиологическое обеспечение

Рекомендация 17. Рекомендуется использовать пропофол в качестве препарата выбора при проведении ЭГДС и колоноскопии у пациентов для повышения критериев качества исследования, удовлетворенности и ускоренного восстановления [110] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Особенности фармакокинетики ультракороткого действия пропофола позволяют выписать 88 % пациентов в течение 30 мин после окончания колоноскопии, что соответствует протоколам ускоренного восстановления пациентов после оперативных вмешательств [111, 112]. Первая фаза характеризуется очень быстрым распределением (период полураспределения равен 2–4 мин), вторая — быстрым выведением (период полувыведения равен 30–60 мин) [113]. Пропофол обеспечивает высокий уровень удовлетворенности у пациентов в сравнении с традиционной комбинацией (бензодиазепин в сочетании с агонистом μ-опиоидных рецепторов) и создает условия для достижения критериев качества ЭГДС [114]. Пропофол в сравнении с мидазоламом позволяет выполнить осмотр с высоким качеством визуализации слизистой оболочки антрального отдела, дна, тела желудка в ретрофлексии и малой кривизне, за исключением луковицы и складок двенадцатиперстной кишки по всей окружности [27].

Использование пропофола сопряжено с риском развития гипоксемии и артериальной гипотензии, но, согласно результатам рандомизированных исследований, частота сердечно-легочных осложнений выше на фоне применения бензодиазепинов и опиоидов, где различия статистически незначимы [40, 114, 115]. Комбинация с бензодиазепином и/или опиоидом позволяет снизить общую дозу пропофола, но без клинически значимого снижения риска гипоксемии и артериальной гипотонии [116, 117].

С целью уменьшения риска развития дозозависимой гипоксемии и гипотонии следует рассмотреть комбинацию пропофола с предварительным введением мидазолама в дозе 1–2 мг у следующих категорий пациентов [118]:

• с соматической тревогой;
• сниженной фракцией выброса левого желудочка;
• артериальной гипотонией в анамнезе после введения пропофола;
• хронически употребляющих седативные и снотворные препараты.

Рекомендация 18. Пропофол рекомендуется вводить пациентам внутривенно в виде повторных болюсных инъекций или инфузии по целевой концентрации в крови с целью безопасного и эффективного проведения ЭГДС и колоноскопии [119] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Согласно данным систематического обзора, доказательств преимущества дробного введения пропофола перед инфузией по целевой концентрации получено не было [120]. Частота достижения целевого уровня ПС/ПСА, развития артериальной гипотензии, эпизодов апноэ, незапланированных пробуждений, скорость пробуждения пациентов после диагностического исследования не отличаются между двумя методами введения пропофола [120, 121]. Инфузия по целевой концентрации сопровождается высоким расходованием препарата с меньшей необходимостью в коррекции дозы.

Болюсное введение пропофола предпочтительнее у группы пациентов высокого риска. C.X. Xu et al. в рандомизированном исследовании продемонстрировали безопасность и эффективность ступенчатого (болюсного) введения пропофола у пациентов в возрасте 74,5 ± 2,5 года с хронической обструктивной болезнью легких[122]. Частота гипоксемии в группе пациентов с дробным введением пропофола составила 9,3 %, у пациентов с непрерывной инфузией — 27,9 % [122].

Эффективная и безопасная техника ступенчатого (болюсного) введения пропофола при проведении диагностической колоноскопии описана в когортном исследовании, которое учитывало целевой уровень ПС/ПСА, уровень боли и комфорта (невербальные стимулы) у пациентов [123]. Шкалу возбуждения-седации Ричмонда исследователи применяли для оценки глубины и динамики уровня ПС/ПСА. Уровень комфорта у пациентов оценивали при помощи шкалы Госпиталя Святого Павла (St. Paul’s Endoscopy Comfort Scale — SPECS) (прил. 5 онлайн-версии статьи) [124].

Техника ступенчатого (болюсного) введения пропофола: стартовый болюс пропофола для здоровых пациентов группы с ПС/ПСА (I класс ASA) составляет 0,5–1,0 мг/кг массы тела внутривенно в течение 1–5 мин (40–60 мг), для II–III классов ASA — 20–30 мг [123]. Формула расчета начальной дозы пропофола у пожилых пациентов старше 70 лет следующая: 100 – возраст. Глубокого и среднего уровней ПС/ПСА у пациентов достигают повторным введением пропофола по 10–20 мг каждые 20–30 с. Целевой уровень ПС/ПСА при отсутствии невербальных стимулов (SPECS = 0 баллов) поддерживают введением пропофола каждые 60–90 с в дозе 10–20 мг. Возникновение невербальных стимулов (SPECS ≥ 1 балла) на фоне целевого уровня ПС/ПСА купируют введением пропофола в дозе 10–20 мг до момента получения желаемого эффекта. Последующее введение пропофола в дозе 10–20 мг выполняют каждые 60–90 с или в момент возникновения невербальных стимулов (SPECS ≥ 1 балла) в зависимости от того, какое из событий наступит раньше. Удовлетворенность у пациентов группы с ПС/ПСА составила 100 %.

A. Casati et al. в исследовании определили концентрации пропофола в плазме, которые коррелируют с уровнями ПС/ПСА (прил. 6 онлайн-версии статьи) [125].

Пропофол независимо от многообразия представленных в литературе режимов введения (прил. 7 онлайн-версии статьи) рекомендуется вводить в небольших, постепенно возрастающих дозах с титрованием до желаемых конечных точек, что позволяет обеспечить высокий уровень безопасности пациентам, особенно в условиях глубокого уровня ПС/ПСА [12]. Необходимость титровать пропофол объясняется узким диапазоном терапевтического действия и значительной вариабельностью фармакокинетических показателей препарата [12].

Рекомендация 19. Местную фарингеальную анестезию не рекомендуется использовать в сочетании с пропофолом при проведении ЭГДС в связи c отсутствием доказательств эффективности применения [126, 127] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В двух плацебо-контролируемых РКИ изучили эффект местной фарингеальной анестезии лидокаином (40 и 50 мг) в комбинации с пропофолом. Данные свидетельствуют о том, что у пациентов не наблюдается различий в вербальных, соматических реакциях и степени выраженности рвотного рефлекса при использовании местной фарингеальной анестезии в сравнении с плацебо [126–128].

Использование бензокаина при фарингеальной анестезии является одной из основных причин развития метгемоглобинемии с частотой возникновения 1 случай на 1499 (0,067 %) [129].

Рекомендация 20. Прослушивание музыки пациентом рекомендуется во время проведения ЭГДС или колоноскопии в условия ПС/ПСА с целью снижения чувства страха и повышения уровня удовлетворенности [130] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Рекомендуется использовать музыкальный ритм, соответствующий сердцебиению 60–80 ударов в минуту, который отвлекает внимание и мысли пациентов от негативных переживаний [131, 132]. Метаанализ из 21 РКИ с участием 2134 пациентов показал повышение уровня удовлетворенности на фоне прослушивания музыки за счет снижения восприятия боли (гипноанальгезия) (р = 0,01) и чувства страха (р = 0,0009) [130]. Заслуживает внимания сокращение продолжительности диагностического эндоскопического исследования (р = 0,003), но без статистически значимого снижения дозы седативных препаратов и анальгетиков, где р = 0,23 и р = 0,12 соответственно [133]. Персональные цифровые проигрыватели, такие как MP3-плееры, могут оказывать лучшее воздействие на пациентов во время процедур исследования в сравнении с фоновым звучанием [133], но воспроизведение музыки через наушники прерывает связь с анестезиологом. Такие факторы, как темп, громкость и жанр, могут влиять на восприятие музыки слушателями [134]. В настоящее время не установлена оптимальная форма музыкального произведения для пациентов [130].

Рекомендация 21. Рекомендуется рассмотреть применение альтернативных групп седативных препаратов и/или наркотических анальгетиков (прил. 8 онлайн-версии статьи) в случае противопоказаний к применению пропофола при проведении ЭГДС и колоноскопии (УДД — 4, УУР — С) [135].

Комментарий. Пропофол — это жировая эмульсия, содержащая соевых бобов масло и лецитин яичный [136]. В инструкции по применению лекарственного препарата указано, что пропофол противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к любому из его компонентов [136]. Опубликованные данные литературы свидетельствуют об обратном, о безопасном применении пропофола у пациентов с гиперчувствительностью к сое и/или яйцам [137, 138]. A. Murphy et al. провели ретроспективный анализ с участием 28 детей с IgE-опосредованной аллергией на яйца, которым вводили пропофол [136]. У большинства детей (n = 19; 68 %) в анамнезе описана IgE-опосредованная аллергическая реакция на яйцо с положительным кожным прик-тестом ≥ 7 мм [136]. Остальные дети (n = 9; 32 %) не употребляли яйца в пищу на основании положительной реакции ≥ 7 мм [136]. Через 15 мин после внутривенного введения пропофола семилетнему пациенту с анафилактической реакцией на яйца, коровье молоко, орехи и кунжут в анамнезе развилась аллергическая реакция немедленного типа (n = 1; 2 %). Ни один другой ребенок с установленной аллергией на яйца не отреагировал на внутривенное введение пропофола [137]. Несмотря на отсутствие прямой корреляционной связи IgE-опосредованной аллергии и гиперчувствительности к пропофолу, пропофол противопоказан к применению в случае упоминания пациентом аллергических реакций на сою и/или яйца, что регламентируется инструкцией к препарату [136].

Рекомендация 22. Периферический катетер рекомендуется использовать у пациентов для обеспечения венозного доступа на весь перипроцедурный период исследования с целью снижения риска экстравазации и окклюзии канюли [139] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Установка инъекционных игл из хромоникелевой стали и периферических катетеров с первой попытки выполняется в 91,6 и 94,4 % случаев соответственно [139]. Согласно полученным результатам исследования, при использовании периферического катетера экстравазация произошла только в одном случае (1,4 %) и у 18 (25,5 %) пациентов при использовании инъекционных игл [139]. Окклюзия периферического катетера зарегистрирована у одного пациента и в 18 эпизодах в случае применения игл [139].

Рекомендация 23. Низкопоточную назальную оксигенацию (1–2 л/мин) рекомендуется использовать у пациентов при проведении ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА для снижения частоты развития гипоксемии [140] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. ASA рекомендует использовать у пациентов при проведении процедурной ПС/ПСА независимо от вида исследования низкопоточную назальную оксигенацию с целью предотвращения эпизодов снижения SpO₂ < 95 % [141]. В рандомизированном исследовании при проведении эндоскопических процедур исследования со средним уровнем ПС/ПСА в группе пациентов с назальной оксигенацией 2 л/мин частота снижения SpO₂ < 95 % составила 12 %, SpO₂ < 90 % — 1,5 %. В группе пациентов без использования кислорода частота снижения SpO₂ составила 70,8 и 3,1 % соответственно [140].

Рекомендация 24. Пациентам с высоким риском гипоксемии (исходный уровень SpO₂ < 95 %, ожирение с ИМТ ≥ 30 кг/м², ОСА) рекомендуется использование высокопоточной оксигенации в диапазоне 15–70 л/мин для предотвращения эпизодов гипоксемии [142] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Высокая инспираторная концентрация FiO₂ может снизить частоту развития гипоксемии при проведении ПС/ПСА у пациентов высокого риска. Подача кислорода через назальную канюлю со скоростью 4–10 л/мин обеспечивает концентрацию FiO₂ 30–35 %, маска Вентури способна создать концентрацию FiO₂ до 60 %, но возможности использования маски при проведении ЭГДС ограничены [143].

Эффекты высокопоточной оксигенации [143]:

• FiO₂ 25–100 % — улучшает транспорт О₂;
• постоянное положительное давление в конце выдоха предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей и уменьшает работу дыхательных мышц;
• элиминация СО₂ за счет уменьшения мертвого пространства.

Эффективность применения высокопоточной оксигенации у 191 пациента с высоким риском гипоксемии на фоне глубокого уровня ПС/ПСА наглядно показали M.A. Nay et al. в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании [142]. Из 379 пациентов гипоксемия (SpO₂ < 92 %) развилась в 9,4 % (n = 18/191) случаев в группе высокопоточной оксигенации и в 33,5 % (n = 63/188) — в группе с подачей О₂ со скоростью 6 л/мин. Частота применения маневров для восстановления проходимости дыхательных путей была меньше в группе высокопоточной оксигенации (11,1 vs 32,4 %; р < 0,001). Технические параметры высокопоточной оксигенации следующие: поток воздушной смеси 70 л/мин, FiO₂ 50 %.

Высокая фракция кислорода на вдохе у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких может приводить к кислородиндуцированной гиперкапнии с развитием респираторного ацидоза [144]. SpO₂ = 88–92 % — целевое значение для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [144].

2.2. Мониторинг

Рекомендация 25. Рекомендуется у всех пациентов проводить неинвазивное измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, процентного содержания гемоглобина, насыщенного кислородом в пульсирующем потоке крови до начала процедуры исследования, после введения седативно-анальгетических средств, на интрапроцедурном этапе с интервалом 3–5 мин и в период пробуждения-восстановления с целью своевременного выявления отклонений показателей от референсных значений [145, 146] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Группа анестезиологии-реанимации проводит анализ гемодинамических данных при помощи медицинских устройств (мониторов) и визуальную оценку состояния пациентов в режиме реального времени перед введением седативно-анальгетических средств и до периода пробуждения-восстановления [147]. Визуальная оценка включает в себя наблюдение за паттерном дыхания, экскурсиями грудной клетки, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, уровнем ПС/ПСА и комфорта пациентов во время проведения исследования [147].

J.A. DiSario et al. в рандомизированном исследовании распределили 618 пациентов в группу мониторинга артериального давления с частотой сердечных сокращений и группу визуального наблюдения при проведении диагностических эндоскопических исследований без ПС/ПСА [145]. В группе мониторинга нарушения гемодинамики наблюдались у 71 % пациентов, в числе которых гипотензия — 6 %, гипертензия — 30 %, брадикардия — 26 % и тахикардия — 32 % [145]. В рандомизированном исследовании J.T. Moller et al. рутинное применение пульсоксиметрии стало результатом 19-кратного увеличения частоты диагностированной гипоксемии в группе SpO₂ по сравнению с группой визуального наблюдения за пациентами в периоперационный период (р < 0,00001) [146].

Рекомендация 26. Перипроцедурный капнографический мониторинг рекомендуется всем пациентам при проведении ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью ранней диагностики депрессии дыхания и предупреждения гипоксемии [148] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Показания пульсоксиметрии отражают информацию о гипоксемии с задержкой до 50 с и более [149–151]. Временной интервал от начала развития апноэ до регистрации капнографом углекислого газа выше нормы составляет 5 с [152]. Согласно данным метаанализа, в условиях ПС/ПСА капнографический мониторинг регистрирует случаи депрессии дыхания в 17,6 раза чаще в сравнении с группой пациентов без использования капнографа (95% ДИ 2,5–122,1, где р < 0,004) [3]. Купирование диагностированного апноэ на начальном этапе позволяет избежать снижения SpO₂ и развития гипоксемии [150]. Носовой адаптер отбора СО₂, встроенный в носовой катетер, позволяет непрерывно измерять PetCO₂ у пациентов на спонтанном дыхании [147].

Рекомендация 27. Перипроцедурная электрокардиография рекомендуется всем пациентам при проведении ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА с целью мониторинга вазовагальных реакций [153] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. В исследовании A. Behrens et al. из 314 190 проведенных эндоскопических исследований в условиях ПС/ПСА частота осложнений составила 0,3 % (n = 1019), где 11,87 % — нарушения сердечного ритма [153]. Нарушения сердечного ритма в большинстве своем не являются результатом нестабильности гемодинамики [154, 155]. Синусовая тахикардия связана с дискомфортом или болевым синдромом у пациентов, а синусовая брадикардия является результатом вагусной стимуляции [154, 155].

Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует проводить непрерывную электрокардиографию у пациентов старше 60 лет и сопутствующими заболеваниями (класс ASA ≥ III) [11, 13].

Рекомендация 28. Уровень ПС/ПСА рекомендуется оценивать у всех пациентов с помощью шкал при проведении ЭГДС и колоноскопии для безопасного и точного управления дозами седативных препаратов [156] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Уровень ПС/ПСА может быть определен клинически при помощи следующих шкал: Observer’s Assessment of Alertness/Sedation, Richmond Agitation Sedation Scale, Wilson и Ramsay [156–159]. Уровень ПС/ПСА на протяжении исследования может варьировать в диапазоне от минимального до общей анестезии, и на практике переход от одного уровня ПС/ПСА в другой происходит плавно, едва заметно, зачастую без четких скачков [160]. Шкала оценки уровня ПС/ПСА должна обладать высокой надежностью, чувствительностью, содержать четкие, тонкие градации ПС/ПСА и беспокойства пациента и быть пригодной для использования любого седативного препарата [160]. На сегодня в литературе не представлено исследований, сравнивающих эффективность шкал [147]. Использование шкал имеет практическое значение для мониторинга динамики уровня ПС/ПСА и более тонкого управления дозами седативных препаратов [12, 160].

Рекомендация 29. Рекомендуется оценивать уровень комфорта пациентов с помощью шкал при проведении ЭГДС и колоноскопии для повышения уровня удовлетворенности и управления дозами седативных препаратов [124] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарий. Высокий уровень комфорта и удовлетворенности пациентов увеличивает долю приверженных повторному исследованию [41]. Шкалы для оценки комфорта учитывают вербальные и невербальные сигналы боли и беспокойства во время проведения исследования [124]. Для оценки комфорта пациентов в эндоскопии используют следующие шкалы:

• La Crosse [161];
• Nurse-assessed patient comfort score [162];
• Gloucester scale [124];
• SPECS [124];
• Nonverbal Patient Assessment Tool [163].

Применение шкалы SPECS у пациентов со средним уровнем ПС/ПСА повышает их удовлетворенность до 89 % [124]. В исследовании J. Telford et al. при оценке связи интрапроцедурного уровня боли и шкал комфорта пациентов установили прямую связь умеренной силы с помощью ранговой корреляции Спирмена (ρ) [124]. Характеристика корреляционной связи: SPECS — ρ = 0,53, Gloucester scale — ρ = 0,50, Nonverbal Patient Assessment Tool — ρ = 0,47 и Nurse-assessed patient comfort score — ρ = 0,49) [124].

3. Послепроцедурный период

3.1. Критерии восстановления пациентов

Рекомендация 30. Рекомендуется использовать для оценки восстановления пациентов после ПС/ПСА модифицированную шкалу пробуждения mAldrete (прил. 9 онлайн-версии статьи) с целью выписки домой из палаты послеоперационного наблюдения [164] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарий. Шкала Aldrete — балльная система оценки витальных функций в ранний послеоперационный период, которая учитывает уровень сознания, функцию дыхания, показатели гемодинамики, способность двигаться в сравнении с исходными параметрами до процедуры исследования [165–167]. В большинстве центров критерием для выписки являются 9–10 баллов, редко используется пороговое значение 8 баллов [166, 167].

P. Roelandt et al. провели проспективное обсервационное исследование с участием 231 пациента, где оценили эффективность применения шкалы Aldrete после ЭГДС, колоноскопии в условиях ПС/ПСА мидазоламом для принятия решения о переводе пациентов из палаты пробуждения в профильное отделение [165]. Временной интервал в группе пациентов с использованием шкалы Aldrete составил 47 ± 25 vs 59 ± 22 мин, где р < 0,01. В группе пациентов с использованием шкалы исследователи не зарегистрировали повторных переводов в плату пробуждения и осложнений, связанных с ранним переводом [165].

Эффективность применения модифицированной шкалы Aldrete подтверждена в рандомизированном исследовании, где продолжительность пребывания пациентов в палате пробуждения составила 16 ± 4,1 vs 24,1 ± 8,2 мин в сравнении с переводом пациентов на основании клинической оценки (р < 0,001) [164]. В течение суток у пациентов с переводом на основании эмпирической оценки исследователи зарегистрировали головную боль в 37,6 vs 19,2 % случаев (р < 0,003) [161].

Рекомендация 31. Модифицированную шкалу готовности к выписке после анестезии (modified Post Anaesthetic Discharge Scoring System — mPADSS) (прил. 10 онлайн-версии статьи) рекомендуется использовать для оценки восстановления пациентов после ПС/ПСА и выписки из стационара [168] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарий. Модифицированная шкала PADSS учитывает показатели витальных функций, наличие тошноты и рвоты, послеоперационную боль, активность пациентов и кровопотерю [169, 170]. Целевой уровень баллов по шкале mPADSS составляет 9–10 [170]. В проспективном исследовании 97,9 и 100 % пациентов соответствовали 9–10 баллам по шкале PADSS через 60 и 90 мин соответственно [171]. Согласно L. Trevisani et al., на фоне применения шкалы в сравнении с переводом пациентов на основании клинической оценки время восстановления до выписки составило 58,75 ± 18,67 vs 95,14 ± 10,85 мин соответственно (р < 0,001) [172]. В течение суток исследователи не зарегистрировали ни одного случая повторной госпитализации и осложнений, связанных с ранней выпиской домой [171, 172].

D. Yamaguchi et al. в проспективном исследовании оценили эффективность применения шкалы Aldrete в сравнении с mPADSS у пациентов после ЭГДС и колоноскопии в условиях ПС/ПСА мидазоламом [169]. Доля пациентов группы Aldrete с восстановлением в течение 60 мин составила 42,5 vs 25,0 % (р < 0,01) [170]. Большее количество пациентов группы Aldrete испытывали сонливость после выписки из учреждения (19,1 vs 5,0 %, р < 0,01), но различий между группами по частоте развития осложнений зарегистрировано не было [169].

Психомоторная заторможенность (замедленность мыслительных и двигательных функций), несмотря на восстановление пациентов в соответствии с критериями Aldrete, регистрируется в 30–40 и 13,5 % случаев на этапе выписки в сравнении с исходным уровнем [173]. По этой причине рекомендуется заранее проинформировать пациентов о мерах предосторожности. Текущие рекомендации ассоциаций не управлять транспортным средством, не пользоваться общественным транспортом без сопровождающего и не принимать юридических обязательств в течение 24 ч представляются чрезмерно строгими в случае ПС/ПСА пропофолом. В проспективном когортном исследовании у 99,9 % (10 662) пациентов после диагностической ЭГДС с ПС/ПСА через 60 мин зарегистрировали полное восстановление [174]. Игнорируя рекомендации, 368 пациентов добрались до дома без происшествий, управляя транспортным средством [174]. Средняя доза пропофола составила 44,9 ± 18,0 мг, масса тела пациентов — 53,7 (32–98) кг. [174]. В другом японском исследовании, после проведения колоноскопии в условиях ПС/ПСА пропофолом, навыки вождения на симуляторе восстановились через 1 ч [112]. Результаты исследования продемонстрировали, что через 1 ч в крови уровень пропофола составил 200 нг/мл у 97,9 %, что соответствует 200 мг введенного препарата [112]. В свою очередь, 200 нг/мл пропофола в плазме крови соответствует концентрации алкоголя в крови 20 мг/100 мл (0,2 промилле), это уровень алкоголя, соответствующий легкой степени алкогольного опьянения [112]. В России норма алкоголя в крови для водителей составляет 0,35 промилле (или 0,35 г этанола на 1 литр крови). В РКИ при сравнении ПС/ПСА пропофолом с комбинацией пропофол-фентанил, мидазолам-фентанил ПС/ПСА оказала наименьшее влияние на когнитивные функции пациентов после колоноскопии [175].

4. Критерии оценки качества медицинской помощи

В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 1).

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 1. Criteria for assessing the quality of medical care

№	Критерии качества	УДД	УУР
1	Проведен осмотр и опрос пациента с целью оценки вероятности развития осложнений на основе анализа факторов риска накануне и в день исследования. Пациент заполнил скрининговый опросник Американской ассоциации медицинских сестер-анестезистов. На основании полученных результатов осмотра и опроса выставлены показания или противопоказания к проведению ПС/ПСА. Определен эффективный и безопасный уровень ПС/ПСА для пациента. Пациент ознакомился, подписал и датировал форму информированного согласия	3	B
2	Проведен скрининг ОСА у пациента	3	В
3	Проведена оценка факторов риска аспирации желудочного содержимого в зависимости от соблюдения пациентами рекомендаций ASA по приему пищи и жидкости	2	В
4	Оценен уровень исходного физического состояния у пациента по классификации ASA	3	В
5	Выполнена электрокардиограмма мужчинам старше 55 лет и женщинам в возрасте старше 60 лет без симптомов заболеваний сердца	3	В
6	Пациентам с ASA III в зависимости от коморбидного фона проведены лабораторные и инструментальные исследования	3	В
7	Использована низкопоточная назальная оксигенация (1–2 л/мин) в течение всего перипроцедурного периода исследования	2	В
8	У пациентов с высоким риском гипоксемии применена высокопоточная оксигенация в диапазоне 15–70 л/мин	2	В
9	Выполнен минимальный стандарт перипроцедурного мониторинга	2	В
10	С помощью шкал оценен уровень ПС/ПСА и комфорта у пациентов на всем перипроцедурном периоде исследования	3	В
11	Модифицированная шкала пробуждения mAldrete использована для оценки восстановления пациентов после ПС/ПСА и безопасного перевода в палату послеоперационного наблюдения	2	B
12	Модифицированная шкала mPADSS использована для оценки восстановления пациентов после ПС/ПСА и выписки из стационара	2	В
13	Пациенты с комбинированными схемами ПС/ПСА и классом ASA III выписаны из стационара в сопровождении ответственного лица	5	С

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Министерства здравоохранения России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”».

5. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”»;
• Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 206н «Об утверждении правил проведения эндоскопических исследований»;
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103 н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»;
• Методические рекомендации по оснащению и обеспечению проведения эндоскопических исследований (Первая редакция) от 16.06.2023.

6. Информация для пациента

Рекомендуется отказаться от приема прозрачных жидкостей за 2 ч, молока и легкой пищи за 6 ч до начала диагностической ЭГДС. В рамках подготовки к колоноскопии пациентам следует закончить прием пищи перед приемом препарата для очистки кишечника и ограничить питье непрозрачных жидкостей за 1 сутки до начала исследования.

Продолжить прием прозрачной углеводной жидкости вплоть до 2 ч до диагностической ЭГДС и колоноскопии.

Выписка после эндоскопического исследования с ПС/ПСА возможна только при условии сопровождения ответственным лицом (в возрасте старше 60 лет и с наличием сопутствующих заболеваний).

В течение 24 ч не рекомендуется управлять транспортным средством, употреблять алкоголь, заниматься тяжелым физическим трудом и принимать юридические обязательства (в возрасте старше 60 лет и с наличием сопутствующих заболеваний).

В течение 6 ч не рекомендуется управлять транспортным средством, употреблять алкоголь, заниматься тяжелым физическим трудом и принимать юридические обязательства (здоровые пациенты).

В случае возникновения осложнений (боль в области живота, кровотечение из заднего прохода, тошнота, рвота и т. д.) после выписки домой необходимо связаться с врачом-эндоскопистом и/или врачом-анестезиологом.

В случае необходимости (продолжающееся кровотечение, выраженный болевой синдром в области живота и т. д.) рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь, и Вы будете госпитализированы в круглосуточный стационар.

Информация о приложениях

Онлайн-версия статьи содержит приложения, доступные по ссылке: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2026-1-20-43

Конфликт интересов. Заболотских И.Б. — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», главный редактор журнала «Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова»; Кузовлев А.Н. — ученый секретарь Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Лебединский К.М. — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. Zabolotskikh I.B. is the Vice President of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”, Editor-in-chief of the Annals of Critical Care journal; Kuzovlev A.N. is the Scientific Secretary of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”; Lebedinskii K.M.  is the First Vice President of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Не требуется.

Ethics approval.Not required.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.