Введение
Эпидемиология неблагоприятных исходов после абдоминальных операций остается одной из ключевых проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии на фоне старения популяции и нарастающей распространенности коморбидности [1–6]. При этом пациенты высокого операционного риска, составляя меньшинство среди оперируемых, формируют непропорционально большую долю послеоперационных осложнений и летальных исходов, что показано как в международных регистрах, так и в национальных исследованиях [2, 6–8].
По данным многоцентровых наблюдательных исследований, распространенность сопутствующих заболеваний и тяжелых периоперационных органных поражений напрямую связана с ростом частоты осложнений, потребностью в ресурсах интенсивной терапии и увеличением летальности [3, 4, 6, 7, 9]. В крупных когортах хирургических пациентов показано, что периоперационные органные повреждения ассоциированы с существенным ростом неблагоприятных исходов, а у пожилых и пациентов с высокой коморбидностью их вклад в летальность особенно значим [3, 4]. В то же время, несмотря на развитие ERAS-протоколов и совершенствование периоперационного ведения, риск тяжелых осложнений после абдоминальных вмешательств, включая инфекции, кровотечения, сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, остается клинически значимым[1, 3, 6, 7].
Ранее в национальном проспективном многоцентровом исследовании STOPRISK была показана высокая частота коморбидности и связанных с ней послеоперационных осложнений в плановой абдоминальной хирургии, а также охарактеризована эпидемиология неблагоприятных исходов в общей когорте пациентов [6, 7, 9]. Однако группа пациентов с высоким операционным риском в этих публикациях не была выделена и подробно проанализирована: неизвестно, как именно в этой группе распределяются осложнения по видам, тяжести и временным интервалам после операции, хотя именно пациенты высокого операционного риска вносят основной вклад в ресурсоемкие неблагоприятные исходы [6, 7, 9]. При этом современная система стратификации риска и планирования послеоперационного наблюдения требует не только оценки суммарной частоты осложнений за 30 дней, но и понимания временных «окон максимального риска» для различных типов осложнений [8, 10, 11].
Особое значение имеет оценка тяжести осложнений по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo, позволившая стандартизировать регистрацию событий и сопоставить данные различных исследований и регистров [12]. Применение этой классификации в разных странах показало ее воспроизводимость и клиническую значимость, а связь распределения степеней тяжести по Clavien—Dindo с исходами после абдоминальных операций открыла возможности для целевых профилактических и реабилитационных стратегий [13–15].
Анализ периодов возникновения осложнений (с 1–3-х по 16–30-е сутки) у пациентов высокого риска позволил идентифицировать критические интервалы для интенсивного мониторинга, улучшения маршрутизации и персонализированного применения ресурсов интенсивной терапии [6, 7, 10].
На этом фоне анализ сведений об эпидемиологии неблагоприятных исходов именно в группе пациентов высокого операционного риска с оценкой частоты, структуры, тяжести и сроков развития осложнений может стать основой для совершенствования национальных рекомендаций по предоперационной стратификации риска, планированию послеоперационного наблюдения и ресурсного обеспечения в плановой абдоминальной хирургии, а также для сопоставления с данными международных регистров и инициатив по контролю качества хирургической помощи.
Настоящий анализ был заранее предусмотрен в протоколе регистра STOPRISK как исследование подгруппы пациентов высокого операционного риска с фокусом на структуру, тяжесть и временной интервал развития послеоперационных осложнений [9]. Такой подход позволил сопоставить эпидемиологию неблагоприятных исходов у обозначенной подгруппы пациентов с общей популяцией регистра и международными данными и снизить риск интерпретаций постфактум [16].
Цель исследования
Определить частоту, структуру, тяжесть, сроки развития послеоперационных осложнений и сравнить полученные данные у пациентов высокого операционного риска с таковыми в общей популяции пациентов после плановых абдоминальных операций на основе анализа базы STOPRISK и зарубежных регистров.
Материалы и методы
Проведено проспективное наблюдательное многоцентровое когортное исследование на основе национального регистра STOPRISK, включившего заранее запланированный анализ подгруппы пациентов высокого операционного риска после плановых абдоминальных операций в соответствии с руководством STROBE по отчетности наблюдательных исследований [16]. С 1 июля 2019 г. по 30 апреля 2024 г. в 38 центрах, представлявших 8 федеральных округов, включено 12 000 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза. Все центры до начала исследования получили одобрение локальных этических комитетов. Пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании [9]. Протокол исследования предполагал сбор информации о всех пациентах, соответствовавших критериям включения за выбранный день.
У всех пациентов после оценки соответствия критериям включения регистрировали гендерно-возрастные характеристики, коморбидность, особенности анестезии и оперативного вмешательства. В послеоперационный период фиксировали 30-дневные летальный исход и осложнения на основании критериев EPCO [17].
После исключения 522 (4,4 %) наблюдений в связи с отсутствующими или неполными данными в последующий анализ включены 11 478 оперированных пациентов. В зависимости от степени операционного риска (табл. 1) их разделили на группы низкого (3630 пациентов; 31,6%), среднего (6481 пациента; 56,5%) и высокого риска (1367 пациентов; 11,9 %). Из них женщин — 7164 (62,4 %), мужчин — 4314 (37,6 %).
| Низкий риск (< 1 %) | Промежуточный риск (1–5 %) | Высокий риск (> 5 %) |
|---|---|---|
Хирургические
вмешательства:
|
Интраперитонеальные:
|
Вмешательства на аорте и крупных сосудах. Открытая р еваскуляризация нижней конечности или ампутация или тромбоэмболэктомия. Операции на панкреатодуоденальной зоне. Резекция печени, хирургические вмешательства на желчевыводящих путях. Эзофагоэктомия. Операции по поводу перфорации кишки. Резекция надпочечников. Цистэктомия. Пневмонэктомия. Трансплантация легких или печени |
На первом этапе исследования определяли частоту и структуру осложнений у пациентов высокого операционного риска, на втором этапе провели анализ тяжести осложнений по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo, на третьем — анализировали сроки развития осложнений на 1–3, 4–5, 6–8, 9–15, 16–30-е сутки и после 30 сут [10].
Регистрация исследования
Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT03945968. Все главные исследователи центров подписали документ «Подтверждение проверки внесенных данных в регистрационные формы».
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с помощью приложения Excel: выбор сводной таблицы в макете, анализ данных в нескольких таблицах в отчете сводной таблицы в Excel, создание связей между ними в сводной таблице Power Pivot [9]. Количественные данные представили как среднее значение и стандартное отклонение либо медиану и межквартильный размах (Q1–Q3) в зависимости от характера распределения (оценку нормальности проводили тестом Шапиро—Уилка); категориальные показатели представили в виде абсолютных значений и долей (%). Для сравнения долей использовали критерий χ2 Пирсона или точный критерий Фишера, для сравнения количественных переменных — t-критерий Стьюдента или критерий Манна—Уитни в зависимости от распределения. Все тесты были двусторонними; различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Из 1367 пациентов высокого операционного риска у 194 (14,2 %) в послеоперационный период развились осложнения, при этом превалировали изолированные (1 осложнение) осложнения (108 пациентов; 55,7 %),.а у 24 (1,8 %) наступил летальный исход, Сочетанные осложнения (2 и более) наблюдали у 86 пациентов (44,3 %). Наиболее частые осложнения отмечались у пациентов высокого операционного риска: парез кишечника — 4,8 %, раневая инфекция, послеоперационное кровотечение, пневмония — 2,4–2,6 %, несостоятельность анастомоза — 2,1 %, острое повреждение почек, послеоперационный делирий — 1,9 %, остановка сердца с последующим летальным исходом — 1,8 %, острая дыхательная недостаточность и сепсис — 1,5 %; аритмии, острый респираторный дистресс-синдром и реинтубация — 1,3–1,5 %, остальные осложнения наблюдали с частотой 0,4 % и ниже. Таким образом, у пациентов высокого операционного риска наиболее часто имели место хирургические, инфекционные и респираторные осложнения (табл. 2).
| Неблагоприятные исходы | Общее число | Процент от общего числа |
|---|---|---|
| Кардиальные | ||
| Аритмии | 18 | 1,3 |
| Нефатальная остановка сердца | 3 | 0,2 |
| Остановка сердца с последующим летальным исходом | 24 | 1,8 |
| Кардиогенный отек легких | 3 | 0,2 |
| Острый инфаркт миокарда | 6 | 0,4 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 3 | 0,2 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 1 | 0,1 |
| Респираторные | ||
| Острый респираторный дистресс-синдром | 15 | 1,1 |
| Пневмония | 33 | 2,4 |
| Острая дыхательная недостаточность | 20 | 1,5 |
| Реинтубация трахеи | 13 | 1,0 |
| Инфекционные | ||
| Раневая инфекция | 33 | 2,4 |
| Сепсис | 20 | 1,5 |
| Церебральные | ||
| Послеоперационный делирий | 26 | 1,9 |
| Почечные | ||
| Острое повреждение почек | 26 | 1,9 |
| Хирургические | ||
| Несостоятельность анастомоза | 29 | 2,1 |
| Парез кишечника | 65 | 4,8 |
| Послеоперационное кровотечение | 35 | 2,6 |
| Расхождение краев раны | 5 | 0,4 |
На рисунке 1 представлена структура осложнений. Всего зарегистрировано 378 осложнений. Среди наиболее частых осложнений отмечали: парез кишечника — 65 случаев (17,2 %), послеоперационное кровотечение — 35 случаев (9,3 %), раневую инфекцию — 33 случая (8,7 %), пневмонию — 33 случая (8,7 %), несостоятельность анастомоза — 29 случаев (7,7 %), острое повреждение почек и послеоперационный делирий — по 26 случаев (6,9 %), остановку сердца с летальным исходом — 24 случая (6,3 %), сепсис, острую дыхательную недостаточность — по 20 случаев (5,3 %), менее часто аритмии — 4,8 %, острый респираторный дистресс-синдром — 4,0 %, реинтубацию — 3,4 %, острый инфаркт миокарда — 1,6 %, расхождение краев раны — 1,3 %, тромбоэмболию легочной артерии, кардиогенный отек легких и нефатальную остановку сердца — по 0,8 %, острое нарушение мозгового кровообращения наблюдали редко (0,3 % случаев).
Рис. 1. Структура осложнений (n = 378) Fig. 1. Structure of complications (n = 378)
На рисунке 2 представлена тяжесть осложнений. Осложнения I степени тяжести наблюдали в 4 случаях (1,1 %), II степени — в 115 случаях (30,4 %), IIIa степени — в 66 случаях (17,5 %), IIIb степени — в 34 случаях (9,0 %), IVa степени — в 98 случаях (25,9 %), IVb степени — в 37 случаях (9,8 %), V степени — в 24 случаях (6,3 %). Тяжесть осложнений была представлена преимущественно степенью II для пареза кишечника, степенями II и III — для раневой инфекции, расхождений краев раны и аритмий, степенью IV — для делирия, сепсиса, реинтубации трахеи и острого повреждения почек. Таким образом, 68,5 % осложнений были тяжелой степени (III и выше), что, как правило, требовало лечения этих пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Рис. 2. Тяжесть осложнений по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo (n = 378) Fig. 2. Severity of complications according to the Clavien-Dindo classification of surgical complications (n = 378)
Большинство осложнений (как показано на рисунке 3) выявлены на 1-е–3-и сутки (128 осложнений; 33,9 %) и 4–5-е сутки (109 осложнений; 28,8 %). На 6–8-е сутки зарегистрировали 54 осложнения (14,3 %), на 9–15-е сутки — 57 осложнений (15,1 %), на 16–30-е сутки — 26 осложнений (6,9 %), свыше 30-х суток — 4 осложнения (1,1 %).
Рис. 3. Периоды и частота развития осложнений (%) Fig. 3. Timing and incidence of complications (%)
Как видно из таблицы 3, в сроках развития различных осложнений отмечена гетерогенность. Так, среди кардиальных осложнений аритмии наблюдали преимущественно на 1-е–3-и и 4–5-е сутки; нефатальную остановку сердца - 1–3, 4–5 и 9–15-е сутки Подавляющее число случаев кардиогенного отека легких наблюдали на 4–5-е сутки послеоперационного периода. Среди респираторных осложнений (острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, острая дыхательная недостаточность) наибольшее число осложнений выявили до 8-х суток. Инфекционные осложнения (раневая инфекция, сепсис) преимущественно развились на 1–3, 4–5, 9–15-е сутки, церебральные осложнения (делирий) и почечные (острое повреждение почек) — преимущественно на 1-е–3-и сутки, хирургические осложнения (несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение и расхождение краев раны) — на всех этапах наблюдения, но преимущественно на 1-е–3-и, 4–5-е сутки, расхождение краев раны в 20 % случаев также регистрировали на 9–15-е сутки.
| Неблагоприятные исходы | Количество осложнений | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-е–3-и сутки | 4–5-е сутки | 6–8-е сутки | 9–15-е сутки | 16–30-е сутки | После 30-х суток | |||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Кардиальные | ||||||||||||
| Аритмии | 13 | 72,2 | 4 | 22,2 | 0 | 0,0 | 1 | 5,6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Нефатальная остановка сердца | 1 | 33,3 | 1 | 33,3 | 0 | 0,0 | 1 | 33,3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Остановка сердца с последующим летальным исходом | 7 | 29,2 | 1 | 4,2 | 4 | 16,7 | 4 | 16,7 | 5 | 20,8 | 3 | 12,5 |
| Кардиогенный отек легких | 0 | 0,0 | 2 | 66,7 | 0 | 0,0 | 1 | 33,3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Острый инфаркт миокарда | 1 | 16,7 | 2 | 33,3 | 1 | 16,7 | 2 | 33,3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 1 | 33,3 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 33,3 | 1 | 33,3 | 0 | 0 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Респираторные | ||||||||||||
| Острый респираторный дистресс-синдром | 5 | 33,3 | 3 | 20,0 | 3 | 20,0 | 4 | 26,7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Пневмония | 7 | 21,2 | 4 | 12,1 | 10 | 30,3 | 8 | 24,2 | 4 | 12,1 | 0 | 0 |
| Острая дыхательная недостаточность | 11 | 55,0 | 1 | 5,0 | 1 | 5,0 | 4 | 20,0 | 3 | 15,0 | 0 | 0 |
| Реинтубация | 1 | 7,7 | 0 | 0,0 | 4 | 30,8 | 5 | 38,5 | 3 | 23,1 | 0 | 0 |
| Инфекционные | ||||||||||||
| Раневая инфекция | 7 | 21,2 | 7 | 21,2 | 5 | 15,2 | 9 | 27,3 | 5 | 15,2 | 0 | 0 |
| Сепсис | 4 | 20,0 | 3 | 15,0 | 5 | 25,0 | 6 | 30,0 | 2 | 10 | 0 | 0 |
| Церебральные | ||||||||||||
| Послеоперационный делирий | 23 | 88,5 | 2 | 7,7 | 0 | 0,0 | 1 | 3,8 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Почечные | ||||||||||||
| Острое повреждение почек | 19 | 73,1 | 4 | 15,4 | 2 | 7,7 | 0 | 0,0 | 0 | 0 | 1 | 3,8 |
| Хирургические | ||||||||||||
| Несостоятельность анастомоза | 12 | 41,4 | 9 | 31,0 | 6 | 20,7 | 2 | 6,9 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Парез кишечника | 0 | 0,0 | 56 | 86,2 | 7 | 10,8 | 1 | 1,5 | 1 | 1,5 | 0 | 0 |
| Послеоперационное кровотечение | 14 | 40,0 | 7 | 20,0 | 6 | 17,1 | 6 | 17,1 | 2 | 5,7 | 0 | 0 |
| Расхождение краев раны | 0 | 0,0 | 4 | 80,0 | 0 | 0,0 | 1 | 20,0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Эпидемиологический «градиент» между пациентами высокого хирургического риска и в общей популяции базы STOPRISK
В настоящем исследовании выполнен детальный анализ частоты, структуры, тяжести и сроков развития послеоперационных осложнений у пациентов высокого операционного риска в сравнении с общей популяцией пациентов плановой абдоминальной хирургии регистра STOPRISK (табл. 4). Несмотря на то что пациенты с высоким операционным риском составили лишь 11,9 % выборки (1367 из 11 478 человек), они внесли непропорционально большой вклад в неблагоприятные исходы, детерминируя более 80 % всех осложнений и летальных исходов. Это принципиально важно для интерпретации агрегированных показателей по всей когорте, поскольку «средние» значения для общей популяции в значительной степени отражали эпидемиологический профиль именно пациентов высокого риска.
Сравнение частоты осложнений и летальности между группами демонстрировало выраженный градиент риска. В общей популяции осложнения развились у 4,5 % пациентов, тогда как в подгруппе высокого риска — у 14,2 % (p < 0,0001), при этом летальность увеличилась с 0,62 до 1,8 % (p < 0,0001). При сохранении сходной иерархии ведущих осложнений (послеоперационный парез кишечника, кровотечение, пневмония, несостоятельность анастомоза, острая почечная недостаточность, сепсис, остановка кровообращения) для большинства нозологий отмечен приблизительно трехкратный рост абсолютной и относительной частоты в подгруппе высокого риска. Так, частота послеоперационного пареза кишечника возросла с 1,4 до 4,8 % (p < 0,0001), кровотечения — с 0,8 до 2,6 % (p < 0,0001), пневмонии — с 0,79 до 2,4 % (p < 0,0001), несостоятельности анастомоза — с 0,58 до 2,1 % (p < 0,0001), что подчеркивает количественное, а не качественное отличие эпидемиологического профиля подгруппы высокого послеоперационного риска от общей когорты.
| Показатель / осложнение | Общая популяция STOPRISK (n = 11 478) |
Высокий операционный риск (n = 1367) |
p (χ2/Фишер) |
|---|---|---|---|
| Пациенты с ≥ 1 осложнением, n (%) | 521 (4,5 %) | 194 (14,2 %) | p < 0,0001 |
| Летальность, n (%) | 71 (0,62 %) | 24 (1,8 %) | p < 0,0001 |
| Послеоперационный парез кишечника, n (% от всей когорты) | 161 (1,4 %) | 65 (4,8 %) | p < 0,0001 |
| Послеоперационное кровотечение, n (%) | 92 (0,8 %) | 35 (2,6 %) | p < 0,0001 |
| Пневмония, n (%) | 91 (0,79 %) | 33 (2,4 %) | p < 0,0001 |
| Несостоятельность анастомоза, n (%) | 66 (0,58 %) | 29 (2,1 %) | p < 0,0001 |
| Острое повреждение почек, n (%) | 60 (0,52 %) | 26 (1,9 %) | p < 0,0001 |
| Сепсис, n (%) | 40 (0,35 %) | 20 (1,5 %) | p < 0,0001 |
| Остановка сердца с летальным исходом, n (%) | 47 (0,41 %) | 24 (1,8 %) | p < 0,0001 |
| Clavien—Dindo I, n (% всех осложнений) | 27 (2,9 %) | 4 (1,1 %) | p = 0,049 |
| Clavien—Dindo II, n (%) | 330 (35,1 %) | 115 (30,4 %) | p = 0,10 |
| Clavien—Dindo IIIa, n (%) | 159 (16,9 %) | 66 (17,5 %) | p = 0,82 |
| Clavien—Dindo IIIb, n (%) | 80 (8,5 %) | 34 (9,0 %) | p = 0,78 |
| Clavien—Dindo IVa, n (%) | 188 (20,0 %) | 98 (25,9 %) | p = 0,019 |
| Clavien—Dindo IVb, n (%) | 108 (11,5 %) | 37 (9,8 %) | p = 0,37 |
| Clavien—Dindo V, n (%) | 47 (5,0 %) | 24 (6,3 %) | p = 0,33 |
| Осложнения Clavien—Dindo ≥ III (IIIa–V), n (% всех осложнений) | 582/939 (62 %) | 259/378 (68,5 %) | p = 0,025 |
Особое значение имела оценка тяжести осложнений. В общей популяции осложнения степени ≥ III по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo составили 62 % всех эпизодов, тогда как в подгруппе высокого риска — уже 68,5 % (p = 0,025), при этом прежде всего увеличилась доля осложнений, требовавших интенсивной терапии и инвазивных вмешательств (степень IIIb–IVa). Хотя глобальное сравнение полного распределения степеней Clavien—Dindo между группами (I–V) выявило лишь тенденцию к различиям (p = 0,07), по отдельным категориям отмечены статистически значимые различия. Так, доля осложнений степени I была ниже в подгруппе высокого риска (1,1 vs 2,9 %; p = 0,049), а доля осложнений IVa — выше (25,9 vs 20,0 %; p = 0,019). В совокупности это свидетельствовало о том, что у пациентов высокого риска не только чаще формировались осложнения, но и развивались формы осложнений более тяжелой степени тяжести.
Анализ отдельных нозологий показал долю тяжелых осложнений именно в подгруппе высокого риска. Частота сепсиса увеличилась с 0,35 до 1,5 % (p < 0,0001), острого повреждения почек — с 0,52 до 1,9 % (p < 0,0001), а остановки кровообращения с летальным исходом — с 0,41 до 1,8 % (p < 0,0001). Учитывая, что эти осложнения ассоциированы с высокой летальностью и длительной интенсивной терапией, эпидемиологическое «смещение» их частоты в сторону подгруппы с высоким риском объясняет значительную часть общей летальности регистра. Показательно, что даже при относительно небольшой доле таких пациентов в выборке именно они определили основные показатели эффективности хирургической помощи на уровне системы здравоохранения.
Временной профиль осложнений также подтвердил критическую роль подгруппы высокого риска. В общей популяции максимальное число осложнений регистрировали в первые 5 сут (36,6 % на 1–3-й день и 30,5 % на 4–5-й день) с последующим снижением частоты событий. В подгруппе высокого риска две трети осложнений также приходились на первые 5 сут, при этом на ранние интервалы (1–3-й и 4–5-й дни) выявлена большая доля тяжелых и фатальных событий, включая остановку кровообращения, тяжелую дыхательную и почечную недостаточность. Эти данные подчеркивают наличие узкого «терапевтического окна» раннего послеоперационного периода, в течение которого таргетированные меры мониторинга и профилактики у пациентов высокого риска потенциально обладают максимальным эффектом.
С эпидемиологической точки зрения выделение подгруппы высокого риска внутри общей когорты STOPRISK позволило по-новому интерпретировать ранее опубликованные результаты регистра и избежать «размывания» риска при анализе смешанной популяции. Значимая концентрация осложнений и летальных исходов в относительно небольшой группе пациентов показала расхождения между агрегированными показателями различных регистров (например, NSQIP, LASOS, ASOS), где доля пациентов высокого риска могла существенно отличаться. С практической позиции это означает, что даже умеренное улучшение периоперационного ведения и организации помощи именно в подгруппе высокого операционного риска способно привести к непропорционально большему снижению общей послеоперационной заболеваемости и летальности в масштабах системы здравоохранения страны.
Обсуждение
Эпидемиология осложнений, выявленная у пациентов высокого хирургического риска в исследовании STOPRISK, в целом сопоставима с результатами крупных международных программ и рандомизированных исследований в элективной абдоминальной хирургии (табл. 5). В нашей когорте частота любых 30-дневных послеоперационных осложнений составила 14,2 % (194 из 1367 пациентов; 95% ДИ 12,3–16,1), при этом доля 30-дневной летальности была 1,8 % (24 из 1367; 95% ДИ 1,1–2,6), что укладывается в диапазон показателей, описанных для плановых обширных абдоминальных операций у пациентов повышенного риска в зарубежных регистрах и когортных исследованиях. Важно, что 68,5 % зарегистрированных осложнений относились к тяжелым (Clavien—Dindo III–V), то есть требовали инвазивных вмешательств и/или лечения в отделении интенсивной терапии, что подчеркивает концентрацию неблагоприятных исходов именно в подгруппе высокого риска [18, 19].
| Исследование | Популяция и критерии высокого риска | Частота, % | ||
|---|---|---|---|---|
| любых осложнений | тяжелых
осложнений, Clavien—Dindo III–V |
летальных исходов | ||
| Настоящее исследование | 1367 пациентов с высоким операционным риском, ASA II–III | 14,2 | 68,5 | 1,8 |
| [19, 20] | ASA II–IV | 15–20 | 6–12 | 1–3 |
| [21] | 775 пациентов с высоким риском острого повреждения почек | 32–36 | 32–36 | 2,3–4,1 |
| [22] | Пациенты старше 50 лет с высокой коморбидностью | 38,1–51,7 | 46,3–63,4 | 5–6 |
| [24] | Пожилые пациенты ASA III–IV | 25–40 | 10–20 | 1–3 |
Сопоставление с данными программы ACS-NSQIP показало, что суммарная частота осложнений у наших пациентов высокого риска (14,2 %) аналогична типичным значениям для плановых обширных абдоминальных операций в международных регистрах, где доля пациентов хотя бы с одним осложнением обычно расположена в диапазоне 10–20 %, а летальность — в пределах 1–3 %. При этом доля тяжелых осложнений в STOPRISK (более двух третей всех событий) оказалась в верхней части интервала, описанного в литературе для серьезных осложнений, сопоставимых по тяжести с категориями Clavien—Dindo III–IV в регистрах качества. Такое распределение подтвердило, что выделение подгруппы высокого риска по операционному риску и коморбидности позволило «сфокусировать» большую часть тяжелой послеоперационной заболеваемости на относительно небольшой части общей хирургической популяции [18, 19].
Результаты STOPRISK согласуются и с данными рандомизированных исследований у пациентов высокого риска, перенесших обширные абдоминальные операции. В исследовании FLASH, включавшем пациентов с повышенным риском послеоперационного острого повреждения почек, композитная конечная точка «смерть или серьезное осложнение» на 14-е сутки наблюдалась у 32–36 % пациентов при 28-дневной летальности около 2–4 %, что отражало более тяжелый профиль исходов, но сопоставимую по порядку величину летальности в подгруппе высокого риска. В исследовании INPRESS у пациентов с высоким риском органной дисфункции частота первичного исхода (SIRS с органной дисфункцией к 7-му дню) достигала 38–52 %, а летальность к 30-му дню составила около 5–6 %, при этом большинство осложнений также относились к категории серьезных органных повреждений. На этом фоне показатели в нашей выборке выглядят умеренными по частоте любых осложнений и летальности, но демонстрируют высокую долю тяжелых событий, что, вероятно, связано с особенностями критериев высокого риска и структурой вмешательств в исследовании STOPRISK [20, 21].
Наконец, данные обширных наблюдательных когортных исследований у пациентов ASA III–IV, перенесших обширные абдоминальные операции, также подтвердили сопоставимость полученных результатов: в ряде подобных исследований частота любых осложнений достигала 25–40 % при доле тяжелых (Clavien—Dindo III–V или эквивалент) около 10–20 % и 30-/90-дневной летальности на уровне 1–3 %. На этом фоне частота осложнений в когорте STOPRISK несколько ниже, тогда как концентрация тяжелых исходов среди зарегистрированных осложнений выше, чем обычно описывают в международных сериях, что может отражать как активную профилактику и раннее выявление легких событий, так и селективность отобранной подгруппы высокого риска. В совокупности сопоставление с международными регистрами и рандомизированными клиническими исследованиями подтверждает, что эпидемиологический профиль осложнений у пациентов высокого операционного риска в российской когорте в целом согласуется с глобальными данными для элективной абдоминальной хирургии, при этом подчеркивается критическая нагрузка именно тяжелых осложнений в этой подгруппе [18, 22–24].
Полученный нами уровень осложнений (14,2 %) сопоставим с диапазоном 15–20 %, приводимым в современных работах для плановой абдоминальной хирургии у коморбидных пациентов, однако он заметно ниже показателей, регистрируемых в смешанных когортах (экстренная + плановая хирургия), где частота осложнений может достигать 30–38 % [13].
Наиболее частым осложнением в нашей выборке стал парез кишечника (17,2 %), что полностью согласуется с глобальными эпидемиологическими данными 2020–2025 гг., оценивавшими частоту послеоперационного пареза кишечника в диапазоне 10–25 % после крупных абдоминальных операций. Современные метаанализы показали, что, несмотря на внедрение протоколов ERAS, парез кишечника остался ведущей причиной продления госпитализации и дискомфорта пациентов. Наше наблюдение о преобладании пареза кишечника над хирургическими инфекциями (раневая инфекция — 8,7 %) коррелирует с трендом на снижение частоты инфекции благодаря современным мерам профилактики, при этом функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта остаются трудноуправляемым компонентом хирургического стресс-ответа [1]. Критически важной находкой явилась высокая доля тяжелых осложнений (68,5 % по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo; ≥ III) и их развитие в ранние сроки (две трети случаев в первые 5 сут). Это противоречит ряду мнений об «отсроченном» характере осложнений у соматически тяжелых пациентов и подчеркивает необходимость интенсивного мониторинга именно в ранний послеоперационный период. В современной литературе также отмечается, что ранняя диагностика осложнений является ключевым фактором снижения летальности, которая в нашем исследовании составила 1,8 % [5]. Наши данные ограничены выборкой плановых пациентов, что не позволило экстраполировать выводы на экстренную хирургию, где профиль осложнений смещен в сторону сепсиса и полиорганной недостаточности. Тем не менее выявленный профиль (доминирование пареза и тяжелых осложнений в первые 5 сут) обосновывает необходимость персонализированных протоколов периоперационного ведения именно для подгруппы пациентов высокого риска. По количеству осложнений исследование STOPRISK у пациентов высокого риска продемонстрировало результаты, сопоставимые с базой данных NSQIP, включавшей пациентов после обширных абдоминальных операций в плановой хирургии (14,2 % в STOPRISK vs 12,5 % в NSQIP [8]. Согласно классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo, большинство (30,4 %) выявленных в исследовании STOPRISK осложнений относят ко II степени тяжести, то есть могут быть купированы с помощью фармакологических средств. Осложнения, требующие хирургической коррекции в условиях местной анестезии (IIIа степени), выявлены у 17,5 % пациентов, а органная недостаточность (IVа степени) — у 25,9 %, что в целом согласуется с данными мировой литературы [15]. Есть указания на то, что число осложнений и их тяжесть достоверно не связаны с видом оперативного вмешательства [15]. По сравнению с анализом общей популяции STOPRISK [6] наблюдалось увеличение количества осложнений IVa и V степени.
Сильные стороны и ограничения
К ключевым сильным сторонам нашего исследования относятся проспективный многоцентровой дизайн с предусмотренным анализом подгруппы пациентов высокого риска, национальный охват (38 центров из 8 федеральных округов) и регистрация в рамках заранее опубликованного протокола регистра STOPRISK. Стандартизированная регистрация исходов в соответствии с критериями EPCO и классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo, а также детальное описание временного профиля и структуры осложнений обеспечивают высокую клиническую валидность и воспроизводимость полученных результатов.
Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, анализ ограничен плановой абдоминальной хирургией, что не позволяет напрямую экстраполировать выявленные закономерности на экстренные вмешательства и другие типы операций. Во-вторых, несмотря на относительно небольшую долю пациентов с неполными данными (4,4 %), их исключение может приводить к смещению оценки риска; однако сравнение основных демографических и клинических характеристик между группами с полными и неполными данными существенных различий не выявило. В-третьих, невозможно полностью исключить влияние неконтролируемых смешивающих факторов (включая межцентровые различия в структуре операций и периоперационном ведении). Эти особенности следует учитывать при интерпретации результатов и планировании дальнейших исследований, направленных на уточнение причинно-следственных связей и оценку эффектов конкретных вмешательств у пациентов высокого операционного риска.
Заключение
Пациенты высокого операционного риска, составляя лишь около 12 % от общей плановой абдоминальной хирургической популяции, формируют непропорционально высокую долю тяжелых осложнений (68,5 %) и летальных исходов, причем преобладающее большинство событий происходит в ранние сроки (первые 5 сут после операции). У пациентов высокого операционного риска в структуре осложнений превалировали изолированные (1 осложнение) осложнения (55,7 % среди популяции пациентов с осложнениями), тогда как сочетанные осложнения (2 и более) наблюдали в 44,3 %. Наиболее частое осложнение в общей популяции — парез кишечника, далее по значимости расположились раневая инфекция, послеоперационное кровотечение, пневмония, наименее часто встречались острое нарушение мозгового кровообращения и нефатальная остановка сердца. Осложнений тяжелой степени (III и выше) было 68,5 %, что, как правило, требовало лечения этих пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Эти данные обосновывают необходимость специализированных, таргетированных протоколов интенсивного мониторинга, ранней диагностики и профилактики именно у этой подгруппы пациентов, также полученные данные могут быть использованы для калибровки и улучшения национальных инструментов стратификации периоперационного риска и планирования ресурсов.
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», главный редактор журнала «Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”, Editor-in-chief in the Annals of Critical Care journal. Other authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data по адресу: https://data.mendeley.com/datasets/scp6sdgdrm/1.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at https://data.mendeley.com/datasets/scp6sdgdrm/1.
